Kronik Sinüzitte Cerrahi Tedavi

Kronik Sinüzitte Cerrahi Tedavi Dr. Yücel ANADOLU Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dal, ANKARA Kronik sinüzit, nazal kavite ve paranazal sinüslerin medikal tedavi olsun ya da olmas n, 12 haftadan daha uzun süren iltihabi durumuna verilen isimdir. Bu hastal k s ras nda sadece sinüsleri örten mukoza değil, mukoza alt nda yer alan kemik doku da hastal ktan etkilenmektedir. 1997 y l nda American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery taraf ndan yap lan bir çal şma neticesinde, bu bölgedeki bir infeksiyonun sadece sinüsleri örten mukozay değil, bütün burun ve üst solunum yolu mukozas - n da kapsad ğ saptanm ş ve olaya sinüzit değil, rinosinüzit ad verilerek tüm literatürde bu isimle an lmaya başlanm şt r. Kronik rinosinüzit (KRS), Avrupa da şehirlerde yaşayan popülasyonun %5-15 ini, Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde 45 yaşa kadar olan popülasyonun %12 sini etkilemektedir. Üzerinde birçok çal şma yap lm ş ve makale yaz lm ş olmas na karş n, KRS nin tan m, patofizyolojisi, mikrobiyolojisi ve tedavisi ile ilgili halen tart şmalar vard r. Rinosinüzit, sürecine göre beş ana grup alt nda incelenmektedir (Tablo 1). Bu yaz da rinosinüzitin cerrahi tedavisinden bahsedileceği için, ağ rl kl olarak KRS den bahsedilecektir. SEMPTOMLAR KRS de değişik ve hastaya göre farkl l klar gösteren bir semptomlar grubu vard r. Bu semptomlar; burun t kan kl ğ, konjesyon, yüzde ağr veya bas nç hissi, Surgical Management of Chronic Sinusitis Anahtar Kelimeler: Cerrahi, tedavi, kronik sinüzit Key Words: Surgery, management, chronic sinusitis Tablo 1. Rinosinüzitte klinik s n fland rma. Akut rinosinüzit Subakut rinosinüzit KRS Rekürren akut rinosinüzit KRS zemininde akut alevlenmeler KRS: Kronik rinosinüzit. 4 haftaya kadar süren infeksiyon 4-12 hafta aras infeksiyon 12 haftadan uzun süren infeksiyon Y lda 4 ten fazla geçirilen rinosinüzit ataklar Kronik olgunun aniden kötüleflmesi baş ağr s, artm ş burun ak nt s, postnazal ak nt, halitozis, öksürük, koku ve/veya tat alma duyusunda azalmad r. Bu semptomlara epistaksis, kulaklarda dolgunluk hissi, farenjit, diş ağr lar ve halsizlik de eklenebilir. Burundan veya postnazal gelen ak nt genel olarak mukopürülan karakterde, sar -yeşil renklidir. Ağ z kokusuna yol açabildiği gibi, orofarenkste tahrişe yol açarak akut farenjit ataklar na da sebep olabilir. Bu ak nt özellikle geceleri çok tipik olarak, birey yatar pozisyona geçtiği anda hipofarenks ve trakea bölgesine doğru inerek burada kuru tahriş öksürüklerine sebep olabilir. Konjesyon nedeniyle, kulaklarda dolgunluk hissi, tuba disfonksiyonu ve baş ağr lar na sebep olabilmektedir. RİNOSİNÜZİTTE CERRAHİ TEDAVİ Sinüs hastal ğ anatomik baz anomaliler nedeniyle oluşabilir. Bunlar; septum deviasyonlar, septal kretler, konka bülloza, unsinat ç k nt anomalileri ve alt konka hipertrofileri olabilir. 194

Osteomeatal kompleks bölgesinde yer alan mukozal infeksiyon ve polipoid değişimler de sinüslerin drenaj n bozarak infeksiyona zemin haz rlamaktad r. Altta yatan sistemik hastal klar da rinosinüzitlere zemin haz rlayabilir. Bu hastal klar, allerjik rinit, ast m, immünyetmezlik sendromlar, ASA (ast m, aspirin intolerans, nazal polipozis) triad, kistik fibrozis ve genel durum bozukluğudur. Çevresel irritan faktörler; sigara, allerjenler ve hava kirliliğidir. Viral, bakteriyel, fungal infeksiyonlar sinüzit etyolojisinde rol oynamaktad r. Sinüzit Tedavisinde Cerrahi Amaç Nedir? Paranazal sinüslerin drenaj ve ventilasyonunu bozan faktörleri ortadan kald rarak, sinüslerin ventilasyon ve drenaj n sağlamak esas amaçt r. Buna bağl olarak da mukozal düzeyde, mukosiliyer fonksiyon bozukluğunu düzelterek sinüslerin normal ventilasyon ve drenaj n sağlamakt r. Normal havalanan sinüste mukosiliyer drenaj da normal olacakt r ve drenaj yeterli ve normal düzeye ulaşacakt r. Dolay s yla infeksiyona zemin olmayacakt r. Rinosinüzitte Cerrahi Endikasyonlar Uzun süreli maksimal medikal tedaviye rağmen düzelmeyen ve medikal tedaviye yan t vermeyen olgularda cerrahi endikasyon vard r. Maksimal Medikal Tedavi Nedir? Dört-alt hafta oral antibiyotik tedavisi, nazal steroid spreyler, topikal dekonjestanlar ile tedavi edilen ve bu süre içerisinde bahsedilen irritan maddelerden, allerjenlerden ve predispozisyon yaratan faktörlerden korunmas na rağmen, düzelmeyen olgular maksimal medikal tedavi alm ş say l r. Bunun sonucunda bir bilgisayarl tomografi (BT) taramas yap larak kliniko-radyolojik korelasyonlar sonucunda cerrahiye karar verilebilir. Hastan n klinik yak nmalar mutlaka göz önünde bulundurulmal d r. BT de patoloji saptanan, ancak klinik aç dan düzelme olan ve yak nmalar azalan hastalarda medikal tedaviye devam edilmelidir. Tedavi yöntemi hastaya ve yak nmalar na göre planlanmal d r. BT de patoloji görülen ve klinik olarak da persistan semptomlar olan hastalar cerrahi için iyi adayd r. Öte yandan, öncelikle anatomik anomaliler olan; nazal septum deviasyonlar, septal kretler, konka büllöza, alt konka hipertrofileri değerlendirilmeli ve hastan n yak nmalar ile karş laşt r lmal d r. Bu sorunlar sinüzite zemin haz rlayacak düzeyde ise cerrahi olarak ortadan kald r l r. Son y llarda yap lan baz yay nlarda sinüzit olgular nda cerrahi endikasyon koyabilmek için hastalar üç ana grupta değerlendirilmektedir: 1. Yüksek olas l kla cerrahi endikasyonu olan hastalar, 2. Orta derecede cerrahi endikasyonu olan hastalar, 3. Düşük düzeyde cerrahi endikasyonu olan hastalar. 1. Yüksek olas l kla cerrahi endikasyonu olan hastalar: Maksimal medikal tedaviye ve predispozan faktörlerin eliminasyonuna karş n, düzelmemiş hastalar bu grupta değerlendirilmektedir. Öte yandan BT de sinüzit bulgular olan ve persistan semptomlu hastalar bu gruptad r. BT si normal ama persistan semptomlar olan hastalar tekrar değerlendirmeye al nmal d r. 2. Orta derecede cerrahi endikasyonu olan hastalar: Bu grup hastalarda semptomlar tam anlam yla yoğun değildir. BT taramas yap ld ğ nda BT de sinüzite ait bulgular varsa birinci gruba dahil edilmelidir. Hafif mukozal düzensizliği olan ve mukus retansiyon kisti olan olgular bu gruba dahil edilebilir. 3. Düşük düzeyde cerrahi endikasyonu olan hastalar: Bu grup olgularda predispozan faktörler (allerjik rinit gibi) sorgulanmal ve bunlar n tedavisine öncelik verilmelidir. Mutlak cerrahi endikasyonu olan olgular daha nadirdir. Bunlar daha s kl kla sinüzit komplikasyonlar olan olgulard r. Bu olgular; orbital selülit, apse, kitlesel mukoseller, allerjik ve invaziv fungal sinüzitlerdir. Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi (FESC) İçin Endikasyonlar Rekürren akut sinüzit, Kronik sinüzit, Nazal polipozis, Fungal sinüzitler, Mukosel, Orbita dekompresyonu, Subperiosteal apse, Dakriosistorinostomi, Beyin omurilik s v s (BOS) kaçaklar, Hipofiz cerrahisi, Sinonazal neoplazmalar n rezeksiyonu, Biyopsi, Epistaksis. 195

Anadolu Y Sinüs Cerrahisi Sinüslere yönelik cerrahi girişimler 19. yüzy l n sonlar na doğru t p dünyas na girmeye başlam şt r. Bu teknikleri k saca; konvansiyonel teknikler olarak adland rabiliriz. Bu cerrahi yöntemlerin esas, sinüslere transnazal ya da eksternal bir insizyonla ulaş p, sinüs içindeki hastal kl mukozan n kürete edilmesi ya da tamamen al nmas temeline dayanmaktayd. Doğal ostiumu t kayan bir patolojinin varl ğ nda sinüs nazal kavite ile geniş olarak birleştirilmekte ve sinüste biriken salg lar n yer çekimine bağl olarak drene olmas beklenmekteydi ya da sinüs oblitere edilmekteydi. Burada bu operasyonlar n sadece isimleri verilecektir. Bunlar; 1. Antrum lavaj, 2. Caldwell-Luc operasyonu, 3. Frontal sinüs trepanasyonu, 4. Ogsten-luc operasyonu, 5. Frontal sinüse osteoplastik fleple ulaş m, 6. Transnazal etmoidektomi, 7. Eksternal etmoidektomi, 8. Transantral etmoidektomi, 9. Transnazal-transseptal sfenoidektomi. Mukosiliyer drenaj n doğal ostiuma yönlendiğinin araşt rmalar sonucu ortaya ç kmas ile konvansiyonel sinüs operasyonlar nda yap lan işlemin pek efektif olmad ğ sonucuna ulaş lm ş ve BT deki gelişmelerle esas cerrahinin osteomeatal komplekse, bu bölgenin ventilasyon ve drenaj n n sağlanmas na yönelik olmas gerektiği üzerinde durulmaya başlanm şt r. Cerrahi İçin Tan Yöntemleri Rinosinüzitlerin teşhisinde uzun y llard r dört çeşit standart direkt grafi kullan lmaktad r. Bunlar; Water s, Towne, lateral kafa, submentoverteks grafileridir. Bu tetkik yöntemleri çok yayg n olarak kullan lmakla birlikte, sinüslerin patolojileri ile ilgili s n rl bilgi vermeleri nedeniyle cerrahi aç dan yeterli olamamaktad r. Bu yöntemler frontal sinüs, etmoid ve sfenoid sinüsler, osteomeatal kompleksin ince detayl yap s ve lamina papirasea hakk nda yeterli bilgi veremez. Bu grafilerde görülen sadece, 4-5 mm den fazla olan maksiller mukozal kal nlaşma, hava-s v seviyeleri ve komple sinüs opasifikasyonlar d r. Bu grafiler esas olarak osteomeatal komplekse ve bu bölgenin ventilasyon ve drenaj n sağlamaya yönelik olan rinosinüzit cerrahisi için yeterli detay içermemekte ve cerraha yol gösterememektedir. Çağdaş bir sinüzit tedavisi için cerrahi endikasyonu sadece klinik görünümle değil, esas olarak radyolojik görünüme dayanarak koyulmaktad r. KRS de tedavi yönlendirmesi son y llarda sinüs BT sine dayanmaktad r. Teknolojideki gelişmeler BT nin gelişmesini sağlam ş bu da sinüs ostiumlar ve bu bölgede gerek mukozal gerekse de kemik düzeyde detayl bilgiler vererek konvansiyonel yöntemleri ikinci plana itmiştir. Sinüs BT si, sinüsler ve osteomeatal kompleksin kar - ş k ve ince anatomisi hakk nda yeterince detay içermektedir. Bu noktada cerrah n klinik tecrübesi ve tomografinin sağlad ğ detay sayesinde cerrah üç boyutlu düşünebilmekte ve cerrahi plan yapabilmektedir. BT nin bu alanda gelişmesi, kesit inceliği ve detayl bilgi sağlamas, son y llarda rinosinüzit tedavisinde konvansiyonel yöntemleri büyük ölçüde geride b rakan endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) nin gelişmesini sağlam ş ve bu cerrahi yöntem son birkaç y lda kafa taban na kadar uzanan bir tedavi spektrumuna sahip olmuştur. Öte yandan, BT yönteminin pahal olmas ve tetkik yönteminin uzun süreli işlem gerektirmesi bu yöntemin en önemli sorunu olarak karş m za ç kmaktad r. BT nin çekimi için zamanlama ve çekim tekniği (koronal-aksiyal) konusunda halen baz tart şmalar vard r. Pahal ve zaman al c bir yöntem olmas nedeniyle, her olguya çekilmesi konusunda görüş ayr l klar vard r. Özellikle bu konuda uzmanlaşm ş kulak burun boğaz hekiminin görüşü önemli olmaktad r ve gereksiz taramalardan kaç narak daha s kl kla medikal tedaviye yan t vermeyen ve cerrahi düşünülen hastalarda çekilmesi öngörülmektedir. Postoperatif takip aç s ndan da çekim zamanlamas önemlidir. Tan amaçl BT taramalar koronal planda çekilebilir. Bu plan osteomeatal kompleks ve paranazal sinüslerde yer tutan patolojiler hakk nda bilgi vermek için idealdir. Cerrahi planlamas nda ise anatomik önemi olan yap lar görüntüleyerek müdahale esnas nda hayati önemi olan yap lar korumak için aksiyal plandaki BT nin de çekilmesi gereklidir. Son y llarda yöntemin pahal ve uzun süren bir işlem olmas nedeniyle, radyologlar ve kulak burun boğaz uzmanlar aras nda önemli bir tart şma konusu olarak karş m za ç kmaktad r. Radyologlar konuya cerrahi anatomi aç s ndan bakmad klar için sadece koronal düzlemde çekilen BT lerin yeterli olduğu aksiyal düzleme gerek olmad ğ görüşündedir. Bu tabii ki radyologlar n iş yükünü bir kat daha art ran bir tekniktir. Öte yandan, cer- 196

rahi planlanan hastada derinlemesine ve üç boyutlu görüntü önemlidir. Anatomik olarak orbita, optik sinir, onodi hücresi, sfenoid sinüs ve kafa taban aras ndaki ilişki, karotis ve sfenoid sinüs pnömatizasyonunun derecesi cerrah aç s ndan gerek operasyonun s - n rlar gerekse komplikasyonlar n önlenmesi için önemlidir. Bu sebepten dolay cerrahi planlanan hastaya mutlaka koronal ve aksiyal düzlemlerde BT çekilmeli ve tedavi planlamas buna göre yap lmal d r. Endoskopik Sinüs Cerrahisi FESC deki amaç; doğal sinüs ostiumunu genişleterek sinüslerin içindeki patolojileri normal yap lar ve özellikle de normal mukozay koruyarak sinüslerin havalanmas n sağlamak, mukosiliyer ak m n normal hale gelmesini ve bu yolla da drenaj sağlayarak sinüs semptomlar n ortadan kald rmakt r. FESC konsepti osteomeatal komplekse yönelik bir yöntem olup, Messerklinger in 1950-1960 l y llardaki araşt rmalar na dayan r. Yap lan çal şmalarda KRS, maksiller sinüs ve ostiumlar düzeyinde belirgin derecede siliyer kayba yol açmakta, FESC sonras bu bölgede alt-sekiz ayda siliya oran nda yeniden bir artma saptanmaktad r. Kritik bölge olan osteomeatal kompleks bölgesine yönelik FESC operasyonu rinosinüzit tedavisinde klasik konvansiyonel sinüs operasyonlar n gündem d ş na atmaya başlam şt r. Messerklinger in teorisine göre; bu bölgenin temizlenmesi siliyer rejenerasyonu ve sinüs mukozas üzerindeki siliya say s n art rmakta, öte yandan da bu bölgedeki siliyalar n daha iyi fonksiyon görmesini sağlamaktad r. BT ve endoskoplardaki gelişmeler sayesinde bu bölgenin anatomisi ve buna bağl olarak da patolojileri daha iyi anlaş lmaya başlanm şt r ve 1982 y l nda Messerklinger ve Stammberger FESC konseptini ortaya koymuştur. Endoskopik Sinüs Cerrahisi İçin Seçilecek Aletler Endoskopik cerrahinin gelişmesi ile bu alanda kullan lmak üzere çeşitli bölgelere ulaşabilecek ve ihtiyaca göre değişik aletler tasar mlanm ş ve hemen her bölgeye ulaşabileceğimiz uzunluk ve şekilde işlev gören özelleşmiş aletler kullan ma girmiştir. Değişik araşt rmac lar kendi kişisel cerrahi tecrübelerini de ortaya koyarak farkl aletler tasarlam ş ve bu aletlere kendi isimlerini vermiştir. Bu aletler, farkl firmalarca üretilmektedir. Burada, bu cerrahiye yeni başlayanlar için standart bir setten bahsedilecektir. Erişkin endoskopisi için: 0 ve 30 derece 4 mm endoskop, Kamera-kamera ünitesi, 250 watt halojen soğuk ş k kaynağ, Fiberoptik kablo, Endoskopik orak bistüri, Freer elevatörü, Maksiller sinüs ostium seeker, Frontal sinüs ostium seeker, Geniş aç l Eicken antrum kanülü (15 cm uzunluk, 2.5 cm çap), Frazier 5-9 cm aral ğ nda ölçüm yapabilen kalibrasyonlu aspiratör ucu, Düz Blakesley nazal forseps (13 cm uç uzunluğu), Yukar 45 derece aç l Blakesley nazal forseps (13 cm uç uzunluğu), Backbite: 360 derece dönebilen, Stammberger antrum punch (sola ve sağa aç lan), Rinoforce nazal endoskopik makas (13 cm uç uzunluğu), Maksiller sinüs trokar ve kanülü (içinden endoskop geçecek kal nl kta), Rhinoforce-Mackay-Grünwald z mba şeklinde kesen forseps 0 derece düz (Through Cutting) (Resim 1A), Rhinoforce-Mackay-Grünwald z mba şeklinde kesen forseps 45 derece yukar bakan (Through Cutting) (Resim 1B), A B Resim 1A, 1B. Rhinoforce-Mackay-Grünwald z mba şeklinde kesen forseps 0-45 derece düz (A) ve yukar (B) bakan (Through Cutting). 197

Anadolu Y Heuwieser antrum forsepsi (maksiller sinüsten mukosel-diş kökü ç kartmak için). Mikrodebrider kullan m : Son y llarda kullan ma giren ve mikrodebrider ad verilen motorlu aletler sayesinde ayn anda hem rezeksiyon hem de aspirasyon yap lmaktad r. Bu aletler hem tek yönde dönebilmekte hem de çift yönde (osilasyonlu) dönme yapabilmekte ve dokuyu kesip aspirasyon yoluyla ortadan uzaklaşt rmaktad r. Aspirasyon yapabilmekte, özellikle kanaman n çok olduğu nazal polipozis olgular nda görüş alan n n temiz olmas n sağlayarak rahat bir rezeksiyona olanak sağlamaktad r. Öte yandan traşlama özellikleri sayesinde de ödemli mukozan n yüzeyini alarak bazal tabakaya zarar vermeden rezeksiyon yapmalar nedeniyle mukoza korunmaktad r. Bu mikrodebriderlerin yeni jenerasyonlar nda aç l uçlar da kullan lmaktad r. Bu aç l uçlar sayesinde gerek nazofrontal reses gerekse de maksiller sinüs içerisinde çal şma olanağ sağlanmaktad r. Ancak, bu cihazlar n pahal olmas ve baz tiplerinin uçlar n n tek kullan ml k olmas en önemli dezavantajlar d r (Resim 2). Operasyon Haz rl ğ Hastan n lokal ya da genel anestezi için haz rlanmas nda, öncelikle sistemik bir hastal ğ olup olmad ğ araşt r lmal d r. Kardiyak ve pulmoner sistem sorgulanmal, hastan n bir allerjik zemini olup olmad ğ ve ast m sorunu irdelenmelidir. Bu hastal klardan birinden şüphelenilirse, hasta ilgili bölüm ve uzmanca konsülte edilmeli, operasyon öncesi kullanmas gerekli ilaçlar varsa kullanarak operasyona haz rlanmal d r. Hasta operasyondan 10 gün öncesinden itibaren aspirin, antiinflamatuvar, kanama-p ht laşma süresini uzatacak ilaçlar kullan yorsa kesmeli ve kullanmamal d r. Ameliyattan bir gün önce de bu tarz ilaçlar A Resim 2. Mikrodebrider uçlar (A), Xomed-Wizard mikrodebrider (B), Storz mikrodebrider (C). C B kullan yorsa mutlaka kanama-p ht laşma süresi tekrarlanmal d r. Rutin kan say m, kanama-p ht laşma zaman, protrombin zaman, rutin biyokimya, hepatit mark rlar, elektrokardiyografi ve postero-anterior akciğer grafileri rutin olarak her hastaya çekilmeli ve değerlendirilmelidir. Yaşl hastalarda tansiyon ve diyabet sorunu irdelenmelidir. Operasyon pozisyonu: FESC de lokal veya genel anestezi kullan labilir. Bu cerrah n al şkanl ğ na, anestezi ekibinin varl ğ ve durumuna göre kararlaşt r l r. Hasta operasyon masas na s rt üstü yat r l r. Damar yolu aç l r ve monitörize edilir. İntramusküler (IM) yolla 10 mg diazem ampul ve 1/2 lik atropin yap l r (sedasyon ve sekresyonlar n azalt lmas için). Monitör ve kamera sistemi hastan n baş ucunda yer al r. Cerrah hastan n sağ nda-ameliyat hemşiresi ve alet masas hastan n solundad r. Burun vestibülündeki k llar bir makasla temizlenmelidir. Burun içine orta meatus ve orta konka bölgesine pantokayin-adrenalin veya %4-7 lik kokain solüsyonu emdirilmiş, ucu ipli tamponlar yerleştirilir ve üç dakikada bir değiştirilir. Mukozaya lidokayin HCI-adrenalin ampul ile infiltrasyon anestezisi yap l r. Tekrar pantokayinli tampon veya %4-7 lik kokain solüsyonu emdirilmiş tampon konur. Operasyon: Çeşitli otörlere ve mevcut patolojilere göre farkl teknikler kullan ld ğ ndan cerrahi teknik burada anlat lmayacakt r. Ancak, son y llarda baz otörlerce minimal invaziv teknik ad ile bir yöntem tan mlanm şt r. Bu yöntem ABD de Reuben Settliff in tan mlad ğ geçiş boşluklar cerrahisi (transitional space surgery) olarak karş m za ç kmaktad r. Burada esas; hastal kl bölgedeki mukozan n ve patolojik dokular n rezeksiyonu ve sağl kl dokular n korunmas d r. Bu yöntemde amaç, dokuyu kopart p çekiştirmeden, keserek, z mba şeklindeki aletlerle rezeksiyon yapmakt r. Bu teknikte dikkat edilmesi gereken önemli nokta, rezeksiyon sonunda kemik ve mukoza uçlar eşit uzunlukta olmal d r. Amaç, gerektiğince absolut, ancak minimum cerrahi olmal d r. 198

Minimal İnvaziv Teknikte Yap lan İşlemler Ne Olmal d r? Unsinat ç k nt n n 1/3 alt k sm n n rezeksiyonu: İnferior unsinektomi, Maksiller sinüs ostiumunun kontrol edilmesi, gerekirse genişletilmesi, Maksiller sinüs içinde patolojik s v -mukosel varsa aspirasyonu, Konka bülloza rezeksiyonu, Bulla Etmoidalise pencere aç larak patolojinin gözlenmesi, Doğal-aksesuar ostiumun birleştirilmesi. Sonuç FESC esas olarak bir ostiumlar ve geçiş boşluklar cerrahisidir. Endoskopik cerrahi, FESC ya da minimal invaziv ESC sonuç itibariyle, mukoza ve normal anatomik yap lara sayg l, sadece patolojik yap lara ve noktalara yönelik bir cerrahidir. Postoperatif Bak m ve Takip FESC de başar y etkileyen faktörlerin baş nda cerrahi tecrübe gelmektedir. Buna bağl olarak, yetersiz rezeksiyon da başar s z sonuçlar almam za sebep olur. İyi bir preoperatif haz rl k yap l rsa, hasta preoperatif dönemde iyi incelenerek eşlik edebilecek olas patolojiler saptan rsa ve buna ilişkin önlemler operasyon öncesi al n rsa hastal ğ n tedavisindeki başar daha da artacakt r. Öte yandan FESC postoperatif takip ve bak ma oldukça bağ ml bir cerrahi yöntemdir. Postoperatif dönemde cerrahi rezeksiyona bağl olarak burun içinde baz değişiklikler olur. Bu değişiklikler iyileşme sürecini kapsayan değişimlerdir. Bunlar; epitelde hiperplastik değişimler, mukosiliyer klirenste bozulma, müköz membranlar n ve mukus örtü devaml l ğ n bozan bölgesel lezyonlar, dokularda ödem, sekresyonlar n yap s nda bozulma, siliya kay plar, yara iyileşmesi sürecinde oluşan fibrin bantlar, kurutlar ve kabuklanmalard r. Postoperatif dönemi erken ve geç dönem olarak ikiye ay rmak mümkündür. Postoperatif erken dönem, ameliyat sonras bir haftay kapsamaktad r. Postoperatif geç dönem ise, ameliyat sonras bir hafta sonunda başlar. Postoperatif dönemde yetersiz ve inefektif takip daha komplike mukozal değişikliklerin olmas na sebep olur. Genel anestezi ile opere edilen hastalar n operasyon gecesi gözlem alt nda olmalar yararl d r. Lokal anestezi ile opere edilen hastalar postoperatif alt saat gözlenmelidir. Eğer sorunlar yoksa taburcu edilebilirler. Kardiyovasküler hastal ğ, reaktif hava yolu hastal ğ olan hastalar, insülin kullanan diyabetli hastalar, öğleden sonra geç saatte opere edilen hastalar, şiddetli ağr, bulant -kusma, s z nt şeklinde kanamas olan hastalar ve şehir d ş ndan gelen hastalar mutlaka gözlem alt nda tutulmal d r. Postoperatif dönemde hastan n yüksek yast kta ya da yar oturur pozisyonda yatmas önerilir. Bu süreç tamponlar n al nmas na kadar olan dönemdir. S k s k burun ön k sm ndaki tampon değiştirilir. Hastan n ihtiyac olursa oksijen desteği sağlan r. Postoperatif alt saat boyunca, hasta gözlem alt ndayken, hastaya intravenöz s v ile destek verilir. Bu hastan n genel durumuna göre tercihan %5 lik dekstrozdur. Operasyondan iki saat sonra oral sulu-soğuk g da başlanabilir. Profilaksi amac yla operasyon sonras nda geniş spektrumlu ya da hastan n preoperatif kültürlerinde üreme olduysa uygun antibiyotik verilebilir. İhtiyaç halinde oral ya da IM ağr kesiciler verilebilir. Hastan n bulant s varsa antiemetik kullan labilir. Yap lan çal şmalarda postoperatif bak m ve takiple ilgili bir standardizasyon sağlanamam şt r. Özellikle hastan n takip süresi, takip s kl ğ, takip s ras nda yap lacak işler farkl yazarlarca, farkl l k göstermektedir. Postoperatif dönemde tamponlar n al nmas : Bu konuda da bir standart yoktur. Çeşitli otörlere göre, tamponlar postoperatif dört-alt saat sonra al nabilir, ertesi gün, 24 saat sonra, 48, 72 saat sonra tampon al nmas n savunanlar ve ayr ca eğer kanama yoksa iyi bir kanama kontrolü ve koterizasyon ile hiç tampon koyulmamas n savunanlar da vard r. Ülkemiz koşullar, hastalar n sosyoekonomik düzeyleri ve doktorlar n iş yükü yoğunluğu da göz önüne al n rsa, hastalara iyi bir hemostaz sağlad ktan sonra 24-48 saat tampon koyarak hastan n takip edilmesinin daha faydal olacağ görüşündeyim. Hastalar gerek günlük işlere dalarak gerekse de öksürmek, k nmak, burun çekmek ya da sümkürmek ile kanamay tetiklemekte ve sonuçta da bir kulak burun boğaz acili olarak hasta kanama ile karş m za gelmektedir. Öte yandan koyulan tamponlar burun içindeki yarada stabilizasyonu sağlamaktad r. 199

Anadolu Y Hasta tamponlar al nd ktan ve yaklaş k yar m saat gözlem alt nda tutulduktan sonra gönderilmelidir. Bu s rada oluşabilecek olas kanamaya müdahale etmek gerekebilir. Postoperatif tampon al nd ktan sonra hastaya bir hafta sümkürmek veya burun çekmek yasaklanmal d r. Hasta yüksek yast kta yatmal, eğilmesi, ağ r kald rmas ve aspirin gibi analjezikleri kullanmas yasaklanmal d r. Soğuk ve sulu g dalardan sonra hasta l k ve yumuşak g daya geçebilir. Tampon al nmas ndan sonra hastaya serum fizyolojik ya da steril hale getirilmiş ve özel ambalajlanm ş deniz suyu sprey ve damlalar verilmelidir. Hasta bu damlalar postoperatif bir ay süre ile günde en az 10 defa burnuna damlatmal d r. Postoperatif pansumanlar: Bu konuda da çeşitli otörler aras nda farkl görüşler vard r. Genel olarak postoperatif dönemde s k yap lan pansumanlarla üzerinde emek harcanan operasyonun sonucu daha başar l ve bu durum hasta-doktor aç s ndan daha yüz güldürücü olacakt r. Tamponlar al nd ktan sonra birinci gün hasta kontrol edilmelidir. Postoperatif tampon al nmas n takiben üçüncü gün ve bir hafta sonunda, daha sonra da bir ay sonuna kadar her hafta hasta kontrol edilerek pansuman yap lmal d r. Daha sonra 15 gün ve ard ndan postoperatif birinci ayda hasta görülmelidir. Zaten bu pansumanlarda zamanla hastaya yap lan temizlik işlemi azalmakta ve pansuman süresi k salmaktad r. Pansuman s ras nda aspirasyonla sekresyonlar temizlenmeli, serbest kabuk ve kurut, p ht laşm ş kan varsa al nmal d r. Kabuklar varsa yumuşat larak al nmal eğer kabuk al nam yorsa kopar lmamal birkaç gün daha serbest hale geçmesi beklenmelidir. Postoperatif aktivite: Hastalar postoperatif üç günden sonra normal günlük aktivitelerine dönebilir. Ancak bu dönemde spor yapmak, ağ r kald rmak, fiziksel güç kullan m ve efor isteyen işleri yapmalar sak ncal d r. Aktif bir işte görev yapanlar postoperatif bir hafta-10 gün sonra normal işlerine dönebilir. Bu dönemde de ağ r spor ve fiziksel efor yasakt r. Postoperatif stent kullan m : Günümüzde postoperatif dönemde burun içinde sineşiyi önlemek amac yla stentler kullan labilir. Bunlar silastik, teflon ve gelfilm stentlerdir. Özellikle sineşi oluşabilecek bölgelerde, orta konka-lateral nazal duvar aras nda kullan labilir. Ancak kabuklanma, infeksiyon ve hastaya rahats zl k, burunda yabanc cisim hissi vermeleri en önemli dezavantajlar d r. Postoperatif medikal tedavi: Postoperatif dönemde hastalara antibiyotik kullanal m m? KRS li olgular opere etmemiz sebebiyle, mukozada baz önemli değişiklikler oluşmuştur. Bu değişikliklerin alt nda yatan faktör de infeksiyondur. Bu infeksiyonun ve mukozadaki değişikliklerin düzelmesi postoperatif alt -sekiz haftay bulmaktad r. Buna eklenecek olan semptomlar da iyileşme oluncaya kadar hastay rahats z etmeye devam edecektir. Bu sebeple, hastalara postoperatif dönemde en az üç hafta süre ile uygun bir antibiyotik kullan lmal d r. Burada antibiyotik seçiminden konumuz d ş nda olmas nedeniyle söz edilmeyecektir. Postoperatif dönemde hastay rahatlatmak ve cerrahiye bağl ödemleri azaltmak için antiinflamatuvarlar kullan labilir. Hastan n ağr semptomlar n n durumuna göre kullan m süresi değişebilir. Postoperatif dönemde dekonjestanlar n yeri pek yoktur. Postoperatif sistemik steroid, allerjik ve ast ml hastalarda yüksek dozdan başlay p düşen dozlarda 1 mg/kg hesab yla kullan labilir. Eğer hastada allerjik bir reaksiyon veya allerjik rinit varsa oral antihistaminikler kullan labilir. Postoperatif lokal topikal steroidler yara iyileşmesi nedeniyle erken dönemde kullan lmamal d r. Postoperatif üçüncü-dördüncü haftadan itibaren kullan labilir. Postoperatif tampon al nma sonras antibiyotikli veya steroidli kremler yara iyileşmesi s ras nda kabuk oluşumunu art rd klar için kullan lmamal d r. Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonlar Endoskopik cerrahi klinik ve cerrahi tecrübe gerektiren bir işlemdir. Son y llarda ESC uygulamas artmaktad r. Bu cerrahi gerek teknik cihaz desteği gerekse de ön haz rl klar gerektirmekte, öte yandan da cerrah n tecrübesi olay n en önemli noktas olarak karş m za ç kmaktad r. Operasyon sahas n n oldukça dar olmas, bu bölgenin ön ve orta kafa çukuru ile komşuluklar, etmoid tavan n ince bir lamelle kafa ve burun boşluğunu birbirinden ay rmas, önemli hayati organlarla olan komşuluklar; orbita, optik sinir, karotis arter, beyin nedeniyle komplikasyon riski yüksek bir cerrahi tekniktir. Cerrah n tecrübesi özellikle hasta tedavisinden önce, kadavra diseksiyonlar yapm ş olmas, konu ile ilgili kurslara kat lmas önem taş - maktad r. Öte yandan cerrah n tecrübesini art rmak amac yla öğrenme eğrisi ad ile an lan learning curve e sad k kalmas gereklidir. Bu amaçla, kadavra diseksiyonlar ndan sonra bu konuda tecrübesi olan bir cerrahla birlikte operasyonlara kat lmas ve tecrü- 200

besini teorik ve pratik aç dan art rmas önerilir. Daha sonra hasta tedavisi için, sineşilerin aç lmas, konka cerrahisi, konka büllöza, maksiller sinüse yönelik k - s tl girişimler, osteomeatal kompleks rezeksiyonlar ile başlayarak daha derine doğru gitmeli ve teknik olarak daha zor ve büyük sorunlar n cerrahisine yönelmelidir. FESC komplikasyonlar : 1. Majör komplikasyonlar: Ciddi hemoraji, Orbital hematom, BOS kaçağ, Kafa taban yaralanmas ve kafa içi kanama (Resim 3), Menenjit ve beyin apsesi, Diplopi, Körlük, Karotis yaralanmas. 2. Minör komplikasyonlar: Minör hemoraji, Periorbital komplikasyonlar (Resim 4), Orbital amfizem (Resim 5), Ostium stenozu, Sineşi (Resim 6), Diş ağr s ve uyuşukluk hissi, Geçici diplopi, Koku alma bozukluklar, Nazolakrimal kanal hasar. Resim 4. Periorbital ekimoz. Resim 5. Erken dönemde burun sümkürme nedeniyle gelişen orbital amfizem. Orta konka Sinesi Lateral nazal duvar Resim 3. Etmoid sinüs tavan nda defekt. Resim 6. Orta konka ile lateral nazal duvar aras nda sineşi. 201

Anadolu Y KAYNAKLAR 1. Bassiouny A, Atef AM, Raouf MA, et al. Ultrastructural ciliary changes of maxillary sinus mucosa following functional endoscopic sinüs surgery: An image analysis quantitative surgery. The Journal of Laryngology and Otology 2003; 117: 2273-9. 2. Bhattacharryya N. Clinical outcomes after revision endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head- Neck Surg 2004; 8: 975-8. 3. Bhattacharya N, Fried MP. The accuracy of computed tomography in the diagnosis of chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2003; 113: 125-9. 4. Kerr AG. Rhinology. In: Heinemann B (ed). Scott Brown s Otolaryngology. 6 th ed. Chapters 3. 1997: 10-3. 5. Kuhn FA. Role of endoscopy in the management of chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004; 193: 15-8. 6. Lang C, Grützenmacher S, Mlynski B, Plontke S, Mlynski G. Investigating the nasal cycle using endoscopy, rhinoresistometry, and acoustic rhinometry. The Laryngoscope 2003; 113: 284-9. 7. Lanza DC. Diagnosis of chronic rhinosinusitis. 2004; 193: 10-4. 8. Ragab SM, Lund VJ, Scadding G. Evaluation of the medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis: A prospective, randomised controlled trial. The Laryngoscope 2004; 114: 923-30. 9. Strong EB, Senders CW. Surgery for severe rhinosinusitis. Clinical Reviews in Allergy & Immunology 2003; 25: 165-76. 10. Watelet JB, Annicq B, Cauwenberge PV, Bachert C. Obkective oytcome after functional endoscopic sinus surgery: Prediction factors. The Laryngoscope 2004; 1092-6. 11. Witterick IJ, Kolenda J. Surgical management of chronic rhinosinusitis. Immunol Allergy Clin North Am 2004; 24: 119-34. YAZIŞMA ADRESİ Dr. Yücel ANADOLU Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dal ANKARA 202