Yeni Tp Dergisi 2014;31:53-57 Pipelle ile Alnan Endometrial Örnekleme Sonuçlarmz: 1950 Olgunun Analizi (Results of our endometrial samplings with pipelle: Analysis of 1950 cases) Süleymaniye Eitim ve Aratrma Hastanesi, STANBUL Bayrampaa Devlet Hastanesi, STANBUL Kelkit Devlet Hastanesi, GÜMÜHANE ÖZET Amaç: Endometrial örnekleme yaplan olgularda, endikasyonlar ile histopatolojik sonuçlar arasndaki ilikiyi ortaya koymak ve pipelin endometrial örneklemedeki uygulanabilirliini sorgulamak. Materyal ve Metot: Çalmamzda kliniimizde Temmuz 2009 Ocak 2013 tarihleri arasnda endometrial örnekleme yaplan 1950 olgunun endometrial biopsi sonuçlar retrospektif olarak deerlendirildi. Obstetrik endikasyonlarla yaplan küretaj olgular ile pipel d aletlerle alnan örnekler çalma d brakld. Endometrial örnekleme endikasyonlar, menometroraji, postmenopozal kanama, myoma uteri ve servikal polip olarak grupland. Endometrial patoloji sonuçlar proliferatif/sekretuar endometrium, endometrit, endometrial hiperplazi, atrofik endometrium, endometrium adenokarsinomu ve yetersiz materyal olarak grupland. Bulgular: Endometrial örnekleme en sk menometroraji endikasyonu ile 1543 olguya (%79,1) uygulanmt. En sk görülen histopatoloji sonucu postmenapozal hastalarda atrofik endometrium iken dier gruplarda proliferatif ve sekretuar endometrium idi. Endometrial adenokarsinom saptanma oran %0,6 olarak bulundu. Endikasyonlara göre endometrium kanseri görülme oran postmenapozal kanamal hasta grubunda %2,5 ile dier gruplara oranla anlaml derecede yüksek saptand. Endometrium kanseri vakalarnn ya ortalamas 48,1±5,08 idi. malignite saptanmayan olgularn ise 45±7,46 ya olarak saptand. Tartma: En sk endometrial örnekleme endikasyonu menometroraji olarak saptanrken, endometrium kanseri açsndan riskli grubun postmenapozal hastalar olduu çalmada açkça gösterilmitir. Endometrial örnekleme postmenapozal kanamas olan hasta grubunda mutlaka uygulanmal, menometroraji nedeniyle bavuran olgularda ise daha seçici olunmaldr. Pipel endometrial örnekleme yöntemleri arasnda lokal anestezi ile ofis artlarnda uygulanabilmesi, düük maliyeti, yüksek hasta memnuniyeti nedeniyle uygun bir seçenektir. Anahtar Kelimeler: Endometrium örnekleme; pipelle; postmenopozal kanama ABSTRACT Background: Express the relationship between the indications and histopatholgical results and to dispute the feasibility of pipelle in endometrial sampling in cases whom endometrial sampling was done. Material and Methods: In our study, results of 1950 cases which had been made endometrial sampling in our clinic betweeen July 2009-January 2013 were analysed retrospectively. Curretages for obstetrics indications and other endometrial samplings which taken other than pipelle were taken out from study.the indications for samplings were found to be menometrorrhagia, postmenopausal bleeding, myoma uteri and cervical polyp. Endometrial pathology results were made in groups as proliferative/secretuary endometrium, endometritis, endometrial hyperplasia, atrophic endometrium, endometrial adenocarcinoma and insufficient material. Results: Endometrial sampling was done in 1543 (79,1%) cases with the menometrorrhagia indication. The most commonly seen histopatholgic result in postmenopausal bleeding group was atrophic endometrium, in other groups was proliferative/ secretuary endometrium.detection rate of endometrial adenocarcinoma was 0.6%. The ratio of endometrium cancer according to sampling indications was detected as high significantly than the other groups in postmenopausal bleeding group with ratio 2.5%. The median age of endometrium cancer cases was 48.1± 5.08, while it was detected 45±7.46 in nonmalignancy case groups. Conclusions: While it is detected the most common indication of sampling is menometrorrhagia, also it is pointed out apparently that postmenopausal patients are the risky group for endometrium cancer.endometrial sampling must be done in postmenopausal bleeding group, however we must be selective in menometrorrhagia complaint group. Endometrial sampling with pipelle is a suitable choice among other sampling methods for feasibiity in office medium with local anesthesia, low cost and patient pleasure. Key Words: Endometrium sampling; pipelle; postmenopausal hemorage GR Anormal uterin kanama, vajinitlerden sonra jinekoloji polikliniklerine en sk bavuru nedenidir 1. Yazma adresi: Dr. Seda KESKN Süleymaniye Eitim ve Aratrma Hastanesi, stanbul e-mail: adesniksek@mynet.com Yaznn geldii tarih : 01.10.2012 Yayna kabul tarihi : 12.11.2013 Anormal uterin kanama poliklinik hastalarnn üçte birinin ikayeti iken, peri ve postmenapozal hasta grubunda %70 e varan yüksek bir oranda görülür 2. Anormal uterin kanama premenepozal genç kadnlarda anemi etyolojisinde önemli rol oynarken, postmenapozal dönemde ise endometrium kanser riski tamaktadr 3,4. Postmenapozal kanama nedenleri arasnda eksojen östrojen kullanm (%30), atrofik endo- 53
metrium (%30), endometrium kanseri (%15), endometrium hiperplazisi (%5), submüköz myom (%10) saylabilir 5. Endometrial örnekleme (biyopsi), anormal uterin kanama ve özellikle postmenopozal kanama ile bavuran hastalarda tansal amaçla uygulanan geleneksel bir yöntemdir. Biyopsi ameliyathane koullarnda genel anestezi altnda dilatasyon & küretaj (D&C) eklinde yaplabilecei gibi daha basit, hzl ve ucuz yöntemler olan Pipelle, Novak küret, Rendal küret, Vabra aspiratörü ve Karmen aspiratör araclyla da yaplabilir 3,4. Özellikle D&C yaplan olgularda morbidite ve yüksek maliyet oranlar, son yllarda ofis histeroskopi gibi daha az invaziv yöntemlerin gelimesine yol açmtr. Histeroskopi uterin kavitenin deerlendirilmesinde altn standart olarak kabul edilmekle birlikte; histeroskopi yaplamayan kliniklerde endometrial örnekleme halen en sk uygulanan yöntemdir 6,7. Bu çalmada kliniimizde çeitli nedenlerle endometrial örnekleme yaplan 1950 olguda endikasyonlar ve endometrial patoloji sonuçlar arasndaki iliki aratrld. Malignite saptanan olgular ayrca endikasyonlar ve özellikleri açsndan incelendi. MATERYAL ve METOT Çalmamzda Temmuz 2009 Ocak 2013 tarihleri arasnda kliniimizde çeitli jinekolojik nedenler ile endometrial örnekleme yaplan 1950 olgunun endometrial biopsi sonuçlar retrospektif olarak deerlendirildi. Obstetrik endikasyonlarla yaplan küretaj olgular ile pipel d aletlerle alnan örnekler çalma d brakld. Veriler elektronik ortamdaki hasta dosyalarndan elde edildi. Endometrial örnekleme endikasyonlar, menometroraji, postmenopozal kanama, myoma uteri ve servikal polip olarak grupland. Endometrial patoloji sonuçlar proliferatif/sekretuar endometrium, endometrit, endometrial hiperplazi, atrofik endometrium, endometrium adenokarsinomu ve yetersiz materyal olarak grupland. statistiksel analiz SPSS 16 program kullanlarak yapld. Veriler ortalama ± standart sapma (SS) olarak belirtildi. BULGULAR Çalmaya yalar 20 ile 85 arasnda deien 1950 hasta dahil edildi. Tüm olgularn endometrial örneklemesi ofis artlarnda paraservikal blok uygulamasn takiben pipel ile alnmt. Endometrial örnekleme en sk menometroraji endikasyonu ile 1543 olguya (%79,1) uygulanmt. Postmenopozal kanama endikasyonuyla 236 (%12,1), myoma uteri endikasyonuyla 107 (%5,5) ve servikal polip endikasyonu ile 64 olguya (%3,3) endometrial örnekleme yaplmt. Olgularn ortalama ya 45±7,46 olarak saptand. Endikasyonlarn ya ortalamalar menometroraji, myoma uteri, servikal polip grubunda srasyla 43,3±6,27, 44,5± 4,81, 46,7±7,23 iken; postmenopozal kanama grubunda 55,2±7,91 idi (Tablo 1). Menometroraji endikasyonu nedeniyle endometrial örnekleme yaplan 1053 olguda (%68,2) patoloji sonucu endometriumun fizyolojik deiiklikleri olan proliferatif/sekretuar endometrium, 117 olguda (%7,5) endometrial polip, 117 olguda (%7,5) endometrial hiperplazi saptand. Endometrial hiperplazilerden %92,3 ü basit atipisiz hiperplazi, %5,1 i kompleks atipsiz hiperplazi, %2,6 s kompleks atipili hiperplazi olarak saptand. Ayrca alt hastada endometrial intraepitelyal neoplazi, be hastada endometrium kanseri, bir olguda atipik polipoid adenomyoma saptand. Postmenapozal kanamas olan hastalarda en sk rastlanan patoloji %44 oranyla atrofik endometrium olarak saptanrken, ikinci sklkla olgularn %38,5 i proliferatif/sekretuar endometrium olarak deerlendirildi. Üç olguda endometrial hiperplazi saptand. Endometrial hiperplazi olan hastalarn tümü kompleks atipisiz hiperplazi olarak deerlendirildi. Alt hastada (%2,5) endometrium kanseri saptand. Myom uteri saptanp endometrial örnekleme yaplan 62 olgu (%58) fizyolojik olan proliferatif/sekretuar endometrium olarak deerlendirildi. Hiçbir olguda endometrial hiperplaziye rastlanmazken, bir olguda endometrium kanseri saptand. Servikal polip nedeniyle endometrial örnekleme yaplan hastalarda en sk rastlanan sonuç (%71,9) proliferatif/sekretuar endometrium idi. Bir hastada (%1,5) basit atipisiz endometrial hiperplazi saptanrken, hiç bir hastada endometrium kanseri saptanmad (Tablo 2). Materyal yetersizlii nedeniyle patolojik deerlendirilmesi yaplamayan hastalarn oran srasyla servikal polip, menometroraji, postmenapozal kanama, myom uteri gruplarnda; %17,1, %10,8, %9,7, %0 olarak saptand (Tablo 2). Endometrial hiperplazi alt tipleri genel olarak menometroraji grubunda gözlenmi olup kompleks atipisiz hiperplazi görülme oran postmenapozal grupta daha yüksek izlendi. Menometroraji ikayeti olup sonucu kompleks atipisiz hiperplazili gelen be hastadan dördü 25 ya altndayd. Ortalama görülme ya 44 idi (Tablo 3). Endometrial intraepitelyal neoplazili hastalarn tümü menometroraji ikayetiyle endometrial örnekleme alnan hastalard. Ortalama görülme ya 48,1 idi (Tablo 2). 54
Tablo 1. Endikasyonlarna Göre Olgu Says, Görülme Oranlar ve Ya Ortalamalar Olgu says Görülme oran Ortalama görülmeya Menometroraji 1543 %79,1 43,3±6,27 Postmenapozal kanama 236 %12,1 55,2±7,91 Myoma uteri 107 %5,5 44,5±4,81 Servikal polip 64 %3,3 46,7±7,23 Tablo 2. Endikasyonlarn Histopatoloji Sonuçlar ve Oranlar P/SE EP EM EA EH EN EC YM MM 1053 117 72 4 117 6 5 168 %68,2 %7,5 %4,6 %0,2 %7,5 %0,4 %0,3 %10,8 PMK 91 2 7 104 3-6 23 %38,5 %0,8 %2,9 %44 %1,2 %2,5 %9,7 MU 62 24 17 3 - - 1 - %58 %22,4 %15,9 %2,8 %0,9 SP 46 2 7 4 1 - - 11 %71,9 %3,1 %10,9 %6,2 %1,5 %17,1 MM: Menometroraji, PMK: Postmenapozal kanama, MU: Myoma uteri, SP: Servikal polip P/SE: Proliferatif ve sekretuar endometrium, EP: Endometrial polip, EM: Endometrit EA: Endometrial atrofi, EH: Endometrial hiperplazi, EN: Endometrial intraepitelyal neoplazi EC: Endometrium kanseri, YM: Yetersiz materyal Tablo 3. Hiperplazi Olgularnn Endikasyonlara Göre Dalm Basit Atipisiz Kompleks Atipisiz Basit Atipili Kompleks Atipili MM 108 (%7) 5 (%0,3) - 3 (%0,2) PMK - 3 (%1,2) - - MU - - - - SP 1 (%1,5) - - - MM: Menometroraji, PMK: Postmenapozal kanama, MU: Myoma uteri, SP: Servikal polip Toplam 12 olguda (%6) endometrial adenokarsinom saptand. Endikasyonlara göre endometrium kanseri görülme oran postmenapozal kanamal hasta grubunda %2,5, menometroraji grubunda %0,3, myom uteri grubunda %0,9 olarak saptanrken hiçbir servikal polip olgusunda kansere rastlanmad. Tüm kanser vakalar endometrioid tipte idi. 32 yandaki menometroraji olgusunda villoglandüler alt tipi ve 52 yandaki postmenapozal kanamal olguda skuamöz alt tipine rastland. 28 yandaki menometrorajili bir hastada atipik polipoid adenomyoma patolojisine rastland. Endometrium kanseri vakalarnn ya ortalamas 48,1±5,08 idi. Malignite saptanmayan olgularn ya ortalamas ise 45±7,46 ya olarak saptand. TARTIMA Endometrium kanseri kadn popülasyonunda en sk rastlanlan genital kanserdir. Meme, kolon ve akcier kanserlerinden sonra en çok görülen malignitedir. Kansere bal ölümler arasnda yedinci srada gelmektedir 8. Endometrium kanseri görülen vakalarn %5 i 40 ya altnda, %25 i premenopozal dönemde, %70 i postmenopozal dönemde görülür 9,10. Genellikle 50-65 yalar arasnda görülmesine ramen ortalama görülme ya 60 dr. Jinekoloji polikliniine bavuran hastalarn %5 ini oluturan postmenapozal kanama endo-metrium kanserinin en önemli ve çou zaman tek belirtecidir 11. Postmenopozal kanama over kanserlerinin de nadir bir belirtisidir 12. Postmenopozal kanama ile bavuran kadnlarda %4-24 orannda endometrium kanseri görülmektedir 13,14. Anormal uterin kanama (özellikle postmenopozal kanama) ile bavuran hastalara tan amaçl endometrial örnekleme uygulanmaktadr. Endometrial örneklemenin esas amac olas bir endometrial malignitenin ortaya konmasdr 15. 40 ya üstü, infertil, nullipar, obez, erken menar, geç menapoz, menapoz sonras hormon replasman alan hastalar özellikle endometrium kanseri açsndan risk tamaktadr 16-18. Yeterli kant olmamakla beraber endometrial örneklemenin, anormal uterin kanamal hastalarda kanamann durdurulmas için terapötik etkinliinin olduunu savunan aratrmalar bulunmaktadr 18,19. Günümüze kadar yaplm birçok çalmada endometrial örnekleme yöntemlerinin tansal deerini incelerken D&C standart alnmtr. Ancak endometrial biopsinin tan doruluunu deerlendirmesinde en objektif metot; endometrial örnekleme sonras histerektomi yaplan olgularda, piyesin histopatolojik olarak deerlendirilmesidir 20,21. D&C ilk olarak 1843 ylnda Recaimer tarafndan uygulamtr 22. Bu ilem anestezi altnda 55
uygulandndan etkin örnek alnabilmesi ve daha etkin pelvik incelemenin yaplmasna olanak salamaktadr. Bu ilem esnasnda karlalabilecek en sk ve önemli komplikasyon uterus perforasyonudur. Perforasyonla beraber malign hücreler ve bakteriler intraperitoneal alana geçebilir. Perforasyonu en aza indirmek için ilem eer mümkünse ultrason eliinde yaplmaldr 23. Preoperatif D&C yaplan olgularda histerektomi spesimenleri incelendiinde; vakalarn %16 snda kavitenin dörtte birinin, %60 nda kavitenin yarsndan aznn kürete edilebildii saptanmtr. Yani D&C ile fokal balayan kanser ve hiperplazi vakalarnn atlanma olasl oldukça yüksektir 24. D&C nin yalanc negatiflik oran endometrial kanser tans için %2-6 kadar yüksek olabilmektedir. Farrell ve ark., endometrial biyopsi ile yetersiz materyal elde edilen olgularn, %20 sinde endometrial kanseri de içeren patolojiler olduunu tespit etmilerdir 25. Bu yüzden negatif histolojiye ramen kanamas devam eden postmenopozal kadnlarda tekrarlayan deerlendirmeler yaplmaldr ve üphenin sürekli devam etmesi gerekmektedir 22,26-29. Yaplan bir çalmada endometrial biyopsi ile D&C nin endometrial kanseri saptama güçleri kyaslanmtr. Bu çalmaya göre D&C dier metotlardan üstün bulunmutur 30. D&C anestezi ihtiyac, yüksek morbidite, perforasyon riski yüzünden yerini dier endometrial biyopsi yöntemlerine brakmtr. Endometrial biyopsi ileminde bata pipelle olmak üzere, novak küret, rendal küret, vabra aspiratör gibi aletler kullanlmaktadr. Tan konmu endometrial kanserli hastalarn pipelle sonuçlarn inceleyen çalmada %97,5 sensitivitesi olduunu göstermilerdir 31. Endometrial alann %5 inden azn kaplayan fokal tümör ve poliplerde pipelin sensitivitesinin oldukça dütük olduu saptamtr 32. Dier bir çalma pipelle ancak olgularn %79 unda yeterli bir örnekleme yaplabildiini göstermilerdir. Bu yüzden minimal risk tayan hasta gruplarnda pipelle örnekleme alnmasn önermilerdir 33. Dier baz yaynlarda Pipelle ile histerektomi spesimenlerinin uyumu %95-100 olarak bulunmutur. D&C ile pipeli kyaslayan çalmalarda %80 ile %95 orannda her iki yöntemde birbiriyle uyumlu sonuçlar bulunmutur 20,21,34. Bu çalmalarda ek olarak pipelin, D&C ye göre hastada daha az arya sebep olduu bulunmutur 21. Endometrial örnekleme yaplan hastalarn deerlendirildii bir çalmada olgularn %9 unda endometrial hiperplazi ve bunlarn %10 unda atipi tespit edilmitir. Olgularn yalnzca 1 inde (%0,14) endometrium adenokarsinomu tespit edilmitir 35. Bu çalmada menometroraji nedeniyle endometrial örnekleme yaplan olgularn %7,5 unda endometrial hiperplazi saptand. Hiperplazi olgularnn %2,6 snda atipi görüldü. Sadece alt olguda (%0,4) EN saptanrken, be olguda (%0,3) endometrium kanseri saptand. Bizim çalmamz da literatüre uygun olarak menometroraji olgularnda endometrial örneklemenin daha seçici yaplmas gerektiini göstermitir. Bizim çalmamzda menometroraji ikayeti olup sonucu kompleks atipisiz hiperplazili gelen be hastadan dördü 25 ya altndayd. Reprodüktif dönemde bile prekanseröz oluumlar aklda tutulmaldr. Postmenopozal kadnlar üzerinde yaplan bir çalmada spontan postmenopozal kanama orann %10,7 olarak tespit edilmitir. Ayrca postmenopozal kanama insidansnn 12 aylk amenore süresinin hemen sonrasnda en yüksek düzeye ulat, 3 yldan sonra ise giderek azald ortaya konmutur 36. Postmenopozal kanamal hastalarn %12-15 inde endometrial malignite, %30 unda endometrial patoloji saptanmaktadr 37. Endometrium adenokarsinomu en sk 60-70 yalar arasnda görülmekle beraber olgularn %75 i 50 yan üstündedir. Bu olgularn deerlendirilmesinde ilk basamak olarak endometrial örnekleme önerilmektedir 38. Bu çalmada postmenopozal dönemde en sk kanama nedeni atrofik endometrium olarak saptand. Olgularn %1,2 sinde endometrial hiperplazi, %2,5 inde adenokarsinom saptand. Atrofik endometrium literatüre göre daha fazla görülürken, endometrial hiperplazi ve malignite literatür seviyelerinin altnda kalmtr. Endometrium kanserli vakalarnn ya ortalamas 48,1±5,08 iken, malignite saptanmayan olgularn ya ortalamas ise 45±7,46 ya olarak saptand. Ortalama endometrium kanserinin görülme ya çalmamzda literatürden düük bulundu. Postmenopozal kanamas olan kadnlarda endometrium kanseri görülme oran menometrorajisi olan kadnlara oranla yaklak sekiz kat fazladr. Bu endometrial örneklemenin postmenapozal kadnlardaki önemini açkça ortaya koymaktadr. Uterin myomlarnda operasyon öncesi endometrial maligniteyi ekarte etmek için endometrial örnekleme baz klinikler tarafndan rutin olarak yaplsa da son çalmalar bu rutin uygulamay desteklememektedir 39. 200 olguluk bir çalmada sadece 1 olguda (%0,5) adenokarsinom tespit etmiler ve uterin myomlarda histerektomi öncesi rutin endometrial örneklemenin gereksiz olduunu belirtilmitir 40. Baka bir çalmada 35 ya üzeri anormal kanamas veya postmenopozal kanamas olan olgularda endometrial örnekleme desteklemekte; dier olgularda ise bu ilemin gereksiz olduunu bildirilmektedir 41. Benzer bir çalmada 56
benign nedenlerle histerektomi planlanan olgularda operasyon öncesi rutin endometrial örneklemenin gerekli olmadn bildirmilerdir 42. Benzer olarak bu çalmada da myoma uteri nedeniyle endometrial örnekleme alnan 107 olgunun sadece birinde (%0,9) operasyon öncesi yaplan endometrial örneklemede malignite saptanmtr. Özetle çalmamz sonuçlarna baklrsa; en sk endometrial örnekleme endikasyonu menometroraji olarak saptanrken, endometrium kanseri açsndan riskli grubun postmenopozal hastalar olduu çalmada açkça gösterilmitir. Endometrial örnekleme postmenapozal kanamas olan hasta grubunda mutlaka uygulanmal, menometroraji nedeniyle bavuran olgularda ise daha seçici olunmaldr. Myoma uteri nedeniyle histerektomi planlanan ve servikal polip saptanan hastalarda endometrial örneklemenin gereksiz olduu saptanmtr. Pipel endometrial örnekleme yöntemleri arasnda lokal anestezi ile ofis artlarnda uygulanabilmesi, düük maliyeti, yüksek hasta memnuniyeti nedeniyle uygun bir seçenektir. Yazarn beyan: Çkar çatmas bulunmamaktadr. (Conflict of interest statement: None declared) REFERANSLAR 1. Zipper R, Wallach EE. Abnormal uterine bleeding. In: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. (Lambrou NC, Morse AN, Wallach EE, eds.) Lippincott Williams & Wilkins Philadephia 1999;309-19. 2. Whitehead MI, Spencer CP. Endometrial assessment revisited. Br Obstet Gynaecol 1999;106:623-32. 3. Bettocchi S, Ceci O, Vicino M, Manello F, Impedovo L, Selvaggi L. Diagnostic inadequacy of dilatation and curettage. Fertil Steril 2001;75: 803-5. 4. Stock RJ, Kanbour A: Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 5. Hacker FN. Uterine cancer. Berek SJ, Hacker FN, ed. Practical Gynecologic Oncology Williams & Wilkins Baltimor 1994;285-326. 6. Emanuel MH, Wamsteker K, Lammes FB. Is dilatation and curettage obsolete for diagnosing intrauterine disorders in premenepozal patients with persistent abnormal uterine bleeding? Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:65-8. 7. Tahir MM, Bigrigg MA, Browning JJ, Brookes ST, Smith PA. A randomised controlled trial comparing transvaginal ultrasound, outpatient hysteroscopy and endometrial biopsy with inpatient hysteroscopy and curettage. Br J Obstet Gyaecol 1999;106:1259-64. 8. Mutter GL. Endometrial intraepitelial neoplasia: will it bring order to chaos? The Endometrial Colloborative Group. Gynecol Oncol 2000;76:278-90. 9. Sosolw RA, Pirog E, Isacson C. Endmetrial interaepitelial carcinoma with associated peritoneal carcinomatosis. Am J Sur Pathol 2000;24:726-32. 10. Frederic A. Endometrial cancer. Lancet 2005;366:491-505. 11. Yumru AE, Bozkurt M, Çaylan Ö. Postmenopozal kanamal vakalarda transvajinal sonografi, tansal histeroskopi ve histeroskopi sonras biyopsinin deerlendirilmesi. Uluda Üniversitesi Tp Fakültesi Dergisi 2004; 30:97-101. 12. Rodger FE, Walker J, Critchley HOD. Investigating the woman with postmenopausal bleeding. Trends In UGSH 2005;10:1-4. 13. Oriel KA, Schrager S. Abnormal uterine bleeding. American Family Physician 1999;60:1371-82. 14. Symonds I. Ultrasound, hysteroscopy and endometrial biopsy in the investigation of endometrial cancer. Reviews in Gynaecological Practice 2003;3:11-5. 15. Paula J. Adams Hillard. Kadn üreme organlar benign hastalklar: Semptom ve bulgular. Novak Jinekoloji (Jonathans-Berek, ed) 2004;351-420. 16. Lurain JR. Uterus Kanseri. Berek JS (ed.) Novak Jinekoloji 2004; 1143-97. 17. Yavuz H. Endometrium Kanseri. Klinik Jinekoloji, Türkiye Klinikleri Yaynevi, Ankara 1992;196-210. 18. Disaia PJ, Creasman WT. Adenocarcinoma of the uterus. Clinical Gynecologic Oncology, third edition, The CV Mosby Company Missouri 1989;161-97. 19. Loverro G, Bettocchi S, Cormio G. Transvaginal sonography and hysteroscopy in postmenopausal uterine bleeding. Maturitas 1999;33:139-44. 20. Baruch BG, Seideman DS, Schiff E. Outpatient endometrial sampling with the Pipelle Curette, Gynecol obstet Invest 1994;37:260-2. 21. Fortergill DJ, Brown VA, Hill AS. Histological sampling of the endometrium ca. Comparison Between Formal Curettage and Pipelle Sampler, Br J obstet gynecol 1982;99:779-80. 22. Grimes D. Dilatation and curettage. A reap praisal. Am reappraisal Am J obstet Gynecol 1989;142:1-6. 23. Hunter Re, Reuter K, Kopin E. Use of ultrasonography in the difficult postmenopausal dilatation and curetage. Obstet Gynecol 1989;73:813-6. 24. Stock RJ, Kanbour A. Prehysterectomy Curratage, Obstet Gynecol 25. Farrell T, Jones N, Owen P. The significance of an insufficient Pipelle sample in the investigation of postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:810-2. 26. Word B, Gravlee C, Wideman G. The fallacy of simple uterine curettage Obstet Gynecol 1958;12:642-8. 27. Mac Kenzie I, Bibby J. Critical assessment of dilatation and curettage in 1029 women. Lancet 1978;566-8. 28. Vuopala S. Diagnostic accuracy and clinical applicability of cytological and histological methods for investigating endometrial carcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand 1977;70:22-5. 29. Stock R, Kanbour A. Prehysterectomy curetage. Obstet Gynecol 30. Larson DM, Johnson KK, Broste SK. Comparison of D&C and Office endometrial biopsy in predicting final histopathologic grade in endometrial cancer. Obstet Gynecol 1995;86-8. 31. Stovall TG, Photopulos GJ, Poston WM. Pipelle endometrial sampling in patients with known endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1991;77: 954. 32. Guido RS, Kanbour-Shakir A, Rulin MC. Pipelle endometrial sampling. J Reprod Med; 1995;40:553. 33. Tanrverdi HA, Barut A, Gun BD. Is pipelle biopsy really adequate for diagnosing endometrial disease? Med Sci Monit 2004;10:271-4. 34. Zorlu CG, Çobanolu O, Ik AZ. Accuracy of Pipelle Endometrial sampling in Endometrial Carcinoma, Gynecol Obstet Invest 1994;38:272-5. 35. Tuncer R, Uygur R, K S. Ankara Zübeyde Hanm Doumevi 2000 Yl Endometrial Biopsi Sonuçlar: 676 Olgunun Analizi. MN Klinik Bilimler& Doktor 2003;9:97-9. 36. Astrup K, Olivarius NF. Frequency of spontaneously occuring postmenopausal bleeding in general population. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:203-7. 37. Epstein E, Ramirez A, Skoog L, Valentin L. Dilatation and curetage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:1131-6. 38. Chambers JT, Chambers SK. Endometrial sampling: When? Where? Why? With what? Clin Obstet Gynecol 1992;35:28-39. 39. Bokhman Ya, Tkeshelashvili VT, Vishnevsky AS, Volkova AT. Myoma uterus as a marker of oncogynecological pathology in pre and postmenopause. Eur J Gynaecol Oncol 1988;9:355-9. 40. Çelik Ö, Burak F, Atmaca R, Hasçalk, Kafkasl A. Uterin fibromyomal kadnlarda histerektomi öncesi endometrial küretaj gerekli mi? T Klin Jinekol Obst 2001;11:365-8. 41. Stovall TG, Solomon SK, Ling FW. Endometrial sampling prior to hysterectomy. Obstet Gynecol 1989;73:405-9. 42. Tamay AG, Yldrm Y, Buday S, Koltan OS, Güvenal T, Koyuncu FM, Alta, Kandilolu AR. Necessity of preoperative endometrial sampling for hysterectomies with benign indications. Cumhuriyet Med J 2010;32:329-33. 57