DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2006; 37:84-88 Çocuklarda üst solunum yolu infeksiyonu ve anestezi Nalan Çelebi 1, Özgür Canbay 1, Didem Dal 2, Varol Çeliker 3 1 Uzman Dr., Hacettepe 2 Doç. Dr., Hacettepe 3 Prof. Dr., Hacettepe Akut solunum yolu infeksiyonları çocukluk çağında en sık geçirilen infeksiyonlardır. İki-altı yaş grubu çocuklar yılda 6-10 arası üst solunum yolu infeksiyonu (ÜSYİ) geçirmekte ve bu hasta grubu elektif cerrahiler için ameliyathaneye gelebilmektedir [1]. Akut ÜSYİ geçiren çocuklara anestezi verilip verilmemesi ya da ne kadar süre sonra anestezi verilebileceği tartışmalı bir konudur. Rita Mae Brown un dediği gibi iyi kararlar tecrübeden gelir tecrübe ise sıkça kötü kararlardan kaynaklanır [2]. Anestezist için ÜSYİ olan çocuğa anestezi vermek; tecrübesine, çocuğun postoperatif bakım şartlarına, komplikasyonların tedavi edilebileceği hastane ve ameliyathane koşullarına sahip olunup olunmamasına ve yarar-zarar oranına göre değerlendirilip verilmesi gereken çok zor bir karardır. yi ertelemek, özellikle hastalar ve aileler için eğer uzak mesafelerden geliyorlarsa ekonomik olarak sorunlara neden olmaktadır. ÜSYİ geçirmekte olan çocuklarda anestezinin getirdiği ekstra yüklerin açıkça bilinmesi ve hem aileye hem de klinisyene açıklanması hasta açısından çok önemlidir. Öncelikle ÜSYİ nin tanınması özellik göstermektedir. Aileden alınan anamnez ÜS- Yİ nin tanınmasında çok önemlidir. Burun kanaması, boğaz ağrısı ya da gıcıklanması, hapşırma, burun tıkanıklığı, kırıklık, kas ve eklem ağrıları, öksürük ve ateş semptomlarının iki veya daha fazlasının varlığı akut bir ÜSYİ yi tanımlar. Akut ÜS- Yİ nin yaygınlığı çocuk yaş grubunda %30-70 arası değişmektedir [3]. Sınıflandırma amacıyla ÜSYİ olan hastalar üç gruba ayrılabilir [4]: 1. Akut ÜSYİ; ateş, pürülan rinit, balgamlı öksürük, adventisiyal akciğer sesleri, 2. den iki gün önceki sürede başlayan akut ÜSYİ başlangıcı; a. Berrak rinore bulgusu varken ateş ya da öksürük, adventisiyal akciğer sesleri ve aktivitede azalma yok, b. den önceki gün berrak ya da yeşil rinore, öksürük, düşük düzeyde ateş varken adventisiyal akciğer sesleri yok. 3. den önceki haftalarda ÜSYİ öyküsü; a. Düzelen belirtiler, b. Sebat eden rezidüel belirtiler. İlk gruptaki hastaların cerrahileri kesinlikle ertelenmelidir, çünkü perioperatif ve postoperatif sorunlar için yüksek risk taşımaktadır. İkinci grup sıklıkla cerrahi olacağı günün sabahı ameliyat için başvurduğu ve hemen operasyon öncesi değerlendirilmek durumunda kaldığından en zor grubu oluşturur. Bu hastalar ayrıntılı bir 84 H ACETTEPE T IP D ERG S
Çocuklarda üst solunum yolu infeksiyonu ve anestezi muayene gerektirir. Eğer çevresel tütün maruziyeti, astım, başka bir akciğer hastalığı gibi çevresel faktörler mevcutsa tam kan sayımı, göğüs röntgen filmi gibi ek tetkikler, genel anestezi ve cerrahiye uygunluğun belirlenmesi için kullanılabilir. İkinci alt grup ise risklerin öngörülmesi zor olduğundan klinik değerlendirme, perioperatif komplikasyonların artmış olması nedeniyle operasyonun ertelenmesini öngörebilir. Üçüncü grup hastalar ise belirtilerin düzelmesine göre sınıflandırılmıştır. Düzelen belirtileri olan hastalar, orta derecede solunum yolu komplikasyonu riskiyle güvenli olarak anestezi alabilir. Üçüncü grubun ikinci alt grubu ise sorunludur. Kapsamlı bir öykü alınması ve fizik muayene anestezi sırasındaki risklerin belirlenmesi için gereklidir (Şekil 1). ÜSYİ olan çocuklarda anestezi ertelenmesinin nedeni; çocuklarda larengospazm, hipoksemi, atelektazi, vagal yolla uyarılmış hava yolu reaktivitesine yatkınlığa neden olabilen solunum işlevlerinde değişikliklerle ilişkilidir. ÜSYİ ler çeşitli anormalliklere neden olmaktadır. Periferik hava yollarındaki patofizyolojik değişiklikler; difüzyon kapasitesinde azalma, kompliyansta azalma, dirençte artış, kapanma hacimlerinde artış, genel anesteziye eşlik eden fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK) de azalma ve hipoksemi insidansında artış olarak sıralanabilir. Viral kaynaklı olan ÜSYİ ler solunum yolu epitelini ve mukozasını hasarlamaktadır. Ayrıca, anestezi de solunum yolunu gaz ve salgıların tahriş edici etkilerine karşı daha hassas kılar, bu da solunum yollarında düz kasların aktivasyonunu ve kasılmasını arttırır. Viral infeksiyonlar ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğuna, kapanma kapasitesi ve difüzyon kapasitesine zarar verir [4]. Parainfluenza virüsüne maruz bırakılan koyunlarda artmış şant ve FRK da azalma ile ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu olduğu gösterilmiştir. Bütün bu hücresel olaylar ÜSYİ başladıktan altı-sekiz hafta, klinik semptomlar başladıktan dört-altı hafta sonra normale döner. Genel olarak elektif cerrahiler solunum yolu ve akciğerlerdeki değişiklikler giderilene kadar ertelenmelidir [5]. Ancak çocuklarda hastalıksız ve nekahatin geçirilmiş olduğu bir dönemi yakalamak yılda altı-sekiz defa ÜSYİ geçirdikleri düşünülürse çok zordur. Çocuklarda solunum fonksiyon testlerinin uygulanmasının güçlüğü nedeniyle de kesin bir zamanlama verilememektedir. Ancak infeksiyondan iki hafta sonraya kadar elektif cerrahilerin ertelenmesi genel olarak kabul görmektedir [6]. Elektif girişimler de ÜSYİ si olan çocukların, olmayanlara göre üç kat daha fazla, trakeal entübasyon yapılırsa 11 kez daha fazla istenmeyen etkilerle karşılaştıkları bilinmektedir [6]. ÜSYİ nin arttırdığı risklerin neler olduğuna bakacak olursak; bunlar, bronş spazmı, larengeal spazm, nefes tutulması, satürasyon düşüklüğü, yeniden entübasyon ihtiyacının doğması ve bu tekrarlayan entübasyon ihtiyacına ait riskler, bronşiyal hiperreaktivite gelişmesi, viral infeksiyonun üzerine sekonder bir bakteriyel pnömoni eklenmesi ve tekrar hastaneye yatma ihtiyacı sayılabilir. Binyetmişsekiz hastanın dahil edildiği bir çalışmada; birinci grubun yoğun ÜSYİ semptomları bulunmakta, ikinci grubun önceki dört hafta içinde başlamış yakın zamana ait ÜSYİ bulguları bulunmakta ve üçüncü grubun ise hiç ÜSYİ bulguları bulunmamaktadır. Postoperatif solunumla ilgili istenmeyen yan etkiler en çok yoğun ÜSYİ bulguları olan birinci grupta görülmüştür [7]. Bu semptomlardan da en çok apne, bronşiyal spazm izlenmiştir [8]. Yine günlük cerrahiye başvuran 15,858 hastadan oluşan bir popülasyonda yapılan çalışmada, aktif ÜSYİ olan hastalarda larengospazm riskinin iki kat arttığı bulunmuştur. Diğer risk faktörleri ise küçük yaş, hava yolu cerrahisi ve daha az deneyimli anesteziyolog olarak belirlenmiştir [9]. ÜSYİ varlığında anesteziden kaynaklanan risk faktörleri de vardır; anestezi altında iken solunum yolları salgılarını gidermekten sorumlu kirpikli aparat etkisizdir. Sekresyonlar yoğunlaşmakta ve birikerek tıkaçlara yol açmaktadır. Ayrıca, entübasyon da başlı başına bir risk faktörüdür. Yapılan bir çalışma göstermiştir ki, ÜSYİ olan çocuklarda entübasyon yapılan grupla yapılmayan grup arasında bronşiyal spazm görülme oranı dokuz kat fazladır [10]. Larengeal maske ya da yüz maskesine oranla entübe edilen grupta komplikasyonlar anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. ÜSYİ olan çocuklarda yapılan anestezinin etkilerini inceleyen araştırmalara ait sonuçların değerlendirilmesini zorlaştıran unsurlar çocuklardaki semptomların yeterince bağımsız olarak değerlendirilememesidir. Çünkü doktorlar, hastaların komplikasyonlarını açık olarak bildirmemekte, normalden daha düşük komplikasyon oranları bildirmektedir. Bu duruma açıklık getirmek için hastanın hem ameliyat öncesi semptomlarının hem de ameliyat sonrası istenmeyen etkileri değerlendirmek için bağımsız gözlemcilerin varlığına ihtiyaç vardır. ÜSYİ geçirmekte olan çocuklarda hangi cerrahinin yapılacağı da çok önemlidir. Kalp cerrahisi akut solunum yolu infeksiyonu varlığında mutlaka ertelenmelidir. Çünkü yapılan bir çalışmada, yoğun ÜSYİ geçiren çocuklarda kardiyak cerrahi sonrası yoğun bakımda kalış ve entübasyon süresinin uzadığı, bakteriyel infeksiyon sıklığının, mortalite ve morbidite oranlarının arttığı Cilt 37 Say 2 2006 85
Çelebi, Canbay, Dal ve Çeliker ÜSYİ semptomları varlığında acil mi? Etyoloji infeksiyöz mü? Semptomlar ağır mı? yi 4 hafta ertele /Geçirilmiş ÜSYİ Genel anestezi mi uygulanacak? Risk faktörleri? Astım hikayesi Endotrakeal entübasyon Bol sekresyon Nazal konjesyon Ebeveynlerde sigara kullanımı Hava yolu ile ilgili cerrahi Prematürite Diğer faktörler? ihtiyacı Ailenin uzakta yaşaması nin daha önce ertelenmiş olması Hastanın anestezi konforu Kar-zarar oranının belirlenmesi Yüksek Az yi 4 hafta ertele Anestezi planı Endotrakeal entübasyondan kaçınmak LMA kullanmaya çalışmak Pulse-oksimetri Hidrasyon Antikolinerjikler? Şekil 1. ÜSYİ bulunan çocuklarda izlenecek algoritma [7]. 86 H ACETTEPE T IP D ERG S
Çocuklarda üst solunum yolu infeksiyonu ve anestezi tespit edilmiştir [11]. Yakın zamanda ÜSYİ geçiren çocuklarda hava yoluna ait komplikasyonlarda da anlamlı artışlar bulunmuştur. Komplikasyonlar ÜSYİ yi izleyen ilk birkaç gün içinde en yüksek oranda görülmüş ve altı haftalık bir süre boyunca da yüksek seyretmiştir [12]. İstenmeyen vakaların önceden tahmin edilmesi komplikasyonları azaltabilir. Ancak böyle bir test günümüzde henüz mevcut değildir. Böyle bir testin güvenilir, hızlı, düşük maliyetli ve hastaların kolay adapte olabilir düzeyde olması gerekmektedir. İlk akla gelen akciğer fonksiyon testleri olabilir. Orta şiddette ÜSYİ geçirmekte olan çocuklarda yapılan akciğer fonksiyonları ile ilgili epidemiyolojik çalışmalar ÜSYİ nin ilk gününde, statik hacimler, alveola ait nitrojen eğimleri ya da kapanış hacimlerinde değişiklik olmaksızın zorlu ekspiryum volümünün azalmış olduğunu, daha ileri zamanlarda da üst solunum yolu kapanış hacminin hafifçe arttığını göstermiştir [13]. Ancak akciğer fonksiyon testleri altı yaş altında yapılamamakta bu nedenle asıl ÜSYİ tanısı koymakta zorlandığımız hasta grubunda işlevsel olamamaktadır. Bronş spazmını tespit ederek şiddetini değerlendirebilecek testlerden olan nefesle verilen karbondioksit ve nitrojen sürüklenme eğrileri kullanılabilir. Astım hastalarında solunum ile çıkartılan karbondioksit, bronş spazmının şiddetiyle ilişkilidir ve hasta kooperasyonuna ihtiyaç duyulmayan bir test olduğu için çocuklarda rahatlıkla uygulanılabilir. Solunumla ilgili bu testler ileride ÜSYİ li çocuklarda ortaya çıkabilecek komplikasyonları göstermesi açısından uygulanılabilir ancak bununla ilgili kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Son yapılan çalışmalar göstermiştir ki, solunumla ilgili istenmeyen vakaların otonom bir temeli olup dakikalarca süren elektrokardiyografi (EKG) kayıtlarından elde edilen kalp atışı değişiklikleri solunumla ilgili sonuçların önceden göstergesi olabilir. Bu da deneysel düzeydedir ve daha takibe ihtiyaç vardır [14]. İstenmeyen sonuçların önceden önlenmesi için çeşitli araştırmalar yapılmaktadır. Özellikle çok sık olarak karşılaştığımız bronşiyal spazmı önlemek için lidokain ya da entübasyon sonrasında hava yolu direnç artışını azaltmak için bronkodilatörler kullanılabilir. Yapılan 104 vakalık bir çalışmada, ÜSYİ geçirmekte olan çocuklarda entübasyon öncesi damardan ya da lokal olarak uygulanılan lidokainin bronşiyal spazmı eşit derecede önlediği bulunmuştur. Lidokain yine bronşiyal spazmı ve öksürüğü önlemiş, ÜSYİ ye bağlı oluşabilecek komplikasyonları önlediği düşünülmüştür [11]. Afyon türevleri olan opiyoidler öksürük önleyici oldukları için özellikle fentanil hem postoperatif öksürüğü hem de bronşiyal spazmı önlemektedir. Hiperkarbinin de bronşiyal spazmı önleyebildiği akılda tutulmalıdır. Son yayınlarda da magnezyumun lokal ve intravenöz (IV) uygulamalarının bronşiyal spazmı önlediği bildirilmiştir. Yapılan 100 vakalık bir çalışmada bir gruba endotrakeal entübasyondan sonra 15 mg/kg magnezyum, bir diğer gruba serum fizyolojik verilmiş ve magnezyumun bronşiyal spazmı azalttığı istatistiksel olarak gösterilmiştir [15]. IV anesteziklerin bronşiyal spazmı azaltıcı etkileri ile ilgili yapılan bir çalışmada propofol grubunda etomidat ve tiopental grubuna göre daha az spazm görülmüştür. Bronkodilatör ajanlar da spazm tedavisinde efektif olarak kullanılmaktadır. Preoperatif lokal olarak kullanılan bronkodilatörlerin postoperatif komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir [16]. Eğer ÜSYİ olduğu bilinen bir çocuk operasyona alınacaksa, cerrahi tipi uygunsa, mutlaka lokal anestezi tercih edilmeli, genel anestezi verilmesi gerekiyorsa mümkünse endotrakeal entübasyondan kaçınılmalıdır [17]. Larengeal maske kullanımı bir alternatif olabilir. Ancak genellikle genel anestezi alan çocuklarda endotrakeal entübasyondan kaçınılamaz ve hatta bronkospazm gelişen çocuklarda hava yolu kontrolünü sağlamak için entübasyon gerekebilir. Bu durumda anestezik ajanlar hava yolu reaktivitesini en aza indirecek şekilde seçilmelidir. İrritan hava yolu reseptörlerini bloke eden ve doğrudan bronkodilatasyon sağlayan ajanlar kullanılmalıdır. Mutlaka deneyimli bir anesteziyolog anestezi idaresini ele almalıdır. Anestezi derinliği özellikle endotrakeal entübasyon sırasında hipoksemiye neden olabilen bronkospazm ve hava yolu hiperreaktivitesini önlemek için dikkatlice monitörize edilmelidir. Anestezide EKG, SaO 2, noninvaziv kan basıncı gibi rutin monitörizasyon dışında kapnolog da mutlaka kullanılmalıdır. Vagal yolla uyarılar refleks yolla bronkospazm riskine neden olacağı için entübasyon öncesinde antikolinerjik kullanımı düşünülmelidir. ve ekstübasyonu takiben hasta arteryel desatürasyon, stridor, şiddetli öksürük, bronkospazm bulguları açısından anestezist tarafından sıkı takip edilmelidir. Postanestezik bakım ünitesine alınmalı, anestezi sonrası derlenmeyi takiben hasta günü birlik cerrahi ünitesinde yakından izlenmelidir. Eğer solunumla ilgili komplikasyonları devam ederse hastanede bir gece yatış verilmelidir. Sonuç olarak; her klinik doktoru er ya da geç yakın zamanda başlayan ÜSYİ bulunan çocuklarda anestezi uygulaması gerektiğinde bu durumun sıkça hasta ve doktor açısından can sıkıcı durumlara yol açacağını öğrenir. Hem akademik hem de özel kariyeri olan 212 kişinin cevap verdiği pratik bir kamuoyu araştırmasında Cilt 37 Say 2 2006 87
Çelebi, Canbay, Dal ve Çeliker cevap verenlerin üçte biri ÜSYİ nedeniyle vakalarını nadiren iptal ettiklerini belirtirken, beşte biri ÜSYİ nedeniyle genellikle iptal ettiklerini belirtmişlerdir. Otuzda biri vakaları sürekli iptal ettiklerini ve 100 de biri ise ÜSYİ nedeniyle vakaları hiçbir zaman iptal etmediklerini belirtmişlerdir. Araştırmanın bulgularına göre, 10 yıldan fazla deneyimli olan anesteziyologların, 10 yıldan daha az mesleğini yapmış olanlara kıyasla ÜSYİ den dolayı zorunlu olmayan cerrahi müdahaleyi iptal etme ihtimali daha yüksek bulunmuştur [18]. ÜSYİ vakalarda acil olmayan cerrahiler için anestezi verilip verilmeme kararı halen tartışmalı olan ve anesteziyoloğun deneyim ve öngörüsüne göre karar vermesi gereken zor ve önemli bir karardır. Kaynaklar 1. Tait AR, Voepel-lewis T, Munro HM, et al. Cancellation of pediatric outpatient surgery: economic and emotional implications for patients and their families. J Clin Anaesth 1997; 9:213-9. 2. Elwood T, Bailey K. The pediatric patient and upper respiratuar infections. Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology 2005: 35-46. 3. Andrew F. Stasic. Semin Pediatr Surg 2004; 13:174-80. 4. Tait AR, Malviya S, Voepel-lewis T, et al. Risk faktors for perioperative adverse respiratory events in children with upper respiratory tract infections. Anaesthesiology 2001; 95: 299-306. 5. Empey DW, Laitenen LA, JacobsL, et al. Mechanism of bronchial hyperreactivity in normal subjects after upper respiratory tract infections. Anesthesiology 1996; 85:475-80. 6. Çeliker V, Gözaçan A. Tonsillektomi ve adenoidektomide anestezi. Kaya S (editör). Tonsil. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2005; 198-226. 7. Monto AS, Ullman BM. Acute respiratory illness in an American community. The Tecumseh Study. JAMA 1974; 164-9. 8. Alan R Tait, Shobha Malviya. Anesthesia for the child with an upper respiratory tract ınfection: Still a Dilemma? Anesth Analg 2005; 100:59-65. 9. Skolnick ET, Vomvolakis MS, Buck KA. A prospective evalution of children with upper respiratory infections undergoing a standardized anesthetic and the incidence of adverse respiratory events. Anaesthesiology 1998; 89(Suppl):1309. 10. Rolf N, Cote CJ. Frequency and severity of desaturation events during general anesthesia in children with and without respiratory tract infections. J Clin Anesth 1992; 4: 200-3. 11. Gal TJ. Bronchial hyperresponsiveness and anesthesia: physiologic and therapeutic perspectives. Anesthesiology 1994; 78:559-73. 12. Jacob S, Coates AL, Lands LC, et al. Long-term sequelae of severe bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1998; 133:193-200. 13. Cohen MM, Cameron CB. Should you cancel the operation when a child has an upper respiratory tract infection? Anesth Analg 1991; 72:282-8. 14. Berry FA. Preexisting medical conditions of pediatric patients. Semin Anesth 1984; 3:24-31. 15. Skolnick ET. Exposure to environmental tobacco smoke and the risk of adverse respiratory events in children receiving general anesthesia. Anesthesiology 1998; 88:1144-53. 16. Kitching A, Walpole A, Blogg C. Removal of the laryngeal mask airway in children: anaesthetized compared with awake. Br J Anaesth 1996; 76:874-6. 17. Fennelly ME, Hall GM. Anaesthesia and upper respiratory tract infections--a non-existent hazard? Br J Anaesth 1990; 64:535-6. 18. Cote CJ. The upper respiratory tract infection (URI) dilemma: fear of a complication or litigation? Anesthesiology 2001; 95:283-5. 88 H ACETTEPE T IP D ERG S