Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Eriflkin ve Çocukta Tüberküloz Sempozyumu 30 Nisan 1999, stanbul, s. 97-103 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ÇOCUKLUK ÇA I TÜBERKÜLOZUNUN TEDAV S Prof. Dr. Necla Akçakaya Tüberküloz hastal n n tedavisinde kullan lan ilaçlar basilin ço almas n önledi i ve basilin ölümüne yol açt için hem primer hastal n erken komplikasyonlar n, hem de tüberküloz enfeksiyonunun ilerlemesini önler. Çocukluk ça nda komplikasyonsuz akci er tüberkülozu ile ekstrapulmoner tüberkülozlardan servikal lenfadenopatiler ayaktan tedavi edilebilirler. Bunun d fl ndakiler yat r larak tedavi edilmelidir. Kemoterapötik ilaçlar granulomatöz ve kazeöz lezyonlar n kaybolmas n süratle sa lamad klar için klinik ve radyolojik düzelme, hastan n taburcu edilmesinde esas al nmal d r. 1980 lerin bafl na kadar çocuk tüberkülozunun tedavisi 12-18 ay olarak kabul edilmifltir. Bu tip tedaviler o zamana kadar baflar l kabul edilseler de tedavinin uzun sürmesi ve ilaç al m nda uyumsuzluklar n görülmesi bu tip tedavinin gerçekte baflar l olmad n düflündürmektedir. Bu nedenle yeni tedavi flemalar gelifltirilmeye çal fl lm flt r. fiimdi önerilen tedavinin esas k sa süreli olufludur. Tedavinin, süresi 6-9 aya indirilerek daha baflar l oldu u gösterilmifltir. Asl nda böyle bir tedavide en önemli nokta sürenin k sa oluflu de il, yo un 3 veya daha fazla antitüberkülo ilac n bir arada kullan lmas d r. ANT TÜBERKÜLO LAÇLAR soniazid ( NH) Ucuzlu u, bakterisidal özelli i, düflük molekül a rl ile kolayca bütün vücut dokular na geçifli ve nispeten nontoksik oluflu nedeniyle çocuk tüberkülozunun temel ilaçlar ndan biridir. 1952 y l ndan beri oral kullan lan bir ilaçt r. Gastroentestinal yoldan iyi absorbe olur. Plevra, BOS a ve hücre içine, plasentaya ve süte geçer. Oral al nd nda bir kaç saat içinde dokulara geçer ve orada en az ndan 6-8 saat kal r. Ülkemizde 100-300 mg l k tabletleri vard r, çocukta dozu 10-20 mg, maksimal doz 300 mg d r (Tablo 1). Karaci er- 97
AKÇAKAYA, N de asetillenerek inaktive olur. nsanlarda asetilizasyon h z genetik kontrol alt ndad r. Asetilizasyon siyah rk ve asyal larda, beyazlara oranla daha h zl d r. INH a ba l Hepatotoksisite çocuklarda nadir olup yaflla artar, sebebi bilinmemektedir. H zl asetil edenler yavafl asetil edenlerden daha duyarl de ildir. Alkol, phenytoine, piperasin ve rifampisin al m hepatotoksisiteyi art r r. INH tedavisi s ras nda geçici SGOT, SGPT yüksekli i görülür. Tedavi kesilmeden spontan olarak düzelir. Ancak ayda bir karaci er enzimleri bak larak izlenmeli, bulant kusmas, kar n a r s ve sar l söz konusu ise ilaç kesilerek doktora baflvurulmal d r. INH pridoksin ile kompetatif reaksiyona girerek periferik nörite neden olur. 25-50 mg/gün pridoksin verilerek bu etki önlenir. INH a ba l hipersansitivite ve konvülsiyon da nadir olarak görülebilir. Rifampicin (R F) Aç karn na gastrointestinal yoldan iyi absorbe olan bir ilaçt r, bakterisidal etki gösterir. Hem intrasellüler hem ekstrasellüler bakterilere etkilidir. Al mdan 2 saat sonra serumda en yüksek düzeye ç kar. Bütün vücut s v lar ve dokulara geçer. Anne sütü ile çocu a geçer. laç tek doz aç karn na verilir. Büyük bir k sm karaci erde az bir k sm ise böbrekten at ld ndan safra ve idardaki konsantrasyonu yüksektir. Gözyafl, tükrük, idrara geçerek portakal rengine boyar. Hepatotoksik bir ilaçt r, INH ile beraber verildi inde toksisitesi artar. Transaminazlardaki yükselme iki kat veya daha fazla ise ilaç dozu azalt l r veya kesilir. Gripal enfeksiyona benzer tablo, trombositopeni, hemolitik anemi, akut renal yetmezlik yapabilir. Kumarin, kortikosteroid, digoksinin metabolizmas n h zland r r. Çocukta dozu 10-20 mg/kg d r. Ülkemizde 150-300 mg l k kapsülleri ile 100 mg l k süspansiyon flekli mevcuttur. Pyrazinamide (PZA) K sa süreli tedavinin bakterisidal etki gösteren ana ilac d r. Düflük PH da makrofaj içindeki basili öldürür. Ekstrasellüler basile etkisi yoktur. BOS dahil bütün vücut dokusu ve s v lar na geçer. Hepatotoksiktir ve hepatotoksisite varsa ilaç kesilmelidir. Serum ürik asit seviyesini yükseltir, böbrekten ürik asit ekskresyonunu önler ve akut gut a yol açar. Bulant, kusma yapabilir, ilaca primer direnç nadirdir. Pyrazinamid maksimum terapötik etkisini ilk 2 ayda gösterir, günlük dozu 15-30 mg/kg, maksimal doz 2 gr d r. Etambutol (EMB) Gastrointestinal yoldan iyi absorbe olan ve bütün vücut boflluklar na geçen, idrarla at lan bakteriostatik bir ilaçt r. Eriflkinde ve 13 yafl üzerindeki çocuklarda kullan l r. Ethambutolun esas görevi di er ilaçlara direnç geliflimini 98
ÇOCUKLUK ÇA I TÜBERKÜLOZUNUN TEDAV S önlemektir. Retrobulber nörit nedeniyle k rm z -yeflil renk körlü ü yapar ve görme alan n daralt r. Görme bozuklu u görüldü ünde ilaç kesilmelidir. lac n kesilmesiyle yan etkiler de kaybolur. Küçük çocuklarda yan etkileri saptayacak yöntemler olmad için ilac n kullan m s n rl d r. Çocukta günlük doz 15-25 mg/kg, maksimum doz 2.5 gr d r. Streptomycin (SM) Tüberküloz tedavisinde ilk kullan lan ilaçt r. Barsaklardan emilmedi i için parenteral uygulan r. A r tüberküloz enfeksiyonlar nda INH ve rifampisinle beraber kullan lan bakterisidal bir ilaçt r. Plevra s v s na geçifli iyidir, fakat BOS a geçifli azd r. Kazeöz lezyonda etkinli i az intrasellüler bakteriye etkisi yoktur. Ototoksik ve nefrotoksiktir. 8. kafa çiftini etkileyip iflitme ve denge kusuruna yol açar. Bu hasar n ilk belirtisi olan kulak ç nlamas varsa ilaç kesilmelidir. Nefrotoksisiteye de yol açabilir. Günlük dozu 20-30 mg/kg maksimum günlük doz 1 gr, toplam dozu 30-40 gr d r. Paraaminosalisilik asit (PAS) Çocuklarda gastrointestinal irritasyon yapmas nedeniyle halen kullan lmayan bakteriostatik bir ilaçt r. 200-300 mg/kg gün, maksimal 10 gr d r. Etionamide (ETA) Çocuklarda etkili ve iyi tolere edilen bir ilaçt r. INH a benzeyen bu ilaç BOS a, tüm vücut s v lar na ve dokular na iyi geçer. INH a dirençli olgularda kullan lan hepatotoksik bir ilaçt r. Çocukta dozu 15-20 mg/kg gün, 2 ve 3 dozda yemeklerden sonra verilir. Mycobacteriumlar INH ve rifampisine dirençli ise kanamycin, amikasin, capreomycin, cycloserin, viomycin, clafazimine, rifabutin, ofloxacilin ve ciprofloxacin (büyük çocuklarda) kullan labilir. Tablo 1 Tüberküloz tedavisinde rutin kullan lan ilaçlar laç Dozaj flekli Günlük doz mg/kg/gün Haftada 2 doz mg/kg/gün Maks. doz Ethambutol INH Pyrazinamid Rifampicin Streptomicin 100-400 mg tablet 100-300 mg tablet 500 mg tablet 150-300 mg tablet 1 gr IM ampul 15-25 10-15 20-40 10-20 20-40 50 20-30 50 10-20 20-40 2.5 gr günlük 300 mg haftada 2/900 mg günlük 600 mg haftada 2/900 mg 99
AKÇAKAYA, N Çocukta dirençli Tbc da kullan lan ilaçlar laç Dozaj flekli Günlük doz, mg/kg/gün Maks. doz Capreomycin Ciprofloxacilin Clafamazine Cylocerine Etionamide Ofloxacilin PAS 1 gr ampul 250-500-750 mg tablet 50-100 mg ampul 250 mg kapsül 250 mg kapsül 200-300-400 mg tablet 4 gr 15-30 50-1500 2x1 (eriflkinde) 50-100 10-20 15-20 2x1 400-800 200-300 2x1 Çocuk tüberkülozunda tek ilaçla tedavi ancak prevantif amaçla yap l r. 1 gr 200 mg 1 gr 1 gr 800 mg total gün 12 gr ÇOCUKLARDA INH PROF LAKS S Aktif Tbc ile temas olan, PPD (-), hastal k belirtisi olmayan çocuklara 6 ay INH 10 mg/kg/gün Tüberkülin testi negatif olup sonra pozitifleflen olgularda 6 ay INH 10 mg/kg/gün Glikokortikoid veya immunosupressif tedavi olan çocuklara tedavi süresince K zam k afl s olanlara 1 ay INH K zam k, bo maca, influenza infeksiyonu geçiren çocuklara 1 ay INH Cerrahi giriflim ve genel anestezi olanlara 1 ay INH verilmelidir. Klini imizde INH kemoprafilaksisi; Aktif tüberküloz ile temas olan, PPD (-), hastal k belirtisi olamayan çocuklara 6 ay 10 mg/kg INH profilaksisi Tüberkülin testi negatif olup sonra pozitifleflen olgulara 6 ay 10 mg/kg INH Kortikosteroid ve immunosupressif tedavi görenlerle, k zam k ve bo maca enfeksiyonu geçirenlerin tedavi süresince veya enfeksiyondan sonraki 2 ay boyunca Tbc geliflimi aç s ndan izlenmesi 4 yafl n alt nda afl s z PPD(+) ve klinik bulgusu olmayan hastalara 6 ay 10 mg/kg INH önerilmektedir. Asl nda prevantif amaçl tedavinin süresi kesin de ildir. Eskiden 1 y l prevantif tedavi alanlarda fevkalede sonuçlar bildirildiysede eriflkinlerde 6 ayl k 100
ÇOCUKLUK ÇA I TÜBERKÜLOZUNUN TEDAV S tedavinin hastal k geliflmini %65, 12 ayl k tedavininde %75 azaltt gösterilmifltir. Çocuklarda da HIV d fl nda, effektif tedavi süresi 6 ay 10 mg/kg/gün, aksi taktirde 12 ayd r (HIV ve di er immünitenin bask land haller). E er INH a dirençli bir suflla temas varsa veya HIV li ise bunlara NH direnç sonucu gelene kadar INH la beraber rifampin verilmelidir (6 ay). E er hem NH hem Rifampin e direnç varsa bu durum için optimal tedavi bilinmemekle beraber birçok ilaç bir arada verilmelidir. ki veya 3 veya daha fazla ilaç tedavisi aktif enfeksiyonda uygulanmal d r. Aktif tedavinin hedefi tüberküloz lezyonunda mevcut olan basillerin en k sa zamanda etkisiz hale getirilmesidir. Bugün çocuk tüberkülozunda da k sa yo un interminant antitüberkülo tedavi klasik tedavinin yerini alm flt r. AAP, CDC ve ATS nin önerisi do rultusunda tüberküloz tedavisi afla da yer alan flemadaki gibi yap lmas önerilmektedir. 6 ayl k tedavi Pulmoner Tbc + Adenit Tbc 2 ay INH+RIF+PZA (günde bir kez) Sonraki 4 ay INH+RIF (günlük) veya 2 ay INH+RIF+PZA (günlük) Sonraki 4 ay INH+RIF (haftada2 (DOT) muhtemel ilaç direnci varsa sonuç gelene kadar 3 lü ilaca EMB veya STM eklenir 9 ayl k tedavi 9 ay INH+RIF (günde bir kez) veya 1 ay INH+RIF (günde bir kez) Sonraki 8 ay INH+RIF (haftada 2 kez) Ekstrapulmoner Tbc menenjit Miliyer kemik mafsal vs. 2 ay INH+RIF+PZA+STM (günde bir kez) Sonraki 10 ay INH+RIF (günde bir kez) veya 2 ay INH+RIF+PZA+STM (günde bir kez) Sonraki 10 ay INH+RIF (haftada 2 doz) Direnç varsa steptomisin yerine kanamycin veya capreomycin verilebilir. Toplam 12 ay Toplam 12 ay Ekstrapulmoner tüberküloz ço u kez pulmoner tüberküloz ile beraber oldu undan ayr ayr analize edilmemekle beraber miliyer tüberküloz, menenjit gibi a r formalar ekstrapulmoner tüberkülozda (plörezi, perikardit, deri, göz v.s) 6 veya 9 ayl k tedavilerin baflar l oldu u gösterilmifltir. Yaln zca kemik 101
AKÇAKAYA, N ve mafsal tüberkülozunda cerrahi giriflimde yap lmam flsa baflar s zl k görülmüfltür. A r ekstrapulmoner tüberkülozlarda ise 12 ayl k tedavi genellikle baflar l d r. Klini imizde akci er tüberkülozu ve servikal tüberkülozlu vakalar 2 ay INH+RIF+STM günlük 7 veya 9 ay INH+RIF (günde bir kez), ekstrapulmoner tüberkülozlu vakalar ise toplam 12 ay 2 ay INH+RIF+PZA+STM (günde bir kez) 10 ay INH+RIF (günde bir kez) fleklinde tedavi edilmektedir. Tüberküloz tedavisinde tüberküloz menenjit, plörezi, perikardit, peritonit, a r miliyer tüberküloz ve endobronfliyal bas yapan akci er tüberkülozlar nda kortikosteroid de kullan labilir. 1-2 mg/kg/gün, 15 gün sonra azalt larak 4-6 haftada kesilir. Tüberkülozda cerrahi giriflim tüberküloz menenjitte hidrosefali geliflmifl ise skunt ameliyat fleklinde yap l r. Peritonit tüberkülozda obstruksiyon, perforasyon, apse ve fistül oluflumu varsa cerrahi giriflim uygulan r. Tüberkülozda korunmada esas çocuklar n infeksiyona maruz kalabilecekleri okul, yuva, bak m evleri, evdeki bak c veya evdeki yafll lar n tüberküloz yönünden incelenerek hastalar n tespitidir. Bunlar n belirlenmesi toplumun tüberkülozdan ar nd r lmas nda esast r. E er bir çocuk hastal kl veya flüpheli biriyle temas etmifl ise kemoprafilaksi yap lmal d r. Nihayet BCG ile afl programlar n n süreklili inin sa lanmas çocuklarda önemli bir noktad r. Tbc lu anne çocu una yaklafl m afla daki gibi olmal d r. Annede aç k Tbc var, basil (+) ise Annede hematojen yay l m (kemik meniks, miliyer gibi) Anne bulafl c de il ve son iki haftad r tedavi al yorsa Bebek anneden ayr lmal, afl lanmal Bebek ve plesanta infeksiyon yönünden incelenmeli, INH 6 ay verilmeli, 3-6 ayda PPD ve Akc. grafisi çekilmeli, afl lanmal. Afl yap lmal ; IN 6 ay 6. hafta } PPD, Akc. grafisi 3. ay 6 ayda USA ve Dünyada ilaca dirençli tüberkülozun s kl giderek artmaktad r. USA da M. tuberculosis te ise %10 oran nda 1 antibiyoti e direnç vard r. Baz ülkelerde eriflkinin akci er tüberkülozunda bafllang ç ilaç direnci %80 olmakla beraber ortalama %20-30 civar ndad r. Resistans s kl kla STM ve INH ve nadiren de RIF e karfl oluflmaktad r. Dirençli tüberkülozda en az 2 hassas bakterisidal ilaç verilmelidir. E er tek ilaç kullan l rsa sekonder direnç geliflebilme riski vard r, nadiren de INH a direnç varsa tedaviye EMB veya STM ilave edilmelidir. Tedavi süresinde INH ve RIF kullan labiliyorsa 9-12 ay yeterlidir. INH ve RIF in ikisine de direnç varsa 18-24 ay tedavi uzat lmal d r, gerekirse cerrahi olarak lob veya akci er rezeksiyonu yap labilir. 102
ÇOCUKLUK ÇA I TÜBERKÜLOZUNUN TEDAV S Tüberkülozlu çocuklarda plörezide nefes darl veya vertebral tüberkülozda immobilizasyonun söz konusu oldu u haller d fl nda aktivitede k s tlama gerekmez. Ancak tedavinin ilk aylar nda yar flmal sporlar, afl r çal flma, yorgunluk ve afl r günefl fl na maruz kalmaktan kaç nmal ve iyi beslenmelidir. Çocuk tüberkülozu kaviter lezyon, direne olan sinüs ve böbrek tüberkülozu d fl nda bulaflt rmaz yani çocuklar pratik olarak basil saçmazlar. Bu nedenle CDC ye göre tipik tüberkülozda izolasyon gerekmez (Bronfliyal sekresyonlarda basil az, kaviter lezyonda çocukta nadirdir). Tüberkülozlu bir hasta karfl s nda hastal n yeri, hastan n genel durumu, kilosu, klinik özellikleri, komplikasyonlar n n olup olmad, radyolojik, mikrobiyolojik bulgular, çevresindeki basil saçanlar tespit edilmeli, daha önce tüberküloz geçirip geçirmedi i, sosyo ekonomik durumu iyi bilinmelidir. Tedaviye bafllarken ilaçlar n yan etkilerinin görülebilece i organlar n kontrolü (KC testleri, iflitme, görme testleri, böbrek testleri) yap lmal d r. Hasta ve ailesine tedavinin 9-12 ay veya daha uzun sürebilece i ve bu dönem içinde ilaçlar muntazam al nmas n n öneminin, yan etkilerinin, klinik bulgular n n ö retilmesi ve hastan n 1-2 ay arayla izlenmesi gerekti inin bildirilmesi gerekmekte, ilaçlar aksat ld nda direncin geliflebilece i ve o taktirde tedavinin hem uzay p hem de baflar s z olabilece i de anlat lmal d r. KAYNAKLAR 1. Starke JR, Smith HDM in Feigin RD, Cherry JD. Textbook of Pediatric Infectious diseases WB Saunders Company 1998: 1196. 2. 1997 Red book Report of comitte on Infectious diseases. American Academy of Pediatrics 1997; 547. 3. Starke JR, in Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ (eds) Krugman Infectious Diseases of Children, 10th ed. St. Louis Mosby- Year Book Inc, 1998; 604-571. 4. Akçakaya N. Çocukluk yafl nda tüberküloz tedavisinin esaslar ve uygulan fl. stanbul Çocuk Klini i Özel Say. Ocak - Aral k 1987; Say : 1-4, s: 89-100. 103