WHO-ILO-UNAIDS ortak politika kılavuzları SAĞLIK ÇALIŞANLARININ HIV VE TB ÖNLEME, TEDAVİ, BAKIM ve DESTEK HİZMETLERİNE ERİŞİMLERİNİN İYİLEŞTİRİLMESİ: K I L A V U Z N O T U Uluslararası Çalışma Ofisi
WHO-ILO-UNAIDS ortak politika kılavuzları SAĞLIK ÇALIŞANLARININ HIV ve TB ÖNLEME, TEDAVİ, BAKIM ve DESTEK HİZMETLERİNE ERİŞİMLERİNİN İYİLEŞTİRİLMESİ: KILAVUZ NOTU Uluslararası Çalışma Örgütü
Copyright Uluslararası Çalışma Örgütü, 2011 Birinci baskı: 2011 Çalışmanın orijinal baskısı İngilizce, Fransızca ve İspanyolca olarak aşağıdaki telif hakkıyla Uluslararası Çalışma Ofisi, Cenevre tarafından yayınlanmıştır: Copyright Uluslararası Çalışma Örgütü, Birleşmiş Milletler HIV/AIDS Ortak Programı ve Dünya Sağlık Örgütü, 2011 ILO nun yayınları, Uluslararası Telif Hakları Sözleşmesi nin 2 sayılı Protokolü çerçevesinde telif hakkına sahiptir. Ancak, kaynak gösterilmek koşuluyla bu yayınlardan kısa alıntılar izin alınmaksızın yapılabilir. Yeniden basım veya çeviri hakları için ILO nun şu adresine başvurulmalıdır: ILO Publications (Rights and Permissions), International Labour Office, CH-1211 Geneva 22, Switzerland, veya e-posta ile: pubdroit@ilo.org. ILO bu tür başvuruları memnuniyetle karşılayacaktır. Kütüphaneler, kurumlar ve yeniden basım haklarıyla ilgili kuruluşlara kaydı olanlar, kendilerine bu amaçla tanınan izin çerçevesinde yayınları çoğaltabilirler. Ülkenizdeki bu tür kuruluşlar için: www.ifrro.org ILO, UNAIDS ve WHO Sağlık Çalışanlarının HIV ve TB Önleme, Tedavi, Bakım ve Destek Hizmetlerine Erişimlerinin İyileştirilmesi: Kılavuz Notu Ankara, Uluslararası Çalışma Ofisi, 2011 ISBN: 978-92-2-826215-5 (print) ISBN: 978-92-2-826216-2 (Web pdf) HIV / AIDS / iş sağlığı / iş güvenliği / hastalık kontrolü / sağlık çalışanları / kılavuz / ILO yayını 15.04.2 Aynı zamanda, İngilizce: Improving Health Workers Access to HIV and TB Prevention, Treatment, Care and Support Services: A Guidance Note (ISBN 978-92-2-124245-1), Cenevre, 2011, Fransızca: Directives conjointes OMS-OIT- ONUSIDA sur l amélioration de l accès des professionnels de la santé aux services de prévention, de traitement, de soins et de soutien pour le VIH et la TB: note d orientation (ISBN 978-92-21242450), Cenevre, 2011, ve İspanyolca: Directrices de políticas conjuntas de la OMS/OIT/ONUSIDA para mejorar el acceso de los trabajadores de la salud a los servicios de prevención, tratamiento, atención y apoyo en relación con el VIH y la tuberculosis: nota de orientación (ISBN 978-92-2-3242459), Cenevre, 2011, adları altında da yayınlanmıştır. ILO Yayın Katalogları Verileri ILO, UNAIDS ve WHO yayınlarında kullanılan ve Birleşmiş Milletler uygulamaları ile uyumlu olan tasarımlar ve belgelerde yer alan materyallerin sunulması, her ne surette olursa olsun ILO, UNAIDS ve WHO nun herhangi bir ülkenin hukuki statüsü, coğrafi bölgesi veya yetkilileri veya sınırları ile ilgili görüş beyanı olarak yorumlanamaz. İmzalı makalelerde, araştırmalarda veya başka katkılarda dile getirilen görüşler yalnızca yazarlarını bağlar ve yayının çıkmış olması bu görüşlerin ILO, UNAIDS veya WHO tarafından onaylandığı anlamına gelmez. Firmalara, ticari ürünlere ve süreçlere yapılan atıflar, bunların ILO, UNAIDS veya WHO tarafından onaylandıkları anlamına gelmediği gibi, herhangi bir firmadan, ticari üründen veya süreçten söz edilmemiş olması da bunların tasvip edilmediğini göstermez. ILO yayınları ve elektronik ürünleri belli başlı kitapevlerinden veya ILO nun birçok ülkede bulunan ofislerinden temin edilebileceği gibi, ILO Yayın Bölümünden de şu adrese başvurularak istenebilir: International Labour Office, CH-1211 Geneva 22, Switzerland. Yeni yayınların katalogları veya listeleri de yukarıdaki adresten ücretsiz olarak temin edilebilir veya e-posta ile istenebilir: pubvente@ilo.org Web sayfamız: www.ilo.org/publns
Ü indekiler Giriş... v KÝlavuz ilkeler vii A. ULUSAL POLÜTÜKALAR... 1 B. ÜÞYERLERÜNDE GÜRÜÞÜMLER... 4 Üßyeri politikalarý... Üßyeri programlarý... 5 Üßyeri eûitimi... 8 C. B T E, ÜZLEME VE DEÚERLENDÜRME... BŸt eleme... 9 Üzleme ve deûerlendirme... 10 Kılavuzların Özeti... 1 Ek... 11 KÝlavuz Grubu... 13 DanÝßÝlan Ÿ taraflý ve ortak kurulußlarýn temsilcileri ve paydaßlar... 13 Yšnlendirme Grubu ve sekretarya... 14 DiÛer KatkÝda Bulunanlar... 14 Niyet beyanlarý šzeti... 15 Teşekkür... 13 Referanslar... 17 iii
Giriş Çalışanlar, aileleri ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler, HIV ve AIDS le ilgili olarak önleme, tedavi, bakım ve destek hizmetlerinden yararlanabilmeli ve işyerleri bu hizmetlere erişimi kolaylaştırıcı bir rol oynamalıdır. HIV ve AIDS ve Çalışma Dünyası ile ilgili ILO Tavsiye Kararı, 2010 (No. 200) (1) Birbirini tamamlayıcı görevleri, ayrıca iş sağlığı, HIV ve TB gibi alanlarda uzun süredir gerçekleştirdikleri ortak çalışmalarla ILO, UNAIDS ve WHO, sağlık çalışanlarının karşılaştıkları HIV ve TB sorunlarına ortak çözüm bulmak üzere çalışma yürütmektedir. Sağlık sektörü, hastalıkların önlenmesi, teşhisi, tedavisi ve bakımından sorumludur ve bu sektörün sağlık hizmetleri bağlamındaki damgalamaların ve ayrımcılığın azaltılmasına katkıda bulunması mümkündür. Ülkeler, çalışma koşullarını mümkün olan en iyi duruma getirerek sağlık çalışanlarının sağlığını ve haklarını koruma durumundadırlar. Ülkeler, sağlık çalışanlarını koruyarak, sağlık hizmetleri sunanların kendilerinin de sağlıklı olmasını sağlayacaklardır. Bu ise halkın kaliteli sağlık hizmetlerine erişim hakkının daha iyi yaşama geçmesini sağlayacaktır. Güçlü sağlık sistemlerini sürdürmede önemli bir görev 2006 Dünya Sağlık Raporunda vasıfl ı sağlık çalışanlarının görevlendirilmesi ve görevde tutulması olarak belirlenmiştir (2). ILO/WHO Sağlık Hizmetleri ve HIV-AIDS Ortak Kılavuz İlkelerinde tanımlanmış olduğu gibi, sağlık çalışanları, başlıca amacı sağlığı geliştirmek olan çalışmalarda yer alan insanlardır. Bunların arasında doktorlar, hemşireler, eczacılar, laboratuvar teknisyenleri gibi sağlık hizmeti sağlayan kişiler yer almaktadır. Bunların yanı sıra, örneğin muhasebeciler, aşçılar, şoförler, temizlikçiler ve güvenlik görevlileri gibi yönetim ve destek hizmetlerinde görev yapanlar da aynı kapsama girmektedir. Sağlık görevlileri yalnızca acil bakım tesislerinde görev yapanlardan ibaret olmayıp uzun süreli, toplum temelli, evde ve kurum dışı bakım hizmetleri verenleri de kapsamaktadır (3). Sağlık alanındaki personel eksikliği, İnsanlarda Bağışıklık Yetmezliği Virüsü (HIV) ile tüberkülozun (TB) oluşturduğu ve giderek yaygınlaşan salgınla örtüşmektedir. Bu ikili salgın sağlık hizmetlerine yönelik talebi artırırken, özellikle HIV ve TB nin yaygın olduğu ülkelerde sağlık çalışanlarının iş yükünü de ağırlaştırmaktadır. Tüm ülkelerde sağlık çalışanları işleri gereği ve kendi çevrelerinde HIV ve TB ye açık olmaları nedeniyle hastalık ve ölüm gibi durumlarla karşılaşmaktadır (4). Halkın HIV ve TB bakım ihtiyaçlarına yanıt vermek üzere ön safl arda görev yapan insanlar olmalarına karşın sağlık görevlilerinin kendileri çoğu durumda HIV ve TB tedavi ve bakım hizmetlerine ulaşamamaktadır. Sağlık alanındaki insan kaynakları yetersizliğiyle ilgili olarak 2006 yılında yapılan bir WHO istişare toplantısında Tedavi et, Eğit ve Görevde tut adını taşıyan bir AIDS sağlık işgücü v
Giriş planı önerilmiştir. Plan üç öğeden oluşmaktadır: Tedavi; sağlık çalışanlarına yönelik bir HIV önleme, tedavi, bakım ve destek hizmetleri paketi; Eğit; sağlık çalışanlarının HIV/AIDS hizmetlerine herkesin erişimini sağlayacak biçimde güçlendirilmelerine yönelik önlemler ve Görevde tut; fi nansal ve diğer özendiriciler, daha iyi ücret, çalışma koşulları ve sağlık çalışanlarının yer değiştirmelerinin düzenlenmesi dahil olmak üzere sağlık çalışanlarının görevlerinde tutulmaları (5). HIV-TB eş enfeksiyonunun yaygınlaşması karşısında ve 2006 yılında yapılan istişare toplantısının takibi amacıyla ILO, UNAIDS ve WHO sağlık çalışanlarının HIV ve TB önleme, tedavi, bakım ve destek hizmetlerine erişimiyle ilgili politikalar geliştirilmesinde güçlerini birleştirme kararı almıştır. Bu karar sonucunda ortaya çıkan ortak Kılavuz İlkeler (6) literatürün sistematik biçimde taranmasına (7), 21 ülkedeki mevcut uygulamalara ve ILO ve WHO tarafından UNAIDS in de katılımıyla uluslararası uzmanlarla ve üç tarafl a yapılan görüşmelerin sonuçlarına dayanmaktadır (8). Kılavuz İlkeler, HIV-TB çifte tehdidine karşı sağlık çalışanlarını korumayı, görevlerinde tutmayı ve güçlendirmeyi amaçlamaktadır. Kılavuz İlkeler aynı zamanda HIV lı, TB li veya bunların her ikisinden birden etkilenen sağlık çalışanları için örnek uygulamaları pekiştirme hedefi ni gütmektedir. Kılavuz İlkeler, işyerlerinde (10,11) TB enfeksiyon kontrolü (9), sağlık sistemlerinin güçlendirilmesi (12), bulaşma sonrası profi laksi (13,14,15), HIV ve TB de klinik teşhis ve tedavi (16), üreme sağlığı (17) ve iş sağlığı (18,19) gibi alanlardaki diğer ILO, UNAIDS ve WHO kılavuz ilkelerini tamamlamakta ve bunların bir sentezini yapmaktadır. Kılavuz İlkeler, HIV-AIDS ve Çalışma Dünyası ile ilgili ILO Tavsiye Kararını (No. 200) desteklemekte, klinik ve politika alanındaki diğer kılavuz ilkelerin sentezini sunmaktadır. Kılavuz İlkeler, sağlık çalışanlarının HIV ve TB önleme, tedavi, bakım ve destek hizmetlerine erişimini iyileştirme ve herkesin bu hizmetlere erişimini sağlama alanına özel olarak odaklanan bütünlüklü ilk belgedir. Hedef kesim ise şunlardan oluşmaktadır: Sağlık ve Çalışma Bakanlıklarındaki politika belirleyicileri, ulusal TB Mücadele Programları, Ulusal AIDS Komisyonları; sağlık alanında işveren durumundaki özel ve kamusal kuruluşlar, iş sağlığı ve enfeksiyonlu hastalıklarla mücadele pratisyenleri, tüm sağlık çalışanları, bu kesimlerin dernekleri veya sendikaları. 14 noktalık kılavuz ilkeler birbiriyle bağlantılıdır ve tek bir paket olarak etkili biçimde uygulanması mümkündür. Uygulamada başarı için, sağlık ve çalışma yaşamı sektörlerindeki ilgili tüm aktörlerin, çalışanların, yöneticilerin, işverenlerin ve bakanlıkların geliştirme, uygulama, izleme ve değerlendirme süreçlerinde yer almaları öngörülmektedir. Ayrıca, Çalışma Bakanlığı bünyesindeki İş Teftiş bölümü de Kılavuz İlkelerin uygulanmasında, izlenmesinde ve değerlendirilmesinde kritik bir rol oynayabilir. Bu Kılavuz Not, 14 kılavuz ilkenin yaşama geçirilmesini kolaylaştırma amacına yöneliktir. 14 ilke, başvuru kolaylığı açısından aşağıda belirtilen üç kategoriye ayrılmıştır. Sonuçta, her ilkenin aldığı numara Kılavuz İlkeler belgesindeki numaradan farklıdır. Metin, Temmuz 2010 da yapılan ILO/WHO üç tarafl ı ortak uzmanlar istişare toplantısında düzeltilmiştir. vi
WHO-ILO-UNAIDS Ortak Politika Kılavuzları Sağlık Çalışanlarının HIV ve TB Önleme, Tedavi, Bakım Ve Destek Hizmetlerine Erişimlerinin İyileştirilmesi: KILAVUZ NOTU A. Haklar, yasal düzenlemeler ve sosyal koruma sistemleri dahil olmak üzere ulusal politikalar B. İşyerlerinde uygulanan politikalar, programlar ve eğitim dahil olmak üzere işyeri etkinlikleri C. Ülke ve işyeri bazında eşgüdümle birlikte bütçe, izleme ve değerlendirme Kılavuz İlkeler Kılavuz İlkeler, aşağıdakilere dikkat edilmesini esas almaktadır: çalışanların hakları ve insan hakları (20,21) ; toplumsal cinsiyet eşitliği; ilksel önleme; etkililik ve etkinlik; HIV lı, TB li veya her ikisi birden olan kişilerin süreçlere katılımı; sağlık çalışanlarının, temsilcilerinin ve işverenlerinin aktif katılımı. vii
Kılavuzların Özeti A. ULUSAL POLİTİKALAR 1. Sağlık çalışanlarının ve ailelerinin HIV ve TB önleme, tedavi, bakım ve destek hizmetlerine öncelikli erişimlerini sağlayacak yeni ulusal politikalar hazırlanması veya mevcut politikaların bu yönde pekiştirilmesi. 2. HIV veya TB li sağlık çalışanlarına karşı ayrımcılık yapılmasını önleyecek yeni politikalar geliştirilmesi veya mevcut politikaların bu yönde pekiştirilmesi ve meslektaşlarla denetçiler arasında damgalayıcı tutumları azaltacak müdahaleler benimsenmesi. 3. Meslek nedeniyle yakalanılan hastalıklar söz konusu olduğunda, yerine göre ücretli izin, erken emeklilik hakları ve ölüm tazminatları dahil olmak üzere gerekli imkânları ve tazminatı sağlayacak sistemler oluşturulması. Ulusal politikalar A.1. Sağlık çalışanlarının ve ailelerinin HIV ve TB önleme, tedavi, bakım ve destek hizmetlerine öncelikli erişimlerini sağlayacak yeni ulusal politikalar hazırlanması veya mevcut politikaların bu yönde pekiştirilmesi. Sağlık çalışanları, yaptıkları iş gereği HIV ve TB enfeksiyonu açısından yüksek riskle karşı karşıyadır. Sağlık çalışanlarına görevleri başında HIV ve TB hizmetleri sağlanması maliyet -etkin bir yol ve pek çok sağlık çalışanı tarafından tercih edilen bir yaklaşımdır (22, 23, 24). Çalışanlar, aileleri ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler, HIV ve AIDS le ilgili olarak önleme, tedavi, bakım ve destek hizmetlerinden yararlanabilmeli ve işyerleri bu hizmetlere erişimi kolaylaştırıcı bir rol oynamalıdır. [Bakınız, paragraf 3 (e), HIV-AIDS ve Çalışma Dünyası ile ilgili ILO Tavsiye Kararı, 2010 (No. 200)] (25). Bu hizmetler, ücretsiz veya az ücretle olmak üzere gönüllülük temelindeki danışma ve test hizmetlerine erişimi oportünist ve cinsel ilişki yoluyla geçen enfeksiyonların ve özellikle tüberküloz olmak üzere HIV la bağlantılı diğer hastalıkların tedavisini kapsamalıdır (26). Bu yeni uluslararası standarda uygun olarak Kılavuz İlkeler, sağlık çalışanlarının ve aile üyelerinin HIV ve TB önleme, tedavi, bakım ve destek hizmetlerine erişimlerini sağlamak üzere yeni ulusal politikaların geliştirilmesini veya mevcut politikaların ihtiyaçlar doğrultusunda detaylandırılmasını tavsiye etmektedir (27). 1
Kılavuzların Özeti A.2. HIV veya TB li sağlık çalışanlarına karşı ayrımcılık yapılmasını önleyecek yeni politikalar geliştirilmesi veya mevcut politikaların bu yönde pekiştirilmesi ve meslektaşlarla denetçiler arasında damgalayıcı tutumları azaltacak müdahaleler benimsenmesi. HIV enfeksiyonu taşıyan pek çok sağlık çalışanı, damgalanıp ayrımcılığa maruz kalma, terfi edememe veya işlerini yitirme korkusuyla durumlarını gizli tutmaktadır. Gene aynı nedenlerle sağlık çalışanları çoğu kez kan ve vücut sıvısı durumlarını bildirmemektedir. Dolayısıyla, gerekli tedaviye başvurmakta gecikme sağlık durumlarını etkileyebilmektedir (28). Sağlık çalışanlarının sağlıklarını korumaya, onlara damgalanma ve ayrımcılığa karşı güvence sağlamaya yönelik politikalar birçok ülkede mevcuttur; ne var ki, bu politikaları yaşama geçirmeye yönelik etkili stratejiler/eylem planları/kılavuzlar birçok örnekte bulunmamaktadır. Ayrımcılığı önlemeye yönelik politikaların mevcut olduğu yerlerde bile sağlık çalışanlarının bunlardan haberi olmayabilmektedir (29). HIV ve TB ile ilgili sürekli ve yaygın damgalama ve ayrımcılık durumlarını dikkate alan iki belge, Sağlık Hizmetleri ve HIV/AIDS le ilgili ILO/WHO Ortak Kılavuz İlkeleri (2005) ve HIV- AIDS ve Çalışma Dünyası ile ilgili ILO Tavsiye Kararı (2010, No. 200), gerçek olsun ya da yakıştırma olsun bir kişinin HIV durumundan hareketle hiçbir ayrımcılık yapılamayacağını vurgulamaktadır. HIV ve insan hakları ile ilgili UNAIDS belgelerine (30) uygun olarak ILO/ WHO 2005 Ortak Kılavuz İlkeleri şöyle demektedir: sağlık çalışanlarının diğer sağlık çalışanlarına, hastalara veya işverenlerin sağlık çalışanlarına yönelik damgalayıcı ve ayrımcı tutumları sağlıkla ilgili birçok ortamda ciddi bir sorun olarak ortaya çıkmakta, bakım ve önleme programlarını aksatmaktadır. Bu tür tutumlar çeşitli biçimler alabilmekte, tedavinin geciktirilmesi, gerektiği gibi verilmemesi veya hiç verilmemesi, gizliliğin ihlali, uygunsuz ve etik olmayan davranışlar ve aşırı önlemlere başvurulması gibi sonuçlar verebilmektedir (31). Oysa 2010 HIV ve AIDS Tavsiye Kararı (No. 200) çalışanların damgalanması veya ayrımcılık yapılması gibi durumların olmaması gerektiğini belirtmektedir (32). 2010 HIV ve AIDS Tavsiye Kararı (No. 200) ayrıca şöyle demektedir: Gerçek olsun yakıştırma olsun HIV la ilgili durum, işe alımı, işte tutmayı, sürekli istihdamı veya fırsat eşitliği sağlanmasını engelleyici bir ayrımcılığın gerekçesi olmamalıdır (33). Burada özellikle dikkat edilmesi gereken husus şudur: HIV la ilgili sağlık sorunu olan kişi, eğer tıbben böyle yapması mümkünse, işini sürdürme ve eğer gerekiyorsa gerekli yardımları alma imkânlarından yoksun bırakılmamalıdır (34). Kılavuz İlkeler, HIV lı veya TB li sağlık çalışanlarına yönelik ayrımcılığın önlenmesi için yeni politikalar geliştirilmesini veya mevcut politikaların bu yönde pekiştirilmesini, meslektaş ve denetçi sağlık çalışanlarından gelebilecek dışlayıcı davranışları azaltacak müdahalelerin benimsenmesini öngörmektedir. A.3. Meslek nedeniyle yakalanılan hastalıklar söz konusu olduğunda, yerine göre ücretli izin, erken emeklilik hakları ve ölüm tazminatları dahil olmak üzere gerekli imkânları ve tazminatı sağlayacak sistemler oluşturulması. HIV ve AIDS Tavsiye Kararı 2010 (No. 200) tedavi, bakım ve destek konusunda şunu öngörmektedir: Bakım ve destek programları, ülke koşulları da göz önünde bulundurularak, HIV lı veya ilgili hastalıklara yakalanmış kişilere çalıştıkları yerlerde gerekli yardımların 2
WHO-ILO-UNAIDS Ortak Politika Kılavuzları Sağlık Çalışanlarının HIV ve TB Önleme, Tedavi, Bakım Ve Destek Hizmetlerine Erişimlerinin İyileştirilmesi: KILAVUZ NOTU sağlanmasını öngören enlemler içermelidir (35). Tavsiye Kararı ayrıca şunu da öngörmektedir: sosyal güvenlik ve mesleki sigorta sistemlerine; sağlık ve engelli hizmetlerine, ölen kişinin yakınlarına bağlanacak aylıklara erişimde çalışanlara ve bakmakla yükümlü oldukları kişilere yönelik herhangi bir ayrımcılık yapılmamalıdır (36). Çalışanlara verilebilecek tazminatlar konusunda genel olarak yasalarda hükümler bulunmakla birlikte, bunlardan çoğunda yapılan işle bağlantılı HIV veya TB enfeksiyonları için özel düzenlemeler yer almamaktadır. ILO nun 1998 tarihli Çalışanların Sağlık Kontrolü Teknik ve Etik Kılavuzları, işyerindeki koşul ve durumlar nedeniyle ortaya çıkan veya ağırlaşan sağlık sorunlarının getirdiği masrafl arın işverence tazmin edilmesi ilkesini getirmiştir (37). İşlevsel bir işçi tazminat sistemi, sağlık alanındaki işverenlerin kendi iş güçlerine yatırım yapmaları için özendirici olarak yarar sağlayabilir. İşle ilgili olay ve durumların gerektiği gibi belgelenmesi de bildirim eksikliği sorununu hafi fl etebilir. Bugün hem HIV hem de tüberküloz İş güvenliği ve Sağlığı Hastalıklar Listesinde yer almaktadır (38). Belirli bir hastalığa doğrudan doğruya yapılan iş ve mesleğin yol açıp açmadığının belirlenmesi sorunlu bir alandır. Bununla birlikte, tazminatla ilgili kapsayıcı hükümlerin geliştirilmesi ve uygulanması, işe bağlı hastalıkların tutarlı ve ekonomik biçimde ele alınmasına yardımcı olacaktır. Uygulamanın etkili olmasını sağlamada ise, yürürlükteki hükümlerin mümkün olduğunca geniş bir çevreye yayılmasını sağlayacak önlemler alınmalı, meslek sağlığı alanında çalışanlara maruz kalma ve hastalık arasındaki nedensellik ilişkisini görebilmelerini sağlayacak eğitim verilmelidir. Kılavuz İlkeler, yapılan iş sonucu yakalanılan HIV ve/veya TB ile ilgili kapsamlı bir tazminat paketi tavsiye etmektedir. Bu pakette, aşağıdaki konulara ilişkin bilgiler yer almalıdır: Bulaşmanın hemen sonrasındaki profi laksi; Özelilikle erken aşamalarda hastalık tedavisi; Hastalık sonucu işe gelememe durumlarında ücretli izin; Makul ölçülerde yardım ve bakım; İşten erken ayrılma veya tıbbi tavsiye sonucu iş bırakma durumlarında erken emeklilik imkânları; Ölüm halinde kişinin ailesine yapılacak yardımlar. 3
Kılavuzların Özeti B. İŞYERLERİNDE GİRİŞİMLER 1. Mevcut iş sağlığı hizmetlerinin sağlık alanındaki tüm çalışanları kapsayacak şekilde geliştirilmesi, güçlendirilmesi veya yaygınlaştırılmasıyla HIV ve TB önleme, tedavi, bakım ve destek hizmetlerine erişimin sağlanması. 2. Mevcut enfeksiyon kontrol programlarının özellikle HIV ve TB enfeksiyon kontrolü alanında güçlendirilmesi ve daha güvenli çalışma ortamları sağlanması için işyeri bazındaki sağlık ve güvenlik programlarıyla işbirliği yapılması. 3. Düzenli, ücretsiz, gönüllülük temelindeki ve gizli HIV danışmanlık ve test ve TB taraması programlarının hazırlanması, uygulanması ve yaygınlaştırılması; bu arada üreme sağlığı konularıyla TB li sağlık çalışanlarının ailelerinde TB araştırmaları yapılması. 4. Kamusal ve özel sağlık hizmetlerinde ve ayrıca diğer sektörlerde işyeri bazında iş sağlığı ve HIV/TB alanında örnek uygulamaların belirlenmesi, uyarlanması ve uygulanması. 5. Tüm personele bulaşma sonrası profi laksinin (PEP) yararları ve riskleri konusunda bilgi verilmesi ve PEP hizmeti sağlayıcılarına gerekli eğitimin verilmesiyle maruz kalan tüm sağlık çalışanlarına ücretsiz ve zamanında PEP hizmeti sunulması. 6. İhtiyacı olanlara ücretsiz HIV ve TB tedavisi sağlanması; klinik veya kendi sağlık hizmetlerinin olmadığı durumlarda bu hizmetlerin kişileri damgalamadan, cinsiyete duyarlı, özel ve uygun ortamlarda, hastalar isterlerse başka mekânlarda verilmesinin kolaylaştırılması; 7. İki hastalığın birlikte baş göstermesini önleme açısından, HIV pozitif tüm sağlık çalışanlarına isoniazid önleyici tedavi ve co-trimaxole profi laksi dahil kapsamlı paketler ulaştırılması; ilgili riskler ve yararlar konusunda kendilerine gerekli bilgilerin verilmesi; 8. Tüm sağlık çalışanlarını kapsayacak eğitim programları geliştirilmesi ve uygulanması; bu eğitimlerde kapsanacak konular ise şunlar olmalıdır: TB ve HIV önlemede hizmet öncesi, hizmet içi ve sürekli eğitim; tedavi, bakım ve destek; çalışanların hakları ve insanların damgalanmalarına karşı mücadele; bunların mevcut eğitim programlarına dahil edilmesi ve eğitimlere yöneticilerle işçi temsilcilerinin de katılmaları. 4
WHO-ILO-UNAIDS Ortak Politika Kılavuzları Sağlık Çalışanlarının HIV ve TB Önleme, Tedavi, Bakım Ve Destek Hizmetlerine Erişimlerinin İyileştirilmesi: KILAVUZ NOTU İşyeri politikaları İşyeri politikaları, 2010 tarih ve 200 sayılı HIV ve AIDS Tavsiye Kararında belirtilen, tedavi, bakım ve destekle ilgili temel ilkeleri dikkate almalıdır. Ayrıca, Tavsiye Kararında da öngörüldüğü gibi, bu politikalar, yönetim ve işçi kesimi temsilcileriyle görüşülerek geliştirilmeli ve uygulanmalıdır. İşyeri bazlı HIV politikaları, başka hususların yanı sıra, HIV durumunun gizli kalmasını sağlamalı, bununla bağlantılı damgalama ve ayrımcılık durumlarını azaltmalıdır. B.1. HIV ve TB önleme, tedavi, bakım ve destek hizmetlerine erişilebilmesi için, tüm sağlık çalışanlarına yönelik meslek sağlığı hizmetleri geliştirilmesi veya mevcut hizmetlerin güçlendirilip kapsamının genişletilmesi. Kılavuz İlkeler şunları gözetmektedir: iş/meslek sağlığı hizmetlerine ilişkin olarak ILO, WHO ve diğer uluslararası kuruluşlar tarafından geliştirilen kılavuz ilkeler; iş güvenliği ve sağlığı hizmetlerinin çoğu durumda sağlık çalışanlarını kapsamıyor oluşu; iş sağlığı profesyonellerinin ve sağlık/güvenlik komitelerinin olmayışı; iş sağlığı hizmetlerinin maliyet ve yararları; işyerlerinde sağlığı geliştirici çalışmaların maliyet ve yararları; işyerlerindeki HIV ve TB hizmetlerinin sağlık çalışanlarında üstlenilmesi; kapsamlı iş sağlığı programlarının sağlık sisteminde genel olarak kapasite artışı sağlaması; HIV ve TB nin önlenmesi ve sağlık çalışanlarının desteklenmesinde sağlık hizmetleri verilen işyerlerine duyulan ihtiyaç. Kılavuz İlkeler, HIV ve TB önleme, tedavi, bakım ve destek hizmetlerine erişilebilmesi için, işyerlerinin tüm sağlık çalışanlarına yönelik meslek sağlığı hizmetleri geliştirmelerini veya mevcut hizmetleri güçlendirilip kapsamı genişletmelerini tavsiye etmektedir. 1985 tarih ve 161 sayılı ILO İş Sağlığı Hizmetleri Sözleşmesi iş sağlığı hizmetlerini şöyle tanımlamaktadır: temelde önleyici işlevlere sahip olmak üzere, herhangi bir işyerinde aşağıdaki hususlara ilişkin olarak işverene, çalışanlara ve bunların temsilcilerine tavsiyelerde bulunmaktan sorumlu olan hizmetler; (i) yapılan işle ilgili olarak optimal fi ziksel ve zihinsel sağlık durumuna ulaşılmasını kolaylaştıracak güvenli ve sağlıklı bir çalışma ortamı oluşturulup bunun sürdürülmesi için yapılması gerekenler; (ii) işin, kendi fi ziksel ve zihinsel sağlık durumları ışığında çalışanların kapasitelerine göre uyarlanması (39). İşyeri programları HIV ve AIDS Tavsiye Kararında (2010, No. 200) şöyle denmektedir:...çalışanlar, HIV ve örneğin tüberküloz gibi bununla ilişkili bulaşıcı hastalıkların özel olarak meslek ve yapılan iş dolayısıyla başkalarına bulaşmasını önlemeye yönelik programlardan yararlanmalıdır (40). 5
Kılavuzların Özeti Kanda yerleşik patojenlere meslek dolayısıyla maruz kalma durumlarının baştan önlenmesi, sağlık çalışanlarının hepatit B virüsü ve aşıyla önlenebilir diğer hastalıklara karşı bağışıklanmaları, işyeri programlarında birinci önceliği taşımalıdır. B.2. Özellikle TB ve HIV enfeksiyon kontrolüne ilişkin olmak üzere enfeksiyon kontrol programları geliştirilmesi veya bu alanda mevcut programların güçlendirilmesi, daha güvenli çalışma ortamları oluşturulması için işyeri bazlı sağlık ve güvenlik programlarıyla işbirliği yapılması. Sağlık Kuruluşlarında, Kalabalık Ortamlarda ve Hanelerde TB Enfeksiyon Kontrolü WHO Politikası (41), kontrol önlemlerinin uygulanmasının sağlık kuruluşlarında TB bulaşma durumlarını azalttığını göstermektedir. Bu kontrol önlemleri, öncelik sırasına göre şöyledir: TB semptomları gösteren kişilerin hızla teşhis edilmesini, durum bulaşıcı ise kişinin ayrı bir yere alınıp tedavi edilmesini sağlayacak idari kontroller; Binanın tasarımına, yapısına, yenilenmesine ve kullanımına bağlı olmak üzere, yerel iklimsel ve sosyoekonomik koşullara uyarlanmış çevresel kontroller. Havalandırma sistemlerinin kurulması önceliklidir; çünkü havalandırma havadaki bulaşıcı zerrecikleri azaltmaktadır. Bu bağlamda, doğal havalandırma, karma ve mekanik havalandırma sistemleri kullanılabilir; yeterli havalandırma sağlanmasının güç olduğu durumlarda ise mikrop öldürücü mor ötesi irradyasyona başvurulabilir; Bulaşma riskinin yüksek olduğu durumlarda, idari ve çevresel kontrollerle birlikte kişisel koruyucu teçhizat (zerrecik solunmasını önleyecek) kullanılmalıdır. Kılavuz İlkeler, sağlık hizmeti veren yerlerin, başta TB ve HIV enfeksiyonu olmak üzere enfeksiyon kontrol programları geliştirmelerini veya mevcut programlarını güçlendirmelerini, daha güvenli çalışma ortamları için işyeri sağlık ve güvenlik programlarıyla işbirliğine gidilmesini tavsiye etmektedir. B.3. Düzenli, ücretsiz, gönüllülük temelinde ve gizli tutulacak HIV ve TB test ve taramaları yapılmasına yönelik programların hazırlanması, uygulanması ve yaygınlaştırılması; bu arada üreme sağlığı konularının ele alınması ve TB li sağlık çalışanlarının aileleri arasında vaka arama çalışmalarının yoğunlaştırılması. Kılavuz İlkeler, kendi HIV durumlarını öğrenmek isteyen sağlık çalışanları için gönüllülük temelinde danışmanlık ve test hizmetlerini özendirmekte ve bu hizmetlerin verilmesini tavsiye etmektedir. Burada önemli olan nokta, sağlık çalışanlarının ailelerinin de sağlık çalışanı aracılığıyla gerek TB gerekse HIV a maruz kalma durumunun dikkate alınmasıdır. Dolayısıyla, sağlık çalışanının yakın aile üyeleri de HIV teşhis, danışmanlık ve destek hizmetleriyle TB taramaları kapsamına alınmalıdır. Kılavuz İlkeler, sağlık çalışanlarının temsilcileriyle bağlantılı olarak, düzenli, ücretsiz, gönüllülük temelinde ve gizli tutulacak HIV danışmanlığı ve test hizmetlerinin, TB tarama 6
WHO-ILO-UNAIDS Ortak Politika Kılavuzları Sağlık Çalışanlarının HIV ve TB Önleme, Tedavi, Bakım Ve Destek Hizmetlerine Erişimlerinin İyileştirilmesi: KILAVUZ NOTU sistemlerinin geliştirilmesini, bu arada üreme sağlığı alanındaki hassas noktaların ve hakların da dikkate alınmasını tavsiye etmektedir. Bunlara ek olarak, TB li sağlık çalışanlarının aile üyelerine yönelik vaka araştırmaları da yoğunlaştırılmalıdır. B.4. Özel ve kamusal sağlık hizmetleri ve diğer sektörler açısından, işleri bazındaki meslek sağlığı, HIV ve TB kontrolü alanında örnek uygulamaların benimsenmesi ve yaşama geçirilmesi. Enformasyon veya kaynak eksikliği, sorumlulukların paylaşılmasındaki belirsizlikler gibi nedenlerden dolayı, sağlık çalışanlarının hakları, HIV ve TB önleme, tedavi, bakım ve destek hizmetlerine bu kesimin erişimi gibi alanlarda geliştirilen politikaların uygulanmasında büyük boşluklar bulunmaktadır. Kılavuz İlkeler, her tür çalışma ortamında tüm sağlık çalışanları için meslek sağlığı, HIV ve TB kontrolü için örnek uygulamaların yaşama geçirilmesini tavsiye etmektedir. B.5. Tüm personele maruz kalma sonrası profilaksinin (PEP) yararları ve riskleri konusunda bilgi verilmesi, PEP işinde görev yapanların eğitimlerinin sağlanarak maruz kalma durumu olan tüm sağlık çalışanlarına ücretli ve zamanında PEP sağlanması. Maruz Kalma Sonrası Profi laksi (PEP) WHO/ILO Ortak Kılavuz İlkeleri (2008) (42) şunu belirtmektedir: Mesleki anlamda maruz kalışlarda maruz kalış sonrası profi laksi sağlanırken, çalışanlara yönelik danışmanlık hizmetlerinde üreme sağlığı ve güvenli seks konularına da yer verilmesi gereklidir. Risk değerlendirme ve PEP prosedürlerine ilişkin olarak düzenlenmiş protokoller olmalıdır. Ayrıca, her tesiste eğitilmiş bir odak kişi bulunmalı, çalışma saatlerinde ve normal çalışma saatleri sonrasında profi laksi güvence altına alınmalıdır. Bunlara ek olarak, rapor mekanizması güçlendirilerek tüm personelin izlemenin önemini ve potansiyel yararlarını kavraması sağlanmalı, tam gizlilik güvence altına alınmalıdır. PEP in yan etkileri olacaktır. Bu yan etkiler arasında mide bulantısı ve kusma, baş ağrısı, grip tipi hastalıklar, vücutta kızarıklıklar, ağızda kötü tat, asit salgısı artışı ve idrar yolu sorunları yer almaktadır. Dolayısıyla, tüm çalışanların bu tedavinin riskleri ve yararları konusunda bilgi sahibi olmalarını sağlayacak eğitim ve bilgilendirme gereklidir. Ücretsiz ve zamanında profi laksi tüm sağlık çalışanları için sağlanmalıdır. B.6. İhtiyacı olan sağlık çalışanlarına ücretsiz HIV ve TB tedavisi sağlanmalı; bu hizmetler kişilerin damgalanmasına yol açmayacak, toplumsal cinsiyete duyarlı şekilde, özel ve uygun ortamlarda verilmeli, işyerinde klinik ve belirli hizmetler yoksa veya sağlık çalışanları bu hizmetleri işyeri dışında başka yerlerde almak istiyorlarsa bunun gerekleri yerine getirilmelidir. Araştırmalar, sağlık çalışanlarına ücretsiz HIV tedavisi sağlanmasının halk sağlığı sistemi açısından maliyet-etkin bir yol olduğunu göstermektedir (43,44). HIV pozitif sağlık çalışanlarına yönelik antiretroviral tedavisinin zamanında başlatılması sağlık alanındaki insan kaynakları yetersizliğinin giderilmesine katkıda bulunabilir ve hizmet sunumunu güçlen- 7
Kılavuzların Özeti direbilir. Ücretsiz alanlar şunlardır: bulunabilirlikleri sağlanmış ilaçlar; tedavinin uygun ve zamanında yapılması; hizmet kullanım ücretleri veya maliyet paylaşımı olmaması; antiretroviral ilaçların temini için yeterli insan kaynakları. Ayrıca, kliniklerdeki hizmetler insanları damgalamayıcı, toplumsal cinsiyete duyarlı ve özel ortamlarda verilmelidir (45). İhtiyacı olan sağlık çalışanlarına ücretsiz HIV ve TB tedavisi sağlanması tavsiye edilmektedir. İşyerinde klinik olmadığı, işyerinde antiretroviral tedavi verilemediği veya sağlık çalışanlarının hizmetleri işyeri dışındaki yerlerde almayı tercih ettikleri durumlarda bu hizmetlerin damgalayıcı olmayan, toplumsal cinsiyete duyarlı, özel ve uygun ortamlarda verilmesi sağlanmalıdır. B.7. İki hastalığın birlikte baş göstermesini önleme bağlamında, HIV pozitif tüm sağlık çalışanlarına isoniazid önleyici tedavi ve kotrimakzol profilaksi dahil kapsamlı önleme ve bakım hizmetleri bunların yarar ve riskleri de anlatılarak verilmelidir. İsoniazid önleyici tedavi, HIV enfeksiyonu olan kişilerde TB nin de ortaya çıkmasını önler. Kılavuz ilkeler, eş hastalık durumunun önlenmesi için HIV pozitif tüm sağlık çalışanlarına isoniazid önleyici tedavi ve kotrimakzol profi laksi dahil kapsamlı önleme ve bakım hizmetlerinin bunların yarar ve riskleri de anlatılarak verilmesini tavsiye etmektedir. Yan etki ve aşırı tedavi riski, tek tek her vakada, azalan hastalık ve ölüm olaylarıyla dengelendirilerek değerlendirilmelidir. İşyeri eğitimi HIV/AIDS ve İnsan Hakları UNAIDS/OHCHR Uluslararası Kılavuzları şöyle demektedir: Halk sağlığı yasası, sağlık hizmetlerinin verildiği yerlerde ve kana ve diğer bedensel sıvılara maruz kalınabilecek ortamlarda genel enfeksiyon kontrol önlemleri alınmasını zorunlu tutmalıdır. Bu tür ortamlarda çalışan kişilere, söz konusu önlemleri uygulayabilmeleri için gerekli donanım ve eğitim sağlanmalıdır. (46). B.8. Tüm sağlık çalışanları için eğitim programları geliştirilmesi ve uygulanması: hizmet öncesi, hizmet içi ve sürekli TB ve HIV önleme, tedavi, bakım ve destek eğitimi; işçi hakları ve insanların damgalanmalarını önleme; bunların, yöneticiler ve işçi temsilcilerine yönelik olanlar dahil mevcut eğitim programlarına içselleştirilmesi. Sağlık Hizmetleri ve HIV/AIDS le ilgili ILO/WHO Ortak Kılavuz İlkeleri 2005, HIV ve TB nin daha iyi tanınması, bu hastalıklara yakalanmış meslektaşlara ve hastalara yönelik olumsuz ve ayrımcı tutumların önlenmesi için, her sorumluluk kademesindeki kişilere eğitim verilmesini gerekli görmektedir. Eğitim, bu kapsama alınan farklı grupların durumlarını ve ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde düzenlenmelidir. Eğitim, sağlık çalışanlarına ve yöneticilerine şunları sağlamalıdır: enfeksiyonlu hastalarla temas etme korkusunu azaltmak amacıyla HIV ın, TB nin ve di- 8
WHO-ILO-UNAIDS Ortak Politika Kılavuzları Sağlık Çalışanlarının HIV ve TB Önleme, Tedavi, Bakım Ve Destek Hizmetlerine Erişimlerinin İyileştirilmesi: KILAVUZ NOTU ğer enfeksiyonlu hastalıkların (gerek mesleki gerekse mesleki olmayan) bulaşma yolları ve mesleki risk düzeyi konusunda bilgi; sağlık çalışanlarının HIV ın, TB nin, bu nedenlerle damgalanmanın etkisi anlamalarına yardımcı olmak üzere kişiler arası ilişki becerilerinin geliştirilmesi; hastalarıyla, meslektaşlarıyla ve başkalarıyla ayrım gözetmeden ve saygılı biçimde iletişim kurabilecekleri araçların kendilerine sağlanması; stres yönetme ve iş bırakmaktan kaçınma teknikleri: yeterli personel sağlanması, çalışanların süreçlere katılımı için daha fazla fırsat sağlanması; görev yeri değişiklik sistemlerinin belirlenmesi; iş rotasyonu; terfi ve meslekte kişisel gelişme; erken stres teşhisi; denetime yönelik iletişim becerilerinin geliştirilmesi; personel destek grupları; işyeri dışında zaman geçirme olanakları; HIV durumları ne olursa olsun sağlık çalışanlarının ve hastaların haklarını koruyan mevcut yasa ve yönetmeliklerin farkında olunması. Kılavuz İlkeler, HIV ve TB önleme, tedavi, bakım ve destek hizmetlerinde hizmet öncesi, hizmet içi ve sürekli eğitim tavsiye etmektedir. C. BÜTÇE, İZLEME VE DEĞERLENDİRME 1. HIV ve TB nin sağlık çalışanları arasında gerek mesleki gerekse meslek dışı yollardan yayılmasını önleme, tedavi, bakım ve destek programlarına yeterli fi nansal kaynak ayrılması. 2. Bu kılavuz ilkelerle ilgili politikaları, sağlık tesisleri düzeyinde uygulama için davranış kuralları biçiminde veya erişilebilir başka formatlara yaygınlaştırma ve bunların işler kılınması için eğitime ve materyal girdilere bütçe ayırma. 3. Kılavuz İlkelerin ülke ölçeğinde bilinme yaygınlığının izlenmesi için mekanizmalar geliştirilip işletilmesi, politikaların sağlık hizmetleri verilen ortamlarda uygulanmasının yaygınlaştırılması. 9
Kılavuzların Özeti Bütçeleme C.1. HIV ve TB nin sağlık çalışanları arasında mesleki veya mesleki olmayan yollardan yayılmasını önlemek üzere önleme, tedavi, bakım ve destek programları için yeterli finansal kaynak ayrılması. Sağlık çalışanlarını korumak üzere, güvenli biçimde imal edilmiş enjektörler ve respiratörler sağlanması için kaynak ayrılması. Kılavuz İlkeler HIV ve TB nin sağlık çalışanları arasında mesleki veya mesleki olmayan yollardan yayılmasını önlemek üzere önleme, tedavi, bakım ve destek programları için yeterli fi nansal kaynak ayrılmasını tavsiye etmektedir. C.2. Bu kılavuz ilkelere dayalı politikaların, sağlık tesisleri düzeyinde uygulanmasını sağlamak üzere uygulama kuralları ve diğer erişilebilir şekillerde yaygınlaştırılması ve bunlar için gerekli eğitime ve maddi girdilere bütçe ayrılması. Bu kılavuzlarda yer alan bilimsel kanıtları pratik eylemlere dönüştürecek uygulama araçları, eğitimi ve uygulamayı kolaylaştırma açısından yararlı olacaktır. Kılavuz İlkeler çerçevesinde eğitim sağlanması ve operasyonel destek açısından uygun bütçe tahsisi gereklidir. Kılavuz İlkeler, ilgili politikaların, sağlık tesisleri düzeyinde uygulanmasını sağlamak üzere uygulama kuralları ve diğer erişilebilir şekillerde yaygınlaştırılmasını ve bunlar için gerekli eğitime ve maddi girdilere bütçe ayrılmasını tavsiye etmektedir. İzleme ve değerlendirme C.3. Kılavuz ilkelerin ülke ölçeğinde bilinirliğini izlemek üzere mekanizmaların geliştirilip uygulanması, bu politikaların ve uygulamaların sağlık hizmetleri verilen ortamlara yaygınlaştırılması. Kılavuz İlkelerin etkili biçimde uygulanmasını sağlama açısından denetim gereklidir. Sağlık hizmetlerinin verildiği ortamlarda işyeri ve işgücü sağlığının izlenmesi açısından küresel standartlara gerek vardır. Ayrıca, denetimle görevli kuruluş ve organlara sendikaların, sağlık profesyonellerinin derneklerinin, bağımsız uzmanların, kamu kesimi ve özel kesim işverenlerinin ve iş müfettişlikleri gibi düzenleyici kurumların katılmalarını teşvik etmek gerekir. Bu tür ortakların aktif katılımı, Kılavuz İlkelerin başarılı biçimde uygulanması açısından önemlidir. Sağlık çalışanlarına özgü izleme ve değerlendirme çalışmalarında başvurulacak göstergelerin belirlenmesinde uluslararası mutabakat gereklidir. Buna ek olarak, veri toplamada gizliliğe riayet edilmelidir. İzleme amaçlı veriler cinsiyet, yaş, meslek ve işyerindeki statü gibi değişkenlere göre toplanıp ayrıştırılmalıdır ki tüm gruplara yönelik kapsama izlenebilsin. Uygulamanın etkili biçimde izlenmesi için kapasite geliştirilmesi gerekir. ILO, UNAIDS ve WHO elemanlarından oluşan bir ilkeler izleme ve değerlendirme ekibinin kurulması yerinde olacaktır. 10