KARDĠYAK REHABĠLĠTASYON Doç.Dr.Mitat KOZ
EGZERSĠZ REÇETESĠNĠN AMAÇLARI Mortaliteyi düģürmek Kardiyak rehabilitasyon programlarına katılım mortaliteyi % 20-25 oranında düşürür. Yatak istirahatinin fizyolojik ve psikolojik zararlı etkilerini elimine etmek. Hastalar için ilave tıbbi takip imkanı sağlamak. Hasta güvenliğini etkileyebilecek kardiyovasküler, fiziksel ve biliģsel bozukluğu olan hastaları belirlemek. YaĢam tarzı değiģimi konusunda eğitmek
KARDĠYAK REHABĠLĠTASYON PROGRAMLARI KLASĠK YAKLAġIMA GÖRE 4 GRUBA AYRILIR 1-Faz I (Hastane içi) 2-Faz II (Taburcu sonrası, sürekli telemetrik EKG moniterizasyonunun yapıldığı 12 haftalık dönem) 3-Faz III (Süresi değiģkendir, EKG moniterizasyonu bazen gereklidir ve gözetim altında yapılmalıdır) 4-Faz IV (EKG moniterizasyonuna gerek yoktur, sınırlı gözetim gerekir)
KARDĠYAK REHABĠLĠTASYON PROGRAMLARI AYRICA; Hastane içi programlar(inpatient) Hastane dıģı programlar(outpatient) Olarak ta sınıflandırılabilir.
INPATIENT VE OUTPATIENT KARDĠYAK REHABĠLĠTASYON PROGRAMINA KATILIMIN GEREKLĠ OLDUĞU DURUMLAR Tıbbi açıdan stabil MI sonrası Stabil anjina Koroner arter baypas ameliyatı Koroner anjioplasti Kompanse edilmiģ konjestif kalp yetmezliği Kardiyomyopati Kalp veya organ transplantasyonu Diğer kardiyak cerrahi iģlemler(kalp pili takılması, kapak değiģimi gibi)
INPATIENT VE OUTPATIENT KARDĠYAK REHABĠLĠTASYON PROGRAMINA KATILIMIN GEREKLĠ OLDUĞU DURUMLAR(Devam) Periferik damar hastalıkları Cerrahi müdahaleye uygun olmayan yüksek riskli kardiyovasküler hastalığı olanlar Son aģamadaki böbrek hastalığı Koroner arter hastalığı risk faktörleri Egzersizden fayda görmesi beklenen diğer hastalar.
INPATIENT VE OUTPATIENT KARDĠYAK REHABĠLĠTASYON PROGRAMINA KATILIMIN SAKINCALI OLDUĞU DURUMLAR Unstabil anjina Dinlenim SKB nin >200, DKB nın >110 mmhg Ortostatik hipotansiyon (20 mmhg dan fazla düģme) Kritik aortik stenoz Akut sistemik hastalık yada ateģ Kontrol edilemeyen atrial veya ventriküler aritmi Kontrolsüz sinüs taģikardisi(> 120 atım/dakika) Kompanse edilemeyen kalp yetmezliği
INPATIENT VE OUTPATIENT KARDĠYAK REHABĠLĠTASYON PROGRAMINA KATILIMIN SAKINCALI OLDUĞU DURUMLAR(Devam) 3.derece AV blok Aktif perikardit veya myokardit Yeni emboli Tromboflebit Dinlenim ST segment yer değiģtirmesi(> 2 mm) Kontrol edilemeyen diabet( kan glikozu>400 mg/dl) Ciddi ortopedik problemler Diğer metabolik problemler( akut tiroditi, hipovolemi, hipo-hiperkalemi)
HASTANE ĠÇĠ PROGRAMLAR Bütün hastalık gruplarında hastane içi rehab programı gerekli olmamakla birlikte, hastane içinde yapılan görüģmeler; risk faktörü ayarlanması egzersiz tavsiyesi hasta/aile eğitimi açısından her grup için faydalıdır.
HASTANE ĠÇĠ PROGRAMLAR hasta grupları MI sonrası Kardiyovasküler, pulmoner ve periferik damar hastalıklarında ameliyat sonrası Kardiyak rehab. programından fayda görecek diğer hastalar.
HASTANE ĠÇĠ PROGRAMLAR Günlük yaģam aktivitelerini fonksiyonel olarak yapabilmenin, bu aktiviteleri tolere edebilmenin gösterilmesi, fiziksel aktivite yapmanın vurgulanması ve bunun eğitimi hastane içi kardiyak rehab programlarının temel komponentidir.
Hastane içi programlar BaĢlangıç aģamasında (mı veya ameliyat sonrası 1-3 gün) düģük Ģiddette aktiviteler (yaklaģık 2-3 MET). Bu aktiviteler ile; trombus riski ve ortostatik hipotansiyon riski azalır, kas tonusu ve eklem hareketlerinde devamlılık sağlanır. aktiviteler, kendi kendine bakım hareketleri ile kol ve bacak egzersizlerinden oluģur.
Hastane içi programlar Egzersizler yatar pozisyondan oturur pozisyona ve ayakta duruģ pozisyonunda yapılacak Ģekilde ilerletilir. Olaydan sonraki 3-5 gün sonra yürüme, koģu bandı ve bisiklet ergometresi egzersizleri ilave edilebilir.
HASTANE ĠÇĠ PROGRAMLAR Hastane içi program tamamlandığında yada hasta taburcu olduğunda 5 MET lik fonksiyonel kapasiteye ulaģmıģ olmalıdır. Fonksiyonel kapasite egzersiz testi ile veya 4-5 MET e tekabül eden aktivite ile gösterilebilir. Taburcu olmadan önce hasta ilerleyici egzersiz programı, risklerin azaltılması, uygun olan yada olmayan egzersizler hakkında bilgilendirilmelidir.
HASTANE ĠÇĠ PROGRAMLAR ġiddet: RPE < 13 Post MI:Kalp Hızı<120 atım/dak veya Dinlenim kalp hızı+20 atım/dak. Cerrahi sonrası:dinlenim kalp hızı+30 atım/dak
HASTANE ĠÇĠ PROGRAMLAR Süre 3-5 dakika süreli kesik kesik peryotlar Dinlenim peryotları: Hasta istediği sürece 1-2 dakika süreli Egzersiz süresinden daha kısa Toplam süre yaklaģık 20 dakika olmalı
HASTANE ĠÇĠ PROGRAMLAR Sıklık Erken mobilizasyon: Günde 3-4 kez(ilk 1-3 gün) Geç Mobilizasyon: Günde 2 kez(3. Günden sonra) Ġlerleme BaĢlangıçta sürekli egzersizi 15 dakikaya artırılmalı daha sonra Ģiddet artırılmalı
HASTANE DIġI PROGRAMLAR (AMAÇLARI) Problemlerin ve potansiyel komplikasyonların belirlenebilmesi için uygun hasta gözetimi ve gerektiğinde etkili tıbbi müdahale için sorumlu hekime zamanında geribildirim sağlamak. KiĢiyi hastalık öncesi iģ ve rekreasyonel aktivitelere döndürmek, eğer gerekli ise bu aktiviteleri modifiye etmek veya alternatif aktiviteler bulmak. KiĢi için etkili ve güvenli ev egzersiz programı ve rekreasyonel yaģam tarzı oluģmasına yardım etmek, geliģtirmek. Ġkincil korumayı maksimize etmek için hasta eğitimi sağlamak.
HASTANE DIġI PROGRAMLAR Mümkün olur olmaz egzersiz testi yapılmalı ve bunun sonuçlarından faydalanarak program geliģtirilmelidir. Myokart iskemisinin baģlangıcı önemlidir, bu grup hastalara anjinal veya iskemik eģiğin altında egzersiz yaptırılabilir. İskemi veya anjina eşiğinin 10 atım/dakika altındaki egzersiz şiddetlerinde çalışmak yeterlidir. Bu dönemde hasta mümkün olur olmaz genel fiziksel uygunluğu artırmak için ağırlık çalıģmalarına da dahil edilmelidir.
HASTANE DIġI PROGRAMLAR (PROGRAMIN ĠLERLETĠLĠġĠ) Ġlerleme bireyselleģtirilmelidir. Hedef:hafif-orta egzersiz Ģiddetinde haftada yaklaģık 1000 kcal tüketebilmek Ġlerleme 20-30 dakikalık sürekli egzersize ulaģmak için her 1-3 haftada bir egzersiz süresi artırılmalıdır.
HASTANE DIġI PROGRAMLAR (PROGRAM TĠPLERĠ) Çoğu programlar sürekli gözetimden, bağımsız kendi kendini idare eden, gözetimsiz programa doğru ilerletilmektedir. Bazı hastaların sürekli gözetim altında tutulmaya ihtiyaçları vardır. Genel görüģ; çoğu hastanın egzersiz ve yaģam tarzı değiģikliklerini kolaylaģtırmak için en azından 3 ay sürekli klinik olarak gözetim altında tutulan bir rehabilitasyon programına katılması Ģeklindedir. Klinik gözetim gerektiren hastane dıģı programlar faz II ve faz III tür. Faz IV gözetim gerektirmez Bazı hastalar evde uygulanacak programları tercih ederler.
HASTANE DIġI PROGRAMLAR (Gözetimsiz veya minimal gözetimle egzersize geçiģ kriterleri) Fonksiyonel kapasite>8 MET veya iģ için gereken düzeyin 2 katı olması Egzersize uygun hemodinamik cevap Maksimal egzersize uygun EKG cevapları Kardiyak belirti olmaması veya stabil olması Stabil veya kontrol edilebilen dinlenim KH ve KB Risk faktörlerini azaltma ve güvenli bir Ģekilde egzersiz yapmak için yeterli bilgiye sahip olma Hastalık/problem geliģimi, belirtileri, ilaç kullanımı ve yan etkileri hakkında yeterli bilgiye sahip olmak Risk müdahale programına uyum ve baģarı göstermek.
Hastane DıĢı Programlar Faz II :Taburcu olduktan sonraki erken dönem Faz III :Taburcu olduktan sonraki geç dönem Faz IV :Devamlılık programı
Hastane dıģı programlar Faz II Taburcu olduktan sonraki erken dönem, taburcu olduktan hemen sonra baģlar. Genellikle olaydan sonraki 2-3. Hafta Programlar hastanede veya EKG moniterizasyonu, acil müdahele imkanı ve doğrudan profesyonel uzman gözetim imkanının olduğu merkezlerde yapılabilir. Uzman/hasta oranı 1/1-1/5 olabilir;hastanın fonksiyonel kapasitesine bağlıdır. Faz II rehab. Programı uygulama imkanı yoksa bu faza ait egzersizler evde yapılacak Ģekilde ayarlanmalıdır.
Faz II programı bitirme kriterleri(diğer fazlara geçiģ) Fonksiyonel kapasite; 5 MET e ulaģılmalı Tıbbi durum; egzersize normal hemodinamik cevap egzersize normal veya değişmeyen EKG cevabı stabil anjina ve anjinanın hiç olmaması stabil veya kontrollü kalp hızı ve kan basıncı (90 atımın ve 140/90 mmhg nın altı) Fiziksel uygunluk; yeterli kas kuvveti, kas dayanıklılığı ve vücut kompozisyonuna ulaşılmalı Eğitim; kvs hastalıklarının patofizyolojisi konusunda temel bilgi KAH risk faktörleri ve yaşam tarzı hakkında bilgi önerilen ilaçların nedeni ve yan etkileri hakkında bilgi güvenli cinsel aktivite, tatil ve rekreasyonel aktiviteler hakkında bilgi
Hastane DıĢı Programlar Faz ııı Toplu yapılan egzersiz programları Kimler katılır? taburcu sonrası 6-12 haftalık hastalar stabil veya azalan anjinası olanlar egzersizde tıbbi olarak kontrol edilen ritm bozukluğu olan hastalar belirtileri tanıyan ve egzersizinin kendi kendine ayarlayabilen hastalar Minimal 5 MET lik fonksiyonel kapasiteye sahip olunmalıdır. Uzman/hasta oranı 1/10 dan daha büyük olabilir. Hasta daha az gözetimle egzersiz yapar duruma getirilmelidir. Süresi; 6-12 ay
Faz III programı bitirme kriterleri Fonksiyonel kapasite; en az 5 MET e ulaģılmalı hedef fonsiyonel kapasite bireyin mesleki ve rekreasyonel aktivitelerine göre değişir Tıbbi durum; faz II deki koģullar ile aynıdır egzersize normal hemodinamik cevap egzersize normal veya değişmeyen EKG cevabı stabil anjina ve anjinanın hiç olmaması stabil veya kontrollü kalp hızı ve kan bsıncı (90 atımın ve 140/90 mmhg nın altı) Fiziksel uygunluk;faz II deki kriterler ile aynı yeterli kas kuvveti, kas dayanıklılığı ve vücut kompozisyonuna ulaşılmalı Eğitim; faz II deki kriterler ile aynı kvs hastalıklarının patofizyolojisi konusunda temel bilgi KAH risk faktörleri ve yaşam tarzı hakkında bilgi önerilen ilaçların nedeni ve yan etkileri hakkında bilgi güvenli cinsel aktivite, tatil ve rekreasyonel aktiviteler hakkında bilgi
AĞIRLIK ÇALIġMASI Ağırlık çalıģmaları; konjestif kalp yetmezliği, ciddi kapak hastalıkları, kontrol edilemeyen aritmi, ve ciddi sol ventrikül disfonksiyonları olan hastalarda uygun değildir. Ağırlık çalıģmaları faz II hastaların programına elastik bantlar ve hafif el ağırlıkları olarak ilave edilmelidir.
AĞIRLIK ÇALIġMASININ ENDĠKE OLDUĞU DURUMLAR MI veya by pass sonrası 5-6 hafta MI sız PTCA ve diğer damar açma yöntemleri sonrası 1-2 hafta Gözetim altındaki aerobik program sonrası 4-6 hafta veya faz II nin tamamlanması Diastolik basıncın<105 mmhg Pik egzersiz kapasitesi > 5 MET Unstabil semptomların veya aritmilerin olmaması
HĠPERTANSĠYON SĠSTOLĠK DĠYASTOLĠK KATEGORĠ <130 <85 Normal 130-139 85-89 Normal Üstü 140-159 90-99 Hafif(1.derece) 160-179 100-109 Orta (2.derece) 180-209 110-119 Ciddi(3.derece) >210 >120 Çok Ciddi (4.derece)
HĠPERTANSĠYON Nonfarmakolojik baģlangıç tedavi: AĢırı kilolar verilmeli Alkol tüketimi azaltılmalı Tuz alımı azaltılmalı Kalsiyum, magnezyum ve potasyum yeterli miktarlarda alınmalı Sigara bırakılmalı Diyetteki kollesterol ve yağ miktarı azaltılmalı Düzenli egzersiz yapılmalı
HĠPERTANSĠYONDA EGZERSĠZ REÇETESĠ Dayanıklılık egzersizleri hafif esansiyel hipertansiyonu (tip I ve II) sistolik ve diyastolik basıncı 10 mmhg kadar düģürebilir. Egzersiz tipi, süresi, sıklığı ve Ģiddeti sağlıklı görünen bireyler ile aynıdır. Kan basıncı aģırı yükselmiģ olanlar farmakolojik tedaviye baģlandıktan sonra düzenli egzersize baģlayabilirler. Egzersiz Ģiddeti olarak maksimal KH nın % 55-70 inde, 30 dakika süreli egzersizler kan basıncını düģürmede etkilidir.
HĠPERTANSĠYONDA EGZERSĠZ REÇETESĠ Ağırlık Egzersizleri: Dirençli çalıģmalar hipertansiyonda primer egzersiz Ģekli değildir, ağır dirençli egzersizler kontraendikedir, fakat iyi planlanmıģ direnç çalıģmaları, bağımsız yapılmadığı takdirde egzersiz programının bir parçası olarak programa konulabilir.