ERCP eğitimi nasıl olmalıdır? Doç. Dr. Orhan Tarçın Acıbadem Üniversistesi, Kadıköy Hastanesi

ERCP eğitimi nasıl olmalıdır? Doç. Dr. Orhan Tarçın Acıbadem Üniversistesi, Kadıköy Hastanesi

ERCP ERCP kullanılan teknik, komplikasyonları ve öğrenim tekniği açısından diğer endoskopik girişimlerden farklı bir yere ve öneme sahiptir. Bu zor ve ağır komplikasyonları olan işleminde eğitimi de farklılıklar gösterir. Dünyada bir çok ülkede ERCP eğitimi gastroenteroloji eğitimi sona erdikten sonra bir yıllık ayrı bir ihtisas süresince verilmektedir. Bu bir yıllık period standart gastroenteroloji eğitimine de eklenebilir; fakat özel şartlar gerektirmektedir.

ASGE CORE CURRICULUM (Öğrenim İzlencesi)

ERCP de Zorluk Düzeyleri [modified from Chutkan et al(3) 1. Düzey : Tanısal kolangiografi Tanısal pankreatografi Bilier fırça sitolojisi Pankreatik sitoloji Standard sfinkterotomi 10 mm den küçük safra taşlarının ekstraksiyonu Ekstrahepatik darlık veya safra kaçaklarının dilatasyon, stentlenmesi ya da nazobilier dren konması

ERCP de Zorluk Düzeyleri Chutkan et al(3) 2. Düzey : Billroth 2 li hastalarda tanısal kolanjiyografi Billroth 2 li hastalarda tanısal pankreatografi 10 mm den büyük safra taşlarının ekstraksiyonu Minor papilla kanülasyonu Hiler tümör ya da intrahepatik darlık dilatasyonu ; stent/ nasobilier drenaj 3. Düzey : Selektif kanülasyon için precut Sphincter of Oddi manometrisi Kolanjioskopi Pankreatoskopi Billroth II operasyonlularda teröpotik işlem Psödokist drenajı dahil pankreatik işlemler Litoripsi ya da intrahepatik taşların uzaklaştırılması

ERCP TEMEL YETERLİLİK 1996 da yayınlanan Core curriculum da 25 i teröpotik olmak üzere 100 ERCP yeterli bulunmuş (20 sfinkterotomi ve 5 stent). 2006 yılında bu rakam yarısı teröpotik olmak üzere 200 ERCP ye çıkartılmıştır. 2007 yılında bazı araştırmacılar native papilla kanülasyon becerilerine ancak 350 vaka sonrası ulaşıldığını belirtmektedirler. Tavill AS, Bissell DM, Katz S, et al. Training the gastroenterologist of the future: the Gastroenterology Core Curriculum: The Gastroenterology Leadership Council: American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, American astroenterological Association, American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastroenterology 1996; 110:1266-300. Chutkan RK, Ahmad AS, Cohen J, et al. ERCP core curriculum. Gastrointest Endosc 2006; 63:361-76. Verma D, Gostout CJ, Petersen BT, et al. Establishing a true assessment of endoscopic competence in ERCP during training and beyond: a single-operator learning curve for deep biliary cannulation in patients with native papillary anatomy. Gastrointest Endosc 2007; 65:394-400.

ERCP-İLERİ DÜZEY YETERLİLİK 2 ve 3. Düzey ERCP işlemleri yeterliliği için eğitim alan kişi ideal olarak tanınmış ileri düzey bir merkezde eğitimine devam etmelidir (Eğer böyle bir merkezde değilse). Bu tür bir eğitim merkezi olmadığı durumda daha tecrübeli bir ERCP uzmanından yardım alınabilir. Precut sfinkterotomi perforasyon ve pankreatit ihtimalinin fazla olmasından dolayı 2 ve 3. düzey seviyelerindeki gastroenterologlar tarafından yapılmalıdır.

ERCP DE YETERLİLİK HEDEFLERİ 2 hedef var. 1. İstenilen kanalın derin kanülasyonun sağlanması 2. İşlemin teknik başarısı

1. İstenilen kanalın derin kanülasyonun sağlanması Eğitim programlarında başarılı kanülasyon oranları minimal %80 olmalıdır. (Billroth, whipple operasyonları ve obstrüksiyonlar dahil edilmemelidir.) İdeal hedef :Başarılı olma oranı >%90 ın üzerinde olmalıdır. Ekspert endoskopistlerin başarı oranı %95 tir.

2. İşlemin teknik başarısı Darlıkları aşabilme, Taş ekstraksiyonu Stent yerleştirme Teknik başarı %85 in üzerinde olmalıdır. Akreditasyon öncesi ERCP eğitimi alan kişinin klinik olgunluğu, zor durumlarda doğru karar verebilme yeteneği, gerekli işlemi yapabilme yeteneği, başkalarından yardım isteme ya da refere etme durumları değerlendirilmelidir.

Teknik yeterliliğin sürdürülmesi Endoskopist teknik işlemleri ara veriyorsa ya da nadiren yapıyorsa becerilerini doğal olarak kaybedecektir. İşlemi düzenli bir şekilde sürdürmelidir. Hekimin becerilerini devam ettirmesi gereken minimal rakam bilinmemektedir. Çünkü bu hekimin becerilerine, vaka çeşitliliğine ve anatomik varyasyonlara bağlıdır.

Geleneksel ERCP eğitimi Hands-on training (Aktif katılımlı eğitim; Usta Çırak eğitimi) Tecrübeli ERCP uzmanın gözleminde işlemleri izlemesi ve icra etmesi Kitaptan çalışmak, izlemek (Videoları, canlı-gösterileri izlemek ) Sözlü yaptırımlarla icra etmek (Pozisyon almak) Göstermek Değişik aşamalarda hands-on training Zamanlamayı öğretmek (Kanülasyonda 20 dk ya da başka bir güne bırakma)

ERCP EĞİTİMİNDE SİMULATÖRLERİN POTANSİYEL ROLLERİ

NEDEN SİMULASYON? Hasta sayısında yetersizlik (MRCP ve EUS etkisi ile diagnostik ERCP de azalma ) Eğitim verirken ERCP süresi uzamakta ve komplikasyonlar artmaktadır. Alınan radyasyonda artışı The Impact of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Education on Radiation Exposure to Experienced Endoscopist: "Trainee Effect" Oztas E, Parlak E, Kucukay F, Arhan M, Daglı U, Etik DO, Onder FO, Olcer T, Sasmaz N. Dig Dis Sci. 2012 Feb 2. Simulasyon ile bazı temel beceriler hasta öncesi kazanılabilir.

İdeal Simulasyon Temel becerilerin arttırılması Simulatörlerin gerçekçi olması Eğitim programına kolay oturtulabilmesi Teröpotik tekniklerin uygulanmasına fırsat verilmesi Gerçek endoskop ve aksesuarlar ile çalışma yapılmasına olanak tanıması

Simulasyon gerekliliği Kredilendirme kurumları ve hükümete (ABD) bağlı organlar asistan eğitiminin bir parçası olarak tavsiye etmişler ya da zorunlu hale getirmişlerdir.

Simulatörle eğitim? Değişik simulatörlerin klinik performansı ancak küçük çaplı çalışmalarda değerlendirilmiştir.. Simulatörde eğitilenlerin ERCP performanslarını ölçen prospektif araştırmalar henüz tam olarak yapılmamıştır.

Simulatörler Canlı domuz modeli Bilgisayarlı simulatörler (GI mentor II) Ex-vivo domuz modeli Mekanik simulatörler

Canlı domuz modelleri İnsana en yakın modellerdir. Genelde 35 kg lık domuzlarla çalışılır. Pahalıdır. Emek gerektirirler. Spesifik hayvan laboratuarı gerektirirler. Canlı hayvanlarda eğitim çalışması yapmak spesifik etik onayları gerektirir.

Bilgisayarlarlı simulatör Avantajları : Anatomiyi anlamada Kanülasyonu temel prensiplerini anlamada Sfinkterotominin prensiplerini anlamada oldukça faydalı Eğitime kolayca eklenebiliyor. Dezavantajları: Gerçek aksesuar kullanılmıyor. Takdil (Dokunsal) duyular yok

GI MENTOR

GI MENTOR

GI MENTOR-Kontrast gönderme

GI MENTOR Sfinkterotomi

GI MENTOR- Taş ekstraksiyonu

GI MENTOR STENT

The AccuTouch- Bilgisayarlı simulator CAE Healthcare AccuTouch. The AccuTouch device (CAE Healthcare, Montreal, Quebec, Canada; previously marketed by Immersion Medical, San Jose, Calif)

Ex-vivo domuz modelleri En yaygın kullanılan yöntemlerdendir. Domuzdan çıkartılan mide ve ona eklenen bilier sistem (Doğal ya dan artificial) ile donatılan bir mankende, gerçek cihaz ve aksesuarlarla simulasyon. Dezavantajları: Papilla pilora çok yakın, pozisyon alma ve kanülasyonu güçleştiriyor. Pankreas ve CBD farklı orifislere açılıyor. (Suboptimal kanülasyon eğitimi) Neopapilla (Tavuk kalbi) kullanımı ile başarılı selektif kanülasyon ve sfinkterotomi eğitimi

Ex-vivo modeller Erlangen compact EASIE (Erlangen/Germany) Endo X Trainer (Medical Innovations International, Rochester, Minn).

Ex-vivo modeller Ex vivo modeller pür mekanik modellerden daha realistiktir. Gerçek cihaz ve aksesuar kullanılır. Bilgisayarlı sisteme göre ucuzdurlar. Uzun preparasyon zamanı vardır. Canlı organ karekteristiklerini tam olarak veremezler.

Erlangen Endotrainer -2

Neopapilla-2006

Neopapilla

Neo-papilla

Neopapilla

Neopapilla -Sonuçlar

Mekanik simulatörler İki tipi var: ERCP mekanik simulatör (EMS) X-vision ERCP simulatörü Mekanik duodenuma eklenmiş olan özel yapay bir papilladan oluşurlar. Selektif kanülasyon X-vision da renkli bir boya injeksiyonu ile olur EMS de guide ve sfinkterotomi ile olur. Sfinterotomi; X-vision da özel şekil verilmiş yapay bir papilla, EMS de jel emdirilmiş süngerimsi papilla kullanılarak gerçekleştirilir.

EMS de Özel safra kanal modelleri ile Balon dilatasyon Fırça sitolojisi Stentleme Taş ekstraksiyonu Litotripsi yapılabilir.

EMS -Mekanik Simulator

X-Vision ERCP Eğitim Sistemi The X-Vision ERCP Training System mounted on an endoscopy trolley. Front view of the models for selective cannulation and problem papillae. The models for stent placement and sphincterotomy of a biopapilla are placed on the opposite side for a 4-step ERCP simulation.

X-Vision ERCP Eğitim Sistemi

Validation of the X-Vision ERCP Training System and Technical Challenges During Early Training of Sphincterotomy STEFAN VON DELIUS,* PHILIPP THIES,* ALEXANDER MEINING,* STEFAN WAGENPFEIL, MARIA BURIAN,

ERCP EĞİTİMİ ERCP öğretiminde usta-çırak ilişkisi halen esastır. ERCP öğretimi için süre ve sayı kriterleri konmalıdır. Ya 3 yıllık gastroenteroloji eğitimin içine entegre edilmeli ya da Girişimşel Gastroenteroloji ihtisası tartışılmalıdır.

Öğrenen için faydalı, Simulasyon, Faydalı? Hasta için daha az komplikasyonlu, Öğreten için zaman kazandırıcı Daha az X-ışını için için simulatörlerden faydalanılmalıdır. Simulatör kullanımı için bireysel davranmak yerine TGD gibi kurumların yardımları sağlanmalı ve eğitim programlarına entegre edilmelidir.

Simulation ; Trash??? Like Rocky, simulation training has shown a commend able ability to get back on its feet after such knockdowns and keep on going. Leung: Perhaps the biggest problem is that (our generation) grew up learning procedures on patients. Baillie : So, the old folk of gastrointestinal endoscopy need to take a dance partner in the simulation waltz, or go sit this one out.

TEŞEKKÜRLER