MİNİMAL SÜTÜR TEKNİĞİ İLE MİKROVASKÜLER DAMAR ANASTAMOZ UYGULAMALARINDA MİKROFİBRİLLER KOLLAJEN KANAMA DURDURUCU AJAN ETKİSİ

T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. Hüsamettin TOP MİNİMAL SÜTÜR TEKNİĞİ İLE MİKROVASKÜLER DAMAR ANASTAMOZ UYGULAMALARINDA MİKROFİBRİLLER KOLLAJEN KANAMA DURDURUCU AJAN ETKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Bülent KEMENT EDİRNE-2011

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim sürecinde ve tezimin yazım aşamasında benden bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Sayın Doç. Dr. Hüsamettin TOP a, cerrahi bilgi ve yeteneğimin en üst düzeyde olması için gösterdiği ilgi ve özveri için Sayın Doç. Dr. Erol BENLİER e, tezimin patolojik değerlendirmesinde yardımcı olan Patoloji Anabilim dalında görevli Uzm. Dr. Ebru TAŞTEKİN e, bütün asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 MİKROVASKÜLER CERRAHİ... 3 ARTER HİSTOLOJİSİ VE ANATOMİSİ... 6 GELENEKSEL YÖNTEMDE ANASTOMOZ HATTININ İYİLEŞMESİ... 7 UÇUCA ANASTOMOZ TEKNİĞİ... 10 ALTERNATİF ANASTOMOZ TEKNİKLERİ... 11 MİKROFİBRİLER KOLLAJEN KANAMA DURDURUCU AJAN... 18 GEREÇ VE YÖNTEMLER... 19 BULGULAR... 27 ANASTOMOZ SÜRELERİ... 27 PATENS ORANLARI... 28 HİSTOPATOLOJİK BULGULAR... 29 İNTİMAL KALINLIK DEĞERLERİ... 31 TARTIŞMA... 33 SONUÇLAR... 37 ÖZET... 38 SUMMARY... 40 KAYNAKLAR... 42 EKLER

GİRİŞ VE AMAÇ İçinde bulunduğumuz yüzyılda endüstriyelleşme ile kullanılan iş makinalarının artması, silah sanayindeki gelişmeler, halen sürmekte olan savaşlar, trafik kazaları komplike yaralanma sıklığını artırmaktadır. Öte yandan, onkolojik cerrahideki gelişmeler ve rekonstrüksiyon seçeneklerinin artmasına bağlı olarak daha geniş rezeksiyonlar yapılabilmektedir. Bu gelişmelerin doğal sonucu olarak serbest doku aktarımları, replantasyon ve periferik damar onarımları gibi mikrocerrahi uygulamalarına daha sık ihtiyaç duyulmaktadır. Bu nedenlerle mikrocerrahi günümüz tıbbında onarım cerrahisi uygulamalarının önemli bir unsurunu oluşturmaktadır. Tüm bu uygulamaların başarıyı doğrudan etkileyen basamağı mikrocerrahi anastomoz aşamasıdır. Bu aşamanın emniyetli ve hızlı bir şekilde geçilmesi başarıyı doğrudan etkilemektedir. Anastomozda başarısızlık, hastanın süregelen probleminin devamına ve beraberinde değerli ve çoğu zaman fonksiyonel bir dokunun kaybına neden olur. Bu durum klinik uygulamalarda hastaya ve sağlık sistemine uzamış iş gücü kaybı ve artmış morbidite olarak yansıyacaktır. Mikrocerrahi, günümüzde birçok cerrahi dalda önemli bir yere sahiptir. Bununla birlikte mikrovasküler cerrahi tekniğin uygulanabilmesi yetenek ve eğitim gerektirir. Başka bir deyişle, mikrovasküler anastomoz öğrenilmesi ve uygulanması oldukça zahmetli bir cerrahi tekniktir. Bu nedenle tüm dünyada tekniğin kolaylaşması, mükemmelleştirilmesi ve yaygınlaşması yönünde birçok klinik ve deneysel çalışma yapılmıştır ve bu yöndeki araştırmalar bugün de sürdürülmektedir (1-3). Mikrovasküler cerrahi tekniklerin son 30 yılda yaygın ve rafine biçimde uygulanabilmesi özellikle 20. yüzyılda yaşanan teknolojik gelişmelere bağlıdır. Ancak 1

vasküler cerrahi tarihin eski dönemlerinden beri pek çok bilim adamının üzerinde çalıştığı bir alandır. Örneğin Anadolu topraklarında yetişen Efesli Ruphus ve Galen in daha 1. yüzyılda damarları bağlayarak kanamaları durdurdukları bilinmektedir (4). Mikrovasküler cerrahinin gelişmesi ile daha önceleri imkansız görünen uç organların replantasyonları gibi birçok cerrahi girişim uygulanabilir hale gelmiştir. Ameliyat mikroskoplarının, mikrocerrahi aletlerinin ve dikiş materyallerinin gelişmesi ile organ replantasyonları, majör damar-sinir yaralanmalarının onarımı ve serbest doku aktarımları tüm dünyada yaygın olarak uygulanmaktadır. Yapılan birçok çalışmada birçok yeni teknik anlatılsa da, geleneksel mikrovasküler anastomoz tekniğinin zorluğu, tecrübe ve özel eğitim gerektirmesi serbest doku transferleri gibi iskemi zamanının sınırlı olduğu ve çoklu parmak amputasyonları gibi iskemi zamanının çok değerli olduğu vakalar nedeni ile bizleri daha süratli ve aynı başarı oranlarını doğuran yeni yöntemler araştırmaya yöneltmektedir. (5-7). Çalışmamızda biz de sadece üç tespit dikişi ile mikrofibriller kollajen kanama durudurucu ajan kullanmayı hedefledik. Sadece üç tespit dikişi konulduğundan arka duvardan dikiş geçme ihtimali azaltılmaktadır. Dikişler için geçen sürenin çok küçük bir kısmında mikrofibriller kollajen kanama durdurucu ajan kullanarak zaman kazanılmaktadır. Mikrofibriller kollajen kanama durdurucu ajan zorlu pozisyon ve koşullarda kullanılabilmektedir. Teknik lümen kenarlarının düzensiz olduğu durumlarda rezeksiyon ihtiyacının ortadan kaldırabilecektir. Anastomoz bitiminde mikrofibriller kollajen kanama durdurucu ajan etkisiyle kaçak gelişmeyecektir. Sadece üç tesbit dikişi konularak yapılan minimal sutür tekniği ile anastomoz süresi belirgin olarak azaltılmış ve mikrofibriler kollajen kanama durdurucu ajan kullanılarak anastomoz hattından kan sızması engellenmiş olmaktadır. Üç dikiş ile anastomoz, kazanılan sürenin haricinde damarlara uygulanacak travmayı azaltmak, iğnenin karşı duvardan geçme riskini küçültmek ve lümen içi yabancı cisim miktarını azaltmak gibi önemli avantajlar sağlamaktadır. Bu nedenle çalışmamızda iskemi süresini kısaltmak, damarlara uygulanacak travmayı azaltmak, iğnenin karşı duvardan geçme riskini küçültmek ve lümen içi yabancı cisim miktarını azaltmak amaçlı damar duvarı için mikrofibriler kollajen kanama durdurucu ajan (Helitene ) kullanılarak minimal sutür tekniği ile mikrovasküler damar anastomozu yapılması planlanmaktadır. 2

GENEL BİLGİLER MİKROVASKÜLER CERRAHİ Tarihçe Yirminci yüzyılda yaşanan teknolojik gelişmelere bağlı mikrovasküler cerrahi teknikleri son 30 yılda büyük gelişme göstermiştir. Vasküler cerrahi tarihin eski dönemlerinden beri pek çok bilim adamının üzerinde çalıştığı bir alandır. 1. yüzyılda Anadolu topraklarında yetişen Efesli Ruphus ve Galen in damarları bağlayarak kanamaları durdurdukları bilinmektedir (4). Literatürde vasküler cerrahiye ait yayınların 19 yüzyılda başladığı görülmektedir. 1897 de Murhpy, hasarlı damarları onarmak için, uçlardan birini diğerinin içine geçirdiği tekniğini yayınlamıştır (8). O dönemde deneysel hayvan çalışmaları yüksek oranda trombozla sonuçlansa da, Murphy kendi tekniğini ile yaralı bir femoral arteri başarıyla onarmıştır. Carrel ve Guthrie nin, 20. yüzyılın başlarında Şikago Üniversitesi nde modern damar cerrahisinin temellerini atmışlardır (9,10). Basit damar onarımından iki başlı yaşayan köpek yaratmaya kadar uzanan yelpaze içerisinde, tekniklerini standardize eden ikili; bu çalışmaları sayesinde 1912 Nobel Tıp ve Fizyoloji ödülünü kazanmışlardır,. Bu prensipleri takip eden cerrahlar, I. Dünya Savaşı sırasında pek çok ekstremiteyi amputasyondan kurtarmıştır. Watts uç uca arteryel ve venöz anastomozlarda uzun dönem patens sağlamayı başarmıştır (11). Bu başarıyı, anastomoz öncesi adventisyayı dikkatle temizlemesi, intimaya dokunmaması ve operasyon sırasında kuruyan damarları serumla ıslatmasına bağlamıştır. Pupini, retrakte olan damar uçlarının dikiş sırasında hasarlandığını düşünerek metal bir çubuk üzerine yerleştirdiği iki klemp ile 1932 de ilk aproksimatörü yapmıştır (12). 3

1933 yılında Mann ve ark. (13) heterotopik kalp transplantasyonu yaptıkları bir köpeği 8 gün yaşatmayı başarmışlardır. İkinci Dünya Savaşı ve Kore Savaşı nın kazandırdığı deneyimler ve askeri teknolojiye yapılan yatırımlar, tıbbi aletlerin de gelişmesini sağlamış, %50 lere yaklaşan vasküler hasarlı ekstremitelerde amputasyon oranı, %20 lere düşürülmüştür (14). İkinci Dünya Savaşının ardından, teknolojik ilerlemelerle birlikte, damar cerrahisi alanında da atılımlar yaşanmıştır. Mikrocerrahinin doğuşu ve ilerlemesi operasyon mikroskoplarının, mikroaletlerin ve mikrosütürlerin gelişimiyle paralel olmuştur (10). Klinik cerrahide operasyon mikroskobu ilk kez 1921 yılında İsveç te Nylen tarafından kullanılmışsa da 1960 lı yılların başına kadar 7/0 ipekten daha ince dikiş materyali üretilememiştir (15). Bu iplikle bile Lee ve ark. (16) sıçanda portokaval anastomozlarda %100 e yakın başarı elde etmişlerdir. Ancak yine de 2 3 mm den daha ince çaplı damarları başarıyla onarmak mümkün olmamıştır. 1951 de Zeiss, modern operasyon mikroskobunu kullanıma sunmuştur. 1960 ta Jacobson ve Suarez ilk kez 2mm den küçük çaplı damarlarda başarılı anastomoz uygulayabilmişlerdir (17). Jacobson, kuyumcu aletlerinden modifiye ettiği gereçlerle 1,4 mm çap genişliğine kadar inebilmiştir. Mikrovasküler cerrahi terimini ilk kullanan da yine Jacobson dur. Jacobson ve Suarez in yayınından 3 yıl sonra ilk başarılı kol replantasyonu bir Çin dergisinde bildirilmiş ancak batı literatüründe yer almamıştır (18). Deneysel ekstremite replantasyonları 20. yüzyılın başlarında Carrel ve Guthrie tarafından başarılmıştır. İnsanda ilk replantasyon ancak 1962 de Malt ve McKhann tarafından, travmatik kol amputasyonu olan 10 yaşında bir çocukta uygulanabilmiştir (19-20). Amputasyonun seviyesi, bu operasyonda mikrocerrahi teknikler kullanılmasını gerektirmemiştir. 1963 yılında Kleinert ve Kasdan bir subtotal başparmak amputasyonu olgusunda revaskülarizasyon uygulamıştır (21). Buncke ve Schulz un 10 mikron çaplı naylon ipliği üretebilmeleri ve kendi aletlerini geliştirmeleriyle mikrocerrahi yeni bir atılım dönemine girmiştir. Buncke ve Schultz tarihte ilk kez, ampute olmuş bir dokuyu deneysel olarak 1mm den küçük damarları anastomoze ederek replante etmeyi başarmışlardır. Cerrahlar, tavşan kulağını replante ettikleri bu deneylerini 1964 yılında Kansas ta Plastik Cerrahi Araştırma Toplantısı nda sunup 1966 da yayınlamışlardır (22). Aynı ekip rhesus maymunlarını ampute olmuş parmaklarını replante 4

etmeyi denedikleri bir çalışmada, 9 replantasyonda sadece 1 başarı elde etmiş olmalarına rağmen, bu deney, başarılı mikroreplantasyon cerrahisinin başlangıcı kabul edilmektedir (11). Buncke nin çalışmasının yayınlanmasından hemen sonra, Komatsu ve Tamai, insanda ilk kez tamamen ampute olmuş bir başparmağı replante etmeyi başarmışlardır (23). İnsanda başarılı ilk mikrovasküler serbest doku transferi ise Buncke ve McLean tarafından, omentumu geniş bir skalp defektine aktararak, 1969 da gerçekleştirilmiştir (24-25). Yaşargil ve Acland firmaların daha ince ve kaliteli dikiş metaryali üretmelerini sağlayarak, anastomoz yapılabilen damar çapını 1 mm nin de altına indirmeyi başarmışlardır. Yaşargil, mikrocerrahi teknikleri beyin cerrahisi alanına taşıyarak ilk yüzeyel temporal arterorta serebral arter anastomozunu uygulamıştır (26-28). Bu ilerlemelerle, 20. yüzyılın son çeyreğinde, mikrocerrahi alanında ard arda sayısız gelişmeler yaşanmış, uygulamalar tıbbın her alanına taşınmış ve neredeyse her cerrah için vazgeçilmez bir uygulama halini almıştır. Rekonstrüktif cerrahide vücudun her bölgesinden tanımlanan sayısız ve değişik dokuların bir araya geldiği flepler ve el cerrahisinde ektremiteparmak replantasyonlarındaki gelişmeler sayesinde Plastik Cerrahi, mikrocerrahi uygulama ve araştırmalarında başta gelen alan olmuştur. Dünyadaki gelişmeler ülkemizde de yakından takip edilmiş, Gülgönen 1978 yılında ilk replantasyon ve ayaktan ele parmak transferini gerçekleştirerek mikrocerrahiyi ülkemize taşımıştır. İlk serbest fibula transferi ise Baş tarafından 1988 yılında gerçekleştirilmiştir. Daha sonraları Gülgönen ve arkadaşlarının Fransız Pasteur Hastanesi Mikrocerrahi Merkezi'nde uzun yıllar sürdürdükleri uluslararası düzeydeki mikrocerrahi uygulamaları bu tekniğin ülkemizde gördüğü ilgiyi arttırmış ve yaygınlaşmasına katkıda bulunmuştur (2). Günümüzde mikrocerrahi tekniklerin rafine edilmesi ve cerrahların deneyimlerinin artması ile serbest doku aktarımında %98 e varan başarılar bildirilmiştir. Defektlerin en benzer doku ile ve en az zarar vererek onarılması çabaları Taylor un angiosome tanımlamasına dayanan perforatör flepler ve serbest tarzda serbest fleplerin (free style free flaps) kullanımını doğurmuştur (7,29). Böylece süpermikrocerrahi ve supramikrocerrahi kavramları ortaya çıkmıştır. Bu gelişmeler klasik rekonstrüksiyon merdivenini tersine döndürmüştür ve her defektin serbest aktarım ile onarılabilmesi mümkün hale gelmiştir (30). Ancak mikrocerrahi tekniklerin bu kadar yoğun ve daha ince damarlarda uygulanır olması, klasik dikişle anastomoz tekniğinin dezavantajlarına bağlı sıkıntı ve komplikasyonların daha fazla ortaya çıkması sonucunu beraberinde getirmiştir. Bu durum, 5

hasta beklentisinin yüksek olduğu ve cerrahların her zaman mükemmeli aradığı günümüzde, araştırmacıları daha hızlı, daha az travmatik ve daha başarılı bir anastomoz tekniği bulma yönündeki çalışmalara sevk etmektedir. Küçük damarların onarımı, mikrovasküler cerrahinin uğraşı alanına girmektedir. Yapılan operasyonlarda amaç, kan akımının ve bu akımın devamlılığının sağlanmasıdır. Tek bir anastomozun bile başarısızlığa uğradığı hallerde bütün ameliyatın sonucu kötü yönde etkilenebilir. Bu yüzden, mikrovasküler anastomozlarda geçirgenlik oranının maksimal düzeyde tutulabilmesine özel çaba gösterilir. ARTER HİSTOLOJİSİ VE ANATOMİSİ Arterler çaplarına göre büyük boy, orta boy ve küçük boy arterler olmak üzere üç tiptir. Histolojik yapılarına göre de sahip oldukları doku elementleri bakımından, elastik tip (büyük boy arterler) ve muskuler tip (orta ve küçük tip arterler) olarak iki gruba ayrılırlar (31). Arterler histolojik olarak içten dışa intima, media ve adventisya olmak üzere üç tabakadan oluşur (Şekil 1). Anastomoz iyileşmesi bu üç tabakanın da sağlıklı olarak bütünlüğünü kazanması ile sağlanabilir (32). Şekil 1. Arter anatomisi ve histolojisi (32) 6

İntima tek katlı yassı endotel hücrelerinden oluşur ve tüm damar boyunca uzanır. İntimal yüzey, kan ve doku arasındaki alışverişi sağlayacak geçiş noktalarına sahiptir. Endotel tabakası aynı zamanda damar duvarının diğer katmanları ile kan arasında bir bariyer görevi de üstlenir. Endotel tabakasında oluşacak en ufak hasar bile pıhtılaşma mekanizmasının intrensek yolunun tetiğini çekerek, pek çokmediatör ve trombositler aracılığı ile o bölgede trombüs oluşmasına neden olacaktır. Bu sırada salgılanan Adenozin difosfat, prostoglandin, 5- hidroksitriptamin, trombin nedeniyle de lokal vasokonstrüksiyon yaratılır (33). İntimanın altında ince bir subendotelyal tabaka yer alır. Subendotelyal tabaka ile media arasında da damarın elastik yapısını sağlayan internal elastik lamina bulunur. Media tabakasında ise çepeçevre düz kas hücreleri yer alır. Sempatik sinir sistemi kontrolü altındaki bu hücreler, lokal uyarılara vasokonstrüksiyon ya da vasodilatasyonla yanıt verebilirler. Damarın en dışında da Tip-I kollajen açısından zengin adventisya yer alır ve damarı çevre dokulardan ayırır (32). GELENEKSEL YÖNTEMDE ANASTOMOZ HATTININ İYİLEŞMESİ Bir arteriolde intimal yüzey, kan ve doku arasındaki alış-verişi sağlayacak geçiş noktalarına sahiptir. Endotel tabakası aynı zamanda damar duvarının diğer katmanları ile kan arasında bir bariyer görevi de üstlenir. Endotel tabakasında oluşacak en ufak hasar bile pıhtılaşma mekanizmasının intrensek yolunun tetiğini çekerek, pek çok mediatör ve trombositler aracılığı ile o bölgede trombüs oluşmasına neden olacaktır. Bu sırada salgılanan adenozin difosfat, prostoglandin, 5-hidroksitriptamin, trombin vb. nedeniyle de lokal vasokonstrüksiyon yaratılır (34). Günümüze kadar pek çok araştırmacı mikrovasküler anastomozların patensi üzerine çalışmalar yapmışsa da, anastomoz sonrası iyileşme ve yeniden şekillenme (remodelizasyon) aşamaları yeterince incelenmiş değildir. Khodad (35), 1970 yılındaki çalışmasında kedi arterlerinin uç uca anastomozunda intimal hiperplazi, mediada fibrozis, adventisiyada kalınlaşma gözlemlemiştir. Damar duvarının inceldiğini, anastomoz hattının genişlediğini göstermiştir. 1972 senesinde Baxter ve ark. (36), tavşan femoral damarlarındaki çalışmalarında Khodad ın intimal hiperplazi olarak tanımladığı kalınlaşmanın aslında subendotelyal tabakada, mediadan bölgeye göç eden düz kas hücreleri tarafından oluşturulduğunu göstermişlerdir. Bu yanıtı normal iyileşme yanıtı olarak kabul etmiş, daha da önemlisi dikişlerin arasında kalan media bölgesinin de başlangıçta nekroza uğradığını görmüşlerdir. 7

Acland ve Trachtenberg (37), sıçan femoral arterlerinde, cerrahi travmanın etkisini araştırmışlardır. Aproksimatörün ayakları arasındaki endotelin tamamen döküldüğünü, klempin bastığı noktalarda da aşırı media nekrozu oluştuğunu göstermişlerdir. Thurston ve ark. (38) ise tarayıcı elektron mikroskobu kullandıkları çalışmalarında media nekrozu oluşabilmesi için klemp basıncının 30 g/m 2 den fazla olması gerektiğini göstermişlerdir. Endotel hasarının ise klemp basıncından bağımsız olarak oluştuğunu görmüşlerdir. Urbiniak ve ark. (39), çalışmasında ise ince dikiş kullanıldığında patens oranının yükseldiği ispatlanmıştır. Adventisiyanın her iki tarafta 3 mm den fazla temizlendiğinde de anastomoz hattında stenoz oluşacağını öne sürmüştür. Son yıllarda tarayıcı elektron mikroskobu ile yapılan çalışmaların ışığında çalışan bir anastomoz hattındaki değişiklikleri şöyle özetleyebiliriz: Travmayla bazal membran ve internal elastik lamina ortaya çıkınca ilk yanıt olarak trombosit reaksiyonun tetiği çekilir ve kollajen lifler hedef alınır (40,41). Operasyondan hemen sonra dikiş hattı ve dikişler pıhtılaşma elemanları ve fibrinle örtülür. İğnenin ve cerrahi aletlerin yarattığı hasar trombositlerin oluşturduğu mikrotıkaçlarla kapatılır. Bunların içine başka kan elemanları da yakalanarak hapis olur. Operasyondan 24 saat sonra trombosit-fibrin reaksiyonu maksimum seviyeye ulaşır. Lümende kalan iplik parçaları kalın bir tabaka ile kaplanır. Bu görünüm Gelderman ve Berendsen tarafından kar yığıntısına benzetilmiştir (42). İkinci gün sonunda ise kar yığıntısı görünümü azalır. Koagulum stabilize olur. İntimanın klemp ayakları arasındaki bölümü tamamen dökülür. Dikişlerin arasında kalan bölümde media nekrozu ortaya çıkmaya başlar. Üçüncü günde dikişlerin girdiği noktalardan re-endotelizasyon başlar. Dört gün sonunda dikiş hattı tamamen endotelize olur. Yedinci günde endotelizasyon dikiş hattının dışına doğru yayılır. Bu aşamadaki endotel yapısı kaldırım taşı görünümüne benzetilmiştir (42). Endotelizasyon kabaca üçüncü gün başlar ve yedi-on gün arasında tamamlanır. Onuncu günde subintimal hiperplazi, normal medianın 2/3 kalınlığına ulaşır. Bu kalınlaşmaya miyofibroblastlar ve makrofajlar sebep olur. Travma sonrası endotelyal kayba bağlı olarak kan elemanlarıyla temasa geçen internal elastik laminaya yanıt olarak salgılanan trombosit kaynaklı serum faktörü trombocyte dependent serum factor düz kas hücre proliferasyonunu tetikler (43). İntimanın kalınlığı ise neredeyse 5 katına çıkar. 8

İkinci haftanın sonunda re-endotelizasyonun geç bulguları mevcuttur. İğne kraterleri de artık endotelle kaplanmıştır. Üç haftalık anastomozda endotelize olmayan alan kalmamıştır. İplikler, ancak lümene uzanmış düzensizlikler olarak fark edilebilir. Dikiş hatları arasında kalan medianın beslenememesi sonucu çepeçevre uzanan kas liflerinin nekroze olması damar şeklini de bozar. Dairesel olması gereken damar, eşkenar dörtgen şekli alır. Bu görünüm 3. ay sonuna kadar sürer. Media tüm onarıma rağmen eski halini asla kazanamaz. Media nekrozunun, intima nekrozu gibi klemp ayakları arasında yaygın biçimde değil de sadece dikiş hattı içinde ortaya çıkmasının sebebi Morisson ve ark. (44) tarafından açıklanabilmiştir. Endotel hipoksiye sadece 10 dakika dayanabilirken, mediadaki kas hücreleri 2 saat sonunda sağ kalabilmektedir. İnflamasyonun en abartılı hali daima adventisyada görülür. Başlangıçta yoğun lenfositik yanıt ikinci hafta sonunda azalır. Makrofajların yanıtı ve dikişlere bağlı yabancı cisim granülomları ağırlık kazanır. Endotelyal hücreler mesodermal kaynaklıdır ve anastomozdan sonra dökülür. Yeniden endotelizasyon sırasında nereden kaynaklandıklarına dair başlıca teoriler şunlardır: 1. Poole ve ark. (45), dökülen endotelin sağlam komşu endotelden, nekroze olan kas liflerinin ise yine sağlam komşu kas hücrelerinden kaynaklandığını öne sürmüştür. Florey ve ark. da Dacron greftlerin, sağlam kenardan ortaya doğru endotelize olduğunu göstererek Poole u desteklemiştir (46). 2. Nomura (47), endotel hücrelerinin düz kas hücrelerinin dönüşümü ile oluşmuş olabileceğini öne sürmüştür. Bu hücrelerin mediadan geldiği görüşüne sonraki çalışmaları ile araştırmacılar katılmıştır (41,48). 3. Bazı araştırmacılar ise endotelizasyonun; kan dolaşımında serbestçe dolaşan ve hasarlı alana yerleşip onaran multipotent kök hücrelerce onarıldığını öne sürmektedir. O Neal ve ark. (49) damarın içinde serbest olarak duran bir Dacron protezin endotelizasyonunu bu teoriye örnek olarak göstermiştir. Baumgartner ve Spaet (50) de bu teoriyi desteklemişlerdir. Bu teoriler arasından günümüzde endotelizasyonun özellikle kenarlardan başlayarak ilerlediği ancak diğer faktörlerinde buna destek olduğu görüşü ağırlıklı olarak kabul görmektedir. Anastomoz geçirgenliğinde dolayısı ile sağlanacak başarı üzerinde etkili beş önemli faktör vardır (51). 9

1. Mikrovasküler teknik ve cerrahi hassasiyet 2. Damar çapı 3. Kan akım hızı ve karakteristiği 4. Anastomoz geçirgenliği 5. Farmakoterapi. UÇUCA ANASTOMOZ TEKNİĞİ Geleneksel basit sutürlerle uygulanan uç uca anastomoz tekniği halen dünya üzerinde en çok kullanılan anastomoz tekniğidir. Tekniğe ait pek çok olumsuzluk bildirilmiş olsa da çok geniş olgu serilerinde güvenilirliği ve başarısı test edilmiştir. Teknik birçok yazar tarafından altın standart olarak kabul edilmektedir. Teknik Anastomoz hazırlığında öncelikle damar uçları atravmatik bir disseksiyonla ortaya konulur. Perivasküler kılıf, damarı zedelemeden bir penset ile tutulup askılanarak, damara paralel olacak şekilde kesilerek açılır. Damar uçlarına yakın yan dallar, damar duvarına 1-2 mm. mesafe bırakılarak bağlanır ve kesilir. Yaklaştırıcı klemp anastomoz hattında gerginlik olmayacak, damar uçları üst üste binmeyecek şekilde yerleştirilir. Anastomoz hattındaki gerginlik sutürlerin oluşturduğu travmayı arttırır, derin tabakalardaki kollajenin daha fazla ekspoze olmasına neden olur (52). Gerginlikten bağımsız bir anastomoz yapmak için yeterli disseksiyona ve yaklaştırıcı klemplerin kullanımına özen gösterilmeli, damar greftlerinin kullanımından kaçınılmamalıdır. (52). Adventisyanın lümene girmesi trombüs oluşumunu uyarır. Lümene uzanan adventisya fazlalıkları keskin bir disseksiyon ile uzaklaştırılır. Adventisya temizliğinin aşırıya kaçmadan ve keskin disseksiyonla yapılmasının, künt disseksiyonla kıyaslandığında endotel kaybını azalttığı, geçirgenlik oranlarını yükselttiği Lohman ve ark. (53,54) tarafından gösterilmiştir. Daha sonra alandaki pıhtı ve yabancı cisimler laktatlı ringer solusyonu ile yıkanarak uzaklaştırılır. Vazospazmı yenmek için %2 lik lidokain solüsyonu ile yıkama yapılması ve 1-2 dakika beklenmesi etkili bir yöntemdir. Vazospazmı yenmenin en etkili yöntemlerinden birisi de bir dilatator penseti lumen içerisine sokarak aletin kendi gerginliği ile dilatasyon uygulamaktır. Bu manevranın damardaki sempatik aktiviteyi geri dönüşümsüz olarak bloke 10

ettiği düşünülmektedir. Bu amaçla lümeni izotonik solusyonlarla basınçlı olarak yıkamak da bir diğer yöntemdir (52). Anastomoz hazırlığı bittiğinde, dikiş işlemine ön yüzde 0 ve 120 derecelik açılarla konulan sutürlerle başlanır. Dikiş geçilirken bir penset lumen içine girilir, iğne duvara dik olarak geçildikten sonra alet üzerinden kaydırılarak dışarıya alınır. Diğer tarafta ise bir pensetle adventisyadan tutularak lumen açıklığı sağlanır, iğne duvardan yine dik olarak ve diğer kenarla eşit mesafede olacak şekilde geçilir. 0 ve 120 derecelerin arasındaki mesafeye iki sutür konulduktan sonra yaklaştırıcı klemp çevrilerek arka yüze geçilir. Bu yüzde önce 240 dereceye sutür konulur. Daha sonra 0-240 ve 120-240 dereceler arasında kalan mesafelere ikişer sutür konularak dikiş işlemi tamamlanır. Son dikişi geçmeden önce lümene kanül ile girilip, basınçlı yıkama yapılarak arka duvardan dikiş geçilip geçilmediği kontrol edilir (52). Dikiş işlemi tamamlandıktan sonra klembin önce distal daha sonra proksimal uçları açılır. Anastomoz hattı üzerine nemli bir tampon konularak 2 dakika boyunca hafif baskı uygulanır. Bu sure sonunda tampon çekilerek anastomoz hattında sızıntı olup olmadığı kontrol edilir. Belirgin sızıntı varsa klemp yeniden yerleştirilerek dikiş uygulanır (52). Son aşama anastomozun patensini kontrol etmektir. Başarılı bir anastomozdan sonra damarın hızla dolarak atımın belirgin hale gelmesi önemli bir bulgudur. Distal dallarda pulsasyonun gözlenmesi de geçirgenliğin önemli bir kanıtıdır. Anastomoz hattının distalinde damar eğri bir penset üzerinden havaya kaldırılıp akımı kesilir, penset ileri geri hareket ettirilerek distal dolum kontrol edilebilir. Tüm bu yöntemlerle geçirgenlikten emin olunamıyorsa sağma testi uygulanabilir. Bu yöntemde; distal uçta bir noktadan penset ile damar tam katlı tutularak akım kesilir. İkinci bir penset ile aynı noktadan tutulur ve penset açılmadan distale doğru kaydırılarak boş bir damar segmenti elde edilir. Daha sonra ilk konulan penset bırakılarak dolum izlenir. Bu test kesin sonuç vermekle beraber intima hasarı yaratabilir ve sadece geçirgenlikten şüphe duyulan durumlarda uygulanmalıdır (Şekil 2) (55). ALTERNATİF ANASTOMOZ TEKNİKLERİ Jacobson un 1960 yılında mikrovasküler cerrahi tanımını ilk kez kullanmasından günümüze kadar, pek çok araştırmacı, geleneksel dokuz dikişli yöntem dışında yeni anastomoz teknikleri üretmek için çalışmışlardır. Literatürde yer alan alternatif anastomoz tekniklerini dört ana başlık altında toplanabilir (56). 11

Şekil 2. Boşalt-yeniden doldur testi: A- Anastomoz distalindeki damar içi kanın boşaltılması, B-Anastomoz hattından kan geçişi olup olmadığının kontrolü (55) 1. Değişik dikiş teknikleri 2. Mekanik gereçler (dikişler, lümen dışı halkalar-yüzükler, zımbalar(stapler), lümen içi stentler) 3. Lazer yardımı ile anastomoz. 4. Doku yapıştırıcısı kullanılan teknikler. Değişik Dikiş Teknikleri Sürekli dikiş tekniği: Daha hızlı ve güvenilir mikrovasküler anastomoz tekniği arayışı içinde olan cerrahların ilk başvurduğu yöntemlerden biri sürekli dikiş teknikleri olmuştur. Cobbett, Little ve Salerno, Moscona ve Owen 1960 ve 1970 li yıllarda bu çalışmalara öncülük etmişler, sürekli dikişle de başarılı anastomoz sağlanabileceğini göstermişlerdir (57-59). Geleneksel yöntem ve sürekli dikiş tekniğinin karşılaştırıldığı deneysel çalışmalarda sürekli tekniğin operasyon süresi açısından daha avantajlı olduğu gösterilmiştir. Ancak damar duvarı nekrozu daha fazla oluşmakta, damar akımı %45 azalmakta ve arterin kalp atışı ile senkronize pulsasyonu da kaybolmaktadır. Damar lümeninde kan akımıyla karşılaşan dikiş materyali de geleneksel yöntemden daha fazladır (3, 60 62). Cordiero ve Santamaria bu tekniği 200 ardışık serbest flep aktarım operasyonunda kullanmış ve sonuçlardan memnun kalmışlarsa da, iplik gerginliğinin ancak deneyimli cerrahlar tarafından ayarlanabileceğini de vurgulamışlardır (63). Sleeve anastomoz: 1897 yılında Murhpy, proksimal arter güdüğünü distaldekinin içine soktuğu bir anastomoz tekniği tanımlamıştır (64). 1978 de Lauritzen aynı tekniği küçük 12

damarlara uygulamış ve sleeve (manşon) anastomoz olarak adlandırmıştır (65). Orijinal teknikte 2 dikiş atılmasına rağmen 4 ya da daha fazla dikişle modifiye edilmiş teknikler tanımlanmıştır (66). Orjinal teknikle yapılan sleeve anastomozlarda, patens oranı geleneksel yöntemle aynı bulunmuştur (67). Ayrıca lümende kan akımı ile direk temasta olan dikiş materyalinin bulunmaması bir avantaj olarak gösterilmiştir. Endotelizasyon da geleneksel uç-uca anastomozun yarısı kadar sürede tamamlanmaktadır (68). Sleeve anastomozun geç dönemlerinde mikroanevrizma oluşumu da gözlenmemiştir. Akım çalışmalarında sleeve anastomozun, klasik uç-uca anastomoz tekniğine göre daha az kan akımına izin verdiği gösterilmiştir (68). Uç-yan anastomoz: Mikrovasküler anastomozda iki ana teknikten biridir. İkuta uçyan anastomozu 5 serbest flepte kullandığını bildirmiştir (69). Godina ise arterlerde sadece uç-yan tekniği kullandığı bir serbest doku aktarımı serisinde %100 başarı bildirmiştir (70). Baş, uç-yan tekniğin venlerde başarısını araştırmıştır. Damar çaplarının aynı olduğu olgularda uç-uca anastomozla benzer sonuçlar elde ederken, çap uyumsuzluğu olgularında uç-yan anastomozun daha üstün olduğunu göstermiştir (71). Uç-uca anastomoz için damar kesildiğinde her iki uç spazma uğramaktadır. Oysa uçyan anastomozda damar duvarına kesi yapılması ya da duvardan bir parça çıkarılması dilatasyonu artırır. Parça çıkarılması ya da kesi yapılması arasında anatomozun geçirgenlik oranı açısından fark yoktur (72). Alıcı ve verici damarlarda çap uyumsuzluğu olduğunda, serbest doku aktarılan organdaki ana damarın riske atılmaması gereken olgularda özellikle tercih edilir (73). Mekanik Gereçler Mekanik gereçler ile mikrovasküler anastomozun geçmişi ise 1950 li yıllara dayanmaktadır. Kullanılan gereçler şu başlıklar altında gruplandırılabilir: 1. Metalik zımbalar (stapler) 2. Ataşlar (clips) 3. Bağlayıcılar (coupler) 4. Diğer yöntemler(halkalar, yüzükler, lümen içi stentler..) (74) Metalik zımbalar (Stapler): 1950 de Androsov uç-uca, 1960 larda Inokushi uç-yan anastomozlarda zımba kullanmışlardır (75,76). Dikiş materyallerinin daha ucuz, basit olması, teknolojik gelişmeler sayesinde daha kaliteli materyallerden üretilebilmesi nedeniyle bu cihazlar yaygın kullanım bulamamışlardır. 13

Ataşlar (Clips): 1992 de Kirch ve ark. (77) lümen içine girmeden everte olmuş damar uçlarını birbirine yaklaştıran bir ataşla anastomoz çalışmalarını yayınlamışlardır. Bu cihazlar titanyumdan 1-4 mm lik damar anastomozları için değişik boylarda üretilmiştir (Vascular Clipping System, Autosutüre. Norwalk CT, USA). Ataşla anastomozun dikişle yapılandan daha hızlı ve kolay olduğu, kısa bir öğrenme eğrisine gereksinim duyduğu, damar duvarında daha az fibrozise yol açarak iyileşme sürecini hızlandırdığı vurgulanmıştır. Bu cihazlar kullanıldığında damar iç yüzünde kan akımıyla karşılaşan yabancı bir madde olmamaktadır. Ancak çalışmalar ve klinik uygulamalar hep ideal koşullarda gerçekleştirilmiştir. Bu cihazlar günümüzde hem periferik ve koroner arter cerrahisinde hem de serbest flep aktarımında kullanılmaktadır (78-80). Bağlayıcılar (Coupler): Nakayama 1962 de iki halka ve iç içe geçen 12 iğneden oluşan metalik bir cihaz tanımlamıştır (81,82). 1963 te bu cihazla klinik uygulamalarını da bildirmiştir. Ostrup 1986 yılında Nakayama nın cihazını modifiye etti ve günümüzde kullanılan Unilink (3M, St Paul MN, USA) cihazı haline getirmiştir (83) Berggren ve Ostrup, 1 yıl sonra, Unilink ile 23 tavşanda toplam 81 arteryel ve venöz anastomoz yaptıkları çalışmalarını yayınlamışlardır. Yazarlar, sadece tek bir arteryel anastomozda trombüsle karşılaştıklarını, kalan 80 anastomozun tamamının 16. hafta sonunda çalışır durumda olduğunu göstermişlerdir. Histolojik incelemelerde endotelizasyonun normalden hızlı olduğunu görülmüştür (84,85). Reinert ve Horn ise Unilink ile interpozisyonel ven grefti uygulamalarında, daha önceki çalışmalarla benzer şekilde, dikiş ve Unilink arasında patens farkı olmadığını göstermişlerdir. Anastomoz süresinin ise 1/3 oranında kısaldığını vurgulamışlardır (86). Berggren ve Ostrup, çalışmalarını sürdürerek, seçilmiş 26 hastada 36 anastomoz uyguladıkları ve yalnızca 1 arteryel tıkanıklıkla karşılaştıkları klinik serilerini 1993 yılında yayınlamışlardır. Bu çalışmada tüm anastomozların 3 dakikadan kısa süre içinde tamamlanabildiğini özellikle vurgulanmıştır (87). 2002 yılında Hollandalı cerrah Zeebregts, 216 serbest doku aktarımı operasyonunda geleneksel yöntem, ataş (Vascular Clipping System), ve bağlayıcıyı (Unilink) karşılaştırdığı çalışmasında Unilink ile anastomozun en kısa sürede tamamlanabildiğini vurgulamıştır (88). Hızlı ve başarılı anastomoz sağlamalarına rağmen, her iki cihaz da ek maliyet yükü getirmektedir. Ayrıca kritik anastomozlarda ya da aktarılan serbest doku pedikülünün kısa olduğu durumda anastomoz başarısızlığıyla karşılaşılırsa damar uçları daha da kısaltılmak zorunda olduğundan kullanılması mümkün değildir. Bu cihazları kullanılacak ekibin de klinik 14

uygulamaya geçmeden önce çok sayıda deneysel anastomozla cihaz üzerindeki deneyimlerini arttırmaları gereklidir. Bu durum, eğitim maliyetini de yükseltmektedir. Diğer yöntemler: Schenck ve Weinrib, 1983 yılında lümen dışı bir yüzük kullanarak 0,3-0,5 mm çaplı arterlerde anastomoz uyguladıkları çalışmalarını yayınlamışlardır (89). Bu çalışmada kullanılan yüzük emilmeyen bir maddeden üretilmektedir. Bu teknikte damarların uçlarında düğümlenen dikişler uzun bırakılarak daha önceden lümen dışına geçirilen yüzük üzerinde tekrar düğümlenmektedir. Böylece daha az sayıda dikiş ile anastomoz sağlanmakta, anastomoz hattının spazma uğraması engellenmektedir. Weinrib ve ark. (90), 1984 te lümen dışı yüzük tekniğini uç-yan anastomozlarda yayınlamıştır. Yüzük ile yapılan anastomozlar geleneksel yöntemle kıyaslandığında anlamlı derecede üstün bulunmuştur. Karamürsel ve ark. (91,92), gümüşten üretilen 0,1-0,2mm kalınlığında bir halka ile anastomoz tekniği tanımlamışlardır. Bu halka damar çapından %20-50 oranında büyüktür ve dikişler damar uçlarından geçildikten sonra halka üzerinde düğümlenmektedir. Uç uca ve uç yan arteryel anastomozlarda geleneksel yönteme kıyasla patens açısından istatistiksel bir fark gözlenmemiş olmasına karşın, uç uca venöz anastomozlarda 3 haftalık dönem sonundaki patens oranları geleneksel yönteme oranla belirgin olarak daha iyi bulunmuştur. Hem arteryel hem venöz anastomozların bu teknikle daha hızlı tamamlanabildiği gösterilmiştir. Ancak bu yöntem henüz sadece ideal koşullarda ve fareler üzerinde denenmiştir. Klinik kullanım ile ilgili yayın mevcut değildir. Literatürde az sayıda da olsa, değişik eriyen-erimeyen maddelerden yapılmış, tek başına, dikiş, yapıştırıcı veya mekanik cihazlarla kombine kullanılarak anastomoz sağlayan lümen içi stentlerle ilgili yayınlar vardır (93-96). Ancak tüm bu stentler sadece deneysel anastomozlarda kullanılmış, klinik uygulamaya geçirilememiştir. Lazer yardımı ile Anastomoz Lazer ile damar onarımı ilk kez 1964 da Jain tarafından başlatılmıştır (97). O dönemden günümüze kadar CO 2, Neodymium-doped yttrium aluminium garnet, potasyum titanil fosfat lazer gibi değişik dalga boyundaki lazerler ile başarılı anastomoz çalışmaları yayınlanmıştır. Lazer, ısı etkisiyle damar duvarındaki kollajen fibrillerini dejene eder ve iki uçtaki bu nekrotik dokular birleşir (98). Dikiş kullanmadan, sadece lazer ile gerçekleştirilen anastomozların yeterli dirence sahip olmayacağı söylenmiştir. Ancak Bürger, bu düşüncenin doğru olmadığını, lazer ile anastomozun geleneksel yönteme oranla daha az dirençli olmasına rağmen, uygulanan güçlerin fizyolojik stres seviyesinden yüksek olduğunu bildirmiştir (99). 15

Lazer ile anastomoz ardından 3. ayda anastomoz hattının neredeyse ayırt edilemeyecek kadar iyileştiği gözlenmiştir. Geleneksel yöntemde 30. günde duvar devamlılığı henüz sağlanmamış ve ağır yabancı cisim reaksiyonu varken lazer ile anastomozda endotelizasyon ve elastik membranlar oluşmaya başlamıştır (100). Gelli ve ark. (100), lazerin düz kas hücre proliferasyonunu arttırarak skar oluşumunu azalttığını öne sürmüştür. Klein ve ark. (101) geleneksel yöntem, teleskopik anastomoz ve lazer ile anastomozu karşılaştırdığı çalışmada, lazer ile anastomozun en düşük dirence sahip olduğunu göstermiştir. Ancak diğer avantajları göz önünde bulundurulduğunda, lazer ile anastomozun seçilmesi gereken yöntem olduğu sonucuna varmıştır (101). Lazer ile anastomoz oldukça avantajlı görünmesine rağmen Nakamura ve ark (102), deneyimli cerrahın geleneksel yöntemle anastomozu lazer ile anastomozdan daha kısa sürede tamamladığını ve erken/geç patens oranları arasında fark olmadığını öne sürmüştür. Ayrıca lazer ek yatırım yükü gerektirmektedir. Cerrahi ekibin de yöntem konusunda eğitim alması ve klinik uygulamaya geçmeden deneyim kazandırıcı deneysel süreçlere katılması şarttır. Doku Yapıştırıcısı Kullanılan Anastomoz Teknikleri Günümüze kadar iki tip doku yapıştırıcısının mikrovasküler cerrahi alanında kullanılması araştırılmıştır. Bunlar: Siyanoakrilatlar Fibrin yapıştırıcı Siyanoakrilatlarla yapılan ilk çalışmalarda, bu maddelerin damar onarımı için kullanılmasının pek çok komplikasyona yol açabileceği vurgulanmışsa da, çalışmacılar bu durumun yapıştırıcının lümen içine kaçmasına bağlı olduğunu düşünerek araştırmalarını sürdürmüşlerdir (103,104). Siyanoakrilatlar: Siyanoakrilatlar katı, sıvı maddeler ya da dokulara temas halinde polimerize olan sentetik yapıştırıcılardır (105). İlk kez 1949 yılında tanımlanmışlardır. İnsan vücudunda kullanılabilir hale gelmesi ise 1960-1970 li yılları bulmuştur (106). Önceleri deri, kemik ve kıkırdak greftlerinin yapıştırılmaları için, zamanla kornea ve göz kapağı operasyonlarında ve beyin omurilik sıvısı fistülleri ile özofagus varisleri ve arteriovenöz malformasyon kaçaklarını durdurmada kullanılmıştır (106). Siyanoakrilatlar çok kolay hazırlanır, dokuları hemen yapıştırır, tensil gücü yeterlidir, biyolojik olarak yıkılabilir ve bakteriostatiktir (107). Siyanoakrilatların damar anastomozu amacıyla ilk kullanımı 1964 yılında olmuştur. Hosbein ve ark. (108) köpeklerde yaptığı çalışmada iki kalıcı dikiş ve kısa zincirli siyanoakrilat türevi olan metil 2-siyanoakrilatı başarıyla kullanmıştır. Ancak metil ve 16

etil siyanoakrilatlar gibi kısa zincirli türevler fibrosarkoma yol açma potansiyelleri, yoğun inflamasyon ve toksisite reaksiyonları yüzünden ABD de yasaklanmıştır. Souther ve ark. (103) isobutil 2-siyanoakrilat kullandıkları çalışmalarında, doku ile direk temas sonucu damar mediasında ağır dejenerasyon ve nekroz, yoğun yabancı cisim reaksiyonu görülmüştür. Kısa zincirli siyanoakrilatların olumsuz etkileri üzerine daha uzun zincirli monomerler geliştirilmiştir (109). Lemarie ve ark. (95), butil-2-siyanoakrilatı intravasküler stent ile birlikte kullanarak daha da geliştirmiştir. Hall ve ark. (110), 2-oktil siyanoakrilatı sleeve anastomoz tekniğinde olduğu gibi proksimal ucu distal ucun içine sokarak kullanmış ve olumlu sonuçlar elde etmiştir. Siyanoakrilatlar günümüzde genellikle gastrointestinal kanamaların durdurulması alanında klinik kullanım bulmuştur. Hiçbir çalışmacı bir serbest doku aktarımı ya da replantasyon olgusunda siyanoakrilat ile anastomoz uygulamamıştır. Fibrin Yapıştırıcı: Fibrinin yapıştırıcı özelliği ilk kez 1909 yılında Bergel tarafından fark edilmiştir. Karaciğer ve beyin kanamalarında kullanımı ise 1915 te Grey tarafından gerçekleştirilmiştir (105). Tamamen doğal olan fibrin yapıştırıcılar, uygulandıkları yüzeyde pıhtılaşma mekanizmasını çalıştırarak iş görürler. Zaten fibrinin kendisi de pıhtılaşma mekanizmasının son basamağında, aktive olmuş trombinin, trimer yapıdaki fibrinojeni fibrin monomerlerine parçalamasıyla ortaya çıkar. Bu aşamada Faktör XIII, fibrin monomerlerinin kovalent bağlarla bağlanıp sağlam bir pıhtı oluşturmasını sağlar. Fibrin yapıştırıcı hazırlamak için gerekli olan fibrinojen, değişik kaynaklardan elde edilebilir: 1. Donör kriyopresipitat havuzu, 2. Tek donörün kriyopresipitatı 3. Yapıştırıcının kullanılacağı kişinin kendi plazması Birinci maddedeki gibi, pek çok kişinin plazmasının toplandığı havuzdan hazırlanan fibrin yapıştırıcılar, viral hastalık bulaştırma riski yaratacağı düşüncesiyle 1978 yılında Federal Drug Administration tarafından onaylanmamıştır (111). 1991 yılında Wilson ve ark. (112), fibrin yapıştırıcı kullanımına bağlı olması muhtemel bir Human immunodeficiency virus (HIV) geçişi bildirmiştir. Bu günümüze kadar bildirilen tek olgudur Yeni sterilizasyon teknikleri sayesinde, günümüzde kullanılan fibrin yapıştırıcıların viral hastalık bulaştırma riski olmadığı kabul edilmektedir (113,114). Söz konusu mamuller, Federal Drug Administration tarafından da kabul görmüştür. Tek donörden ya da yapıştırıcının kullanılacağı kişinin kendi plazmasından elde edilen fibrin yapıştırıcılar, 1 yıla kadar kullanılabilir. Ancak bu işlem pratik değildir ve özel birkaç merkez dışında terk edilmiştir (115). 17

Fibrin yapıştırıcıların mikrovasküler anastomozda kullanılmasına 1977 yılında Matras ve arkadaşları öncülük etmişlerdir. Daha sonra Karl ve ark. (116) sıçan çalışmalarında fibrin yapıştırıcı ile arterlerde %100, venlerde %80 başarı elde ettiğini bildirmişlerdir. 1985 te Surguira ve ark. (117), hepatik artere ve proksimal interfalingeal eklem seviyesinden ampute olmuş parmağa koydukları ven greftlerini fibrin yapıştırıcı ile anastomoze etmişlerdir. Fibrin yapıştırıcının serbest flep aktarımı ve replantasyon gibi mikrocerrahi işlemlerde kullanılmasıyla ilgili yayınlar mevcuttur. Ancak fibrin yapıştırıcılar tek başına kullanıldığında anastomoz gerilim gücünü taşıyacak kadar kuvvetli olamamaktadır. Yapıştırıcının lümen içine kaçması da zincirleme pıhtılaşma reaksiyonu yarattığından bu durumu önlemeye yönelik çabalar da süregelmektedir. MİKROFİBRİLLER KOLLAJEN KANAMA DURDURUCU AJAN Mikrofibriller kollajen, 1970 li yıllardan itibaren kullanılmaktadır. Büyükbaş hayvanların derin fleksor tendonundan (achiles tendonu) ve sığır derisinden elde edilen kollajen lif preparatlarıdır. Lifler, 5 μm çapında ve 70-200 μm uzunluğundadır. Kollajen, tümör embolizasyonunda preoperatif ve palyatif amaçla kullanılabilir ve karaciğer kitlelerinde kemoembolizasyonda da kullanılmıştır. Mikrofibriller kollajen kanama durdurucular, kanama kontrolünün ligasyon yada geleneksel metodlarla sağlanmasının pratik olmadığı cerrahi prosedürlerde hemostazise yardımcıdır (118). Kollajen bilindiği gibi kanla temas halinde plateletlerin agregasyonuna neden olur. Plateletler kollajenlerin yapısında büyük miktarda çökelir, degranüle olur ve koagülasyon faktörleri salar (119). Plazma faktörleriyle birlikte bu fibrin oluşumuna neden olur. Mikrofibriller kollajenin yapısı pıhtıda ilave güç sağlayacak üç boyutlu matriks ihtiva eder. Mikrofibriller kollajen kanama sahasına uygulandığında effektif kanama kontrolünü 2-5 dk arasında sağlar. Hemoastazis sağlandıktan sonra fazla mikrofibriler kollajen sahadan uzaklaştırılmalıdır. Sahada fazla miktarda bırakılan mikrofibriller kollajenin uzun dönem etkileri bilinmemektedir. Hemoastazis sağlandıktan sonra in situ bırakılan mikrofibriller kollajen kanama durdurucular yaklaşık 8 haftada tamamen absorbe olacak şekilde tasarlanmıştır (120). Mikrofibriller kollajen kanama durdurucu ajanın kullanılmakta olan toz, sünger ve yaprak formları bulunmaktadır. 18

GEREÇ VE YÖNTEMLER Deneysel çalışmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı nda planlanarak, Trakya Üniversitesi Deney Hayvanları Laboratuvarından gerçekleştirildi. Çalışma Trakya Üniversitesi Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurulunca onaylandı (Ek 1). Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı deneysel sonuçların değerlendirilmesinde katkıda bulundu. Çalışmamızda; Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deney Hayvanları Laboratuvarından sağlanan, veteriner hekim kontrolünden geçmiş, 7 9 aylık, ağırlıkları 250-300 gr. arasında dişi erişkin Wistar Albino sıçan kullanıldı. Sıçanlara standart laboratuar diyeti uygulandı ve çalışma boyunca ayrı kafeslerde tutuldular. Çalışmada kullanılan 12 deney hayvanı, Grup I; kontrol grubu ve Grup II; deney grubu olmak üzere iki gruba ayrıldı. Her grupta 6 şar sıçan yer aldı (Tablo 1). Tablo 1. Deneysel çalışma grupları Gruplar Grup I (Kontrol grubu) (n=6) Grup II (Deney grubu) (n=6) Uygulama Geleneksel yöntem ile damar anastomozu yapılan grup Mikrofibriler kollajen Helitene kullanılarak 3 dikiş yöntemi ile mikrovasküler anastomoz yapılan grup Sıçanlar tüm deney boyunca gözlem altında tutuldular. Ameliyattan dört saat önce aç bırakıldılar. Proflaktik amaçlı olarak cefazolin sodyum (Cefamezin flakon, Eczacıbaşı, İstanbul) 100 mg/kg ameliyattan 30 dakika önce yapıldı. Postoperatif dönemde sıçanların 19

hiçbirisine intravenöz sıvı tedavisi yapılmadı. Tüm cerrahi girişimlerde operasyon öncesi hayvanları uyutmak için anestezik madde olarak 85 mg/kg ketamin hidroklorid (Ketalar, Pfizer, İstanbul) im. olarak uygulandı. Ketalar enjeksiyonundan 5 dk. sonra ise, kas gevşetici olarak 15 mg/kg xylazin hidroklorid (Rompun, Bayer, İstanbul) im. olarak yapıldı. Bu iki ilaçla yaklaşık 2 saatlik anestezi sağlandı. Cerrahi girişim sonrasında tüm sıçanlar, standart katı sıçan yemi ve sınırsız su ile beslendi. Çalışmada, anastomozlar tek cerrah tarafından cerrahi mikroskop (Zeiss, Oberkochen, Almanya), yaklaştırıcı klemp ve standart mikrocerrahi aletler kullanılarak yapıldı. Anestezi işlemi ardından her iki gruptaki sıçanlar cerrahi masaya alınarak supin pozisyonda hazırlandı (Şekil 3). Şekil 3. Sıçanın cerrahi masada hazırlanışı Operasyonlar temiz fakat steril olmayan koşullarda uygulanmış, operasyon öncesinde proflaktik amaçlı olarak cefazolin 100 mg/kg yapılıp ameliyat sonrasında antibiyotik kullanılmamıştır. Submental bölge ile suprasternal çentik arasında alt bacağı sağ üst ekstremiteye bakan ters L insizyonu ile cilt flebi yağlı dokular kraniyal pediküllü flap olarak eleve edildi (Şekil 4). 20

A B Şekil 4. Cilt flebi hazırlanışı: A-Ters L insizyonu, B-Flebin eleve edilişi Sağ karotis kommunis arterin ekspozisyonunu sağlamak için arteri çaprazlayan sternokleidomastoid kas sternal ucundan kesilerek superiora ekarte edildi (Şekil 5). A B Şekil 5. Sternokleidomastoid kas disseksiyonu: A-Kasın proksimal uçtan kesilişi, B-Kasın elevasyonu Bu aşamadan sonra cerrahi işleme mikroskop altında devam edildi. Arter, çevre dokulardan ve birlikte seyrettiği Nervus Vagus tan disseke edilerek ayrıldı (Şekil 6). 21

Şekil 6. Nervus Vagus disseksiyonu Aproksimatör damar klempi ile cerrahi işlem yapılacak damar alanı sabitlendi ve arterin arka kısmına arka plan materyali yerleştirildi (Şekil 7). A B Şekil 7. Damarın hazırlanışı: A-Damarın ekartasyon, B-Damarın klemplenmesi Damar, mikrovasküler makas ile eksenine dik olarak kesildi (Şekil 8). 22

Şekil 8. Sağ karotis arterin kesilmesi Kesilen damar uçları serum fizyolojik ile irrige edildikten sonra adventisiektomi uygulandı (Şekil 9). Bu evreye kadar olan aşamalar bütün deney grupları için aynıydı. Şekil 9. Adventisiektomi Bu işlemleri takiben kontrol grubundaki anastomozların hepsi 10/0 naylon sütür materyali kullanılarak ve toplam 8 9 sütür konulmak sureti ile geleneksel anastomoz tekniğine uygun olarak gerçekleştirildi (58,101,102) (Şekil 10). Önce ön yüze ve arka yüze 120 derece ara ile üç dikiş kondu ve bağlandı. Daha sonra bu üç ana dikiş arasına, damarın çapına göre, tam adaptasyon sağlayacak sayıda dikiş atıldı (Şekil 10). 23

Şekil 10. Geleneksel yöntem ile yapılmış anastomoz Anastomozlar sırasında yaklaştırıcı klembin yerleştirildiği an ile kaldırıldığı an arasında geçen süre tüm deney ve kontrol gruplarında digital kronometre ile kaydedildi. Deney grubunda 120 derece açı ile üç sütür uygulaması (Şekil 11) ardından aproksimatör uçları gevşetilerek cerrahi sahaya bir miktar kan sızması sağlandıktan sonra mikrofibriler kollajen kanama durdurucu ajan (Helitene Integra Lifesciences Corporation Plainsboro, New Jersey 08536 USA) (Şekil 12) anastomoz hattına forsep yardımıyla uygulandı (Şekil 13). Sonrasında 2 dakika süre ile anastomoz hattına serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı bez ile baskı uygulandı. Aproksimatör uçları açılarak damar anastomozunda sızma olup olmadığına bakıldı. Birinci saat sonunda sızma olmadığı tespit edildikten sonra cilt 4/0 ipek sütür ile sütüre edildi ve batikonlu pansuman yapıldı. Anastomozlar sırasında yaklaştırıcı klembin yerleştirildiği an ile kaldırıldığı an arasında geçen süre tüm deney ve kontrol gruplarında digital kronometre ile kaydedildi. Şekil 11. Sadece 3 sütür uygulanmış anastomoz 24

Şekil 12. Mikrofibriller kollajen kanama durdurucu ajan Helitene A B Şekil 13. Mikrofibriller kollajen uygulanması: A-Mikrofibriler kollajen in forsepsle alana serpiştirilmesi, B-Cerrahi alana kan sızdırılması Çalışmada uygulanan anastomozlar 4 parametre açısından değerlendirildi. Anastomoz süresi; Anastomozlar sırasında yaklaştırıcı klembin yerleştirildiği an ile kaldırıldığı an arasında geçen süre olarak kabul edildi ve tüm deney ve kontrol gruplarının operasyonlarında kaydedildi. Damarların anastomoza hazırlanma aşamaları her iki teknik için de aynı olduğundan değerlendirilmeye alınmadı. Patens oranları, yaklaştırıcı klemp kaldırıldıktan hemen sonra tüm anastomozlarda geçiş olup olmadığı Acland ın (55) boşalt ve yeniden doldur ve yukarı kaldırma testleri ile kontrol edildi (72). Aynı işlem 1. saatte, 24.saatte ve 28. günde uygulandı. 25

Histopatolojik değerlendirme için operasyondan sonraki 28. günde, kontrol ve deney grubundaki 6 şar hayvandan, aynı anestezi yöntemi altında ve aynı disseksiyon tekniği ile biyopsiler alındı. Biyopsilerin anastomoz hattının her iki tarafındaki 0,5 cm lik sağlam geçiş bölgesini de içerecek şekilde alınmasına dikkat edildi. Alınan örnekler %10 formaldehit solusyonunda tespit edildikten sonra her karotisten anastomoz hattını örnekleyen 3 parça damarın uzun eksenine dik olacak kesilerle alındı ve alınan bu parçalar 16 saat boyunca alkol takibine tabi tutulup parafin bloklara gömüldü. Mikrotomda 5 mikron kalınlığında kesilen kesitler hematoxilen-eosin (HE) ile boyanarak ışık mikroskobu (Nikon E600-Japonya) altında değerlendirildi. Histokimyasal olarak Elastica Van Gieson boyası uygulandı. İntimal kalınlık ölçümleri bu boyalı preparatlar üzerinden yapıldı. Her kesitte intimal kalınlaşma değerlendirilip, numerik olarak μm nin 1/1000 i oranında Image Analyser KS 300 programı yardımı ile ölçüldü. Kontrol ve Mikrofibriller Kollojen grubundaki benzer kesitlerde duvar kalınlığı hesaplandı. İstatistiksel değerlendirme, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Anastomoz süresi ve intimal kalınlığının değerlendirilmesinde; gruplar arası farkın analizinde Mann Whitney U testi kullanıldı. Damar patens değerlendirmesinde ise Fisher s kesin χ 2 testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak Ort (Min-Maks) değerleri ve aritmetik ortalama±standart sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0,05 olarak seçildi. 26