Periferik sinirler nasıl tespit edilir?

Ø Rejyonal anestezi; Doğru ilaç Doğru doz Doğru yere uygulanması işlemidir PERİFERİK SİNİR BLOKLARI EĞİTİMİ US ile Başlamalı Prof.Dr.İsmet TOPÇU Celal Bayar Üniversitesi MANİSA Rejyonal anestezi tekniklerinde başarısızlık oranının %20 ye kadar yükselmesinin nedeni iğne ve lokal anesteziklerin yanlış yerde olmasıdır. Vincent Chan, 2004 A practical Guide to Ultrasound Imaging for Peripheral Nerve Blocks Periferik sinirler nasıl tespit edilir? Ø Periferik sinir stimülatörü (PSS) Ø Ultrasonografi (US) Ø Sinir haritalaması: PENs (Percutan Electrod Nerve Stimulation) Ø Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) Ø Perkutanöz elektrot guide (PEG) Ø Parestezi tekniği Ø Konvansiyonel sinir bloğu girişimleri görsel kılavuzluk olmadan yapılır. Bu nedenle kör girişimler olarak adlandırılır Periferik Sinir Stimülasyonunun Dezavantajları Periferik Sinir Stimülasyonunun Dezavantajları Ø Periferik sinir stimülasyonu rehberliğindeki teknikler sadece motor yanıt alınınca işe yarar, Ø Sinir stimülasyonu sinir lokalizasyonunda objektif ancak indirekt delil sağlar Ø 1-2 ml lokal anestezik enjeksiyonundan sonra motor yanıt bulguları ortadan kalkar Ø 0.5 ma den daha küçük bir uyarı ile motor yanıt alınması bloğun başarısını garanti etmez Ø Sinir stimülasyonu intravasküler, intranöral veya plöral ponksiyonu önlemez Ø Aralıklı kalibrasyonu gerekmektedir. Ø Sinir stimulusları ağrılı olabilir

Periferik Sinir Stimülasyonunun Dezavantajları Ultrason Kılavuzluğunun Avantajları Ø Hedef siniri bulabilmek için yapılmak zorunda kalınan bir çok deneme yanılma girişimi; Ø US ile sinirler, komşu anatomik yapılar ve lokal anestezik dağılımı direk görüntülenebilir Uygulayan hekimde hayal kırıklığı ve gerilime neden olur, Özellikle zor anatomik referans noktalarına sahip hastalar çok fazla ağrı duyabilir, Ameliyathanede zaman kaybı ve gecikmeye neden olmaktadır. Ø US ile Anatomik Varyasyonlar Saptanabilir Çocuklarda GAA inguinal cerrahi sonrası, ilioinguinal ve iliohipogastrik blok fasial klik metodu uygulanıyor Lokal anestezik dağılımı US ile kontrol Sadece %14 olguda doğru yer (internal oblik- transversus abdominis) %86 olguda komşu anatomik yapılara. Supraklavikular fossa blok alanında dorsal skapuler arter görünümü. Subklavian arter (A), anterior skalen kas (SA), middle skalen kas (SM), pleksus (sarı), dorsal skapuler arter (DSA).

Ø US Hasta Güvenliğini Artırır Ø Primum non nocere Önce, zarar verme First, do no harm Zuerst einmal nicht schaden D'abord, ne pas nuire İnfraklavikular bölgeye ait görüntüler. Her iki görüntüde düzlem içi sagittal infraklavikular blokta iğne hattı üzerinde engeller bulunmaktadır. Pektoralis major ve minör kasları (PM, Pm), aksiller arter (kırmızı A), torakoakromiyal arter dalı (kırmızı yıldız), pektoral ven (mavi yıldız), pektoralis minör içinde kitle (yeşil yıldız). Ø Hedefi gör, tehlikeden uzak dur Önce zarar görme Uzun dönem nörolojik komplikasyonlar PSS ile benzer olsa da US ile güvenliğin arttığı bildirilmektedir. 1990-2010 arası 22 RKÇ (US) ve 22 RKÇ (18 PSS, 2 transarterial, 1 anatomik işaret, 1 fasial klik) toplam 15.145 olgu US ile vasküler ponksiyon ve hemidiyafragmatik parezi insidansını azaltmış ayrıca nadir görülen komplikasyonları (kalıcı sinir hasarı) önlemiştir Ancak US ile LAST ve diafragma değişiklikleri görülmeye devam etmiştir Ø US İle Lokal Anestezik Volümü Azaltılabilir Ø US ile Lokal Anestezik Volümü Azaltılabilir O Donnell ve Iohom US ile sinir başına 1mL %2 lidokain yeterli! Marhofer P. Br J Anaesth 2010;104:538-46.

Ø US Blok Kalitesini Artırır Blok başlangıç zamanını hızlandırır Blok süresini uzatır Derlenme süresi kısaltır Analjezik ihtiyacı azalır Daha az postoperatif ağrı Artmış hasta memnuniyeti Kapral S, et al. Anesth Analg 1994; 78: 507 13 Perlas A, et al. eg Anesth Pain Med 2008; 33: 259 65 Marhofer P, et al. Anaesthesia 2004; 59: 642 6 Gonano C, et al. Br J Anaesth 2009; 103: 428 33 Ø 1966-2010 arası dönem US & diğer teknikler RKÇ Ø 16 üst ekstremite ve 8 alt ekstremite RKÇ Ø Üst ekstremite için; %60 RKÇ US blok başlangıcını hızlandırır %25 RKÇ US blok kalitesini artırır %17 RKÇ US blok süresini uzatır. Ø Alt ekstremite için; %71 RKÇ US daha hızlı başlangıç %63 RKÇ US daha kaliteli blok Ø Ağrısız Blok Performansı 1999-2010 arası 25 RKÇ, Brakial pleksus bloğu için, US ve diğer sinir lokalizasyon teknikleri karşılaştırılmış (19 çalışma). 6 çalışma diğer US metotları kendi aralarında karşılaştırılmıştır Ultrason kılavuzluğunda blok ile brakial pleksus bloğunda daha hızlı duyusal blok ve yüksek blok başarı oranı elde edilmiştir 44 hasta posterior popliteal sinir bloğu US & PSS Blok başarı oranı US %100 & PSS %82 US ile iğne yönlenmeleri azaldığı için daha az işlem ağrısı ve daha kısa blok işlem süresi Ø Ağrısız Blok Performansı Ø Hasta memnuniyetini artırır Daha az ağrılı blok işlemi Daha iyi blok kalitesi Daha uzun süreli postoperatif analjezi 40 çocuk infraklavikular pleksus bloğu US & PSS US ile daha hızlı duyusal ve motor blok elde edilmiş US ile işlem sırasında ağrıda azalma (PSS neden olduğu kas konraksiyonlarının ağrısı) Danelli G, et al. Anaesthesia 2009; 64: 638 42 Liu SS, et al. Anesth Analg 2009; 109: 265 71 Tedore TR, et al. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 361 5

Ø Blok uygulanabilirliğini artırır US Dezavantajları Genel anestezi uygulanan hastalarda işlemin güvenle uygulanabilmesi (örneğin, çocuklar) Başarısızlık durumunda işlemin yinelenilebilmesi Ø US pahalıdır Ø US maliyeti artırır Ø US eğitim gerektirir Marhofer P, et al. Anaesthesia 2004; 59:642 6. Willschke H, et al. Anesth Analg 2006; 102:1680 4. ELEŞTİRİLER Ø Ultrason Pahalımıdır? Ø US pahalıdır Ø US maliyeti artırır Ø US eğitim gerektirir Ø Fatma Hocam Bilir... Renkli Doppler US fiyatı q 1996 yılında 75.000$ - 250.000$ q Türkiye de satılan US 200-300 adet q 2015 yılında: 25.000$ - 70.000$ q Türkiye de satılan US 750-800 adet Ø Ultrason Pahalımıdır? Anestezistin Silahları

Ø Ultrason Maliyeti Artırır? Hızlı başlangıç Uzun blok Yüksek başarı oranı Daha az ameliyathane işgali Daha Düşük Maliyet Ø Ultrason Eğitim Gerektirir Eğitimde standardizasyon çalışmaları halen devam etmektedir (ASRA, ESRA, RAD) Temel kurslar İleri kurslar Workshoplar Rejyonal Anestezi Derneği Periferik BLOK Blok EĞİTİMİ Eğitimi 82 akredite edilmiş anestezi programı (80 PSB/ay) dahil edilmiş. 63 (%79) merkez sadece US kullanıyor. Periferik sinir stimülatörü hiç kullanmıyor 15 (%19) merkez US+PSS kullanıyor. 2 merkez US yi blok öncesi kullanıyor 2 merkez US kullanmıyor

%79 rejyonal anestezi workshoplarından ve %74 meslektaşlarından öğreniyor En sık supraklavikular blok (%94), İnterskalen blok (%80), alt ekstremite daha az kullanılıyor US etkinlik (%36) ve güvenlik olarak (%63) PSB da altın standart kabul edilmiştir %25 program US standart bakımın içinde görüyorken, %75 altın standart olarak görmektedir 394 blok işlemi, 21 asistan ve 4 hastaneye ait bilgiler Aksiller blok 245-25mL (62%), interskalen 29-21mL (7%), supraklavikular 1-25 ml (0.3%), 2-25mL infraklavikular (0.5%), femoral 65-18mL (16.5%), siyatik 52-22mL (13%). Ultrason 365 (92.6%), sinir stimülatörü 23 (5.8%). Ultrasonla işlem kolay ve başarı oranı yüksektir. 2011 RAD kongresi, 95 kişi katılımı En sık aksiller blok Sadece ultrason %10, US+sinir stimülatörü 35.8%, Sadece sinir stimülatörü %55.2 Katılımcıların %55 i asistanlık döneminde aldıkları RA eğitimlerinin yetersiz olduğunu düşünüyor. US ile Başlayalım Ama Nasıl? 10 yıl üzerinde deneyimi olan anestezi uzmanları 1 günlük US kılavuzluğunda canlı manken ve hasta üzerinde sürekli kateterizasyon eğitim programı uygulanıyor Önceden US kılavuzluğunda kateterizasyon uygulamayan anestezistlerde ciddi anlamda başarı oranında artış gözlenmiştir Mariano ER et al. Evaluation of a Standardized Program for Training Practicing Anesthesiologists in Ultrasound-Guided Regional Anesthesia Skills. J Ultrasound Med 2015;34(10):1883-93.

Sonuçlar Sonuçlar Ø Periferik sinir bloklarında US kılavuzluğu; Sinirler, komşu anatomik yapılar ve lokal anestezik dağılımının direk görüntülenebilmesi Anatomik değişiklikleri saptar Blok kalitesini artırır Ø Sinir lokalize etme işleminde ultrason ile sinir stimülatörü birlikte kullanılabilir. Her iki yöntem de değerli olup bir birini tamamlayıcıdır, biri diğerini dışlamaz Ø Ultrasonografi sinir hakkında anatomik bilgi, nörostimülatör ise fonksiyonel bilgi sağlar Ø Ultrason maliyeti ve iş yükünü artırmaz ve pahalı bir uygulama değildir Sonuçlar Ø Periferik sinir bloklarında US kılavuzluğu; Başarı oranının artırılması için eğitime ihtiyaç duyulmaktadır Yeni başlayanlar mutlaka US ile başlamalıdır Anatomiye (sonoanatomiye) aşina olunmalıdır Ø Tartışılması gereken US mi PSS mi tartışması değil US ile standartizasyon oluşturma ve eğitim modelleri geliştirilmesi olmalıdır Körler ülkesinde tek gözü olan adam kraldır Deciderius Erasmus (1466-1536) Sabrınız için Teşekkür Ederim