Yeni Anket Verisi Girişi lara ait kimlik verileri kesinlikle başka bir alanda paylaşılmayacaktır. ya ait özel veriler, sadece bilimsel çalışma merkezinin kendisi tarafından görüntülenebilecektir. proje katılımcıları, hasta özel bilgileri dışındaki tüm verilere erişebilecektir. Bu anket verisi için SF-36 (Short Form 36) 'u iletmek için, PDF dosya biçimindeki buraya tıklayarak açabileceğiniz formu doldurabilirsiniz. Her türlü bilgi paylaşımı önerileriniz ve sorularınız için; Doç. Dr. A Kemal Erdemoğlu E mail: akerdemoglu@yahoo.com Muayene Tarihi: Tanı Zamanı: Kodu Merkez/Klinik: Dosya No: Şehir Adı: Soyadı: Cinsiyeti: Doğum Tarihi: Dokturun Telefonu: TC Kimlik No: nın Yaşadığı Şehir: Eğitim Durumu: Meslek: Medeni Durumu: Boy: ör.173 cm. Kilo: ör.65 kg. Tanı ölçütleri: Modifiye Dandy Kriterleri Bilinç bozukluğu olmaksızın artmış intrakraniyal basınca ait semptom ve belirtiler Papil ödem ve abdusens paralizi dışında normal nörolojik muayene Empty Sella dışında Normal nörogörüntüleme BOS açılış basıncı > 200 mm H2O, obezlerde > 250 mm H2O. Normal BOS bulguları Bilinen başka bir neden yokluğu 1. Geliş Şikayeti: Başağrısı Çift görme Gözde ağrı Göz kararması Gelip Geçici Görme kayıpları Kalıcı Görme Bozukluğu Tinnitus Kafa içinden ses gelmesi Bulantı/Kusma Dengesizlik 2. Şikayetlerin Süresi (ay): Başağrısı Çift görme Gözde ağrı Göz kararması Gelip Geçici Görme kayıpları Kalıcı Görme Bozukluğu Tinnitus Kafa içinden ses gelmesi
Bulantı/Kusma Dengesizlik 3. Başağrısı süresi (ay): Başağrısının Başlangıcı : Atak sıklığı (haftada kaç gün?): 4. Başağrısının Seyri: 5. Ağrı şiddeti (VAS 10 üstünden/derece Yok (0), Hafif (1-3), Orta (4-6), Şiddetli (7-8) Çok şiddetli (9-10)) 6. Ağrı şekli: 7. Ağrı süresi: 8. Ağrı Tarafı: 9. Ağrının Yeri: Ani Tekrarlayıcı Kronik Sıklığı Artan Kronik Günlük Şu anki ağrısı : En hafif Ağrısı : En Şiddetli Ağrısı : Zonklayıcı Künt/Sıkıştırıcı Delici - Batıcı 1 st den az 1-3 st arası 3-12 st arası 12-24 st arası 1-3 gün Tek yanlı (Sağ / Sol) İki yanlı Genellikle sağ Genellikle sol Göz ve çevresi Frontal Parietal Temporal Oksipital Ense 10. Güniçi Zaman: Sabahları Akşamüstü Gece Özellik yok 11. Eşlik eden belirtiler: Fotofobi Fonofobi Bulantı Kusma Baş Dönmesi Düşme
12. Azaltan faktörler: 13. Artıran veya Tetikleyenler/İlişiki: 14. Günlük Yaşam Aktivitesine Etkisi: 15. Ailede başağrısı hikayesi: 16. Daha önce konulan tanılar: 17. Özgeçmiş; diğer hastalıklar için kullandığı ilaçlar: İstirahat Uyku İlaç alımı Eksersiz Stres İklim Postür Değişikliği Uykusuzluk Alkol Öksürme/Ikınma Mensturasyon Fiziksel aktivite ile artma Etkisi yok Hafif Orta Şiddetli Çok Şiddetli Yok Var ise bireyler Migren Gerilim Tipi Başağrısı Sistemik lıklar Yok Sistemik lıklar Var Kalp lığı Hipertansiyon Diyabet Tiroid lıklar Otoimmün lıklar Behçet lığı Anemi Sistemik lıklar (Karaciğer, Böbrek, Damar v.b.) Diyet Kilo azaltımı için ilaç Vitamin A alımı Menstrual bozukluklar Oral kontraseptif Hormon preparatları Son 6 ayda kilo değişikliği hastalıklar 18. Eşlik eden ağrı/ağrılar: Boyun Omuz Sırt Bel Bacak
19. Nörolojik ve Nöro-Oftalmolojik Muayene: Klinik belirti yok Göz hareketlerinde bozukluk 6. Sinir paralizis Görme keskinliği Klinik belirti var Renkli görme Papilödem varlığı Görme alanı visual görme alanı normal Scotomlar Genişlemiş kör nokta Peripheral daralma Alan defekti Göz Bulguları Nörolojik Bulgular Sistemlere Ait Bulgular 20. Nörogörüntüleme: Nörogörüntüleme Tarihi : MRI/BT Normal MRI/BT Anormal Kontrastlanma İnce ventriküller Empty Sella Hiperintensite Retinal Düzleşme Optic sinir kılıfında genişleme Arnold- Chiari : MRVenografi Yapıldı MRVenografi Yapılmadı MRVenografi Tarihi : MRVenografi Bulguları Kontrastlanma 21. Lomber Ponksiyon: LP Tarihi Kaçıncı LP Basınç BOS biyokimya ve hücre Normal Anormal LP Tarihi Kaçıncı LP Basınç BOS biyokimya ve hücre Normal Anormal LP sonrası başağrısı Var Yok
LP sonrası başağrısı Var Yok 22. Elektrofizyoloji: Sinir Lif Analizi Normal Anormal Uyarılmış Görsel Potansiyeller Normal Anormal Testler: 23. testler: 24. Daha önce kullandığı ilaçlar: 25. Tedavi Kullandığı ilaçlar: Tiroid FT Normal Anormal Testler: Triptan Antidepresan Basit Ağrı Kesici Kombine Ağrı Kesiciler Asetolazamid Topiramate Diüretikler : Basit Ağrı Kesici Kombine Ağrı Kesiciler Asetolazamid Topiramate Diüretikler Tekrarlayıcı LP Kaçıncı Steroid Kaçıncı Fenestrasyon op Kaçıncı Shunt Kaçıncı : İletişim: Doç. Dr. A Kemal Erdemoğlu KÜTF Nöroloji AD. Tel: 0318-22525867-2315 E mail: akerdemoglu@yahoo.com