HASTA VE SAĞLIK ÇALIŞANLARININ KENDİ KENDİNE MEME MUAYENESİ VE MEME KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ BİLGİ DÜZEYİNİN SAPTANMASI

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRÜ ŞEF:Uz.Dr.İsmail EKİZOĞLU HASTA VE SAĞLIK ÇALIŞANLARININ KENDİ KENDİNE MEME MUAYENESİ VE MEME KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ BİLGİ DÜZEYİNİN SAPTANMASI TEZ KOORDİNATÖRÜ:Doç.Dr. Osman YÜCEL (UZMANLIK TEZİ) Dr.Tuğba GENÇAY İstanbul-2007

TEŞEKKÜR Yetişmemde büyük emekleri geçen, bilgi, yetenek ve deneyimleri ile rehberlik eden değerli hocalarım Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörü Uzm. Dr. İsmail Ekizoğlu na, Tez Danışmanım 2. Genel Cerrahi Klinik Şefi Doç.Dr. Osman Yücel e, 1. Dahiliye eski şefi Uzm.Dr.Ömer Şenkal a, Kadın Hastalıkları ve Doğum Şefi Op.Dr. Yavuz Tahsin Ayanoğlu na, Bakırköy Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Uzm.Dr. Sami Hatipoğlu na,şişli Etfal Eğitim vearaştırma Hastanesi Psikiyatri Klinik Şefi Doç.Dr.Oğuz Karamustafalıoğlu na,bizim bütün sorunlarımızda yanımızda olan Aile Hekimi uzmanı Dr. Erhan Sayalı ya, asistanlığım süresince beraber çalıştığım tüm klinik şef yardımcıları, baş asistanları, uzmanları, asistan ve hemşire arkadaşlarıma ve asistanlığımdaki karılaştığım tüm zorluklarda ve tezimi yaparken destek olan eşim Dr.Murat Gençay a teşekkür ederim. 2

İÇİNDEKİLER 1.Meme Kanseri Epidemiyolojisi 5 2.Meme Kanserine Yaklaşımın Tarihçesi 7 3. Memenin Anatomisi 9 4.Memenin Fizyolojisi 21 5.Meme Kanserinde Etiyoloji ve Risk Faktörleri 24 6.Meme Kanserinde Koruma 40 7.Meme Kanserinin Belirti ve Bulguları 43 8.Meme Kanserinde Erken Tanı 45 (Mamografi,Klinik Meme Muayenesi,Kendi Kendine Meme Muayenesi) MATERYAL ve METOD 56 BULGULAR 58 TARTIŞMA-SONUÇ 73 ÖZET 80 KAYNAKLAR 82 KISALTMALAR: KKMM: kendi kendine meme muayenesi KMM:klinik meme muayenesi HRT: hormon replasman tedavisi KOK: kombine oral kontraseptif 3

EPİDEMİYOLOJİ Meme kanseri dünyada kadınlar arasında en sık görülen malign tümör olup, kadınlarda görülen tüm kanserlerin yaklaşık %3 ünü oluşturmaktadır.avrupa da yılda 180 bin, Amerika Birleşik Devletlerinde (A.B.D) de yılda 184 bin yeni olgu saptanmaktadır (1,2). Meme kanseri otuz yaşından önce nadir olup, bu yaşı takip eden reprodüktif yıllarda hızlı bir tırmanış gösterir.bu artış menapoz sonrasında da yavaş eğimle yükselmeye devam eder (3). Bu nedenle 85 yaşındaki her dokuz kadından birinde meme kanseri gelişebileceği beklenmektedir.ayrıca kadınlarda kansere bağlı ölümlerin %18 i meme kanseri nedeniyle oluşmakta ve meme kanserine bağlı ölümler; akciğer ve kolorektal kanserlerden sonra üçüncü sırayı almaktadır (2,4). Özellikle son iki dekatda meme kanserinin öncelikle tanısında ve bunu izleyerek tedavisinde yaşanan bilgi değişiklikleri ve ilerlemeler; hastaların sağkalımlarına, hastalıksız yaşama sürelerine önemli katkılarda bulunmuşlardır.yaşam koşulları, koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi gibi temelde insan sağlığını doğrudan ilgilendiren gelişmeler nedeniyle insan ömrü giderek uzamaktadır. Bunun yanında ülkemizde de görüldüğü gibi doğum hızının azalması, yaşlı popülasyon oranında göreceli bir artışa neden olmaktadır. Türkiye'de 1985-1990 yılları arasında 65 yaş üstü kadın populasyonunda 2/1000 oranında artış gözlenmiştir (25). Doğum hızının azalması da göz önüne alındığında 2000'li yıllarda Türkiye'de yaşlı kadın populasyonunun %6'ların üzerine çıkabileceği öngörülebilir.öte yandan kadınlarda en sık görülen malignite olan meme kanseri sıklığı yaşla birlikte artmaktadır. Yukarıda verilen bilgiler ışığında bu durum değerlendirildiğinde, gelecekte Türkiye'de ve Dünya da daha fazla yaşlı hastada meme kanseri tanısı konacak ve tedavi edilmesi gerekecektir. Ancak günümüzde yaşlılarda meme kanseri tedavisi ile ilgili geniş 4

çalışmalar yoktur. Prospektif klinik çalışmaların çoğunda yaşlı popülasyon çalışmaya dahil edilmemiş veya sonuçları verilmemiştir. Dolayısıyla yaşlılarda meme kanseri ile ilgili bilgiler henüz tam bir kesinlik kazanmamıştır. Meme kanserinde son yıllarda giderek popüler olan koruyucu meme ameliyatları konuyu daha da karmaşıklaştırmaktadır.bu yazıda yaşlılarda meme kanseri epidemiyolojisi, meme kanseri tanı ve tarama yöntemleri, lokal ve sistemik tedavi yaklaşımları üzerinde durulacaktır. Yaşlılarda Meme Kanseri Edipemiyolojisi: Yukarıda da değinildiği gibi meme kanseri sıklığı ve mortalite hızı yaşla birlikte artmaktadır. Batı ülkelerinde menapozla birlikte meme kanseri sıklığında artış devam etmektedir. Altmış beş yaş üzeri kadınlarda görülme sıklığı 322/100.000 iken, 65 yaşından genç kadınlarda 60/100.000'dır (26). Bu oran 85 yaş üzeri kadınlarda 375/100.000'e kadar çıkmaktadır. Bu bilgilerin aksine Asya ülkelerinde menapozla birlikte meme kanseri sıklığı azalmaktadır (27). Türkiye'de meme kanseri epidemiolojisine yönelik bir araştırma yoktur. Yaşlı kadınlarda meme kanserinin daha ileri evrelerde tanı konduğu öne sürülmüşse de (28,29) bu düşünce birçok araştırmacı tarafından desteklenmemektedir (30,31). Daha genç kadınlarda olduğu gibi yaşlılarda da en sık görülen histolojik tümör tipi infiltratif duktal karsinomadır (32,33). Medüller karsinoma ve inflamatuar meme kanseri yaşlılarda daha az görülür (33,34). Meme kanserinin daha iyi seyir gösteren tipleri olan kolloid ve papiller meme karsinomu yaşlılarda biraz daha fazla görülse de bu yaş grubunda görülen meme karsinomlarının % l0 'undan azını oluştururlar (35,33).Ayrıca yaşlılarda tümör biyolojisinin daha az agresif olduğu yönünde bilgiler vardır ve 65 yaş üstü kadınlarda tümör dokusunda lenfatik invazyona ve yüksek histolojik "grade"li tümörlere daha az rastlanır (36). MEME KANSERİNİN TARİHÇESİ Meme muayene ederken göz ve elle ulaşılması en kolay organlardan biri 5

olduğundan bu organda ortaya çıkan patolojik değişiklikler ilk çağlardan beri insanların ve hekimlerin dikkatini çekmiş dolayısıyla da önemli gözlemlerin yapılmasını sağlamıştır. Meme hastahklan ile ilgili ilk yazih kayıtlara eski mısırda rastlanmıştır. Teb şehrinde 1862 yılında Edwin Smith tarafından bulunup okunan bu papiruslar, M.Ö. 3000 yıllarına aittir. 48 vaka içeren bu papiruslarda abse, travma, infekte yaralar ve tümör hakkında bilgiler verilmiştir. Vakalardan 8 i tümörü düşündürmektedir. Bu vakalar sert, dokunulduğunda soğuk, sıvı içermeyen bu nedenle abse ve inflamasyonlardan ayrılanlar olarak tarif edilmiş, tedavi olanağının da bulunmadığı belirtilmiştir.yalnız bir hastada yanan bir odunla koterizasyon denenmiştir.daha sonra M.Ö. 1500 yılına ait Eber papiruslarında ise meme kanserine ait herhangi bir kayıta rastlanmamıştır.hamurabinin; hastasının ölümüne sebep olan doktorun da öldürülmesini kabul eden kanunu; Hipokrat'in ise diğer kanserler gibi meme kanserlerinin de cerrahiden yarar görmez tavsiyesi, hekimleri meme kanseri ile uğraşmaktan bir süre alıkoymuştur. İlk kez İskenderiyeli Leonides M.S.lO.yıllarda birbirini izleyen kesi ve koterizasyon yaparak sağlam meme dokusu ile tümörü çıkarmıştır. Ebu Kasım (lo.yy), Mondeville(13.yy) ve Lanfranc, Leonides in tekniğini geliştirmişlerdir ( 7 ). 16.ve 17. yy da önce Fabry sıkıştırarak meme amputasyonu yapan bir alet geliştirmiş daha sonra Arceo ilk kez memenin cerrahi yolla cikarıldığı mastektomi ameliyatını tarif etmiş; Cabrol buna büyük pektoral kasın çıkarılmasını eklemiştir. Kısa bir süre sonra ise Severinus koltuk altı disseksiyonunu eklemiştir ( 6 ). 1894 yılında hem Halsted hem de Mayer; günümüzde bile uygulanan radikal mastektomiyi tarif etmişlerdir. Daha sonra, bir yandan çıkarılan kısımlar genişletilirken (geniş radikal mastektomi) diğer yanda modifiye radikal 6

mastektomi, basit mastektomi gibi sınırlı amputasyonlar yapılmaya başlanmıştır. ilk uygulamaları 1940'lı yıllarda başlayan ve ameliyattan sonra memenin lşınlanmasını gerektiren meme koruyucu ameliyatlar o zamanki ışınlama tekniğinin komplikasyonlan sonucu yaygın kullanım alanı bulamadı. Günümüzde Co 60 ve lineer akselatör gibi mega voltaj ünitelerinin kullanım alanına geçmesi ile meme koruyucu ameliyatlar her yerde yaygın olarak uygulanmaya başlandı ( 6,7 ) Meme hastalıkları ile ilgili çalışmalar bu tarihsel sürecin bilimi getirdiği günümüz tıbbında da durmaksızın sürmekte; giderek memeyi koruma, sınırlı rezeksiyon ve aksiller küraj, meme rekonstürüksiyonlann aynı seansta uygulanması gibi modern görüşleri desteklemektedir. 7

MEMENİN ANATOMİSİ Erişkin bir kadında meme glandı, genellikle ön göğüs duvarının yüzeyel pektoral fasyasının yüzeyel ve derin tabakaları arasında bulunur (8). Memeler 2. ile 7. kaburgalar arasında yer alırlar. içte sternumun kenarından dışta ön ve yan orta aksiller çizgiye kadar uzanırlar. Memenin üst-dış kadranı diğer kadranlara nazaran çok daha fazla glandüler elaman içerdiği için bu kadranda selim ve habis meme tümörleri daha sık görülür.meme dokusunun koltuk altına doğru bir uzantısı vardır.buna Spence nin aksiller kuyruğu denilir.bu yapı derin fasyayı Langer deliği olarak adlandınlan bir aralıktan geçerek aksillaya kadar uzanır.memede oluşan tüm fizyolojik olaylar koltuk altı kuyruğunda da kendini gösterir. Memenin yukarı aşağı çapı ortalama 10-12 cm ve santral bölgede maksimum kalınlığı 5-7 cm.dir.laktasyonda olmayan bir memenin ağırlığı 150-200 gram, laktasyonda ise 400-500 gram kadardır (8). Memenin çapları ve sınırları kadından kadına değişebileceği gibi aynı kadında da gebelik, emzirme, şişmanlama, zayıflama ve yaşlılık nedeniyle farklılık gösterebilir. Memelerin hemen hemen orta bölümüne rastlayan kısmında meme başı ve areola bulunur.bu bölge meme derisinden daha fazla pigment içerdiğinden rengi koyudur.rengin koyuluğu östrojen seviyesinin yükselmesi ile artar (9). 8

Meme başlarında gelişmiş cilt papillaları ve yağ bezleri vardır.kıl folikülü bulunmaz.areolada ise kıl folikülleri, yağ bezleri, ve aksesuar areolar bezler( Montgomery bezleri ) bulunur. Montgomery bezleri areolada küçük kabartılar halinde görülürler. Meme glandı, aksillaya doğru uzanan kısmı hariç yüzeyel fasyanın yüzeyel ve derin tabakaları arasında bulunur.(şekill) ŞEKİL 1: Meme Dokusunun Tabakaları Memede meme dokusundan çevreye doğru uzanan diş gibi fibröz çıkıntılar mevcuttur.ilk defa Sir Astley Cooper tarafından tarif edildiği için bu fasial septalar Cooper ligamanları olarak isimlendirilmişlerdir (10). Bu ligamanlar yüzeyde; yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakası ve cilde, derinde de yüzeyel fasyanın derin tabakasına ve pektoral fasyaya yapışıktır (11). Meme kanserinde hastalık ilerledikçe bu fibröz ligamanlarda kısalma ve anormal bir çekilme ortaya çıkar.bu durum özellikle meme kanserinin önemli bulgularından biridir ve meme cildi retraksiyonu olarak isimlendirilir. 9

Gelişmiş meme; asinüsler, duktuslar, ve stromal elamanlardan oluşmuştur.asinüsler memenin salgı yapan birimidir içleri küboid veya silendirik epitel ile döşelidir.dışı ise bağ dokusu, kan ve lenf damarları ile sarılıdır. Asinüsler bir araya gelerek lobülüsleri, lobülüslerde lobları oluşturur.epitelyal parankim ise her biri ayrı bir salgı kanalı ile meme başına açılan 15-20 lobdan oluşur (8,9,12,13). Her lobda 20-40 kadar lobül içerir.yani her duktus bir meme lobunu ve 20-40 kadar lobülü drene eder.her bir lobülde toplayıcı duktus çevresinde gruplaşmış sayılan 10 ile 100 arasında değişen asinüsler bulunur. Lobüller meme glandının esas yapısal birimini oluştururlar.genç kadınlarda sayılan fazla ve büyük görünümdedirler. Menapozdan sonra ise lobüllerin sayısı azalır ve her biri yalnızca birkaç asini içeren küçük üniteler şekline dönüşürler Memede süt kanallan sistemi asinüslerin birleşerek terminal duktus adı verilen bir kanala açılmasıyla başlar. (ŞEKİL 2) ŞEKİL 2: Memede Süt Kanallan Sistemi 10

Terminal duktusun biri lobül içinde ( intralobüler segment ) ve diğeri lobül dışında ( ekstralobüler segment ) olmak üzere iki bölümü vardır (14). Birkaç lobülün terminal duktuslannın birleşmesi ile laktifer duktus oluşur.bu duktuslar birbirlerine yaklaşarak meme başına doğru ilerler ve meme başının altında laktifer sinüs olarak isimlendirilen bir genişleme gösterirler.bu laktifer sinüsler ampulla adı verilen çok katlı yassı epitel ile örtülü son kısım ile meme başından dışan açılırlar. Aktif olmayan bir memede ampulla dökülmüş epitel hücrelerinin artıklarıyla doludur ve bunlar duktus ağızlanın bir tıkaç gibi kapatırlar. Her bir lobu drene eden laktifer duktusların çapı 2-4 mm. ve subareolar bölgedeki laktifer sinüslerin çapı da 5-8 mm.dir (13). Memenin Arterleri: Meme kanlanması iyi olan ve bir çok kaynaktan beslenen bir organdır.memenin arteriel kanlanmasını sağlayan damarlar ve bunların dalları şunlardır (8,11,15): 1.internal mamarien arterin ön perforan dalları 2.Lateral torasik arter (Eksternal meme arteri ) 3.Torako akromial arterin pektoral dalı 4.En üst torasik arter ( Supreme torasik arter ) 5.Posterior interkostal arterlerin lateral dalları 6.Subskapuler arter 11

7.Torakodorsal arter. ( ŞEKİL 3 ) ŞEKİL 3: Memenin Arteriel Dolaşımı 12

Memenin yaklaşık %60'i ( özellikle medial ve santral kısımları ) internal mamarian arterin ön perforan dalları ile beslenir (12). Subklavian arterin bir yan dalı olan internal mamarian arterin l.,2.,3., ve 4. ön perforan dalları sternumun kenarı yakınında bulundukları interkostal aralıkların düzeyinde göğüs duvarının delerler ve pektoralis major kasını geçerek meme glandının iç kenarına ulaşırlar. Memenin yaklaşık % 30 u özellikle üst ve dış kadranlar lateral torasik arterden kan alır (12). Bu arter aksiller arterin ikinci kısmından çıkar ve memenin lateral kısmına ulaşır. Torakoakromial arterin pektoral dallarıda memenin kanlanmasında rol oynar.torakoakromial arter pektoralis minörün üst kenarı hizasında aksiller arterden çıkar.aksiller arterin en üst torasik dalı ( supreme torasik arter ) genellikle göğüs duvarının kanını verir, ancak memeye giden dalları da mevcuttur.posterior interkostal arterlerin lateral perforan dalları da memeye kan verirler. Subskapuler arter ; aksiller arterin en büyük dalıdır.lateral göğüs duvarında aşağıya doğru ilerlerken torakodorsal arter adını alır.bu arter latisimus dorsi ve serratus kaslarını besler.mastektomi esnasında bu arteriel dallarda ve onlara eşlik eden venlerde bir kanama olursa bunun kontrol edilmesi çok zor olacaktır.bundan dolayı bu bölgeye kanlı köşe ismi verilmiştir. Torakodorsal arter memenin kanlanmasında önemli bir rol oynamaz ; ancak sıklıkla metastaz içeren santral ve skapular lenf nodülleri ile çok yakın ilişkileri olduğundan aksiller disseksiyon sırasında bu artere dikkat edilmelidir. Memenin venleri arterlerin dağılımına uymakta ve onlara eşlik etmektedir.meme venlerinin dağılımı ve özellikle yaptıkları anastomozlar metastatik karsinom embolilerinin de yolculuğunu dolayısıyla da meme kanserinin en sık metastaz yaptigi uzak organlan belirler (11,13). Buna göre: 13

1.internal mamarian ven -> innominate ven V.C.S (Vena Cava S) 2.Aksiller ven -> innominate ven V.C.S. Akciğer kapiller ağı 3.interkostal venler -> Azygos venleri V.C.S. Akciğer Kapiller Ağı 4.interkostal venler -> Vertebral venöz pleksuslar -+ Vertebra metastazları (16) Batson teorisine göre kaydedilen bu son ilişki sonucunda; içinde kapakçık olmayan sistemde basıncında düşük olması nedeniyle retrograd kan akımı kolayca oluşur.böylece meme kanserindeki metastatik elemanlar vertebralarda retrograd olarak metastaza neden olabilirler. Memenin Sinirleri: Memenin duyusal inervasyonu başlıca 2.,3.,4.,5.,ve 6. interkostal sinirler ile sağlanır. (13,17) Aksiller disseksiyon sırasında genelde skapuler ve santral lenf nodlarından geçerek yol aldığı için korunması pek mümkün olmayan torakodorsal sinirin esasen kesilmesinin de pek fazla sakıncası yoktur.özellikle dikkat edilecek sinir ise serratus anterior kasim inerve eden nervus torasikus longus tur.( Bell siniri ) Aksiller disseksiyon esnasında bu sinir korunmahdır.kesilmesi serratus anterior un felcine ve skapula alata durumunun ortaya çıkmasına neden olur (11). Memenin Lenfatik Sistemi: İki grup altında incelenebilir: 1.Yüzeyel lenfatikler ( Deri lenfatikleri ) 2. Derin lenfatikler ( Parankimal lenfatikler ) 14

Memenin Yüzeyel Lenfatikleri:Meme glandının üzerindeki derinin lenfatikleridir.meme embriyolojik olarak ektodermden köken alır.bundan dolayı lenfatik yapısı diğer bölgelerdeki deri eklerininkine uymaktadır.bu bölgede başlıca iki adet lenf ağı bulunmaktadır: a)subepitelyal veya papiller peksus b)subdermal lenfatik pleksus Subepitelyal pleksusda kapak yoktur ve lenf akımı herhangi bir yönde olabilir.subdermal pleksusda kapak mevcuttur ve akım tek yönlüdür. Areolanın altında subareolar pleksus (Sappey pleksusu ) bulunur.memenin yüzeyel lenfatikleri esas olarak derin lenfatikler vasıtası ile aksiller lenf nodüllerine drene olurlar. Memenin Derin Lenfatikler:Laktifer duktuslann lenf damarları ( periduktal lenfatikler ) meme lobüllerinin civarında ince bir şebeke oluştururlar.bu şebekeden çıkan bir çok toplayıcı lenfatik trunkus mevcuttur.bu trunkuslann yani memedeki lenfatik yayılımın esas yönü hakkında değişik görüşler ileri sürülmüştür.en son Halsell lenfanjiografi ile meme içindeki lenfatiklerin sentrifugal olarak areolar bölgeden aksilaya doğru seyrettiğini göstermiştir (18). Bugün kabul edilen görüş meme içindeki lenf akımının derin subkutanöz ve intramammer lenfatik damarlardan sentrifugal olarak aksiller ve internal meme lenf nodüllerine doğru olduğudur. (ŞEKİL 4) 15

ŞEKİL 4: Memenin Derin Lenfatikleri Hultbarn ve arkadaşları meme içine radyoaktif altın ( Au 198 ) injeksiyonundan sonra lenf nodüllerinde radyoaktivite oranını tayin etmişler memedeki lenfin yaklaşık % 97 sinin aksiller nodüllere ve % 3 nün internal meme zincirine aktığı kanaatine varmışlardır (19). Aksiller Lenf Nodülleri: Aksiller lenf nodülleri memeden gelen lenf akımının en önemli çıkış bölgesini oluşturur.aksiller lenfatik sistem bir bütün oluşturmasına karşın, tarifi kolaylaştırmak ve meme kanserinin yayılma derecesini belirlemek amacıyla lenf nodülleri altı gruba aynlarak incelenebilir (20). Genellikle aksiller lenf nodüllerinin sayısı 20 ila 40 arasında değişir (8). 16

l.eksternal meme nodülleri: Lateral torasik damarlar ile birlikte pektoralis major kasının dış kenarının altında bulunur.bu lenf nodüllerinden çıkan efferent lenfatikler büyük ölçüde santral lenf nodüllerine ve kısmen de subklavikuler lenf nodüllerine giderler. 2.Skapuler nodüller: Bu nodüller subskapular venin aksiller trunkustan çıktığı noktadan bu damarlanın latissimus dorsi kası ile birleştiği yere kadar ulaşır ve lateral göğüs duvarında bulunurlar. interkostobrakial sinir ( 2. interkostal sinir ) ve latissimus dorsiyi inerve eden torakodorsal sinir skapuler nodüllerin içinden geçerek seyrederler. Aksiller disseksiyon esnasında; bu sinirleri kendilerine komşu olan ve metastaz içerme olasılığı bulunan lenf nodüllerinden ayırarak korumaya çalışmak gereksizdir.zira sinirlerin ameliyat esnasında kesilmesi önemli bir sakatlığa neden olmaz. 3.Santral nodüller: Aksillanın merkezindeki oldukça büyük lenf nodülleridir.bundan dolayı en kolay palpe edilebilen nodüllerdir. Çok defa diğer gruplann lenf drenajı santral nodüllere olduğu için metastazlar da en sık bu nodüllerde oluşur. 4.İnterpektoral ( Rotter ) nodülleri : Bu nodül grubu 1-4 lenf nodülü içerir ve pektoralis major ve minör kaslar arasında bulunur. 5.Aksiller ven nodülleri: Bu nodüller aksiller venin lateral kısmı boyunca ve bu venin iç tarafında veya arkasında bulunurlar.aksiller disseksiyonda aksiller venin fasyal kılıfinın çıkarılması uygulaması gereksizdir. 6.Subklavikuler nodüller: Bu lenf nodülü grubu aksillanın en tepesinde torakoakromial venin çıkış noktasının hemen iç tarafında bulunur. Haagensen e göre subklavikuler lenf nodüllerinde metastaz varsa olgu inoperabldır ve radikal bir ameliyat yapmak mümkün değildir (11). 17

Subklavikuler lenf nodüllerinden çıkan lenfatik damarlar arasında bağlantılar mevcuttur ve bunlar pleksus oluştururlar.bu lenfatik pleksuslardan da bir veya daha fazla sayıda büyük lenfatik trunkus ( Subklavikuler lenfatik trunkuslar ) doğar. Mamaria interna Lenf Yolu Mamaria interna lenf yolu diafragmanın üst yüzünün ön kısmında bulunan ön preperikardial lenf nodüllerinden kaynağım alır (11). Preperikardial lenf nodüllerine toplayıcı lenfatikler yoluyla aşağıdaki yerlerden lenf sıvısı gelir: a)ligamentum falciparum yoluyla karaciğerin ön-üst kısmından b)diyafragmamn ön kısmından c)rektus abdominis kasının üst kısmından d)rektus kılıfından e)meme glandının alt-iç kadranından Preperikardial lenf nodüllerinden çıkan mamaria interne lenfatik trunkusları sternumun her iki yanında seyrederek yukan doğru giderler.memeden mamaria interne lenf yollarına giden esas lenfatikler memenin derin yüzünden ve meme glandının iç kısmından doğarlar.bunlar pektoral fasya üzerinde bulunurlar veya bu fasyayı delerek pektoralis major kasına girerler.perforan damarların dalları ile birlikte iç tarafa doğru seyrederler.interkostal aralıkların iç uçlarındaki mamaria interna lenf nodüllerinde sonlanırlar. 18

AKSİLLA Yüzleri birbirine eşit olmayan bir piramide benzetilebilir (13). Piramidin ön yüzü ve aksillayı kapatan cildin oluşturduğu bir de tabanı vardır.piramidin tepesinde serviko aksiller kanal adı verilen bir açıklık bulunmaktadır.boyun bölgesinden gelerek kola giden damar ve sinirler bu kanaldan geçerler.piramid şeklindeki aksillanın tabanını, hemen cildin altında bulunan aksiller fasya yapar. Aksillanın ön duvarının cerrahi anatomi bakımından önemi büyüktür.pektoralis major ve minör kaslan ve bunların fasyaları bu duvarı oluşturur. Pektoralis minör kası kuvetli bir fasya tabakası ile çevrelenmiştir. Kostokorokoid fasya olarak isimlendirilen bu yapı; aksillanın tam bir disseksiyonu için mutlaka kesilmelidir. Aksiller boşluğun iç duvarı; kaburgalar, interkostal kaslar ve serratus anterior kası tarafından oluşturulur.aksillanın arka duvarı esas olarak subskapuler ve latissimus dorsi kasları tarafından oluşturulur.latisimus dorsi kası yalnız aksiller boşluğun arka duvarının bir kısmının oluşturması bakımından değil, aynı zamanda ön kenarının mastektomide aksiller disseksiyonun sınırını göstermesi bakımından önemli bir yapıdır. Aksillanın içindeki Yapılar: Aksiller damar sinir demeti, aksillanın tepesinden geçtikten sonra üst tarafta ilerleyerek kola kadar gelir.bu demetin içinde aksiller arter ve ven ile brakial pleksus bulunur.brakial pleksusa ait elemanların meme ile fazla bir ilgileri yoktur. Buna karşın aksiller ven cerrahi açısından çok önemlidir. 19

Aksiller disseksiyon esnasında aksiller veni çevreleyen fibröz kılıfın ve bu kılıf içinde bulunan lenf nodüllerinin birlikte çıkarılması gerekir. Aksiller ven aksiller arterden ve sinir demetlerinden oldukça uzakta bulunur. Aksillada brakial pleksustan iki önemli yan dal ayrılır. Bunlar serratus anterior kasına giden uzun torasik sinir ( n.torasikus longus, Bell siniri ) ve latissimus dorsi kasına giden torakodorsal sinirdir. Serratus anterior kasına giden Bell siniri, aksillanın apeksinde, damar sinir demetinin arka tarafından brakial pleksustan ayrılır. Bu sinir aksiller disseksiyon esnasında dikkatli bir şekilde korunmalıdır.sinirin kesilmesi serratus anterior kasının felcine ve scapula alata durumunun ortaya çıkmasına neden olur. MEMENİN FİZYOLOJİSİ Meme glandı, parankimatöz doku, lobları birbirine bağlayan fibröz destek dokusu ( stroma ) ve aralarındaki yağ dokusundan oluşur. Fibröz doku ve yağ dokusu miktarı bireyin yapısal özelliklerine göre değişir. Asinüslerin lümeni tek sıralı kübik ya da silendirik epitel ile döşelidir.lümen epitelinin altında myoepitel hücreleri bulunur.asinüsün en dışında ise bazal membran mevcuttur.içteki silindirik hücreler süt salgısından sorumludur.myoepitel hücreleri ise kasılarak sütü asinüslerden kanallara iterler. Meme gelişmesi ve fonksiyonu bir çok hormonun etkisi ile olur.bu hormonların en önemlileri östrojen, progestoron, prolaktin, oksitosin, tiroid hormonlan, kortisol ve büyüme hormonudur.bu hormonların salgısı hipotalamus, hipofiz ve overlerin nörohümoral kontrolündedir (21,22,23,24,25). 20

Meme üzerine etkili bu hormonların etkileri in vitro olarak gösterilmiştir. Bazı hormonların insanda in vivo etkileri kesin değildir. Kesin olan östrojenin duktus gelişimini başlattığı, prolaktin ve progestronun lobül ve asinüs gelişimini kontrol ettiği ve prolaktinin süt salgısının oluşturduğudur (22,23). Östrojen in meme üzerine etkisi sitoplazma ve çekirdekteki resöpterlere bağlandıktan sonra göriilür. Stoplazmadaki reseptörlerin yoğunluğu adet siklüsünde değişiklik gösterir, hamileliğin son döneminde ve lohusalığın ilk döneminde artar.östrojen reseptörlerinin sentezini hem östrojen hem de progesteron uyanr. Prolaktin olmadan östrojenin meme gelişimini başlatamayacağı düşünülmektedir. Bununla birlikte hipofizi olmayan dişilerde östrojen replasmanı ile normal meme gelişimi sağlanmıştır. Laktasyon için ise mutlaka prolaktin gereklidir. Hamilelik sırasındaki yüksek östrojen ve progesteron seviyeleri prolaktin salımını baskılar. Plesenta çıktıktan sonra ani progesteron ve östrojen düşüşü laktasyonu başlatır. Östrojen memedeki prolaktin reseptörlerinin yoğunluğunuda kontrol eder. Östrojen meme epiteli, özellikle de duktal epitelin gelişiminde etkilidir (23,24,25). Progesteron un tek başına memeye etkisi yoktur. Östrojen reseptörlerinin sentezini uyanr. Prolaktin ile sinerjik etki gösterir. Epitel hücrelerinin diferansiasyonunda, lobulüs ve asinüs gelişiminde etkilidir. Laktasyonu inhibe eder. Memede bulunan progesteron reseptörlerini de östrojen kontrol eder. Prolaktin hipofizde yapılır. Hamileliğin son döneminde doğumdan hemen sonra yükselir ve lohusalık döneminde yüksek kalır. Meme hücre yüzeyindeki reseptörlerine bağlanarak etkisini gösterir. Meme gelişiminin her safhasında önemlidir.memedeki östrojen reseptörlerinin sayısını arttrır. Progesteronla birlikte lobülüs ve asinüs gelişmesini uyarır. Süt sekresyonunu ve süt proteinlerinin sentezini kontrol eder. 21

Menstruasyonu hemen takip eden endometriyal proliferatif fazda meme stroması yoğun ve ödemlidir.lobüller yakındır, mitoza rastlanmaz ve salgılama yoktur.endometriyal salgılama fazında meme lobüllerinin hem büyüklüğü hem de sayısı artar.epitelyal mitozlar ve ödem oluşur.lümen içine salgılama başlar.bu fazın geç devresinde aktif apokrin salgı olur.menstruasyonun başlaması ile epitel dejenerasyonu ve döküntüsü ortaya çıkar.mitozlar azalır veya durur stroma yoğunlaşır.menarşla başlayan bu değişiklikler artarak yada azalarak menapoza kadar devam eder. İlerleyen yaşla beraber meme, glanduler elemanlarını kaybetmeye başlar ve bunların yerini yağ dokusu alır.menapozla beraber bu kayıp hızla artar ve atrofi, dejenerasyon ve de hiyalinizasyon sonucu meme bezlerinde büyük kayıplar meydana gelir.bu kayıpların yerini yağ dokusu alır. Gebelikte hem östrojen hem de progesteron kanda yükselir.bu hormonlar asinüslerin ve duktuslann epitellerinde artışa yol açar ve meme büyümeye başlar.kanda ayrıca plesental laktojen de artmaya başladığından meme büyümesi daha da hızlanır. 22

MEME KANSERİNDE ETiYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ Meme kanseri etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte aşağıdaki etmenlerin meme kanseri oluşumunda rol oynadığı ileri sürülmektedir. Cinsiyet: Kadın olmak meme kanseri için başlı başına bir etmendir. Tüm meme kanserlerinin %99'u kadınlarda, %1'i erkeklerde görülür.(39) Yaş: Yaş ilerledikçe meme kanseri riski artmaktadır. Yeni meme kanseri tanısı konan hastaların %77'si, meme kanserinden ölümlerin %84'ü 50 yaş ve üzerindeki kişilerdir. (39) Daha önce memede kötü yada iyi huylu tümör olması: Bir memede kanser varlığı diğer memede kanser riskini 2-6 kez; atipik hiperplazi ise 4-5 kez artırmaktadır. Benign (iyi huylu) meme hastalığının (Fibrokistik meme hastalığı) meme kanseri oluşturma riski tartışmalıdır.(37) Meme hastalığı hikayesi: Proliferatif olmayan 1 Atipisiz proliferatif 1.6-1.9 Atipik hiperplazi 4-5 Atipik hiperplazi ve birinci derece akrabada meme kanseri 9-11 Lobüler insitu karsinom 7-10 Daha önceden meme kanseri geçirmiş olmak 4 Mamaografi' de meme dansitesinin yoğun olması 5 kat risk artışına sebep olur. Genetik: Ailede meme kanseri öyküsü olması, BRCA-1 ve BRCA-2 genlerinde ve P53 geninde mutasyon olması meme kanseri riskini artırmaktadır. Meme kanseri olan bir kişinin annesinde hastalığın ortaya çıkma riski 8,8 iken; bu oran kız 23

kardeşinde 2,7, kızında ise 4,6 dır. Tüm meme kanserlerinin sadece %10-15'i kalıtsal kaynaklıdır.(38) Özellik Risk katsayısı Aile hikayesi 2-3 Menapoza girmemiş birinci derecede akraba 1.5-2.5 Menapoza girmiş birinci derecede akraba 9.5 Menapoza girmemiş birinci derece akrabada her iki memede kanser 4 Menapoza girmiş birinci derece akrabada her iki memede kanser 5-6 Anne ve kızkardeşin her ikisinde meme kanseri 1-1.5 Irk: Beyaz kadınlarda meme kanseri gelişme riski daha yüksek olmasına rağmen Afrika kökenli Amerikalı kadınların bu hastalıktan ölme riski daha yüksektir. (40) Menarş Yaşı: Erken menarşın (adet başlangıcı) meme kanseri gelişiminde bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Menarşı takiben düzenli menstruasyonun başlama süresi de önemlidir. Menarşı erken (12 yaş öncesi) başlayan ve düzenli menstruasyonlara kısa sürede geçen kişilerde meme kanserine yakalanma riski diğerlerine göre 4 kat daha fazladır. 12 yaşından önce adet görmeye başlayanlarda meme kanseri riskinde küçük bir artış olurken, ilk adetini daha geç görenlerde meme kanseri riski azalmaktadır. Özellikle meme kanserli kadınların çocukları başta olmak üzere bütün çocukların yağ ve et temelli 'fast food' gıda tüketiminden ziyade meyve ve sebze gibi bitkisel gıdalardan zengin beslenme alışkanlığı elde edilmesi hem şişmanlık (ve ilişkili hastalıklar) hem de meme kanserine karşı yararlı olabilir. Bitkisel gıdadan zengin beslenen kız çocuklarında ilk adet daha geç görülmektedir. Bu da meme kanseri riskinde azalmayı sağlamaktadır.( 42,94) 24

Menopoz Yaşı: Meme kanseri riski ile menopoz yaşı arasında ilişki bulunmaktadır. 45 yaşından önce menopoza giren kadınlarda meme kanseri riski 55 yaşından sonra bu döneme giren kadınların yarısı kadardır.(41) Hamilelik Yaşı: Hiç doğum yapmamış olma ve ilk doğumu 30 yaşın üzerinde yapmış olma meme kanseri riskini artırmaktadır. 30 yaşından sonra doğum yapan kadınlarda kanser riski ilk doğumunu 20 yaşından önce yapan bir kadına göre 4 kat daha fazladır. Hiç doğum yapmayan kadınlarda veya ilk çocuğunu 30 yaşından sonra yapanlarda meme kanseri riskinde hafif bir artış görülmektedir. Özellikle ilk doğumunu 20 yaşından önce yapanlarda ve birden fazla doğum yapanlarda meme kanseri riski, hiç doğum yapmayan kadınlara göre %50 daha azdır. İlginç olarak ilk doğumunu 35 yaşın üzerinde yapan kadınlarda meme kanseri riski, hiç doğum yapmayan kadınlardan daha yüksek bulunmuştur. Bu nedenle doğum yaşı daha erken planlanabilir. Düşük yapılması ile ilişkili çalışmalarda kendiliğinden bir düşük yapılmasının meme kanseri riskini arttırmadığı, 2 veya daha fazla düşük yapılmasının meme kanseri riskini hafif arttırdığı saptanmıştır. Kendiliğinden olan düşüklerde hormonal dengesizlik olabileceğinden araştırılması gereklidir. Ayrıca isteğe bağlı düşük yapılması meme kanseri riskini arttırmamaktadır(43). Laktasyon Öyküsü: Emzirmenin meme kanseri üzerindeki etkisi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak laktasyonla birlikte ovulatuar dönemin kısalmasının meme kanseri riskinin azalmasında rol oynadığı düşünülmektedir. Çin'de yapılan bir çalışmada 5 yıllık emzirme süresinin meme kanseri riskini %30 oranında azalttığı bildirilmiştir. 25

Uzun süreli emzirmenin, meme kanserine karşı koruyucu olduğu gösterilmiştir. Her 12 aylık emzirme süresine karşılık meme kanseri riski %4.3 azalmaktadır. Ayrıca her bir doğum meme kanseri riskini %7 azaltmaktadır. (42,94) Dışarıdan Hormon Alınması: Hayvanlarda yapılan çalışmalarda dışarıdan östrojen verilmesinin kanser riskini artırdığı belirlenmiştir. Östrojenler meme dokusundaki normal ve kanserli hücrelerin büyümesini uyarırlar. Östrojen tümör hücreleri üzerine daha da etkili olup bölünerek çoğalmalarını sağlamaktadır. Östrojen ve progesteron içeren oral kontraseptif kullanımı ile meme kanseri arasındaki ilişkiye bakıldığında 10 yıl boyunca oral kontraseptif kullanan kadınlarda meme kanseri riski %36 artmaktadır. Hormon replasman tedavisi alan kadınlarda da aynı şekilde meme kanseri riski artmaktadır (10 yıl süreli kullanımda 1,3 oranında artış söz konusudur). Steroid hormonları (östrojen, progesteron) hücre membranından geçerek doğrudan hücre çekirdeğine ulaşmaları ve reseptörlerine çekirdekte bağlanarak DNA transkripsiyonu üzerine etki etmektedir. Steroid hormonların mutajen oldukları gösterilememiştir. Ancak uyarıcı olarak görev yaptıkları ve kanser hücrelerinin çoğalmasına yol açtıkları tahmin edilmektedir.(44)brca-1 gen mutasyonu olanlara profilaktik ooferektomi yapılan olgularda meme kanseri riski azalmaktadır. Doğum Kontrol Hapları(DKH): KOK östrojen ve progesteron karışımı içeren aile planlaması yöntemidir. Siklusun 1.-21. Günleri arasında alınıp 7 gün ara verilir.içerisinde 50 mg etinil estradiol olanlar yüksek doz KOK, 30-35 mg estradiol olanlar düşük doz KOK olarak adlandırılır.tüm haplarda aynı doz östrojen ve progesteron içerenlere monofazik, foliküler (östrojen) ve luteal fazda (östrojen+progesteron) farklı doz içerenlere bifazik (endometrium. ca risk), üç farklı doz içerenlere de trifazik preparatlar denir. 26

Yapılan çalışmalarda DKH kullanılmasının meme kanseri riskini arttırdığı gösterilmiştir. Bu risk artışı özellikle halen DKH kullanan kadınlarda daha belirgin olmaktadır (%24 daha fazla). Genç yaşta ve özellikle de 20 yaş altında DKH kullanan kadınlarda daha yaşlı kadınlara göre meme kanseri riski artışının daha fazla olduğu gösterilmiştir. Ayrıca 5 yıldan daha uzun süre DKH kullanan kadınlarda da riskin daha fazla olduğu gözlenmiştir. Meme kanseri risk artışı DKH' nin kesilmesinden sonra 10 yıl süre içinde normal risk düzeylerine inmektedir. Sonuç olarak, özellikle risk faktörü taşıyan kadınlarda başka bir doğum kontrolü yönteminin seçilmesi önerilmelidir.(42,94) Östrojen Yerine Koyma Tedavisi(ÖYK-HRT) Menopoz *Vasomotor sistem: ateş basması (ilk ortaya çıkan) *Senil atrofik sendrom (atrofik vajinit, pelvik relaksasyon) *Deride atrofi *Kardiyo-vasküler sistem: kolesterol artar, HDL azalır, LDL artar, total kolesterol ve trigliserid artar. *İskelet sistemi: osteoporoz ( HRT almayan kadında 80 yaşında %30-50) (en sık vertebra kırıkları, en tehlikelisi kalça kırıkları) *Depresyon Östrojen: Sıcak basmalarını önler,senil atrofik sendromları önler,kardiyovasküler hastalığa karşı korur ( östrojen ile HDL artar, total ve LDL kolesterol azalır, damar epitelinde aterom plak oluşumu azalır),osteoporozu önler (östrojen tedavisine menopoz öncesi veya takip eden ilk 3 yıl içinde başlanırsa kemik kaybı engellenir, kemik kitlesini idame ettirebilmek için kritik E2 düzeyi 40-50 pg/ml dir bu 0.625 mg lık konjuge östrojen ile sağlanabilir),depresyonu önler 27

premenopoz devreden başlanılmalı, östrojen en az 10 gün progesteron ile karşılanılmalı. Progesteron ilave edilmesi: Endometrium ca ve hiperplazi riskini azaltır,trigliserid seviyesini düşürür,kemik üzerine östrojene sinerjik etki ile rezorbsiyonu engeller. HRT tedavisi, menopoz sonrası eksik olan östrojenin dışarıdan hastaya verilmesi ile yapılmaktadır. HRT' nin kullanım süresi ve progestin grubuna dahil hormonlarla birlikte kullanılmasına göre risk artışı değişmektedir. Kullanma süresi arttıkça veya progestinlerle beraber kullanıldığında meme kanseri riski daha da artmaktadır. HRT' nin kesilmesinden 5 yıl sonra meme kanserinin gelişmesi riski normal toplum düzeyine inmektedir. Yerine koyma tedavisi, kalp hastalıkları riskinde ve kemik kırılması riskinde azalma yaparak belirgin yarar göstermektedir. Özellikle meme kanseri için risk faktörü taşıyan kadınlarda HRT verilmesinin meme kanseri gelişme riskini daha da arttırabileceğinden dikkat edilmelidir.(42,94) Vücut Ağırlığı: Premenapoz döneminde düşük vücut ağırlığı, post menopoz döneminde ise artmış vücut ağırlığı meme kanseri riskini artırmaktadır. Aşırı kilolu olma, menapoz sonrası dönemde meme kanseri riskini arttırmaktadır. Özellikle bel bölgesinde yağ depolanması daha fazla olanlarda bu risk artışı daha belirgindir. Menapoz sonrasında her 5 kilogram fazlalık, riskte %8' lik artışa neden olmaktadır. Menapoz öncesi dönemde ise ilginç olarak aşırı kilolu olmanın meme kanseri riskini arttırmadığı gösterilmiştir. Genç kızlıkta fazla kilo almanın da meme kanseri riskini arttırdığı gösterilmiştir. Menapozda yumurtalıkların işlevleri durur ve östrojen üretimi yapmazlar. Menapoz sonrası östrojenin ana üretim yeri yağ dokusunda olmaktadır. Bu nedenle aşırı kilolu olanlarda östrojen üretimi daha fazla olmaktadır. Bu da meme kanseri riskini arttırmaktadır. 28

Aşırı kilonun bir çok kanser riskini arttırması yanı sıra şeker hastalığı, tansiyon yüksekliği, kalp ve damar hastalığı gibi bir çok hastalığa neden olduğu için ideal kiloya sahip olmak için çocukluktan itibaren yaşam alışkanlıklarının gözden geçirilmesi ve yeniden düzenlenmesi gereklidir.(45) Alkol Alımı: Alkol meme kanseri riskini artırmaktadır. Bir çok epidemiyolojik çalışmada alkol tüketiminin menapoz öncesi veya sonrası kadınlarda meme kanseri riskini arttırdığı gösterilmiştir. Risk artışı tüketilen alkolün miktarı ile doğru orantılıdır. Günde 60 gram alkol tüketilmesi (yaklaşık 2-5 kadeh/gün) riskte belirgin artışa neden olmaktadır. Sonraki her 10 gram alkol (yaklaşık 0.75-1 kadeh) riskte %9 ek artışa neden olmaktadır. Hiç alkol kullanılmaması önerilmekle birlikte, eğer kişi alkol almaya devam edecekse; alınan alkol miktarının sınırlandırılması ve şarap gibi alkol oranı düşük içkilerin tüketilmesi önerilmektedir. Alkol tüketilmesi ile vücutta kanser gelişimine neden olabilecek olaylar zinciri başlamaktadır. Menapoz öncesi kadınlarda ise özellikle adetin yumurtlama döneminde alınan alkolün östrojen düzeylerinde belirgin artışa neden olması nedeni ile bu dönemde yoğun alkol tüketilmemesi gereklidir. Menapoz sonrası dönemde ise alkol tüketimi doğrudan östrojen düzeylerini arttırmaktadır. Ayrıca alkol tüketilmesi bağışıklık sistemi ile beslenmeyi bozmakta, vitamin (A, D, E, B6, B12, folat) ve mineral (selenyum) eksikliğine neden olarak vücudun kanserin gelişmesine karşı savaşmasını bozmaktadır. Özellikle menapoza girdikten sonra alkol tüketen kadınlarda folat alımının arttırılmasının, artmış meme kanseri riskini azaltabileceği düşünülmektedir. (42,94) Beslenme: Yağdan zengin beslenmenin meme kanseri riskini artırdığı belirtilmektedir, liften fakir beslenme konusunda ise tartışma söz konusudur. Alınan diyette 29

çeşitli karsinojenler ve antikarsinojenler bulunmaktadır. Kırmızı et tüketimi meme kanseri riskini belirgin arttırmamaktadır. Fakat, iyi pişirilmiş kırmızı et tüketiminin meme, kalınbarsak ve mide kanseri riskinde artış ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Buna etin pişirilmesinde uygulanan işlemler esnasında oluşan karsinojenlerin neden olduğu düşünülmektedir. Ülkemizde de daha çok tercih edilen etin iyi pişirilmiş olarak tüketilmesi nedeni ile bu tüketim alışkanlığının değiştirilmesi gereklidir. Balık ve tavuk pişirilmesi, kırmızı ete göre daha kolay olması ve aşırı pişirmenin gerekmemesi nedeni ile karsinojen oluşumu daha az olmaktadır. Bu nedenle beyaz et tüketimi tercih edilmelidir. Kırmızı etin pişirilmesinde karsinojenlerin oluşumunu azaltmak için ince biftek tarzı dilimlendikten sonra yağsız kuru zeminde ortasının fazla pişmesini beklemeden hızlıca pişirilmelidir. Daha büyük parçaların pişirilmesinde ise önce migrodalga fırında düşük ısıda pişirilir ve karsinojenleri içeren suyu süzülür. Sonrasında ızgarada dışı kahverengileşince daha fazla pişirilmeden yemek için servis yapılabilir. Böylelikle kırmızı ette karsinojen oluşumu azaltılabilir. Hamburgerlerin çoğunlukla ince olması ve hızlı pişirilme yöntemlerinin uygulanması nedeni ile yüksek miktarda karsinojen içermemektedir. Diyetle aşırı miktarda yağ alınması ile meme kanseri riski arasındaki ilişki karışıktır. Enerji alımında fazlalık olan ve bu fazlalığı karbonhidrat yerine yağlardan karşılayanlarda meme kanseri riskinin hafif arttığı gösterilmiştir. Özellikle kırmızı et kaynaklı yağ tüketimi olanlarda ve menapoz öncesi dönemde yüksek oranda yağ içeren süt ürünlerini kullanan kadınlarda meme kanseri riskinin arttığı gösterilmiştir. Tekli doymamış yağların (soya yağı, zeytinyağı, fındık yağı gibi) tüketilmesinin ise meme kanseri riskinde hafif bir azalma sağladığı saptanmıştır. Ek olarak Omega-3 isimli yağ asiti de meme kanseri gelişme riskini azaltmaktadır. Diyetle alınan aşırı miktarda yağ meme kanseri riskinde belirgin artışa yol açmasa da, şişmanlığa neden olmaktadır. Bu da çeşitli kanser ve kalp- damar hastalığının gelişimine neden olmaktadır. Hayvansal 30

kaynaklı olanlar başta olmak üzere yüksek yağ içeren gıda tüketiminin azaltılması önerilmektedir. Doğal antioksidanların, vitaminlerin ve diğer fitokimyasalların en önemli kaynağı olan meyve ve sebzelerin yoğun olarak tüketilmesi, meme kanseri riskinde azalmaya neden olmaktadır. Günlük tüketilen sebze porsiyonu miktarı, doğrudan meme kanseri riskini etkilemektedir. Meyve ve sebzelerin koruyucu etkisinin menopoz öncesi ve menopoz sonrası kadınlarda olduğu gösterilmiştir. Günde 5 porsiyon veya daha fazla koyu renkli (vitamin içeriği koyu renkli sebzelerde daha fazladır) sebze tüketenlerin meme kanseri riskinin, 3 porsiyon veya daha az tüketenlerin yarısı kadar olduğu gösterilmiştir. Bu bulgular, meyve ve sebze tüketiminin arttırılmasının meme kanserinden korunmada çok önemli olduğunu ve meme kanseri riskinde %50 azalma sağladığını göstermektedir. Brokoli, lahana, havuç, domates, biber ve koyu yeşil, yapraklı sebzelerin yararı daha fazladır. Bitkisel besin maddesinin renginin koyu yeşil, kırmızı, sarı veya turuncu renkte olması lif yanı sıra antioksidan ve antikanserojen maddelerden zengin olduğunu göstermektedir. Patates de bir çok mineral, vitamin ve enerji içeriği açısından zengindir; fakat, meme kanseri gelişme riskini etkilememektedir. Her gün 3-5 porsiyon sebze ile 2-4 porsiyon meyve tüketilmesi önerilmektedir. Bir günde ortalama 1.2 porsiyon meyve tüketilmesi meme kanseri riskinde %8 azalma sağlamaktadır. Bazı çalışmalarda meyve grubuna sokulan domatesin ise günde bir orta boy (bir porsiyon) tüketilmesi meme kanseri riskini %10 azaltmaktadır. Ayrıca meyve, sebze, çay ve kırmızı şarapta bulunan flavonoidlerin, yumurtalık ve meme kanserinin riskini azalttığı gösterilmiştir. Bitkisel östrojen içeren soya ürünlerinin tüketilmesi meme kanseri riskinde azalmaya neden olmaktadır. Bu nedenle meme kanseri riski taşıyan genç kadınlarda yararlı besinlerin başında gelmektedir. Bitkisel östrojen, insanlardaki östrojene daha zayıf etki göstermekte ve bu nedenle insan östrojeninin etkisini azaltmaktadır. Fakat, meme kanseri geliştikten sonra ise kanser hücrelerini 31

çoğaltabileceği ve tedavide kullanılan antiöstrojenlerin etkilerini azaltabileceği için tüketiminin sınırlandırılması önerilmektedir. Tere otu ve maydanoz gibi bitkisel ürünlerin östrojenik etkilerinin olması nedeni ile yoğun ve uzun süreli tüketilmemesi yararlı olabilir. Özellikle meme kanseri tanısı konmuş ve antiöstrojen tedavi alan hastalarda bu bitkilerin tüketiminin azaltılması önerilmektedir.(46) Egzersiz: Adolesan ve erişkin dönemlerde yapılan egzersizlerin 40 yaşın altındaki kadınlarda meme kanseri riskini azalttığı belirlenmiştir. Düzenli yapılan egzersizin meme kanserine karşı koruyucu olduğu gösterilmiştir. Egzersiz, östrojen hormonunun düzeylerini azaltarak, vücut yağ oranını düşürerek, bağışıklık sistemi ile antioksidan savunma sistemini iyileştirerek ve hücre çoğalmasını uyaran bazı hormonların etkisini azaltarak meme kanseri riskini azaltmaktadır. Ayrıca egzersiz, kız çocuklarında ilk adetin görülmesini geciktirerek ek yarar sağlamaktadır. 12-24 yaş grubunda düzenli egzersiz yapılmaya başlanmasının meme kanseri riskini %20 azalttığı gösterilmiştir. Adolesan dönemde eğlenceli fiziksel aktivitede her bir saatlik artış, meme kanseri riskinde ek %3' lük azalma sağlamaktadır. Erişkinlerde ideal egzersiz olarak, haftada beş gün yarımşar saatlik tempolu yürüyüş yeterli olmaktadır. Egzersizin ayrıca kemoterapi alan meme kanserli hastalarda bağışıklık sistemini kuvvetlendirdiği gösterilmiştir.(42,94) Radyasyona Maruz Kalma: Özellikle 30 yaşın altında ve puberteden önce radyasyona maruz kalma meme kanseri riskini artırmaktadır. Meme Protezi Takılması: Yapılan çalışmalarda meme protezi takılmasının meme kanseri riskini arttırmadığı saptanmıştır. Fakat, özellikle yüksek riskli kadınlarda meme 32

kanserinin muayene bulgularını gizleyebilmekte ve mamografide görüntü kalitesini etkileyebilmektedir. Ayrıca mamografi tetkikinin yapılma süresi uzayabilir ve kişiye daha fazla rahatsızlık verebilir (iyi görüntü elde edilmesi için mamografi esnasında meme sıkıştırılmaktadır). Yüksek meme kanseri riskine sahip olup meme protezi taktırmak isteyen kadınların işlemden önce hekimleri ile bu konuda detaylı görüşme yapmaları ve gerekirse eşzamanlı koruyucu ciltaltı mastektomi yöntemi uygulanarak meme dokusunun tamamına yakınının çıkarılması önerilebilir. Meslek: Hemşirelerde yapılan büyük bir çalışmada, ayda en az 3 gece vardiyasında çalışan ve bu şekilde gece vardiyası 30 yıldan daha fazla süren kadınlarda, standart gündüz vardiyasında çalışan kadınlara göre meme kanseri riskinin %40 arttığı gösterilmiştir. Başka bir çalışmada da gece vardiyasını kuvvetli ışık bulunan ortamlarda yapan kadınlarda da meme kanseri riskinin arttığı saptanmıştır; fakat, gece vardiyasının çoğunlukla endüstrileşmiş ileri toplumlarda daha fazla olması nedeni ile risk artışını tartışmalı kılmaktadır. Bu çalışmalarda gece çalışmanın, meme kanseri riskini arttırmasının açıklaması olarak melatonin hormon düzeylerinin değişmesi olarak açıklanmaktadır. Melatonin hormonu, gece karanlığında en yüksek düzeye çıkarken, gündüz aydınlığında en düşük düzeye inmektedir. Yapılan diğer çalışmalarda da melatonin hormon düzeyleri yüksek olanlarda meme kanseri riskinin %40 daha az olduğu gösterilmiştir. Yine uzun mesafe uçuşlarında görevli kadın havayolu personelinde de gece çalışması olması nedeni ile benzer risk artışı olabilmektedir. Melatonin hormonu, bağışıklık sistemini düzenlemekte, antioksidan özellik göstermekte ve bazı kanser hücrelerinin çoğalmasını engellemektedir. Bu nedenle özellikle riskli kadınların, meslek seçimlerinde gece vardiyası olmayan, normal uyku düzeninin bozulmayacağı meslekleri düşünmeleri yararlı olabilir. Ayrıca gece uykusunda yatak odasında 60-Hz manyetik alana maruz kalanlarda da melatonin hormon düzeyinde azalma 33

saptanması nedeni ile meme kanseri gibi endokrin kanserlerin gelişme riskinde artışa neden olabileceğinden endişe edilmektedir. Bu nedenle ev içindeki manyetik kirlenmeye dikkat edilmeli ve gece dinlenme esnasında bütün elektronik cihazlar kapatılmalı, istirahat edilen ortamda ışık kapalı olmalıdır. (46,95) Sigara İçilmesi: Sigara içilmesi ve meme kanseri riski arasındaki ilişki tam net değildir. Bazı çalışmalarda uzun süreli sigara içilmesi, pasif içicilik veya ilk gebelik öncesi sigara içiciliği olmasının meme kanseri riskini arttırdığı saptanmıştır. Meme kanseri riski- sigara ilişkisi tartışmalı olsa da, sigaranın akciğer ve kalınbarsak gibi diğer kanserlerin gelişimi, kalp-dolaşım sistemi ve solunum sistemi üzerine ağır etkilerinin olduğu, ayrıca kanser tanısından sonra uygulanacak tedavilerin etkinliğini bozduğu ve dirençli kanser gelişimi ile ilişkili olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle sigaranın kesinlikle içilmemesi gereklidir. (42) Süt ve Süt Ürünleri: Yapılan çalışmalarda süt ve süt ürünlerinin yağ, böcek ilaçları gibi karsinojenleri veya IGF-I gibi büyüme faktörlerini içermesi nedeni ile meme kanserinin görülme riskini arttırmasından endişe edilmektedir. Bu nedenle yapılan epidemiyolojik çalışmaların genel değerlendirilmesinde meme kanseri riskinin artmadığı saptanmıştır. Bunun nedeni olarak da süt ve süt ürünlerinde aynı zamanda meme kanserine karşı koruyucu olan kalsiyum ve D vitamini ile konjuge linoleik asitin bulunmasına bağlı risk dengelenmesinin olduğu ileri sürülmüştür. Fakat özellikle yağ oranı düşük süt ve süt ürünlerinin tüketilmesi, menapoz sonrası dönemde de kalsiyum ihtiyacının yoğun süt tüketimi yerine kısmen dışarıdan kalsiyum verilerek karşılanması önerilmektedir.(47) Sütyen Giyilmesi: Hakkında en çok spekülasyon yapılan konulardan birisidir. Tıp literatürüne 34

baktığımızda bu konuda hiç bir bilimsel çalışma bulunmamaktadır. 1991-1993 yılları arasında A.B.D.' nde 4.730 kadında yapılan ve sonuçları kitap olarak basılan bir araştırmada sütyen giyilmesinin meme kanseri riskini arttırdığı, özellikle hiç giymeyenlerde veya günde 12 saatten daha az giyenlerde bu riskin belirgin şekilde daha az olduğu ileri sürülmüştür. Sütyen kullanma oranının çok düşük olan Asyalılarda meme kanseri riskinin, sütyen giyme oranının daha yüksek olduğu Batılı toplumlara göre daha az görülmesinin bu sonuçlarını desteklediğini ileri sürmüşlerdir. Fakat bilimsel olarak bu toplumlar arasında meyve- sebze tüketimi, soya ürünlerinin tüketimi, kırmızı et tüketimi, hayvansal yağ tüketimi, alkol tüketimi, şişmanlık ve egzersiz gibi meme kanseri riskini etkileyen faktörlerin oldukça farklı olması nedeni ile meme kanserinin Asyalılarda daha az görülmesinin altında daha çok bunların yattığına inanılmaktadır. Bilimsel literatürde sütyen giyilmesi ve meme kanseri riski arasındaki ilişkiyi araştıran bir çalışma olmaması, bu konuda bilimsel olarak tartışmalı sonuçları olan bir araştırma yazısının olması kafaları karıştırmaktadır. Bu araştırmada da günde 12 saatten daha az sütyen giyilmesinin de hiç giyilmemesine yakın oranda meme kanseri riskini azalttığının gösterilmesi nedeni ile hiç sütyen giyilmemesinden ziyade günde 12 saatten daha az sütyen giyilmesi önerilebilir.(48) Ultraviyole ve Kozmetik Ürünler: Ultraviyole (UV- güneşten koruyucu faktörler) koruyucu krem veya losyonlar, son yıllarda yoğun olarak kullanılmaya başlanmıştır. Yapılan çalışmalarda insan topluluklarına yakın su kaynaklarında, balıklarda, bunları kullanan insanların idrarında ve sütünde UV koruyucu kimyasalların bulunduğu gösterilmiştir. Bazı UV koruyucu losyonlardaki aktif maddelerin dişilik hormonu östrojene benzeyen etkilerinin olduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir. Östrojen ise meme kanserinin gelişiminde rol oynayan en önemli faktörlerden birisidir. Bu losyonların uzun süreli kullanılması ile meme dokusunda östrojenik uyarıma bağlı kanser gelişmesi ile ilişkili endişeler bulunmaktadır. Fakat, bu konudaki çalışmaların laboratuar ortamında kanser hücre hatlarında ve deney hayvanlarında yapılmış olması nedeni ile insanlarda tam etkileri 35