Diabetik anne bebeğinde komplikasyonlar*

Diabetik anne bebeğinde komplikasyonlar* Kaan Demirören 1, Hasan Koç 2, H.Ali Yüksekkaya 2 1 Çumra Devlet Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Konya 2 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya Amaç: Diabetik anne bebeklerini metabolik, kardiyak, doğum travması ve diğer komplikasyonları açısından incelemeyi amaçladık. Yöntem: Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde Eylül 1998-Mart 2001 tarihleri arasında yatırılarak izlenen 46 diabetik anne bebeğini retrospektif olarak inceledik. Bulgular: Bebeklerin 24 ü (% 52.2) kız, 22 si (% 47.8) erkekti. Gestasyon yaşına göre vücut ağırlığı 38 (% 82.6) hastada 90 persentilin üzerindeydi. Asfiksi bulguları 13 (% 28.2) hastada değişik derecelerde mevcuttu. Zor doğuma ait travmatik yaralanma bulguları 7 (% 15.2) hastada tespit edildi. Respiratuar distres sendromu 5 (% 10.9) hastada gelişti. Hipoglisemi 17 (% 37.0) hastada, fototerapi gerektirecek düzeyde hiperbilirubinemi 15 (% 32.6) hastada, hipokalsemi 3 (% 6.5) hastada, polisitemi 5 (% 10.9) hastada mevcuttu. Hastaların 22 sinde (% 47.8) ekokardiyografi ile anormal kardiyak bulgular saptandı. Mortalite oranı % 4.3 (2 hasta) idi. Sonuç: Gebelerin yakından takip edilerek kan şekerlerinin uygun düzeylerde tutulması, annelere diabetin bebekler üzerindeki sonuçları hakkında bilgi verilmesi, doğum ve sonrası için uygun koşulların hazırlanması diabetik anne bebeklerinde perinatal mortalite ve morbidite hızlarını azaltacaktır. Anahtar kelimeler: Makrozomi, asfiksi, doğum travması, respiratuar distres sendromu, kardiyovasküler anormallikler Complications in infant of diabetic mother Objective: We aimed to investigate infant of diabetic mother about metabolic, cardiac, birth injuries and the other complications. Methods: We investigated 46 infants of diabetic mothers, hospitalized in our neonatal care unit, from September 1998 to March 2001, retrospectively. Results: Twenty four (52.2%) of the infants were female, and 22 (47.8%) of them were male. Birth weights according to gestational ages were above the 90 th percentile in 38 (82.6%) patients. Various degrees of asphyxia findings were present in 13 (28.2%) patients. Delivery related traumatic injuries were detected in 7 (15.2%) patients. Respiratory distress syndrome developed in 5 (10.9%) patients. Seventeen (37.0%) patients had hypoglycemia, 15 (32.6%) had hyperbilirubinemia requiring phototherapy, 3 (6.5%) had hypocalcemia and 5 (10.9%) had polycytemia. Echocardiographic findings of cardiac abnormalities were determined in 22 (47.8%) patients. Mortality rate was 4.3% (2 patients). Conclusion: Achieving appropriate prenatal blood glucose levels, informing the mothers about the morbid effects of diabetes on their babies, preparing the suitable environmental conditions for delivery and postnatal care would reduce the perinatal mortality and morbidity rates of infants of diabetic mothers. Key words: Macrosomia, asphyxia, birth injuries, respiratory distress syndrome, cardiovascular abnormalities Genel Tıp Derg 2003;13(3):113-118 *Bu çalışma 14-18.05.2001 tarihlerinde yapılan XXXVII. Türk Pediatri Kongresi nde poster olarak sunulmuştur. Yazışma adresi: Dr.Kaan Demirören, Cumhuriyet mah 11.cad Gülbahçe Ap 5/9 Elazığ. E-posta: kaandem@hotmail.com Annedeki diabetin kontrol altına alınması fetus ile yenidoğanın klinik seyrini belirlemede anahtar bir rol oynar. Diabetli kadınların diyet ve insülin tedavisi ile iyileştirilmesi perinatal mortalite ve morbidite hızlarını önemli derecede düşürmektedir (1,2). Metabolik kontrolü iyi olmayan diabetik bir annenin bebeğinde hipoglisemi, hipokalsemi, 113

hiperbilirubinemi, polisitemi, perinatal asfiksi, respiratuar distres sendromu (RDS), doğum travması ve kardiyak anormallikler gibi komplikasyonların riski daha da artacaktır. Çalışmamızda bu komplikasyonlar ve aralarındaki ilişkiler literatür bilgileri gözden geçirilerek araştırıldı. Yöntem Bu çalışmada Eylül 1998-Mart 2001 tarihleri arasında Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatırılarak takip edilen 46 diabetik anne bebeğini (DAB) retrospektif olarak inceledik. Diabet; National Diabetes Data Group sınıflamasına göre 3 gruba ayrılmaktadır (3). İlki İnsülin-dependent diabetes mellitus (İDDM), ikincisi Non-insülin-dependent diabetes mellitus (NİDDM), üçüncüsü ise gebelikte ortaya çıkan Gestasyonel diabetes mellitus (GDM) tur. GDM tanısı için 3 saatlik bir glikoz tolerans testinde en az 2 anormal plazma glikoz değeri gerekmektedir. Çalışmamızda bu sınıflama anamneze dayanarak yapılmıştır. Makrozomi ya da gestasyon yaşına göre irilik (Large for gestational age, LGA) doğum ağırlığının 4000 g ın ya da 90 persentilin üzerinde olması olarak tanımlanmaktadır. SGA (Small for gestational age) ise en çok kabul edilen tanımıyla doğum ağırlığının 10 persentilin altında olmasıdır (4). Olgularımızda asfiksi derecelemesi Sarnat and Sarnat sınıflamasına göre yapıldı (5). Bu sınıflamada asfiksi bulguları klinik olarak değerlendirilmekte olup, 1. derece (hafif), 2. derece (orta) ve 3. derece (ağır) olmak üzere 3 gruba ayrılmaktadır. RDS preterm yenidoğanda; takipne, göğüs duvarında retraksiyonlar, oda havasında syanoz ve bulguların ilk 48-96 saat içerisinde sebat etmesi veya ilerlemesi ve beraberinde göğüs filminde karakteristik retikülogranuler görünüm ve hava bronkogramlarının izlenmesi ile tanısı konan solunum güçlüğü tablosudur. Diğer solunum güçlüğü yapabilecek nedenlerden ayırımı gerekir (3,4). Yenidoğanın geçici takipnesi ise iri preterm, term veya terme yakın bebeklerde doğumdan hemen sonra ortaya çıkan ve genellikle 3 gün içerisinde düzelen solunum güçlüğü tablosudur. Diğer solunum güçlüğü yapabilecek nedenlerden ayırımı gerekir (3,4). Çalışmamızda klinik, görüntülüme ve laboratuar bulgularıyla RDS ve yenidoğanın geçici takipnesi tanıları kondu. Hipoglisemi için yenidoğanda 40 mg/dl değerinin kullanılması uygun görüldü (4). Neonatal hipokalsemi tanımı için plazma total kalsiyum düzeyi değişik kaynaklarda farklılık göstermekle beraber çalışmamızda 7 mg/dl yi sınır olarak kabul ettik (4). Polisitemi; venöz hematokrit değerinin % 65 in üzerinde oluşu olarak kabul edilmektedir (4). Bulgular Hastaların 24 ü (% 52.2) kız, 22 si (% 47.8) erkekti. Annelerin 24 ü (% 52.2) GDM, 15 i (% 32.6) NİDDM, 7 si (% 15.2) İDDM hastasıydılar. Olguların gestasyon yaşına göre doğum ağırlıkları (persentil değerleri) ve doğum ağırlıklarına göre dağılımları Tablo 1 ve 2 de görülmektedir. Bebeklerin 36 sı (% 78.2) sezaryen (C/S) ile, 10 u (% 21.8) normal spontan vajinal yolla dünyaya gelmişlerdi. Olgular Apgar skorlamasına göre değerlendirildiğinde 32 si (% 69.6) iyi, 7 si (% 15.2) orta, 7 si (% 15.2) kötü gruba dahil olmuşlardı. Asfiksiye maruz kalan 13 (% 28.3) bebeğin 9 unda (% 19.6) 1. derece, 3 ünde (% 6.5) 2. derece ve 1 inde (% 2.1) 3. derece asfiksi bulguları bulunmaktaydı. Bu bebeklerin 8 i C/S, 5 i normal yolla dünyaya gelmişlerdi. DAB lerinin 7 sinde (% 15.2) doğuma bağlı travmatik yaralanma bulgusu tespit edildi. Bu hastalardaki travma bulguları ve bazı özellikler Tablo 3 de görülmektedir. Solunum sıkıntısı 9 (% 19.6) bebekte mevcut olup bunların 5 i (% 10.9) RDS, 4 ü (% 8.7) yenidoğanın geçici takipnesi olarak değerlendirildi. RDS bulguları olan 3 bebek CPAP ile oksijen desteği verilerek düzelirken diğer 2 bebek ise pozitif basınçlı mekanik ventilasyona rağmen kaybedildi. Kaybedilen bebeklerin birinde ağır asfiksi bulguları da mevcuttu. Kan glikoz düzeyleri 17 (% 37.0) olguda 40 g/dl nin altında olup bunların 13 ü dekstrozlu mayi, 2 si dekstrozlu mayi ve prednizolon, 2 si dekstrozlu mayi, prednizolon ve glukagon tedavisine gerek 114

Tablo 1. Diabetik anne bebeklerinin gestasyon yaşına göre doğum ağırlıkları (persentil değerleri) Doğum ağırlığı Olgu sayısı (%) % 90 ın üzeri 38 (% 82.6) % 75-90 3 (% 6.5) % 50-75 3 (% 6.5) % 25-50 2 (% 4.4) Tablo 2. Diabetik anne bebeklerinin doğum ağırlıklarına göre dağılımları Doğum ağırlığı (g) Olgu sayısı (%) 5000 ve üzeri 6 (% 13.0) 4500-4999 6 (% 13.0) 4000-4499 16 (% 34.8) 3500-3999 6 (% 13.0) 3000-3499 7 (% 15.3) 2500-2999 4 (% 8.7) 2000-2499 1 (% 2.2) Tablo 3. Doğum travmasına maruz kalan diabetik anne bebeklerindeki bulgular Hasta Travma bulguları Doğum ağırlığı Doğum şekli Asfiksi derecesi (g) 1 Erb Duchenne paralizisi + kaput suksadenom 4300 Normal 2 2 Erb Duchenne paralizisi + sefal hematom 4400 Normal 2 3 Erb Duchenne paralizisi 4500 Normal 1 4 Klumpke paralizisi + 5300 Normal 2 Klavikula kırığı 5 Yüzde ekimoz 3900 Normal Yok 6 Ekstremitede ekimoz 4000 C/S Yok 7 Ekstremitede ekimoz 3100 C/S 1 duymuşlardı. Hipoglisemi olguların 12 sinde ilk gün, 4 ünde 1-3. günler, 1 inde ise 3. günden sonra düzelmişti. Fototerapi endikasyonu doğuracak düzeyde hiperbilirubinemi 15 hastada (% 32.6) mevcuttu. Bunların 4 ünde Rh, 2 sinde ABO kan grubu uyuşmazlığı tespit edildi. Bir hastaya kan değişimi uygulandı. Ortalama fototerapi alma süresi 4 gündü. Tablo 4. Diabetik anne bebeklerinde saptanan anormal ekokardiyografi bulguları Ekokardiyografik tanı Patent duktus arteriyozus 10 Patent foramen ovale 8 Triküspit yetmezliği 8 Atrial septal defekt 7 Hipertirofik kardiyomiyopati 5 Ventriküler septal defekt 4 Septal hipertirofi 3 Pulmoner hipertansiyon 2 Sağ boşluklar soldan geniş 2 Mitral valv prolapsusu 1 Pulmoner stenoz 1 Mitral yetmezliği 1 Sağ ventrikül hipertirofisi 1 Aort koarktasyonu 1 olgu sayısı Olguların 3 ünde (% 6.5) hipokalsemi, 5 inde (% 10.9) polisitemi tespit edildi. Polisitemisi olan hastalara parsiyel kan değişimi uygulandı. DAB lerinin 24 ünde (% 52.2) 14 farklı anormal ekokardiyografi bulgusu bulundu. Saptanan anormal kardiyak bulgular ve bulundukları olgu sayıları Tablo 4 de görülmektedir. Hastaların 3 ünde dijitalizasyona gerek duyuldu. Anamnezdeki bazı özellikler ile DAB lerinde saptanan komplikasyonlar arasındaki ilişki Tablo 5 de görülmektedir. Birinde asfiksi ve RDS, diğerinde RDS bulguları ön planda olan, 34 ve 35 haftalıkken C/S ile dünyaya gelmiş 2 (% 4.3) bebek, yaşamlarının 1. ve 3. günlerinde kaybedildi. Tartışma ve sonuç Önceleri yüksek maternal mortalite nedeniyle diabetik gebelerde rutin olarak gebeliğin sonlandırılması önerilmekteyken insülinin kullanıma girmesi ve yenidoğan bakımındaki gelişmeler maternal ve perinatal mortalite hızlarını oldukça düşürmüştür (1,2). Gebelerin % 0.2-0.3 ünün gebelik öncesinde diabet hastası oldukları (İDDM ve NİDDM), % 1-5 inin de GDM geliştirdikleri tahmin edilmektedir (2). Çalışmamızda gebelik öncesi diabeti olan anneler ile 115

Tablo 5. Anamnezdeki bazı özellikler ile diabetik anne bebeklerinde saptanan komplikasyonlar arasındaki ilişki Anamnez bulgusu/ Olgu sayısı (%) Gebelik öncesi hipertansiyon/ 6 (% 13) Erken membran rüptürü/ 2 (% 2) Preeklampsi/ 4 (% 8.7) Polihidramnios/ 3 (% 6.5) Bebeklerdeki komplikasyonlar (olgu sayısı: komplikasyon) 1: RDS 1: Anormal kardiyak bulgu 1: Anormal kardiyak bulgu, hipoglisemi 1: polisitemi 2: yok 1: Anormal kardiyak bulgu 1: yok 3: Anormal kardiyak bulgu 1: polisitemi 3: Yok GDM lu anneler yaklaşık olarak birbirine yakın oranlardaydı. Bunun sebebi gebelikteki düzenli kontrolün yetersiz oluşu ve bu nedenle GDM un daha az tanınması olabilir. İnsülinin fetüste major anabolik hormon olarak rol oynadığı (1) ve maternal plazma aminoasit düzeylerinin diabetik gebelerde fetal doğum ağırlığı ile ilişkili olduğu (6) bilinmektedir. Diabetli kadınlarda 4000 g ın üzerinde doğan term bebek oranı % 26 civarındadır (1,2). Diabetik annelerden doğan bebeklerin % 60 ı makrozomik, % 40 a yakını normal ve azı da SGA lıdır (2). Serimizde doğum ağırlıkları 38 (% 82.6) bebekte gestasyon yaşına göre 90 persentilin, 28 inde (% 60.9) ise 4000 g ve bunun üzerinde idi. Bu değerlere göre; serimizde makrozomik bebek oranı 1.4 kat, 4000 g ve üzerinde doğma oranı 2.3 kat daha fazla görülürken SGA lı bebeğe ise rastlanmamıştır. GDM lu kadınlardan; insülin ve diyet tedavisi alanlar ile yalnız diyet uygulananlar karşılaştırıldığında, bebeklerin daha düşük doğum ağırlığına ve makrozomi insidansına sahip oldukları bildirilmektedir (7). Bu nedenle gebelikteki iyi metabolik kontrol makrozomi insidansını ve dolayısıyla bunun doğurduğu travma, asfiksi gibi komplikasyonları da azaltacaktır. Serimizde bebeklerin % 30.4 ü Apgar skorlamasına göre orta ya da kötü olarak değerlendirilirken, % 28.3 oranında asfiksi bulgularına rastlanmıştır. Bizdeki oranlara benzer olarak DAB lerinin % 25 veya daha fazlasında asfiksi geliştiği bildirilmektedir (1). Serimizde asfiksisi olan bebeklerin çoğunluğu C/S ile dünyaya gelmişlerdi. Asfiksi için prematür doğumun, C/S ile doğumun, annedeki vasküler bir hastalığa bağlı olarak gelişen intrauterin hipoksinin ve makrozominin katkıları olduğu bilinmektedir (1). Doğum travmasına bağlı yaralanma bulguları serimizde DAB lerinin % 15.2 sinde mevcuttu. En sık rastlanan bulgu ise 3 olguda saptanan Erb Duchenne paralizisi oldu. Doğum travmasına maruz kalan bebeklerin % 71.4 ünde değişik derecelerde asfiksi bulgusu bulunmaktaydı ve % 71.4 ü normal yolla doğmuşlardı. Bu nedenle makrozomik bir bebeğin erken farkedilmesi ve buna göre doğum şeklinin erken zamanda planlanıp doğum sonrasındaki risk faktörleri için hazırlıklı olunması önemlidir. Nitekim bir çalışmada prenatal USG yardımı ile 4250 g ın üzerinde olduğu saptanan bebeklerin C/S ile doğurtulması planlanmış, bu protokol ile ortalama C/S ile doğum hızında anlamlı bir artış olmamakla birlikte güç doğumun azalarak anne ile bebeklerin seyirlerinin daha iyi olduğu gözlenmiştir (8). Bu nedenle makrozomik olduğu kuvvetle düşünülen bebeklerde; uygun zamanda C/S ile doğum; artıları ve eksileri ile beraber düşünülebilir. DAB lerinde RDS sıklığı diabetik olmayan anne bebeklerine göre 5-6 kat artmaktadır (1). Hayvan çalışmalarında hiperglisemi ile hiperinsülinizmin sürfaktan üretimini bozarak akciğer matürasyonunu geciktirdiği gösterilmiştir. Gebelikte diabetin kontrolünün iyi olması ile RDS nun DAB lerinde % 3 lere kadar düştüğü bildirilmektedir (1). Serimizde olguların % 10.9 unda RDS, % 8.7 sinde yenidoğanın geçici takipnesi gelişti. RDS bulguları olan 5 bebekten; (birinde asfiksinin de olduğu) 2 si kaybedildi. Kaybedilen bebekler 34-35 haftalık prematür bebeklerdi ve C/S ile doğurtulmuşlardı. Prematür doğum, akciğer maturasyonunda gecikme ve elektif C/S ile doğum; RDS nun gelişmesini kolaylaştıran faktörlerdir (1). Özellikle son trimestirde maternal kan glikoz seviyesinin kötü kontrolü erken başlangıçlı hipoglisemi için önemli bir risk oluşturmaktadır. DAB lerinde hipoglisemi insidansı % 25-40 arasında değişmektedir (1). Serimizde de % 37.0 olguda bulunmuş olup bunların büyük çoğunluğu dekstrozlu 116

mayi ile ilk gün içerisinde kontrol altına alınmışlardı. DAB lerinde kan glikoz seviyesi rutin olarak kısa zaman aralıklarıyla monitörize edilmeli ve kısa sürede anne sütü ile enteral beslenmeye geçilmelidir (1,2,4). Hiperbilirubinemi riski DAB lerinde artmakta olup sebebi hususunda prematürite, polisitemi, hastalığın derecesi gibi durumlar yeterince açıklayıcı olamamışlardır (1). Olgularımızın yaklaşık olarak 1/3 ünde fototerapi gerektirecek düzeyde hiperbilirubinemi bulunmaktaydı. DAB lerinde hipokalsemi riski maternal diabetin derecesi ile ilişkili olarak artmaktadır. Yaşamın ilk 3 gününde DAB lerinde hipokalsemi insidansının % 50 olduğu bildirilmiştir (1). Ancak serimizde % 6.5 oranında bulunmuştur. Hiperglisemi ve hiperinsülinemi oksijen ihtiyacını ve tüketimini artırmakta, bu da fetal hipoksemiye yol açarak eritropoetin salınımını stimüle etmekte ve polisitemiye yol açmaktadır (1). DAB lerinde polisitemi sıklığı önceleri % 20-40 oranında görülürken daha sonra % 12 lere gerilemiştir (1). Serimizde de olguların % 10.9 unda bulunmuştur. Maternal glikoz düzeyinin fetal hematokritle ilişkili olduğu gösterilmiştir (9). DAB lerinde major konjenital anomali oranı % 5.6-13.9 arasında değişmektedir. DAB leri nondiabetik anne bebeklerine göre 2-7 kat fazla konjenital anomali riskine sahiptir (1). Bazı çalışmalarda maternal hemoglobin A1C düzeylerinin arttıkça konjenital malformasyonların arttığı bildirilmiştir (10,11). DAB lerinde başlıca konjenital anomaliyi serimizde olduğu gibi kardiyak anormallikler oluşturmaktadır (2). Serimizde anormal kardiyak bulgular içinde en fazla görüleni 10 hasta ile patent duktus arteriyozus idi. İlk olarak 1976 da hipertirofik subaortik stenozun hemodinamik, anjiografik ve ekokardiyografik özelliklerine sahip konjestif kalp yetmezliği olan üç DAB bildirilmiştir (1). Buna ait bulgular familyal tip asimetrik septal hipertirofiden ayırt edilememekle beraber DAB nde bulguların farklı olarak zamanla düzeldiği görülmüştür. İnsülin fetal büyümede rol alan major etkendir. Yenidoğan kalbi de insülin reseptörleri açısından özellikle zengindir (12). DAB lerinde hiperinsülinizmin hiperplazi ve hipertirofiye yol açtığı ve zamanla seviyelerinin düşerek hipertirofinin de gerilediği düşünülmektedir. Miyokardiyal hipertirofinin diabetli annenin iyi metabolik kontrolüne rağmen DAB nde halen varlığı da bildirilmektedir (13). DAB lerinin % 12.1 inde görüldüğü bildirilen hipertirofik kardiyomiyopatiye (14) serimizde % 10.9 oranında rastlandı. Ayrıca % 6.5 olguda septal hipertirofi saptandı. Pedersen in diabetik gebelerdeki kötü prognostik kriterleri neonatal morbidite için yol göstericidir (1). Buna göre, preeklampsi prematür doğum riskini de artırarak en büyük risk faktörü olmaktadır. Prematürite de kötü bir gidiş için önemli bir risk faktörüdür. Ayrıca annede pyelonefrit, prekoma, şiddetli asidoz da kötü prognostik faktörlerdir. Çalışmamızda preeklampsisi olan 4 annenin 4 bebeğinde de DAB ile ilişkili komplikasyonlar (3 ünde anormal kardiyak bulgu) bulunmaktaydı. Fakat bunlar ölümle sonuçlanmadı. Ayrıca anamnezde özelliği olan DAB leri içinde en sık karşılaştığımız komplikasyon da yine anormal kardiyak bulgular oldu. DAB lerindeki ölümlerin çoğunu kardiyak sebepler oluşturmaktadır (2). Fakat serimizde yenidoğan döneminde kaybettiğimiz 2 DAB; anamnezinde preeklampsisi olmayan, prematür doğan, her ikisinde de RDS gelişen ve birinde asfiksinin de olduğu bebeklerdi. Sonuç olarak DAB ile birlikteliği uzun yıllardır bilinen ve hayatı tehdit eden sonuçlar doğurabilen komplikasyonların önlenebilmesi için gebeler yakından takip edilmeli, kan glikoz düzeyleri diyet ve insülin ile kontrol altında tutulmalıdır. Diabetik anneler, bebekleri hususunda bilgilendirilmeli, doğum şekline titizlikle karar verilmeli, doğum ve sonrası için uygun koşullar hazırlanmalıdır. Kaynaklar 1. Tyrala EE. The infant of the diabetic mother. Obstet Gynecol Clin North Am 1996;23:221-41. 2. Dağoğlu T. Diabetik anne çocuğu. İçinde: Dağoğlu T, editör. Neonatoloji. İstanbul: Nobel; 2000. p:651-6. 3. Gomella TL, Cunningham D, Eyal FG. Neonatology, 3 rd edition. USA: Appleton&Lange; 1994. 4. Can G, Çoban A, İnce Z. Yenidoğan ve hastalıkları. İçinde: Neyzi O, Ertuğrul T, editörler. Pediatri, 3. Baskı. İstanbul: Nobel; 2002. p.295-444. 5. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol 1976;33:696-705. 117

6. Kalkhoff RK. Impact of maternal fuels and nutritional state on fetal growth. Diabetes 1991:40(suppl 2):61-5. 7. Coustan DR, Imarah J. Prophylactic insulin treatment of gestational diabetes reduces the incidence of macrosomia, operative delivery and birth trauma. Am J Obstet Gynecol 1984;150:836-42. 8. Conway DL, Langer O. Elective delivery of infants with macrosomia in diabetic women: reduced shoulder dystocia versus increased cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 1998;178:922-5. 9. Green DW, Khoury J, Mimouni F. Neonatal hematocrit and maternal glycemic control in insulin-dependent diabetes. J Pediatr 1992;120(2 Pt 1):302-5. 10. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, Dunn PJ, Gleason RE, Soeldner JS, et al. Elevated maternal hemoglobin A1C in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 1981;304:1331-4. 11. Ylinen K, Aula P, Stenman UH, Kesaniemi-Kuokkanen T, Teramo K. Risk of minor and major malformations in diabetes with haemoglobin A1C values in early pregnancy. BMJ 1984;289:345-6. 12. Thorsson AV, Hintz RL. Insulin receptors in the newborn, increase in receptor affinity and number. N Engl J Med 1977;297:908-12. 13. Oberhoffer R, Hogel J, Stoz F, Kohne E, Lang D. Cardiac and extracardiac complications in infants of diabetic mothers and their relation to parameters of carbohydrate metabolism. Eur J Pediatr 1997;156:262-5. 14. Jordan GI, Quintilla MJM, Alcover BE, Gonzalez LG, Rodriguez-Miguelez JM, Figueras AJ. Morbidity of the newborn infant born to a diabetic mother in relation to macrosomia. An Esp Pediatr 1999;50:275-8. 118