Ali Alagöz, Mehtap Tunç, Hilal Sazak Giriş Ağrının gelişimindeki mekanizmalar giderek açıklık kazanmasına ve daha etkin cihazlarla multimodal analjezi teknikleri uygulanmasına karşın özellikle göğüs cerrahisi gibi büyük cerrahilerde ağrı hala en önemli sorun olmaya devam etmektedir [1-3]. Göğüs cerrahisi sonrasında gelişen ağrının etkin bir şekilde önlenememesi aynı zamanda ciddi bir sorun olan kronik posttorakotomi ağrısına neden olabilmektedir [4]. Kullanılan tüm analjezi tekniklerine karşın yapılan araştırmalar ameliyat sonrası dönemde hastaların yaklaşık yarısında orta ya da şiddetli derecede ağrı yakınması olduğunu göstermektedir. Ameliyat sonrası ağrı, cilt insizyonu ile başlar ve kaslarda ve periferik sinirlerde meydana gelen harabiyetle en üst düzeye ulaşır [1-4]. Bunun sonucu olarak stres yanıtta artış meydana gelerek nöroendokrin işlevler, solunum ve renal fonksiyonlar, gastrointestinal aktivite, dolaşım ve otonom sinir sistemi gibi birçok sistem bu süreçten etkilenir [1,2]. Bu durum özellikle torakal ve abdominal ameliyatlar gibi büyük cerrahi girişim uygulanan hastalarda ciddi sorunlara yol açmaktadır [2]. Ameliyat sonrası erken dönemde etkin bir analjeziyle ağrının, hastaların yaklaşık %50 sinde bir haftada, % 20 sinde iki haftada geçmesi beklenir ve iki aydan uzun süren ağrı kronik olarak kabul edilmektedir [5,6]. Yeterli ağrı kontrolü sağlanmayan hastalarda mobilizasyon gecikmekte, düzenli solunum yerine hızlı ve yüzeysel solunum ortaya çıkmaktadır. Bu olumsuzluklar doku oksijenasyonunda bozulma, atelektazi, derin ven trombozu gibi ciddi komplikasyonlara yol açmaktadır. Şiddetli ağrı nedeniyle plazmada artan katekolamin düzeyleri, sistemik vasküler direncin, kalp yükünün, miyokardın oksijen tüketiminin artmasına neden olarak özellikle koroner arter hastalığı olanlarda ciddi morbidite ve mortalite artışına neden olmaktadır [7]. Ameliyat sonrası dönemde, ağrı nedeniyle öksürmenin ve derin solunumun engellenmesi sonucu, küçük hava yollarının kapandığı ve bunun da intrapulmoner şantların oluşmasına ve hipoksiye neden olduğu bilinmektedir. Bu pulmoner değişiklikler ameliyat sonrası ilk iki günde çok belirgindir ve ancak bir hafta içinde ameliyat öncesi durumuna geri dönebilmektedir [8]. Toraks cerrahisini takiben bu durum daha da önem ka- 1 Derman Tıbbi Yayıncılık 205
Göğüs Cerrahisinde Postoperatif Ağrı Kontrolü zanmaktadır ve ortaya çıkan ağrının etkili bir analjeziyle giderilmesi, iyileşmeyi hızlandırarak, komplikasyon oranını azaltmaktadır. Böylece, ağrının yaratacağı olumsuz etkiler önlenerek, hastanın erken mobilizasyonuyla hastanede kalış süresinde de kısalma sağlanabilir [5]. Göğüs cerrahisi sonrası ağrıyı önlemede kulanılan yöntemler Hasta kontrollü analjezi Postoperatif ağrı tedavisinde gerek sistemik analjezikler gerek ise rejyonel teknikler olsun gelişmiş cihazlarla uygulanan hasta kontrollü analjezi hastanın konforunu arttırarak daha etkin bir analjezi sağlanmaktadır. Programlanmış cihazlar hem sabit infüzyon uygulanmasını hem de hastanın belirli limitler ölçüsünde analjezi yönetimine dahil olmasını sağlamaktadır (Resim 1). Ameliyat öncesi dönemde hastaya hasta kontrollü analjezi yöntemi hakkında bilgi verilmesi analjezinin daha etkin yapılmasını sağlar [9]. Resim 1. Hasta kontrollü analjezi cihazı. Epidural Analjezi Torakotomi sonrası ağrı tedavisinde en etkili olan ve altın standart olarak kabul edilen yöntemlerden birisi torakal epidural analjezi (TEA) uygulamasıdır [10]. Epidural kateter Touhy iğnesi denilen bir iğne aracılığıyla torakal spinöz çıkıntılar arasından 206 Derman Tıbbi Yayıncılık 2
asılı damla ya da direnç kaybı tekniği ile epidural alana yerleştirilir (Resim 2) ve bu Resim 2. Torakal epidural kateter uygulaması bölgeden bilateral sinir köklerine lokal anestetikler (LA) veya opioidler yayılarak analjezi sağlanmaktadır. Bu yöntemle LA ler tek başlarına ya da kombine edilerek kullanılmakta ve mükemmel analjezi sağlanabilmektedir [5,6]. Hem preempitif analjeziye izin vermesi hem de uyuyan hastalarda takılması sonucu gelişebilecek komplikasyonların farkedilememesi nedeniyle torakal epidural kateterin preoperatif dönemde takılması önerilmektedir [7]. Torakal epidural kateter uygulamasıyla ağrı kontrolü yönteminin pek çok avantajı olmasına karşın opioidlerle LA lerin kombine edilmesinde bir özelliğe dikkat edilmesi gerekir. Opioid ve LA kombinasyonu etkinin başlangıcını hızlandırmakta, ancak hipotansiyon ve motor blok gelişmesine neden olabilmektedir. Bununla birlikte epidural blokla sağlanan analjezinin pulmoner işlevlerin düzenlenmesindeki önemli rolü göz ardı edilemez [7]. Torakotomi sonrası ağrı kontrolünde epidural kateterin torakal bölgeye yerleştirilmesi teknik olarak lomber epidural kateter uygulamasından daha güç olduğundan uygulama deneyimli anestezistler tarafından yapılmalıdır. Epidural kateter uygulaması sonrası hemodinamik komplikasyonların yanında çoğunlukla gözardı edilen problem epidural analjezinin engelleyemediği omuz ağrısıdır. Bu durum diafragma iritasyonuna bağlı gelişmektedir ve hastaların % 75 ine yakınında görülmektedir [11]. Epidural analjezi tek başına postoperatif omuz ağrısını ön- 3 Derman Tıbbi Yayıncılık 207
Göğüs Cerrahisinde Postoperatif Ağrı Kontrolü lemekte yeterli değildir ve bu ağrı hastanın hareketinden bağımsız sürekli ve rahatsız edici bir ağrıdır [7]. Supraskapuler blok başta olmak üzere postoperatif omuz ağrısını önlemede kullanılan birçok teknik vardır [12]. Kliniğimizde sinir stimulatörü eşliğinde supraskapuler blok uygulaması yaygın olarak kullanılmaktadır ve hastaların büyük çoğunluğunda ağrı etkin olarak önlenmektedir (Resim 3). Resim 3. Supraskapular blok uygulaması Paravertebral blok Bazı araştırmacılar torakal paravertebral bloğun torakal epidural bloğa eşdeğer analjezi sağladığını iddia etmektedirler. Aynı zamanda bu etkiyi daha az sempatik blok yaparak sağladığı için hemodinamik komplikasyonlar daha az görülmektedir [13,14]. Torakal paravertebral kateter torakal spinöz çıkıntılar belirlendikten sonra 2-2.5 cm spinöz çıkıntıların lateralinden girilerek uygulanır. İğne ilerletildikten sonra transvers çıkıntıya dokunulduğunda iğne tekrar geriye doğru çekilir ve transvers çıkıntının alt ya da üst kısmından bir cm daha ilerletilir. Sonrasında tek enjeksiyon ya da kateter tekniği ile LA ile analjezi sağlanır. Bu işlem cerrahi sırasında toraks kapatılmadan da uygulanabilir. Ameliyat öncesi dönemde sinir stimülatörü eşliğinde interkostal kaslarda oluşan kontraksiyonların gözlenmesi kateterin daha doğru bölgeye yerleştirildiğinin gösterilmesinde yardımcı olmaktadır (Resim 4). Ayrıca intraoperatif dönemde paravertebral kateterden sıvı ya da LA enjeksiyonu ile paravertebral alanda oluşan bombeleşme kateterin paravertebral alana yerleştiğini doğrulamak için kullanılabilir (Resim 5). Son yıllarda ultrasonografi eşliğinde kateter yerleştirilmesi kullanılmaya başlanmıştır. Enjekte edilen LA interkostal aralıklara ve spinal sinirlere ulaşabilir. Bu aralıkta spinal sinirlerin dorsal ve ventral dalları, sempatik zincir ve rami kominikantes de bulunduğundan, LA enjeksiyonuyla tek taraflı duyusal, motor ve çok az sempatik blok gelişir [15]. Kateter ya da enjeksiyon yöntemi ile LA in preoperatif dönemde uygulanması intraoperatif analjezi sağladığı için anestezik tüketimini azaltarak daha stabil bir peroperatif dönem sağlanmasına da katkı sağlar. 208 Derman Tıbbi Yayıncılık 4
Resim 4. Sinir stimülatörü eşliğinde preoperatif torakal paravertebral kateter uygulaması Resim 5. Torakal paravertebral kateterden sıvı enjeksiyonu sonrası paravertebral alanlarda sıvının yayılımı İnterkostal sinir bloğu İnterkostal sinir bloğu birçok merkezde kolay uygulanabilir bir yöntem olduğu için sıklıkla kullanılmaktadır. Genelde operasyon bitiminde cerrah tarafından torakotomi hattının iki üst ve alt segmenti olmak üzere beş seviyeden uygulanmaktadır. Kronik ağrıda ise uzun etkili kortikosteroid ya da yalnızca LA anestezik ile uygulanan bir yöntemdir. Postoperatif dönemde tek doz uygulama uzun dönem analjezi sağlamadığı için tekrarlayan uygulamalara ihtiyaç duyulur. İnterkostal aralığa kateter uygulamasının hasta kontrollü iv analjezi ile kombine edilmesinin epidural analjeziye benzer bir ağrı kontrolü sağladığı rapor edilmiştir [15,16]. İnterkostal analjezi yöntemlerinden biri de interkostal sinirlere uygulanan kriyoanaljezidir. Eksi 60 derecede uygulanan soğuk sinirlerde geçici harabiyete neden olarak 1-3 aylık dönemde analjezi sağlamaktadır. Ancak bu uygulamadaki en önemli sorun sinirde meydana gelen hasarın başlı başına oluşturabileceği nöropatik ağrı, dizestezi ve interkostal sinir fonksiyonlarındaki bozukluktur [17,18]. 5 Derman Tıbbi Yayıncılık 209
Göğüs Cerrahisinde Postoperatif Ağrı Kontrolü İntratekal opioid İntratekal opoid uygulaması torasik cerrahide kullanılan yöntemlerden biridir. Koruyucu içermeyen opioidler kullanılan volüm, yoğunluk, opioidin özelliği ve hasta pozisyonu gibi faktörlere bağlı olarak değişik düzeylerde etki gösterebilirler. Torasik girişimler için en uygun opioid morfindir [19]. Torasik bölgeye hızlı bir şekilde yayılarak kuvvetli analjezik etkisini gösterir. Ayrıca lomber spinal uygulama olması komplikasyon oranını azaltarak birçok anestezist için uygulama kolaylığı da sağlar. Genelde 5-20 mcg/kg kullanılır [19]. Tek enjeksiyon morfin postoperatif 12-24 saat analjezi sağlar. Bununla birlikte ek analjezik ihtiyacı bu hastalarda daha fazla olabilir. Bir diğer önemli sorun da uzamış sedasyon ve buna bağlı derlenmenin uzun sürmesidir [19,20]. İntraplevral analjezi Visseral ve parietal plevra arasına yerleştirilen bir kateter arcılığıyla LA infüzyon ya da aralıklı boluslar şeklinde uygulanır. Bu uygulama anestezist ya da cerrah tarafından yapılabilir. Kolay bir teknik olmasına karşın LA nın kesi bölgesinden uzakta göllenmesi ya da göğüs tüpünden direne olması etkinliğini azaltmaktadır [21]. Parenteral opioid infüzyonu İntravenöz opioid infüzyonu uygun bir analjezi yöntemi olmasına karşın öksürük refleksinin ve solunumsal fonksiyonların baskılanması torasik girişimlerde yalnız başına kullanımını oldukça sınırlamaktadır [21]. Ayrıca erken postoperatif dönemde hastaların anestezinin etkisinde olması nedeniyle hasta kontrollü analjezi yöntemiyle uygulanması çok başarılı olmayabilmektedir. Parenteral opioid kullanımında hasta kontrollü analjezi için uygun bir yükleme dozunun verilmesi yeterli plazma konsantrasyonuna ulaşılabilmesi için önemlidir [21-23]. Preemptif analjezi Postoperatif ağrının kontrol altına alınması için ağrı yönetiminin preoperatif dönemden başlaması kabul görmektedir. Preemptif analjezi; insizyonel ve enflamatuvar hasarın neden olduğu santral duyarlılığın kalıcı olmasını engellemektedir [7,24]. Preemptif analjezide kullanılan ilaçlar: Opioidler, LA ler ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlardır. Bu ilaçlar lokal, spinal, epidural, sistemik ya da bunların kombinasyonu şeklinde uygulanabilir. Preemptif analjezinin akut ve kronik torakotomi sonrası ağrı üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir [25,26]. Preemptif analjezi uygulamalarında, tedavinin sadece insizyondan önce yapılması yeterli değildir. Şiddetli noksiyöz uyarıların cerrahi işlem sonrasında da doku hasarına bağlı olarak salınan kimyasal maddeler nedeniyle de oluşacağı ve buna bağlı santral sensitizasyon gelişmesi söz konusudur. Bu yüzden noksiyöz uyarıların etkili bir şekilde blokajına cerrahi girişimden önce başlanılmalı, perioperatif ve postoperatif dönemde sürdürülmelidir [27]. Sonuç olarak göğüs cerrahisi sonrası ağrı; hala hem erken postoperatif hem de kronik dönemde morbidite ve mortalitede önemli role sahiptir. Ortaya çıkan şiddetli ağrının tedavisinde, komplikasyonları en aza indirmek ve yeterli analjezi sağlamak için tek bir yöntem uygulanması yerine, hem farklı ilaçların hem de farklı yöntemlerin kombine kullanılması, etkin analjezi sağlanmasında yararlı olmaktadır. Ancak hospitalizasyon süresini kısaltmak için tek başına ağrı tedavisinin yeterli olmayacağı, solunumsal rehabilitasyonun da çok önemli bir faktör olduğu unutulmamalıdır. 210 Derman Tıbbi Yayıncılık 6
Kaynaklar 1. Soto RG, Eugene SF. Acute pain management for patients undergoing thoracotomy. The Annals of Thoracic Surgery 2003;75(4): 1349-57. 2. Ochroch EA, Gottschalk A. Impact of acute pain and its management for thoracic surgical patients. Thorac Surg Clin. 2005; 15(1):105-21. 3. Rathmell JP, Wu CL, Sinatra RS, Ballantyne JC, Ginsberg B, Gordon DB, et al. Acute post-surgical pain management: a critical appraisal of current practice. Regional anesthesia and pain medicine, 2006;31(4):1-42. 4. Karmakar MK, Ho AM. Postthoracotomy pain syndrome. Thorac Surg Clin. 2004;14(3):345-52. 5. Neumann M, Raj PP. Thoracoabdominal pain. In: Raj PP, editor. Practical management of pain. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2000. p. 618-29. 6. Sabanathan S. Has postoperative pain been eradicated? Ann R Coll Surg Engl. 1995; 77(3): 202-9. 7. Peter Gerner. Post-thoracotomy Pain Management Problems. Anesthesiol Clin. 2008; 26(2): 355-66. 8. Aşık İ, Demiralp S. Akut ağrı tedavisi. In: Ökten İ, editör. Göğüs cerrahisi. Cilt 1. Ankara: Sim Matbaacılık. 2003. s. 261-76. 9. Momeni M, Crucitti M, De Kock M. Patient-controlled analgesia in the management of postoperative pain. Drugs. 2006; 66(18): 2321-37. 10. Freise H, Van Aken HK. Risks and benefits of thoracic epidural anaesthesia. Br J Anaesth. 2011;107(6):859-68. 11.Burgess FW. Epidural versus intravenous fentanyl following thoracotomy. Anesthesiology. 1993;79(3):621-3. 12. Tan N, Agnew NM, Scawn ND, Pennefather SH, Chester M, Russell GN. Suprascapular nerve block for ipsilateral shoulder pain after thoracotomy with thoracic epidural analgesia: a double-blind comparison of 0.5% bupivacaine and 0.9% saline. Anesth Analg. 2002;94(1):199-202. 13. Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy-a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 2006; 96(4):418-26. 14. Casati A, Alessandrini P, Nuzzi M, Tosi M, Iotti E, Ampollini L, et al. A prospective, randomized, blinded comparison between continuous thoracic paravertebral and epidural infusion of 0.2% ropivacaine after lung resection surgery. Eur J Anaesthesiol. 2006;23(12):999-1004. 15. Luketich JD, Land SR, Sullivan EA, velo-rivera M, Ward J, Buenaventura PO, et al. Thoracic epidural versus intercostal nerve catheter plus patient-controlled analgesia: a randomized study. Ann Thorac Surg. 2005;79(6):1845-9. 16. Detterbeck FC. Efficacy of methods of intercostal nerve blockade for pain relief after thoracotomy. Ann Thorac Surg. 2005;80(4):1550-9. 17. Trescot AM. Cryoanalgesia in interventional pain management. Pain Physician. 2003;6(3):345-60. 18. Yang MK, Cho CH, Kim YC. The effects of cryoanalgesia combined with thoracic epidural analgesia in patients undergoing thoracotomy. Anaesthesia. 2004;59(11):1073-7. 19. Liu N, Kuhlman G, Dalibon N, Moutafis M, Levron JC, Fischler M. A randomized, double-blinded comparison of intrathecal morphine, sufentanil and their combination versus IV morphine patient-controlled analgesia for postthoracotomy pain. Anesth Analg. 2001; 92(1): 31-6. 20. McCrory C, Diviney D, Moriarty J, Luke D, Fitzgerald D. Comparison between repeat bolus intrathecal morphine and an epidurally delivered bupivacaine and fentanyl combination in the management of post-thoracotomy pain with or without cyclooxygenase inhibition. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002; 16(5): 607-11. 21. Richard H, Fang GAO. Pain control for thoracotomy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 2005; 5(2): 56-60. 22. Slinger PD. Thoracic Anesthesia, An Issue of Anesthesiology Clinics. Elsevier Health Sciences, Vol 32, 2012. 23. Azad SC. Perioperative pain management in patients undergoing thoracic surgery. Current Opinion in Anesthesiology. 2001; 14(1): 87-91. 24. Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg. 1993;77(2): 362-79. 25. Sentürk M, Ozcan PE, Talu GK, Kiyan E, Camci E, Ozyalçin S, et al. The effects of three different analgesia techniques on long-term postthoracotomy pain. Anesth Analg. 2002;94(1):11-5. 26. Turan A, Kaya G, Karamanlioglu B, Pamukçu Z, Apfel CC. Effect of oral gabapentin on postoperative epidural analgesia. Br J Anaesth. 2006;96(2):242-6. 27. Baykara N: Santral sensitizasyon ve preemptive analjezi. Sendrom. 2000;12(2):69-75. 7 Derman Tıbbi Yayıncılık 211