T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı AĞIZ İÇİNDE GÖRÜLEN BEYAZ LEZYONLAR BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Eren ALPAY Danışman Öğretim Üyesi:Prof.Dr.Sevtap GÜNBAY İZMİR-2011
ÖNSÖZ Tezimi yapmamda emeği geçen değerli hocam Prof. Dr. SevtapGÜNBAY a ve bunca yıldır öğretimim için ellerinden geleni yapan saygı değer aileme teşekkür ederim.
GİRİŞ Oral mukozanın beyaz lezyonları; kalınlaşmış bir keratin tabakası, epitelyalhiperplazi, intrasellülerepitelyal ödem ve/veya alttaki bağ doku-sunun azalmış vaskülaritesi gibi mukoza yüzeyindeki değişiklikler sonucu ışık dağılımının farklı olmasıyla meydana gelmektedir. Beyaz lezyonların iki ana sebebi olarak nekroz ve hiperkeratoz gösterilmektedir. Oral mukozanın beyaz lezyonları klinikte fokal, çoklu veya yaygın odaklar halinde, sağlam mukoza ile aynı seviyede, yüzeyi düzgün olabildiği gibi normal seviyeden hafifçe kabarık, üzeri tüylü, katlanmış, dantel görünümünde lezyonlar olarak karşımıza çıkabilir. Bu lezyonlar ileride fissürlü, ülseratif, eroziv veya enflamatuvar lezyonlar haline dönüşebilirler. Premalign değişiklik biyopsi yapılarak belirlenir. Ayrıca hastanın hikâyesine ve klinik bulgulara dikkat ederek de malign değişiklik riski anlaşılabilir. Hastanın hikâyesinde tütün ve benzeri madde ya da alkol kullanımı olması, soy geçmişinde ağız kanseri bilgisinin bulunması hekimi uyarmalıdır. Klinik bulgu olarak hastanın yaşının ileri olması, kadın hasta olması, lezyonlarda kırmızı renklenme, beneklenme, nodül veya ülser görülmesi, lokalizasyon olarak dilin arka yan kısmında, ağız tabanında ve retromolar bölgedeki yerleşim alanı ile lezyonun uzun süreli mevcudiyeti ve bu süre içinde görüntü değişikliğine uğramış olması dikkate alınmalıdır ve lingualfiliformpapilla dışında ciddi derecede görünür keratinizasyonun normal olmadığı unutulmamalıdır.
ÖNSÖZ GİRİŞ...1 1.HEREDİTER BEYAZ LEZYONLAR...2 1.1.LÖKOÖDEM...2 1.1.1.ETİYOLOJİ 2 1.1.2.KLİNİK ÖZELLİKLER 2 1.1.3.HİSTOPATOLOJİ.3 1.1.4.TEDAVİ VE PROGNOZ...3 1.2.WHİTE SPONGE NEVÜS.3 1.2.1.ETİYOLOJİ...3 1.2.2.KLİNİK ÖZELLİKLER...4 1.2.3.HİSTOPATOLOJİ..4 1.2.4.TEDAVİ VE PROGNOZ...5 1.3.HEREDİTER İNTRA EPİTELİYEL HİPERKERATOZİS..5 1.3.1.ETİYOLOJİ 5 1.3.2.KLİNİK ÖZELLİKLER 5 1.3.3.HİSTOPATOLOJİ.6 1.3.4.TEDAVİ VE PROGNOZ...6 1.4.FOLİKÜLER KERATOZİS..6 1.4.1.ETİYOLOJİ 7 1.4.2.KLİNİK ÖZELLİKLER 7 1.4.3.HİSTOPATOLOJİ...8 1.4.4.TEDAVİ VE PROGNOZ...9 2.REAKTİF BEYAZ LEZYONLAR...9 2.1.FOKAL (FRİKSİYONEL) HİPERKERATOZ...9
2.1.1.ETİYOLOJİ...9 2.1.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..10 2.1.3.HİSTOPATOLOJİ...10 2.1.5.TEDAVİ VE PROGNOZ.11 2.2.DUMANSIZ TÜTÜNLE BAĞLANTILI BEYAZ LEZYONLAR...11 2.2.1.ETİYOLOJİ..12 2.2.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..13 2.2.3.HİSTOPATOLOJİ...13 2.2.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.14 2.3.NİKOTİN STOMATİT.14 2.3.1.ETİYOLOJİSİ...15 2.3.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..15 2.3.3.HİSTOPATOLOJİ...16 2.3.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.16 2.4. SOLAR CHEİLİTİS 17 2.4.1.ETİYOLOJİ..17 2.4.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..17 2.4.3.HİSTOPATOLOJİ...17 2.4.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.18 3.DİĞER BEYAZ LEZYONLAR..19 3.1.İDİOPATİK LÖKOPLAKİ..19 3.1.1.ETİYOLOJİ..19 3.1.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..23 3.1.3.HİSTOPATOLOJİ...25 3.1.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.26
3.2.KILLI LÖKOPLAKİ 26 3.2.1.ETİYOLOJİ..26 3.2.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..27 3.2.3.HİSTOPATOLOJİ 27 3.2.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.28 3.3.KILLI DİL.29 3.3.1.ETİYOLOJİ..29 3.3.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..29 3.3.3.HİSTOPATOLOJİ 30 3.3.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.30 3.4.COĞRAFİK DİL...30 3.4.1.ETİYOLOJİ..30 3.4.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..31 3.4.3.HİSTOPATOLOJİ 32 3.4.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.32 3.5.LİKEN PLANUS...32 3.5.1.ETİYOLOJİ..32 3.5.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..34 3.5.3.HİSTOPATOLOJİ 37 3.5.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.42 3.5.4.1.KORTİKOSTEROİDLER..45 3.5.4.2.İNTRALEZYONEL KORTİKOSTEROİDLER..46 3.5.4.3.ANTİFUNGAL AJANLAR.46 3.5.4.4.RETİNOİDLER 46 3.5.4.5.TAKLOLİMUS.47
3.5.4.6.FOTOTERAPİ..47 3.5.4.7.İMMUNSÜPRESİF TEDAVİ.48 3.5.4.8.CERRAHİ EKSİZYON...49 3.6.DİŞ MACUNUNA BAĞLI MUKOZAL DÖKÜLME...49 3.6.1.ETİYOLOJİ..49 3.6.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..49 3.6.3.HİSTOPATOLOJİ 49 3.6.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.50 4.NON-EPİTELİAL BEYAZ-SARI LEZYONLAR 50 4.1.CANDİDİASİS..50 4.1.1.ETİYOLOJİ..51 4.1.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..51 4.1.3.HİSTOPATOLOJİ 57 4.1.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.58 4.2.MUKOZAL YANIKLAR.59 4.2.1.ETİYOLOJİ..59 4.2.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..59 4.2.3.HİSTOPATOLOJİ 61 4.2.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.62 4.3.ORAL SUBMOKÖZ FİBROZİS.62 4.3.1.ETİYOLOJİ..62 4.3.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..62 4.3.3.HİSTOPATOLOJİ 63 4.3.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.64 4.4.FORDYCE GRANÜLLERİ.64
4.4.1.ETİYOLOJİ..64 4.4.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..65 4.4.3.HİSTOPATOLOJİ 65 4.4.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.66 4.5.EKTOPİK LENFOİD DOKU..66 4.5.1.ETİYOLOJİ..66 4.5.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..66 4.5.3.HİSTOPATOLOJİ 67 4.5.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.67 4.6.GİNGİVAL KİSTLER..67 4.6.1.ETİYOLOJİ..67 4.6.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..67 4.6.3.HİSTOPATOLOJİ 68 4.6.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.69 4.7.PARULİS 69 4.8.LİPOMA.69 4.8.1.ETİYOLOJİ...69 4.8.2.KLİNİK ÖZELLİKLER..70 4.8.3.HİSTOPATOLOJİ 70 4.8.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.71 KAYNAKLAR..72 ÖZGEÇMİŞ...82
1.HEREDİTER BEYAZ LEZYONLAR 1.1.LÖKOÖDEM Lökoödem buccal mukozanın gri ince bir zarla kaplanmasına verilen bir isimdir. Ancak bu ince i zarı görmek yeterli aydınlatma ile mümkündür. Bazen tamamen asemptomatik olan kişilerde de bu grii ince zarın gözlenmesi ile karıştırılabilir. Beyaz ırkta daha a sık izlenir. Bunun nedeni kısmenn pigmente mukoza tarafındann oluşan kontrastın artması nedeni iledir. Bazı vakalarda lökoödem olarak tanımlanann lezyonların prelökoplaki olarak tanımlandığı gözlenmiştir. 1.1.1.ETİYOLOJİ Etiyolojisinde sigara s ve alkol kullanımı, tükrükk yapısı,bakteriyel enfeksiyon, elektrokimyaşal etkileşimin neden olabileceği bulunmuştur. 1.1.2.KLİNİK ÖZELLİKLER Asemptomatiktir. Bukkal l mukozadaa simetrik dağılım gösterir. Bazı kişilerde bukkal mukoza normal yumuşaklığında vee fleksibilitesinde kalır. Fakat gri-beyaz bir renk gösterir, biraz buruşuktur. Opak görüntüdedir. Benzer değişiklikler dudak mukozasını da etkileyebilir. Mukoza gerilince normal haline döner (Şekil-1). Şekil 1 Lökoödem 2
1.1.3.HİSTOPATOLOJİ Histolojik olarak spinoz tabakada intraselüler ödem ve epitelin kalınlaşması gözlenir. Epitelin superfisial tabakalarında büyük, kabarık, şiş hücreleri olan parakeratotik alanlar gösterilmiştir. Kazıma ile mokuzadan kolay ayrılabilir. Normal popülasyonlarda lökoödemin görülme sıklığı %1-50 civarındadır. Bazı raporlarında lökoödemin normal mukozanın bir varyantını temsil ettiği süperfisial parakeratinize hücrelerin tam olmayan desquamasyonu nedeniyle oluşan ince bir zarla kaplanmış olduğu düşünülürken, bazı raporlarda lökoödem ile tütün alışkanlıkları arasında bir bağlantının olduğu bildirilmiştir. 1.1.4.TEDAVİ VE PROGNOZ Alışkanlığın önlenmesi ve takip edilmesidir. Lökoödemin epitelyal atipi ile ilgili olmadığı ve premalign olarak düşünülmemesi gerektiği savunulur (1). 1.2.WHİTE SPONGE NEVÜS Oral mukozanın veya diğer mukoz membranların ve derinin lezyonları ile ilgili genetik olarak saptanan çok sayıda beyaz lezyon vardır. Bunların başında lökokeratozis (white sponge (süngerimsi) vevüs) veya beyaz katlantılı gingivostomatitis. White sponge nevüs ne inflamatuar ne de neoplastik olan lokalize gelişimsel doku anomalisidirancak bazı lezyonlarda deri veya mukoz membranın diğer hücreleri de anomaliye eşlik edebilir. Genelde nevus denir. Lökokeratozis veya WSN oral kavitenin tümünü etkilediğinden büyük boyutlarda olabilen oral mukozanın katlantılı beyaz lezyonu olarak görülür. Doğuştan olabilir fakat belli vakalarda olay sadece daha sonra ortaya çıkabilir (2). 1.2.1.ETİYOLOJİ Geçmişte genetik mekanizma ile ilişkili olduğunu savunanlar az olmasına rağmen şimdilerde tüm hastalarda değil de bazı hastalarda klasik dominant geçiş 3
karakteristiklerini sergilediği gösterilmiştir. Diğer vakalarda aile hikayesi yoktur ve olay tek başına çıkmış gibi görülür. Malign transformasyon belirtilmemiş genellikle benign olarak kabul edilir (2). 1.2.2.KLİNİK ÖZELLİKLER Sempyon vermeyen bir lezyondur. Derin kıvrımlıdır, beyaz veya gri renkte olabilir. Oral mukozada ve dilde olabilir. Sünger plaklar simetrik dalgalar şeklinde görülür (Şekil-2). En fazla yanak mukozasın da görülür.daha çok çocukluk çağında görülür. Ağız içinde dil, vestibüler mukoza etkilediği diğer alanlardır (Şekil-3). Konjüktival mukoza etkilenmez fakat özafagus, anüs, vulva, vajinal mukoza etkilenebilir (3). Şekil 2 Bukkal Mukoza Kaba Fissüre Yapı Şekil 3 Dildeki Görüntüsü 1.2.3.HİSTOPATOLOJİ Histolojik incelemede hiperparakeratozis, intraselüler ödem ve akantozis gösterilmiştir (Şekil-4). Bunların esas karakteristik özelliği str. spinosumdan yüzey epiteline uzanan çok sayıda geniş, açık renkli hücrelerin varlığıdır. Bu hücreler kazıma ile kolayca ayrılır. Bu hücreleri göstermek için smear kullanılabilir. Stoplazmada perinükleer eosinofilik kondensasyonu ile karakteristik pricle hücreleri bulunur (Şekil-5). Epidermisin melanin üreten hücrelerinden köken alır (4). 4
Şekil 4 Ödem Ve Keratozis Şekil 5 Perinükleer Keratin kondansasyonu 1.2.4.TEDAVİ VE PROGNOZ Asemptomatik ve bening olduğu sürece tedaviye gerek yoktur (4). 1.3.HEREDİTER İNTRA EPİTELİYEL HİPERKERATOZİS 1.3.1.ETİYOLOJİ Aynı zamanda Witkop s hastalığı olarak bilinen kalıtsal iyi huylu intraepitelyal dyskeratosis (HBID) nadir, kalıtsal bir durumdur (çoğunlukla otosomal). Bu, Kuzey Karolina Halifax County de beyaz, yerli ve Afrikalı Amerikalıdan oluşan bir ırk karışımında kaydedildi. 75 hastadan oluşan ilk grup daha önce neredeyse yaklaşık 130 yaşamış tek bir ortak kadın ataya kadar izlendi. Genetik bağ ve moleküler analiz kullanılarak bir grupta HBID geninin 4q35 kromozomunun telomerik bölgesinde konuşlandığı saptandı. Hastalığa sebep olan kesin gen henüz açıklanamamıştır. 1.3.2.KLİNİK ÖZELLİKLER HBID nın ortaya çıkışı bulbar konjunktivit ve beyaz ağız lezyonlarının erkenden baş göstermesinden oluşur (genellikle yaşamın ilk yıllarında). Önce görülen bulbar konjunktivit, ağız mukozası lezyonlarının göz karşıtını temsil eden jelatinimsi köpüksü plaklardır. 5
Ağız lezyonları süngerimsi mukozadaki yumuşak, asemptomatik, beyaz kıvrımlardan ve plaklardan oluşur. Karakteristik olarak tutulan alanlar şunlardan oluşur; ağzın tabanı ve dilin, dişetinin ve damağın yan yüzeyleri olduğu kadar yanak ve dudak mukozası ve dudak birleşme yerleri. Dilin arkası genellikle korunur. Ağız lezyonları genellikle yaşamın ilk yılında tespit edilir, yoğunluğunda yeni yetmeliğin ortalarına kadar aşamalı bir artış olur. Bazı hastalarda göz lezyonları mevsimden mevsime değişiklik gösterebilir, konjunktival plaklarda kendiliğinden dökülme olur. Hastalar özellikle erken yaşlarda fotofobiden (ışık korkusu) şikayet edebilirler. Kornea nın damarlanmasından sonra körlük rapor edilmektedir. 1.3.3.HİSTOPATOLOJİ Mikroskop sayesinde ağız ve konjunktival lezyonlar arasında benzerlikler kaydedilmektedir. Epitelyal hiperplazi ve acanthosis hücre içi ödemle birlikte bulunur. Genişlemiş hyaline keratinocytes dyskeratotic elementlerdir ve epitelyumun üst kısmında bulunurlar. Alt spinous ve basal katmanlarda normal hücresel özellikler kaydedilir. Lamina propria da inflamatuar hücre infiltrasyonu minimumdur ve epitelyal-bağ dokusu birleşme yeri iyi tanımlanır. 1.3.4.TEDAVİ VE PROGNOZ Hiçbir tedavi gerekmez çünkü bu durum kendinden düzelir ve iyi huyludur. Hiçbir malignanta dönüşme riski yaratmaz (5). 1.4.FOLİKÜLER KERATOZİS Darier hastalığı (Darrier-White hastalığı, folliküler keratozis) nadir görülen bir genodermatoz olup epidermis, tırnaklar ve muköz membranlarda keratinizasyon bozukluğu ile karakterizedir (6-7). Lezyonlar genellikle gövde, yüz ve saçlı deri gibi seboreik alanlarda görülen, birleşme eğilimi gösteren, kirli görünümde hiperkeratotik papüller ve verrüköz plaklardır (7) 6
Şekil 6-7-8 Saçlı Deride, Yüz,, Kulak Arkası, Gövde Ön Ve İnframamaryen Bölgede Yağlı Görünümde, Grimsi, Koyu 1.4.1.ETİYOLOJİ Darier-White Hastalığı sıklıkla 8-15 yaşlarında başlayan, b prevalansı 1/55.000-1/100.0000 arasında değişen, otozomal dominant bir hastalıktır. Her iki cins eşit olarak tutulur. En sık 20-60 yaş arası insanlarda görülür. Ancak enn erken 4 ve en geç 70 yaşındaa insanlardaa da görülebilmektedir. Bir kimse bu hastalıktan etkilendi ise en az 3 kuşakk sonrasına kadar ortaya çıkabilmektedir. 1.4.2.KLİNİK ÖZELLİKLER İlk lezyonlar yağlı doku ve sarı-kahverengi papüller olarakk görülür. Saçlı deri (kafa derisi), kasık, kulak, göğüs, koltukaltıı bölgelerdee yaygındır( (Şekil 6-7-8). Kadın hastaların yaklaşık % 80 nindee kasık, koltuk altlarında dağınık papüller halinde tutulum mevcuttur. Lezyonlar kötü koku nedeni ile hastaları rahatsız edebilir.. Arka Sulkusu Ve Renkli Papüller, Üzeri Skuamlı Plaklar 7
Karakteristik özelliği gövdenin orta kısmında, omuz, yüz ve ayrıca başka bölgelerde görülen sert kahverengi papüllerdir. Bu papüller kolaylıkla irrite ve/veya enfekte olarak, eksüdatif ve kabuklu hale gelebilir. Diğer özellikleri palmar bölgede küçük çukurcuklar ve tırnağın uç kısmında dik bir çıkıntının başladığı yerde çentik şeklin-de tırnak distrofilerini kapsar. Hastalarda mukozal tutulum izlenebilir. En sık oral mukozada damak, yanaklar ve diş etlerinde beyaz renkli, ortası çökük papüller lezyonlar ile bu lezyonların birleşerek oluşturduğu kaldırım taşı görünümünde muköz membran tutulumu görülür (6-7). Hastalığın klinik varyantları; hipertrofik, vezikülobüllöz hipopigmente, zosteriform ve lineer tiplerdir. Diğer nadir görülen tipleri komedonal, mozaik form, hemorajik ve akral varyanttır (7). Hastalık alevlenme ve remisyonlarla kronik bir seyir gösterir, fakat şiddetli komplikasyonlar nadirdir. Alevlenmeler yaz aylarında, sıcak, nem ve mekanik travma sonrası görülebilmektedir. Ayrıca steroid, lityum, fenol ve etil klorid spreyler de alevlenmeye yol açabilmektedir. Tekrarlayan lokalize veya yaygın kutanöz viral enfeksiyonlar, dermatofitoz ve bakteriyel enfeksiyonlar yaygın görülen komplikasyonlardır (6-7-8). 1.4.3.HİSTOPATOLOJİ Epidermiste şeffaf halo ile çevrili santral yerleşimli, bazofilik ve piknotik nüveli, stratum korneumda uzun nüveli diskeratotik hücreler (corps ronds, grains) mevcuttur (Şekil-9) 8
Şekil 9 Corps Ronds 1.4.4.TEDAVİ VE PROGNOZ Hastalığın tedavisinde, hafif seyirli formlarda nemlendirici ve güneşten koruyucuların yeterli olduğu bildirilmektedir. Lokalize hastalık için topikal retinoidlerin etkili olduğu görülmüştür. Ancak topikal retinoidlerinr n irrite edici etkileri nedeniyle son zamanlarda yan etkisi düşük bir topikal retinoidd olarak geliştirilen tazaroten ve adapalen tercih edilmektedir (6-7-9-10). Diğer tedavi yöntemleri salisilik asit, laktik asit, topikal steroid, tazaroten, 5-florourasil, fotodinamik tedavi, takalsitol ve botilinum toksin tip-a dır (6-7-10). Şiddetli hastalıkta oral retinoidler (etretinat, asitretin, izotretinoin) en etkili tedavi yöntemidir. Hastalar 0.6 mg/kg/gün asitretini tolere edebilirler, fakat 10 25 mg/gün dozla başlanıp, daha sonra doz arttırılabilmektedir (6-9). Bazı olgular tedaviye dirençli olabilmektedir. 2.REAKTİF BEYAZ LEZYONLAR 2.1.FOKAL (FRİKSİYONEL) HİPERKERATOZ 2.1.1.ETİYOLOJİ Fokal (Sürtünmeli) hiperkeratoz kronik ovalamayla veya ağız mukozasının bir yüzeyine sürtmeyle ilgili i bir beyaz lezyondur. Bu muhtemelen, deri üzerindeki bir kallus u andıran bir koruyucu hiperkeratotikk beyaz lezyona yol açar. 9
2.1.2.KLİNİK ÖZELLİKLER Dudaklar, dilin yan kenarları, kapanış hattı boyunca yanakk mukozası ve dişiz sırtlar gibi sıklık yaralanan alanlarda sürtünmenin n sebep olduğu hiperkeratoz meydana gelir (Şekil 10-11-12-13). Kronik yanak veya v dudak çiğneme etkilenen alanların matlaşmasına (keratinleşme) yol açabilir. Dişsiz alveolar sırtları çiğnemek de etki etkiyi yaratır. Şekil 10 Yanak Isırmasına Bağlı Hiperkeratoz Şekill 11 Dudaktaki Hiperkeratoz Şekil 12 Dilin İtilmesi İle Hiperkeratoz Şekil 13 Protez Sonucu Hiperkeratoz 2.1.3.HİSTOPATOLOJİ Adından anlaşılacağı gibi birinci derece mikroskobik değişiklik hiperkeratozdur (Şekil 14). Alttaki bağ dokuda birkaç kronik inflamatuar hücre görülebilir. 10
Şekil 144 Normal Epitel Büyümesi 2.1.5.TEDAVİ VE PROGNOZ Dikkatle bir öykü alma ve inceleme bu lezyonun yapısını gösterir. Eğer pratisyen Hastalara klinik açıdan bir travmatik sebepten eminse biyopsi gerekmeyebilir. sebep olan alışkanlığıı terk etmeleri tavsiye edilmeli veya zararlı diş veya protez (yumuşatılmalı) düzeltilmelidir. Lezyon klinik teşhis doğrulanarak düzeltilmeli veya en azındanan yoğunluğu zamanla azaltılmalıdır. Lezyonun düzeltilmesi aynı zamanda travmayla ilgili olmayabilen n altta yatann her türlü lezyonun ortaya çıkarılmasına olanak verir (Tablo 3-2). Şayet klinik k tanı konusunda herhangi bir şüphe varsa biyopsi alınmalıdır. Gözlem genellikle basit sürtünmeli hiperkeratotik lezyonlarda gereken tek şeydir. Lezyona sebep olan alışkanlığı kontrol altına almak klinik düzelmeyle sonuçlanır. Hiçbir malignant olasılığı yoktur (11). 2.2.DUMANSIZ TÜTÜNLE BAĞLANTILI BEYAZ LEZYONLAR Tütün kullanımında belirgin coğrafik ve cinsiyet farklılıkları vardır. ABD de güney ve batı eyaletlerinde dumansız tütün kullanımı yaygınlığı nispeten yüksektir. New York ve Rhode Island da erkekler tarafından kullanımı toplumun % 1 inden daha azdır fakat Batı Virginia da % 20 yi aşar. Yeni yetmelerr arasında beyazlar baskın dumansız ütün kullanıcılarıdır, bu grubun neredeysee tümünü erkekler oluşturur. Dumansız tütün aynı zamandaa İsveç te 111 ve Hindistan yarımadası ve
Güneydoğu Asya gibi bölgelerde de kullanılır; Güneydoğu Asya da kullanım daha yaygındır ve malzemeler daha yıkıcıdır. Tütün preparasyonlarında ph (alkalin) genellikle daha yüksektir ve çoğu zaman rendelenmiş areca (betel) cevizleri gibi başka bileşenlerle karıştırılırlar ve aynı zamandı lime (limon), kafur ve baharat içerirler. Dumansız tütün tüketimindeki genel artış hem akran baskısıyla hem de artan medya reklamlarıyla (Çoğu zaman dumansız tütün kullanımını veya enfiye çekmeyi çekici yaparlar) ilişkilendirilmektedir. İlaveten, yoğun sigara içenler veya sigara içmekten kaçınan kişiler bu alternatife yönelebilirler. Dumansız tütüne uzun süre maruz kalmanın klinik sonuçları şunlardan oluşur; ağız mukozasında malignant potansiyeli biraz artan beyaz lekeler gelişmesi, bağımlılık, tat değişiklikleri, periodontal hastalığın hızlanması ve dişlerin önemli miktarlar aşınması. 2.2.1.ETİYOLOJİ Dumansız tütün ile beyaz doku değişiklikleri arasında bir nedensel ilişki kaydedildi. Her ne kadar dumansız tütünün bütün formları muhtemelen ağız mukozasında değişikliklere sebep olsa bile enfiye nin (tutam, ince bölünmüş veya rendelenmiş tütün) ağız lezyonlarına sebep olma olasılığı çiğnenen tütünden çok daha fazla görünmektedir (12). Ağız mukozası tütünün topikal olarak meydana gelmiş etkilerine inflamasyonla ve keratozla cevap verir. Displastik değişiklikler takip edebilir, malignant değişiklik riski olasılığı düşüktür. Dokularda dumansız tütününün yol açtığı değişikliklerin tütünün bileşenlerine ve belki de tat veya nem vermek için eklenen başka ajanlara karşı olduğu düşünülür. 12
Çiğnenen tütünün ve enfiyenin bir organik komponenti olan nitroson veya nikotin gibi karsinojenler dumansız tütünde belirlendiler. Enfiyenin ph ı, 8. 2 ile 9.3 arasındadır, mukozada değişikliğe yol açan başka bir faktör olabilir. Mukozada hasar meydana getirmede gerekli olan dumansız tütüne maruz kalma süresi yıllarla ölçülür. Haftada üç teneke tütün kullanılmasık ıyla veya 2 yılı aşan alışkanlık süresiyle leukoplakia öngörülebileceği gösterilmektedir r (13). 2.2.2.KLİNİK ÖZELLİKLER Alışkanlık halinde tütünün yerleştirildiği yerde dumansızz tütünle bağlantılı beyaz lezyonlar gelişir (Şekil 14-15). En yaygın tutulumm yeri alt çenede, ya kesici diş veya azıdişi bölgesinde mucobuccal katmandır. Mukoza kırışık görünümde bir granul geliştirir. İleri vakalardaa ağır, katlı bir karakter görünebilir. Dahaa seyrek olarak beyaz keratotik komponentte bir erythroplakik veya kırmızı komponent karışabilir. Lezyonlarr genelliklee ağrısız ve asemptomatiktir ve keşfedilmeleri çoğu zaman rutin ağız muayenesinde kaza en olur (14). Şekil 14 Vestibül Taraftaki Tütün Şekil 15 Tütün Altındaki Keratotik Alan 2.2.3.HİSTOPATOLOJİ Hafif orta derece arası parakeratosis, çoğu zaman <spire veya chevron> kubbe veya şeritt biçimindedir, etkilenen mukozanın yüzeyinde kaydedilir (Şekil 16). Yüzeysel epitelyum vacuolization veya ödem sergileyebilir. Tipik olarak hafiften 13
orta dereceye kadar kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu görülür. Bu lezyon-larda arada sırada epitelyall displazi gelişebilir, özellikle uzun süre kullananlarda. Duruma göre, genellikle inflamasyonlu küçük tükürük bezlerine bitişikk olarak yaygın bir basophilic stromal değişiklik bölgesi görülebilir (15). Şekil 16 Akantozis Ve Ödematoz Parakeratozis 2.2.4.TEDAVİ VE PROGNOZ Tütün kullanımının kesilmesiyle birkaç hafta sonra bazı lezyonlar kaybolabilir. İnatçı lezyonlarda birr biyopsi yapmak tedbirli davranmak olabilir. Dumansız tütüne uzun süre maruz kalmak her nee kadar riski belki de düşük olsa da verrucous veya skuamöz hücre karsinomuna dönüşme riskini arttırır (14). 2.3.NİKOTİN STOMATİT Nikotin stomatiti sert damağın ençok görülenn mukozal l değişikliklerinden biridir ve tütün kullanımıyla ilişkili bir keratozdur. Özellikle yoğun pipo kullanımı ve fazla sigara içmek ile bu hastalık arasındaa doğru bir orantı vardır. Birçok araştırıcı tarafındann prekanseröz lezyonlar grubuna dahil edilmekteyse de lezyonunn malign özelliği yok gibi görünmektedir. Çünkü lezyon tütünn içindeki kimyaşal ajanlardan çok, yüksek ısıya verilen bir cevap olarak kabul edilir. Benzer r değişiklikler sıcak içeceklerin uzun süre ve fazla içilmesiylee de meydana gelir. Lezyonlar özellikle keratinize sert damakta daha belirgindir. 14
2.3.1.ETİYOLOJİSİ Stomatitis nikotina çok fazla sigara ve pipo içmeyi takiben meydana gelen oral mukozal değişiklikleri spektrumunun bir parçasıdır. Lökoplazi ve eritroplazi genellikle pipo ve sigara içenlerin ağızlarında oluşur. Sert damağın ve palatal minör tükrük bezlerinin squomöz hücreli karsinoması çok nadirdir. n Buu nedenle stomatitis nikotinanın prekanseröz bir potansiyeli olmadığı kabul edilir. Bu u lezyonun selim s bir karakteri olmasına rağmen r klinik görüntüsü hekimleri daha çok rahatsız eder. Toplumlarda görülme sıklığı %1-2 dir.nikotin stomatiti çoğunlukla 45 yaşın üzerindekii erkeklerdee meydana gelir 2.3.2.KLİNİK ÖZELLİKLER Mukaza, başlangıç safhalarında kırmızılaşmıştır.fakat zamanla grimsi-beyaz, kalınlaşmış, normal mukazadan hafifçe yüksek pek çok papüller oluşur ve genellikle ortaları kırmızı beneklidir (Şekill 17). Fokal kalınlaşmaa sert damaktaki küçükk tükürük bezleri kanal ağızlarıı etrafında meydana gelir. Beyazlık genellikle marginall gingiva ve interdental papillaları da tutar. Böyle kişilerin dişlerinde koyu kahverengi ve siyah tütün lekelenmesi de mevcuttur (Şekil 18). Şekil 17 Nikotin Stomatitisi Şekil 18 Nikotin Stomatitisi 15
2.3.3.HİSTOPATOLOJİ Nikotin stomatitisinin biyopsi örnekleri palatal epitelinn hiperkeratotis ve akantozisii ile karakterizedir. Ayrıca subepitelyal bağ dokusu ve mukoz glandlar kronik inflamasyon gösterirler (Şekil 19). Boşaltım kanallarında squamöz metaplazi görülebilir ve granduler dokuda kronik iltihap hücreleri ve biraz scar görülür. Epitelyall hiperplazi ve hiperkeratosisin derecesi sigara ve pipo içimininn süresi ve miktarı ilee ilişkilidir.. Epiyelyal displazi nadirdir. Şekil 19 Palatal Minör Tükrük Kanalının Metaplazisi Ve Enflamasyonu 2.3.4.TEDAVİ VE PROGNOZ Nikotin stomatiti tamamen iyileşebilen bir lezyondur. Tütünün her türlü kullanımının kesilmesiyle 1-2 hafta içinde damaktaki lezyonlar geriler ve damak eski haline döner. Bu sebeple herhangi bir medikal tedavi gerektirmez. Palatal mukozadaki herhangii bir beyaz lezyon, kötü alışkanlıkk (sigara içme, tütün kullanma, puro ve pipo içimi) bırakıldıktann 1 ay sonra devam ederse gerçek bir lökoplazi olarak düşünülmeli ve buna göre tedavii edilmelidir (16). 16
2.4. SOLAR CHEİLİTİS 2.4.1.ETİYOLOJİ Uzun süre güneş altında çalışan beyaz derililerde (çiftçi, gemici), özellikle alt dudakta görülen dejeneratif bir olgudur. Ultraviole ışınlarına bağlı genotoksisite ve fotokarsinogenezis sonucu kanserleşme eğilimi gösterirler. 50 yaş üzeri erkeklerde görülür. 2.4.2.KLİNİK ÖZELLİKLER Vermilion üzerinde ve orta çizgiye yakın alanlarda meydana gelir (Şekil 20). Hafif bir eritemle başlayan lezyon giderek sınırları silik kaba bir görünüm kazanır. Zamanla tümsek oluşturmaya başlayan lezyonun çevresinde ve üzerinde yer yer çatlaklar içeren güçlü hiperkeratoz belirir. Ağrılı ve kaşıntılıdır. Plak biçimindeki oluşumun tepe noktasında üzeri yara kabuğu ile örtülü iyileşmeyen (kronik) bir ülser gelişebilir (Şekil 21). Şekil 20 Eritemli Saha Şekil 21 Vermillion Hattındaki Lezyon 2.4.3.HİSTOPATOLOJİ Doku örneklerinin mikroskopik incelemesinde, atrofik epitelin üzerinde güçlü bir hiperkeratoz, yer yer akantoz ve spongioz saptanır; keratinleşme olgusu parakeratoz ve ortokeratoz niteliğindedir. Bazal hücrelerde vakuoller vardır. Zamanla gelişen küçük ülserler çevresinde ve atrofik epitelin bulunduğu kesimlerde displastik değişiklikler ve CIS bulguları saptanır. Damarlar geniştir. Güneş ışınlarının etkisiyle 17
meydana gelen dejenerasyon, bağ dokusu liflerinde amorf bazofilik boyanmaya neden olur (solar elastozis). Solar elastozis alanlarına komşu kesimlerde mast hücresi kümeleri saptanır (bağ dokusundaki dejenerasyona makrofaj ve mast hücresi kökenli proteaze sınıfı enzimlerin neden olduğu belirlenmiştir). Ayrıca, gruplar oluşturan lenfosit toplulukları ile az sayıda eozinofiller görülür (Şekil 22). Şekil 22 Vasküler Değişiklikler,Eroziv ve Enflame Saha 2.4.4.TEDAVİ VE PROGNOZ Belli bir tedavi şekli yoktur. Basit solar cheilitisin tedavisi duyarlılık yapan maddenin teşhisi ve eliminasyonu ile olur. Topikal steroid uygulaması rahatlama sağlar. Bu amaçla %1 lik hidrokortizionlu kremler önerilir. Güneş kremleri kullanarak önlenebilir. En sık alt dudağı tutar, dudağın vermilion hattında ağrısız iyileşmeyen kabuklaşma ve sertleşme (endurasyon) meydana getirir. Konnektif dokunun fibrotik reaksiyonu görülebilir. Tek başına klinik veri yetersizdir. Biyopsi gereklidir. Dudakta atipi görülmüş ise dudak traşlama işlemi ile vermilon hattının eksizyonu yapılmalıdır (Şekil 23). Lezyonun tedavisinde cerrahi yöntemler kullanılır (V-rezeksiyon) (17). 18
Şekil 23 Vermillion Hattında V Rezeksiyon Sonrası 3.DİĞER BEYAZ LEZYONLAR 3.1.İDİOPATİK LÖKOPLAKİ Lökoplaki klinik bir terim olup kazıma ile giderilemeyen, klinik ve mikroskobik olarak diğer hastalıklar gibi sınıflandırılamayan beyaz, yama veya bant tarzındaki mukozal lezyonları tarif etmek için kullanılır (18). 3.1.1.ETİYOLOJİ Genel popülasyondaki oral lökoplakinin prevelansı bilinmemektedir. Minesota da yapılan bir çalışmada 27.443 erişkinde, lökoplakinin görülme oranı %0.1 bulunmuştur.yine yaşları 17-26 arasında değişen 180.000 den fazla acemi er üzerinde yapılan bir çalışmada da %1.5 oranında oral lökoplaki ye rastlanılmıştır (18). 19
Belirgin bir etiyolojik faktör bilinmemesine rağmen etiyolojik faktörler kısaca şöyle özetlenebilir; 1. Sigara içmek, tütün çiğnemek ve yüksek konsantrasyonda alkol içmeğe bağlı termik ve kimyaşal irritasyonlar, 2. Mekanik irritasyonlar 3. Çok sıcak ve baharatlı yiyecekler, 4. Çeşitli nörotik alışkanlıklar, 5. Ağızda yabancı maddelerin (betelnut gibi) çiğnenmesi, 6. Okluzal travma, 7. Kandida albikans enfeksiyonları, 8. A vitamini, Fe eksikliği, 9. Östrojen hormanının azalması, (19) Epitelin bütünlüğü birçok faktöre bağlıdır. Örneğin mitozis ile üretilen herbir bazal hücrenin içinde genetik bilgiler mevcuttur. Herbir epitel hücresinin keratinizasyonunun, genetik kodlamanın hassas doğası sonucunda belirli bir zaman bölümünde gerçekleştiğine dair kanıtlar mevcuttur. Böylece epitelin yapısındaki herhangi bir değişiklik muhtemelen bazal tabakadan kaynaklanabilir. Benzer olarak belirli durumlarda epiteldeki değişikliklerin, altındaki bağ dokusunu da kapsaması olasıdır. Bunların bazılarında başlangıç lezyonunun doku içine yerleşme olasılığı görülür ve lezyonların daha anlamlı kısmı epitelin içinde uzanır (20). Epitelin yapısını etkileyen birinci faktör kimyaşal irritasyonların değişik formlarıdır. Sigara içme ve tütün çiğneme alışkanlıkları bu tür irritanların başında gelir. Tütünün etkisinin tüm doğası veya içilmesinin oral mukoza üzerindeki etkileri henüz bilinmiyor. Tütün alışkanlıklarının oral mukoza üzerindeki etkisiyle ilgilendirilmiş çok sayıda araştırma mevcuttur. Bu araştırmaların hemen hepsinde 20
tütün veya onun bir formunu kullanan kişilerde lökoplaki gelişme riskinin daha fazla olduğu savunulmuştur. Alışkanlığın terkedilmesiyle de lezyon gerileyebilmiştir (21). Yine bir diğer etyolojik faktör de enfeksiyondur. Bazı vakalarda lökoplaki varlığı ve kandida enfeksiyonu arasında yakın bir ilişki vardır. Candidal lökoplakinin tanısı yüzeysel olarak smear alınarak yapılamaz. Candida lezyonun içindedir ve çok azında yüzeyde olabilir. Güvenli bir tanı için PAS belirteçli biopsi spesmeninden kesitleri boyamak gereklidir. Bu yolla hayfalar, yüzeyel tabaka ve epitelin stratum korneum tabakasında görülebilir. Kandidal lökoplakilerde malign değişim oranının artmış olduğu bilinmektedir. Geçmişte sifilizin oral lökoplaki indüksiyonundaki rolü iyi tanımlanmıştır. Böyle lezyonlar karekteristik olarak dili tutarlar ve aşırı malignensi gösterdikleri için kötü ünlenmişlerdir. Ancak gelişmiş toplumlarda sifilizin daha erken başarılı tedavisi ile böyle lezyonlar hemen kaybolmuştur. Sifilitik hastaların hücre aracılıklı bir immun yetmezlik gösterdikleri belirtilmiştir. Bundan başka immunolojik çalışmalarda oral lökoplaki oluşumunda Herpes virus ortaklığının olasılığına dair çalışmalar olmuştur. Fakat böyle bir birlikteliğin kanıtı spekülatiftir ve kabul edilmemiştir. Ancak viral enfeksiyon ve neoplastik veya benzer değişiklikler gittikçe daha iyi tanımlanacak ve belki gelecekte oral lökoplaki vakalarında böyle bir ilişki sağlanacaktır (22). Epitel anormalliğine yol açan extrensek stimulusların en belirgini belki de mekanik travmalardır. Travmanın doğasına uygun olarak mukozada geniş bir değişim etkisine sahip olduğu bilinmektedir. Bunun oluşumu kişisel cevaba bağlıdır. Travma akut ve lokalizeyse epitel yıkılır ve ülser oluşur. Ancak travma daha az akut ve lokalizeyse, klinik duruma bağlı olarak bir cevaplar silsilesi oluşabilecektir. Eğer irritasyon nispeten kronik karekterde ve düşük yoğunluktaysa, oral mukozada 21