AĞRI VE AĞRILI HASTA BAKIMI

AĞRI VE AĞRILI HASTA BAKIMI

AĞRI Geçmişte sadece bazı hastalıkların bir habercisi olarak kabul düşünülen ağrı, (özellikle kronik ağrı) günümüzde başlı başına bir sendrom bir hastalık olarak kabul edilmektedir.

CEZA İNTİKAM İŞKENCE Ağrı karmaşık, ve kişisel bir olgudur.

Ağrı; vücudun doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, Kişinin geçmiş deneyimleriyle de ilgili hoş olmayan emosyonel bir duyum, Davranış şeklidir.

Ağrı ile ilgilenen bir başka hemşirenin tanımı ise; ağrıyı görmek rüzgarı görmeye benzer,ancak etkilerini gözlemleyebilirsiniz. Mc Caffery

AĞRI Ani doku hasarının açığa çıkardığı prostaglandin, seratonin, histamin, bradikinin ve p maddesi sebebiyle oluşur (konsensus 2010).

AĞRI American Pain Society

AĞRININ ALGILANIŞI Ağrı olgusu kişiden kişiye, kültürden kültüre farklılıklar gösterir. Ağrı deneyimi; hasta için ağrının anlamı, ağrı eşiği, ağrı kavramı ve ağrıya reaksiyondan oluşmaktadır. Bireyin ağrı yoğunluğunun farkında olmasına ağrı algısı denir.

AĞRI ALGILAMASINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Kültürel farklılıklar Cinsiyet,Yaş Geçmiş deneyimler Ağrı oluşturan durumların anlamı,zamanı Olayların içgüdüsel kontrol edebilme yetisi Nevrotik kişilik Anksiyete ve depresyon Dikkat

AĞRI TEPKİSİNİ ETKİLETEN FAKTÖRLER Bireyin ağrıya karşı tutumu Bireyin geçirmiş olduğu deneyimleri Bireyin değer algıları (ağrı iyidir, ağrı kötüdür) Mizaç Bireyin dengeli/dengesiz bir emosyonel yapıya sahip olması

AĞRI TEPKİSİNİ ETKİLETEN FAKTÖRLER Bireyin irade durumu ve kendini denetim altında tutabilme yeteneği Bireyin sinir sisteminin çeşitli serebral süreçlerinin durumu (yorgunluk, hastalıklar) Çevresel öğeler Sosyal, kültürel ve ekonomik öğeler Bireydeki kaygının varlığı ya da yokluğu

Zararlı Uyaran Deri Hücre Damar Koagülasyon Faktörleri Kallikreinojen Bradikininojen P Mast Hücresi Kallikrein Bradikinin Histamin K + Trombosit + + + + Nosiseptör + 5-HT PGE 2 + + Hücre Sinir Lifi Lökotrien Deriye Uygulanan Zararlı Bir Uyaranın Yarattığı Periferik Nosisepsiyon

MSS keskin, iyi lokalize edilen ağrı A delta lifleri Miyelinsiz C lifleri Künt, yanıcı, sızlayıcı, çok iyi lokalize değil Uyarılmış Nosiseptör

AĞRI TEORİLERİ KAPI KONTROL TEORİSİ (KKT) 1965 yılında Melzack ve Wall Ağrının varlığı ve şiddeti nörolojik uyarıların geçişine bağlıdır. Sinir sistemindeki kapı mekanizmaları ağrı geçişini kontrol eder kapı açıksa uyarılar bilinç düzeyine ulaşır ve ağrı hissedilir.

KKT KKT ne göre ağrı giderilmesinde, 1- Ağrı uyarılarını küçük çaplı lifler taşır. Deride çok sayıda bulunan büyük çaplı lifler dokunma ile uyarılarak ağrı uyarılarını taşıyan liflere karşı kapıyı kaparlar. Masaj, sıcak-soğuk uygulama, TENS ve akpunktur ile ağrı bu şekilde büyük liflerin uyarılmasıyla giderilmektedir.

KKT 2- Beyin sapındaki retiküler sistem duyusal girdileri düzenler. Yeterli veya aşırı duyusal uyarı alınması beyin sapında ağrı uyarıların geçişi inhibe olur ve kapı kapanarak ağrı hissedilmez. Hastanın dikkatini başka yöne çekme, düşleme gibi duyusal girdilerle ağrının giderilmesi bu teoriyle açıklanabilir.

KKT 3- Ağrı nedenleri ve nasıl giderileceği konusunda hastanın doğru bilgilendirilerek kontrol duygusunun sağlanması ve anksiyetenin azaltılmasıyla ağrı giderilebilir.

ENDORFİN TEORİLERİ Endorfin beyin ve spinal kord sinir uçlarındaki narkotik reseptörlere tutunarak ağrı geçişini bloke eder, uyarılar bilinç düzeyine ulaşamaz. Masaj, TENS, akapunktur, hafif egzersiz endorfin salınımını Sürekli ağrı, tekrarlayan stres, morfin/alkolün uzun süre kullanımı endorfin salınımını

AĞRI HAKKINDAKİ YANILGI VE GERÇEKLER YANILGI GERÇEK Hastalar hastanede ağrı çekeceklerini beklerler. Hatanede her yatış bir ağrı sebebi değildir. YANILGI GERÇEK Ağrı çeken hastalar daima gözlenebilen belirtiler gösterir. Ağrı nesneldir.

AĞRI HAKKINDAKİ YANILGI VE GERÇEKLER YANILGI GERÇEK Kronik ağrı akut ağrı gibi ciddi bir problem değildir. Akut ağrı bir alarm, kronik ağrı ise bir hastalıktır. YANILGI GERÇEK Hastalar ağrıları hakkında uzman değildirler, sağlık profesyonelleri uzmandır. Ağrıyı en iyi kişi kendi tanımlar.

AĞRI HAKKINDAKİ YANILGI VE GERÇEKLER YANILGI GERÇEK Pleseboya yanıt veren hastalar gerçekte ağrıya sahip değildirler. Eğer hasta söylüyorsa ağrı vardır. YANILGI GERÇEK Hastalar analjezik veya ilaç almadan önce ağrı çektiklerini göstermek zorundadırlar. Hastalar çeşitli sebeplerle ağrı çektiklerini gizleyebilirler.

AĞRININ SINIFLANDIRILMASI 1) Ağrının Süresine Göre Sınıflandırma: Akut ağrı: Başlangıcı ani ve şiddetlidir. Sıklıkla kaygı eşlik eder Kronik ağrı:6 aydan fazla süren ağrılardır. Sıklıkla ağrıya depresyon eşlik eder. Primer ağrı nedeninin ortadan kaldırılması ağrıyı gidermek için kesin yoldur. 2) Kaynaklandığı Bölgeye Göre Sınıflandırma: Somatik ağrı: Kaslar ve kemiklerdeki zedelenmeden kaynaklanan ağrıdır. Visseral ağrı: İç organlardan kaynaklanan ağrıdır. Sempatik ağrı: Deri ve subkutan dokuda ki zedelenmeden kaynaklanan ağrıdır.

AĞRININ SINIFLANDIRILMASI 3)Mekanizmasına Göre Sınıflandırma: Nosiseptif ağrı: Fizyopatolojik olayların ve süreçlerin nosiseptör adı verilen ağrı algılayıcılarının uyarmasına bağlı olarak ortaya çıkan ağrı. Nöropatik ağrı: Periferik sinirlerde, travma veya metabolik bir hastalık sonucunda meydana gelen ağrı. Deafferantasyon ağrısı: Periferik veya MSS'deki lezyonlara bağlı olarak somatosensoryal uyaranların MSS'deki iletiminin kesilmesine bağlı olarak ortaya çıkar. Reaktif ağrı: Vücudun çeşitli olaylara karşı bir reaksiyonu olarak, motor ve sempatik afferentlerin refleks aktivasyonu sonucu meydana gelen ağrı. Psikosomatik ağrı: Hastanın psişik ya da psikososyal sorunlarını ağrı biçiminde ifade etmesidir

AĞRININ SINIFLANDIRILMASI 4) Duyu Şekillerine Göre Sınıflanması: Sızlama şeklinde ağrı Yanıcı ağrı Batıcı ağrı Kolik şeklinde ağrı

AĞRININ SINIFLANDIRILMASI 1) AKUT VE KRONİK AĞRI ARASINDAKİ FARKLAR ÖZELLİKLER AKUT AĞRI KRONİK AĞRI BAŞLANGIÇ Ani Dereceli ya da ani SÜRESİ < 3 ay > 3 ay ŞİDDETİ Orta ya da şiddetli Orta ya da şiddetli NEDENİ GİDİŞİ FİZİKSEL VE DAVRANIŞSAL BELİRTİLER TEDAVİNİN AMACI Genellikle hazırlayıcı bir durum ya da hastalık tanımlanır İyileşme ortaya çıkana kadar kaybolur Kalp hızı Solunum hızı Kan basıncı Aşırı terleme, solukluk, anksiyete,,üriner retansiyon, Ağrı kontrol edilebilir Bilinmeyebilir; ağrının esas nedeni ağrıyı sürdüren mekanizmalardan farklıdır Ağrı belirgin olarak kaybolmaz Fiziksel hareketler Sosyalleşmede Yorgunluk Ağrı kontrolünde fonsiyonlerın sürdürülmesi ve kaliteli bir yaşam ön plandadır

ÖZEL AĞRI TİPLERİ Yansıyan ağrı: Uyarının olduğu bölgelerden başka yerde hissedilir. Fantom ekstremite ağrısı: Ampute ekstremitelerde bireylerce duyulan ağrı ve rahatsızlık hissidir. Nörolojik ağrı: Keskin bir ya da birden fazla sinir kökü boyunca spazma benzer bir ağrıdır. Yüzde trigeminal nevralji, siyatik ağrıdır.

Sistemik vasküler direnç Myokardın o2 tüketimi Kalp hızı Aritmi Myokart iskemisi Hipertansiyon

Kas Spazmı Rahat öksürememe Sekresyonları atamama Lobüler/Lober Kollaps(atelektazi) Enfeksiyon PNÖMONİ

Sempatik Aktivasyon İntestinal sekresyon Sfinkter tonüsü Düz kas tonüsü artar Rejyonel veya sistemik opioidler bağırsak pasajını yavaşlatır GASTRİK STAZ-PARALİTİK İLEUS

İnsizyona ya da ağrının olduğu ekstremiteye yakın kaslarda spazm Mevcut ağrı Hareket kısıtlılığı-immobilizasyon TROMBOZ

Sempatik Aktivite Sfinkter Tonüsü ÜRİNER RETANSİYON

STRES Sellüler ve Humoral Fonksiyon İnhibisyonu

Güçsüzlük hissi Uyaranlara Aşırı reaksiyon Tedavi Edilmezse DELİRYUM HASTA korku anksiyete Akut psikotik reaksiyonlar Çevreye ilgisizlik depresyon

AĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Ağrılı hasta, biyo-psiko-sosyal yaklaşımla değerlendirilmelidir.

AĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Ağrının ilk başlangıç yaşı veya zamanı Ağrının sıklığı ve atak süresi Ağrının lokalizasyonu Ağrının şiddeti ve karakteri Ağrının gün içinde ortaya çıkış zamanı ve şekli Ağrıya eşlik eden özellikler Ağrıyı başlatan veya kötüleştiren nedenler Ağrıyı geçiren veya hafifleten nedenler

AĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Fizyolojik ve Davranışsal Ağrı Belirtileri Fizyolojik Ağrı Belirtileri Kalp hızında normalden % 15 azalma/artma Kan basıncında normalden % 15 azalma/artma Solunum hızında azalma/artma Pupillalarda genişleme İntrakranyal basınçta artma Oksijen saturasyonunda azalma Terleme Bulantı kusma Ciltte solgunluk ve kızarıklık

AĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Fizyolojik ve Davranışsal Ağrı Belirtileri Davranışsal Ağrı Belirtileri Motor Tepkiler a. Yüz Yüz ve alın buruşturma Gözlerde büyüme, gözleri sıkıca kapama, kaş çatma, dişleri kilitleme

AĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Fizyolojik ve Davranışsal Ağrı Belirtileri Davranışsal Ağrı Belirtileri b.vücut Hareketleri Yerinde duramama, bükülme, kıvrılma, yumruk sıkma, kolları savurma, bacakları savurma/tekmeleme, yerinde duramama, karyolanın kenarına vurma Kaslarda gerginlik

AĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Fizyolojik ve Davranışsal Ağrı Belirtileri Davranışsal Ağrı Belirtileri Yanına gelen kişinin elini sıkma/kolunu tutma Gözlerinden yaş gelmesi Durumla İlgili Tepkiler Anksiyete, uykusuzluk, hareketlilik, huzursuzluk, mutsuzluk Sesli Belirtiler; inleme, inilti, hıçkırarak acı acı ağlama

AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ Ağrı Düzenli aralıklarla, Tedavi öncesinde ve sonrasında, Doz ve tedavi değişikliklerinde DEĞERLENDİRİLMELİ... Önce iyi bir anamnez Ölçek kullanma

TEK BOYUTLU ÖLÇEKLER Sözel kategori ölçeği Ağrı durumunu tanımlayabileceği Hafif, Rahatsız Edici, Şiddetli, Çok Şiddetli, Dayanılmaz

SAYISAL ÖLÇEKLER Hastanın ağrısını sayılarla açıklamasını amaçlar. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ağrı Yok Dayanılmaz Ağrı

GÖRSEL KIYASLAMA ÖLÇEĞİ (VİSUAL ANALOG SCALE VAS) Çoğunlukla 10 cm uzunluğunda, yatay ya da dikey; AğrıYok ile başlayıp "Dayanılmaz Ağrı" ile biten 10 cm lik bir hattır. DAYANILMAZ AĞRI AĞRI YOK

Burford Ağrı Termometresi Burford ağrı termometresinde 0-1 ağrısızlığı, 2-3 hafif, 4-5 rahatsız edici, 6-7 şiddetli, 8-9 çok şiddetli, 10 dayanılmaz ağrı, Sözlü ifadelere de yer verilmiştir Hemşirenin ve hastanın ağrı şiddeti ve uygulanan tedavinin etkinliğine ilişkin yorumlarına yer verilir.

ÇOK BOYUTLU ÖLÇEKLER Geniş kapsamlı hazırlanmış ağrıyı tanımlayıcı ifadelerin yer aldığı skalalardır. 1- Mc Gill Melzack Ağrı Soru Formu 1975 yılında Melzack Major 4 bölümü bulunmaktadır.

WEST HAVEN YALE ÇOK BOYUTLU AĞRI ENVANTERİ Psikometrik özelliği olan 52 madde ve üç bölümden oluşur İlk bölümde ağrının aile, iş fonksiyonları ve sosyal destek ile etkileşimi İkinci bölümde hastaların ağrı karşısında gösterdikleri reaksiyonları Son bölüm de ise günlük işlerle meşgul olma sıklığı değerlendirilir.

KISA AĞRI SORGULAMASI A)Genel aktivite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Çok iyi Çok kötü B) Ruhsal Durum 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Çok iyi Çok kötü C) Hareketlilik 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Çok iyi Çok kötü D) Günlük İş 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Çok iyi Çok kötü E) Diğer Kişilerle İletişim 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Çok iyi Çok kötü F) Uyku 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Çok iyi Çok kötü G) Yaşama Bağlılık 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Çok iyi Çok kötü

MEMORİAL AĞRI DEĞERLENDİRME KARTI Ağrının varlığı, azalması ve hastanın ruhsal durumunun VAS ile değerlendirilir. En ee hafif ağrı n ha Ağrıda azalma yok En şiddetli ağrı Ağrı tamamen geçti En Kötü ruh hali En İyi Ruh Hali

AĞRI YÖNETİMİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Hastaya Ağrı Dindirme ve Memnuniyet Skalaları uygulanabilir. Ağrının Dindirilmesi %0 -%10 -%20 -%30 -%40 -%50 -%60 - %70 -%80 -%90-%100 Ağrı hiç dinmedi Ağrı tümüyle dindi Memnuniyet: Size yapılan ağrı tedavisinden ne kadar memnun oldunuz? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hiç memnun olmadım Çok memnun oldum

AĞRININ KONTROLÜ Ağrının Farmakolojik Yöntemlerle Kontrolü Opioidler Nonopioid + Adjuvan Zayıf opioid DSÖ BASAMAK TEDAVİSİ

Nonopioid Anajezikler En sık NSAİİ Hafif ve orta şiddetteki ağrıda Ağrı ve enflamasyonda rol alan prostaglandin sentezinde rol alan siklooksijenaz enzimini bloke eder. En sık görülen yan etkileri: Bulantı, kusma, daire, karın ağrısı, peptik ülser alevlenmesi, gastrik kanama

Opioid Analjezikler Orta dereceli ve şiddetli ağrılarda, Etkilerini SSS ve periferik dokularda bulunan opioid reseptörlerine bağlanarak endojen opioid sistemini aktive ederek gösterirler. En sık görülen yan etkileri konstipasyon, bulantı, kusma ve sedasyon Daha az görülenler solunum depresyonu, konfüzyon, myoklonus, kaşıntı ve idrar retansiyonu.

ADJUVAN ANALJEZİKLER Ağrı dışındaki sorunları tedavi etmek üzere kullanılır Sekonder analjezik veya ko-analjezik Doğrudan analjezik etki/kullanılan analjeziklerin etkilerini Depresyon, anksiyete veya ajitasyon varsa En sık; antidepresanlar, antikonvülsanlar, kortikosteroidler, anksiyolitikler,nöroleptikler

Hasta kontrolle analjezi (HKA / PCA) Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zaman belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen miktarda analjezik enjekte etmesidir İNTRAVENÖZ PERİFEREAL SİNİR BLOKÖRLERİ KATETERİ EPİDURAL SUBKUTAN

(HKA / PCA) AVANTAJLARI Erken mobilizasyon Plazma ilaç düzeyi sabit, iyi analjezi Tedaviye aktif katılım AVANTAJLARI Toplam dozda Solunum problemlerinde Yatış süresi DEZAVANTAJLARI Maliyet yüksekliği Bilgili ve deneyimli ekip personelinin azlığı Uygun hasta seçiminin yapılamaması

Yüksek dozlarda apne Solunum depresyonu Bilinç düzeyinde azalma Bulantı-Kusma Miyozis Konstipasyon Bradikardi

GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİSİ SUBKUTAN ANALJEZİ

SPİNAL KANAL İNTRATEKAL EPİDURAL UZUN SÜRELİ ANALJEZİ

İNTRASPİNAL ANALJEZİ EPİDURAL

BRACHIAL PLEXUS BLOĞU-Malign brakial plexop

İMPLANTE PORT SİSTEMİ

Ağrının Non-Farmakolojik Yöntemlerle Kontrolü a)stimülasyon Yöntemleri Yüzeysel Sıcak Uygulama:40-45 C lik bir ısıyla deriye sıcaklık verilmesi esasına dayanır. Soğuk Uygulama:15 C dolayında yüzeyel soğutma Deriye Mentol Uygulama: Mentol içeren maddenin lokal olarak uygulanışı

a)stimülasyon Yöntemleri Masaj: Fiziksel ve mental gevşeme sağlar, stresi azaltır, Transkütan Sinir Stimülasyonu (TENS):Elektrik enerjisi elektrotlar aracılığı ile deri yüzeyinden sinir sistemine taşınır.

b)kognitif-davranışsal Teknikler Gevşeme: Progresif Gevşeme Egzersizleri kullanılır Biyofeedback:Hastanın ağrısını için geliştirilen elektronik cihazlar kullanılır. Dikkati Başka Yöne Çekme:Solunum egzersizleri, düşleme, müzik dinleme, televizyon izleme ve konuşma

AĞRI TEDAVİSİNDE HEMŞİRELİK SÜRECİ a) Tanılama Ağrının yeri, şiddeti, niteliği, başlangıç süresi, hastanın ağrısını ifade etme sekli, ağrıyı azaltan arttıran durumlar, sözsüz ve otonomik ağrı yanıtları değerlendirilmeli.

b) Ağrı İle İlgili Hemşirelik Hemşirelik Tanıları: Anksiyete ve korku, Bas etme mekanizmalarının yetersizliği, Fiziksel hareketlerde azalma, Kendi kendine beslenememe, Halsizlik, Kendi günlük bakım ve hijyenini sağlayamama, Konstipasyon, Uyku bozuklugu, Sosyal izolasyon, Bilgi eksikligi, Düsünme sürecinde bozulma

Hemşirelik Bakım Planları Hastanın bakım planını yaparken, Hasta bir bütün olarak ele alınmalı Hastanın korkuları tanımlanmalı, bunları gidermek için girişimler planlanmalı Hasta ve hasta yakınlarının bilgi eksikliği giderilmeli Ağrının kaynağı bulunmalı ve ağrıyı azaltmak için masaj, sıcak-soguk uygulama, uygun pozisyon verme gibi önlemler alınmalı Ağrının artmasına neden olan sebepler için planlama yapılmalı

Hemşirelik Bakım Planları Analjeziklerin yan etkileri ya da giderilmeli Hasta ve hasta yakınlarının bakıma katılması sağlanmalı Hasta, hasta yakınları ya da ekip üyelerinin yanlış inançları ve nedenleri saptanmalı, yanlış bilgiler düzeltilmeli, bu konuda eğitim verilmeli

TANI HEDEF HEMŞİRELİK FAALİYETİ Hastanın ağrısını azaltmak Masaj, sıcak, soğuk uygulama yapmak, Ilık banyo yapmak, Ağız bakımı vermek, Lavman, rektal tüp uygulamak, Yatak istirahatı uygulamak, Havalı yatak kullanmak, Hastaya parlak ışık ve gürültüden uzak, rahat ve sakin bir ortam hazırlamak, Gevşeme tekniklerini öğretmek, Dikkati başka tarafa çekmek, Arzu ettiği kişilerle görüşmesini sağlamak, Hasta ile ağrıyı, nedenlerini ve diğer sorunlarını konuşmak, gerekli açıklamaları yapmak hastayı rahatlatma yaklaşımlarındandır. Ağrının artmasına neden olan sebepler (iştahsızlık, konstipasyon, dizüri gibi) için planlama yapılmalı Hastanın daha önceki ağrı deneyiminde ağrısını azaltan girişimler sorulmalı ve buna benzer bilgiler için hastanın kayıtları incelenmeli Hasta ve hasta yakınlarının bakıma katılması sağlanmalı Dikkatini başka yöne çekme Düşleme,

AĞRI KİŞİYE ÖZGÜN OLARAK YÖNETİLMELİ AĞRI ÖLÇEK KULLANIMI SAĞLANMALI ÇOK YÖNLÜ VE SİSTEMİK DEĞERLENDİRİL MELİ HER HASTANIN AĞRISININ GİDERİLMESİNE HAKKI OLDUĞU UNUTULMAMALI AĞRI İLE BÖLÜNMEYEN UYKU HEDEFLENMELİ İŞBİRLİĞİ İÇİNDE OLUNMALI