Torasik Outlet Sendromu (TOS)

Transkript

1 Sezai Çubuk, Orhan Yücel Giriş Kola giden nörovasküler yapıların göğüs kafesinin üst kısmında çeşitli nedenlerle basıya uğraması ve semptom oluşturmasına torasik outlet sendromu (TOS) denir. Sendrom önceleri skalenius antikus, birinci veya servikal kaburga sendromu, kostoklavicular sendromu, hiperabdüksiyon sendromu gibi etyolojiyi gösteren isimlerle tanımlanmıştır. Torasik Outlet Sendromu ismi 1956 yılında Peet ve arkadaşları tarafından kola giden nörovasküler yapıların kompresyonuna neden olan sendromlar için ortak isim olarak önerilmiştir. Çok önceleri Galen ve Vesalius bu sendroma yol açan servikal kaburgayı tanımlamışlardır. ilk servikal kot rezeksiyonu 1861 yılında Coote tarafından gerçekleştirilmiştir. İlk 1. kot rezeksiyonu ise Murphy tarafından uygulanmıştır.1966 yılında Roos 1. kot rezeksiyıonu için transaksillar girişimi tanımlamış ve modifiye edilerek günümüzde de kullanılmaktadır. Kol bölgesine giden subklavian damar ve brakial pleksusa ait sinirler servikoaksillar kanaldan geçerler. Bu kanalın servikal kısmını skalen üçgen ve kostoklavikular alan oluşturur. TOS etyolojisinde önem arz eden kostoklavikular alan üstte klavikula ve subklavius kası, altta 1. kaburga, medialde kostoklavikular ligament ile sternum ve lateralde orta skalen adale tarafından oluşturulur. Bu bölge ön skalen adale tarafından ikiye ayrılır. Medialdeki boşluktan subklavyen ven, lateraldeki boşluktan ise önde subklavyen arter ve onun arkasında boyuna giden brakial pleksusun dalları geçer. Bu bölgede bulunan birinci ve servikal kaburga, anterior skalen adale, klavikula gibi oluşumların kendileri ve patolojileri sendroma yol açabilir. Ayrıca servikoaksillar kanalın aksillar kısmında yer alan pektoralis minör kası, korakoid çıkıntı ve humerus başı da kola geçen nörovasküler yapıların basıya uğrayacağı yerlerdendir. Etyoloji Servikoaksillar kanaldaki var olan anatomik darlık etyolojiden sıklıkla sorumludur. Mevcut anatomik darlık üzerine travma veya konjenital anomali eklenmesi ile şika- 491

2 yetler daha da belirginleşir. Kemik anomalileri %30 oranında gözlenir ve en sık servikal kot anomalisi gözlenir. Ayrıca kostoklavikular alanda ondört adet tanımlanmış fibromuskular bant hiçbir tanı yöntemiyle gösterilemeyen etyolojik bir faktördür. Diğer etyolojik faktörler tablo 1 de özetlenmiştir. Travma sonucu gelişen klavikula, humerus, 1-2. kot fraktürleri, boyun darbelerine bağlı gelişebilen hematomlar, kas laserasyonları da TOS a neden olabilir. Tanı Tablo 1. TOS da gözlenen diğer nadir etyolojik faktörler Anamnez, fizik muayene, Kemik patolojileri Kas patolojileri radyolojik tetkikler (servikal Rudimenter 1. kot Omohyoid kas hipertrofisi grafiler, doppler usg) ve ulnar sinir ileti hızını gösteren Bifid klavikula M. Skalenius minimus varlığı Yassı klavikula Skalen kas hipertrofisi EMG ile konur. 1. kot egzositozu Kadınlarda 8 kat kadar fazla gözlenebilen hastalık C7 vertebrada uzun transvers çıkıntı genç erişkinlerde sıktır. Kişinin mesleği ve travma varlığı mutlaka irdelenmesi gerekir. El ve kollarını sık kullanan kişilerde, titreşimli cihazla çalışan kişilerde hastalık sıklıkla saptanır. Hastalarda semptomlar basıya maruz kalan kısma göre değişmektedir. Nöral, vasküler ve her iki yapıya da bası olabilmektedir. Nöral semptomlar daha sıklıkla gözlenmekte olup çoğu hastada ağrı ve parestezi mevcuttur. Hastalarda ağrı paraskapular, omuz ve pektoral bölgede gözlenebilir ve bu ağrı kola yayılabilir. Bu şekliyle anjina pektoris ayrıcı tanısında bulunan hastalık, yapılan coroner anjiografinin negatif çıkması ile anjia pektoris ten ayrılır. Bu tabloya pseudoanjina denmektedir. Motor defisit nadiren gözlenir. Brakial pleksus C5,6,7 sinir kökleri tarafından oluşturulan üst pleksus ve C8-T1 sinir kökleri tarafından oluşturulan alt pleksus olarak ayrılır. Semptomlar bu iki pleksusun basısına göre değişmektedir (Resim 1). Resim 1. Sinir basısına göre ağrının dağılımı. Üst pleksus basısında ağrının dağılımı (A), alt pleksus basısında ağrının dağılımı (B). Fizik muayene de nörovasküler yapıların geçtiği bölgelerin daraltılması ile semptomlar oluşturularak tanı desteklenmeye çalışılır. Bu amaçla geliştirilen testler 1. Adson testi (skalen test): Bu testte hastaya derin nefes alması ve bu esnada ba- 50 2

3 şını extansiyona getirerek yüzünü sağ veya sol tarafa çevirmesi istenir. Bu esnada hastanın radial nabzı kontrol edilir(resim 2). Nabızda düşme saptanması testin pozitif olduğunu gösterir. Bu test ön ve orta skalen adelelerin kasılmasını böylece subklavyen arter ve brakial pleksusun bası altında kalmasına neden olur. 2. Kostoklavikular test (abartılmış asker duruşu): Hasta omzunu geriye ve aşağı bastırır. Böylece klavikula ile 1. kot birbirine yaklaşmış olur. Radial nabızda azalma veya semptomların oluşu basıyı gösterir(resim 3). Resim 2. Adson testi Resim 3. Kostoklavikular test 3. Hiperabdüksiyon testi: Bu testte kola hiperabdüksiyon yaptırılır. Radial arter nabzında azalma testin pozitif olduğunu, basının olduğunu gösterir (Resim 4). Bu testte kaldırılan kolla birlikte kola giden nörovasküler yapılar pektoralis minör, korakoid çıkıntı ve humerus başı etrafında dolanır. 4. Kol kladikasyon testi (Roos testi): Kollar horizontal düzlemde kaldırılır dirsek 90 derece fleksiyona getirilir ve ellere çeşitli egzersizler yaptırılır (Resim 5). Eller ve önkolda ağrı hissizlik mevcudiyetinde test pozitiftir. Resim 4. Hiperabdüksiyon testi Resim 5. Kol kladikasyon testi Vasküler basısı olan hastalarda fizik muayenede arteryel veya venöz bası oluşuna göre farklı semptomlar elde edilir. Bu semptomlar basının derecesine göre farklılık gösterir. Arteryel basıda ellerde solukluk, soğukluk, güç kaybı, çabuk yorulma görülürken, venöz basısı olan olgularda ilgili ekstremitede ödem, mavi-morumsu renk değişikliği, venöz distansiyon gözlenir. 51 3

4 Nörojenik basılar vasküler basılar gibi objektif semptom vermez. Ancak uzamış basılarda anesteziye kadar giden duyu bozuklukları ve kas atrofisi gözlenebilir. Nörojenik basıyı ortaya koymak için ulnar sinir ileti hızı kullanılır. Brakial pleksustan çıkan radial, median ve muskulokutanöz sinirlerde tanı için kullanılabilir. Ulnar sinir ileti hızı toraks giriminde 85 m/s iken bası bulunması durumunda ortalama 53 m/s civarındadır. C 5,6,7 sinir köklerinden kaynaklanan TOS da üst pleksus basısı olduğu ifade edilir ve median sinirde ileti hızı azalmıştır. C8 ve T1 sinir basısında ise alt pleksus basısından bahsedilir ve ulnar sinir ileti hızı azalmıştır. Boyun grafileri kemiksel anomali ve patolojileri ortaya koymak amacıyla kullanılır (Resim 6). Servikal kaburga,1. kot anomaliler, klavikulaya ait patolojiler konvansiyonel yöntemlerle saptanabilir. Vasküler bası ise doppler usg ile manevralara karşı arteryel ve venöz akım incelenerek ortaya konur. Resim 6. Boyun grafisi. 1. kot ile eklem yapan sol servikal kot gözlenmekte (beyaz ok) Tedavi Operatif ve non-operatif tedavi seçenekleri mevcuttur. Her hasta eğer komplikasyon gelişmemişse öncelikle fizyoterapiye yönlendirilmelidir. Konservatif tedavide amaç; postürün düzeltilmesi, omuz kuşağının güçlendirilmesi, 1. kaburga ile klavikula arasındaki boşluğun açılması ve boyun kaslarının gevşetilmesidir. Yaşlı hastalarda kas atrofileri ve kemiksel dejeneratif değişikliklere bağlı TOS gözlenebilir. Özellikle bu hastalarda fizyoterapi ile postürün düzeltilmesi, semptomların gerilemesine neden olmaktadır. Ulnar sinir ileti hızı 60 m/s üzerindeki hastalar fizik tedaviden fayda görmektedir. Fizyoterapiden fayda görmeyen hastalar cerrahi tedaviye yönlendirilir. En sık kullanılan metod transaksillar yaklaşımla servikal kot veya 1. kot rezeksiyonudur. Bunun dışında anterior skalenotomi, kostoklavikular ligaman rezeksiyonu, sinirlerin nörolizisi de uygulanabilen cerrahi yöntemlerdir. Transaksillar yol ile iyi kozmetik insizyon skarı, nörovasküler yapılardan uzak çalışma imkanı elde edilmiş olur. En önemli dezavantajı ise derin ekartasyon ve cerrahi deneyim gerekmesidir. Diğer bir yol ise supraklavikular yaklaşımdır. Bu yaklaşım daha çok arteryel bası olgularında anevrizma gelişimi nedeniyle by-pass düşünülen olgularda tercih edilmektedir. Bu yaklaşım transaksillar yaklaşıma oranla daha fazla sinir hasarına açıktır. Nüksler nedeniyle tekrar ameliyat edilecek vakalarda ise tercih edilecek yaklaşım posterior yaklaşımdır. Bu yaklaşımda operasyon bölgesine yapışıklıklarla uğraşmadan daha iyi ulaşılabilmektedir. Bu üç yaklaşım dışında infraklavikular ve torakoskopik kot rezeksiyonları da yapılabilmektedir. Paget-Schrotter Sendromu Efor sonucu subklavian ve aksillar venlerde trombüs olması durumudur. Ekstremitenin aşırı veya yanlış kullanımı sonucu gelişir. Hastalık 1875 yılında Londra da Sir James Paget, 1884 yılında Viyana da Schrotter tarafından tanımlanmıştır. 52 4

5 Bir travma veya kasın aşırı kullanımına bağlı vende trombüs oluşur. Bu hastaların büyük bir kısmında kostoklavikular ligament lateral yerleşimlidir. Doppler usg ve gereğinde venografi ile tanı konulur. Tedavisinde trombolitik ajanların kullanılmasıyla trombüs eritilir ve sonrasında cerrahi olarak 1. kot rezeksiyonu skalen adele ve kostoklavikular ligaman serbestleştirilerek bası ortadan kaldırılır. Trombektomiye çoğu hastada gerek kalmaz. Komplikasyonlar TOS cerrahisi, nörovasküler yapılar etrafında gerçekleşen cerrahi olması nedeniyle subklavyen arter ve ven yaralanmaları ile brakial pleksus dallarında yaralanmalar olabilir (Resim 7). Semptomların tekrar oluşması ile nüksler gözlenebilir. Nüksler, gerçek nüks veya yalancı nüks şeklinde karşımıza çıkabilmektedir. Gerçek nüklerde ameliyattan sonra semptomsuz geçen süre gözlenirken, yalancı nükslerde semptomlar ameliyattan hemen sonra bile bulunmaktadır. Yalancı nüksler genel olarak cerrahi tedavideki eksiklikler nedeniyle gözlenir. Birinci kot rezeksiyonu yerine ikinci kot rezeksiyonu uygulanması, birinci kotun alınıp servikal kotun bırakılması veya servikal kotun alınıp birinci kotun alınmaması, birinci kotun parsiyel rezeksiyonu yalancı nüks sebepleridir. Gerçek nüksler ise etkili cerrahi rezeksiyon sonrası ameliyat yerinde oluşan fibrotik değişiklikler ile geliştiği düşünülmektedir. Nüks olgularında tedavi nüks öncesi ile aynıdır. Öncelikli olarak konservatif tedavi uygulanan hastalarda semptomlarda düzelme gözlenmemesi durumunda Resim 7. TOS cerrahisi sonrası n. aksillaris yaralanması ile gelişen deltoid kas atrofisi, korakoid çıkıntı belirgenleşmiştir (siyah ok) cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavide genelde posterior yaklaşım uygulanır. Kaynaklar 1. Harold C, Urschel Jr. Thoracic Outlet Syndrome. ln: Thomas W. Shields, Joseph LoCicero, Ronald B. Ponn, Valerie W. Rusch, editors. General thoracic surgery, sixth edition p Harold C, Urschel Jr, Patel AN. Çeviri: Gezer S. Torasik Outlet Sendromları. Sugarbaker DJ, Bueno R, Krasna MJ, Mentzer SJ, Zellos L, editörler. Çeviri editörü: Yüksel M. Erişkin Göğüs Cerrahisi. 1. Baskı İstanbul: Nobel Tıp Kitapevi. s Akal M. Torasik Outlet Sendromu. Akay H, editör. Göğüs Cerrahisi.1. Baskı. Ankara: Antıp AŞ; s Toker A, Kalaycı G. Toraks Çıkış Sendromu. Yüksel M, Kalaycı G. Göğüs Cerrahisi. 1. Baskı. İstanbul: Özlem Grafik Matbaacılık; s