Periferik Perkutan Girişimler ve Cerrah Dr. A. Hakan VURAL Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği
Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı Kalp ve Damar
Periferik damar cerrahı mı? O da ne? Radikal / 02/12/2010 Birçok kişi periferik damar cerrahisinin ne olduğunu bile bilmiyor. Türkiye'deki 20 periferik damar cerrahından biri olan Dr. Mehmet Kurtoğlu anlatıyor Ne yapıyor periferik damar cerrahı? Diğerlerinden ne farkı var? Kol, bacak, böbrek ve şah damarlarındaki, yani kalpten çıkan ana damarlar dışındaki damarların hastalıklarına periferik damar cerrahları bakar. Türkiye de periferik damar cerrahisi bölümü yoksa bu tip hastalar kime gidiyor? Maalesef hepsi kalp damar cerrahlarına gidiyor. Kalp damar cerrahları hem kalp damarları hem de periferik damarlara bakıyor. Ama kalbin zaten belli başlı ameliyatları ve hastalıkları çok yoğun olduğu, süre de kısa olduğu için bir eğitim eksikliği getiriyor. Eğitim sırasında kalbe yoğunlaşılıyor. Bu arada hem periferik damarı, hem atardamarı, hem toplardamarı, hem varisleri bilmesi, onunla ilgili literatüre hakim olması ve hastasına en iyi şekilde o servisi verebilmesi mümkün değil.
18 TEMMUZ 2009 TIPTA UZMANLIK YÖNETMELİĞİNDE Damar Cerrahisi, Genel Cerrahi üzerine Yandal olarak eklendi
Periferik Damar Cerrahisi Yan Dalı Genel Cerrahi Üstüne 2 yıl
Danıştay a dava açıldı ve Ocak 2010 da yürütmeyi durdurma kararı alındı 26/11/2010 tarihinde esas tan karar verilerek Periferik Damar cerrahisi yan dalı iptal edildi
En çok araştırma yapmış, en çok damar cerrahisi ameliyatı yapmış kişiler Yetki olmadan SGK ödemelerinde zorluklar yaşanmaktadır, damar cerrahisi eğitimi verilememektedir Damar cerrahisi eğitimi vermek, başka bir anabilim dalının içerisinde mümkün değildir Mevcut sistem damar hastalıklını tedavi edecek hekimler yetiştirmemektedir
. Derneğimizin Türk Atom Enerjisi Kurumu'na yaptığı resmi başvuru ve görüşmeleri sonucunda, yetkililer tarafından da önerildiği üzere ilgilenen üyelerimizin Türk Atom Enerjisi Kurumu nun düzenlediği Tanısal Radyolojide Radyasyondan Korunma kursuna başvurmaları tavsiye olunur.
Fatura İnceleme Usul ve Esaslarında 31/03/2011 Tarihli ve 6199705 Sayılı Başkanlık Makam Oluruyla Aşağıdaki Düzenlemeler Yapılmıştır.
Periferik Damar Cerrahisi Kilometre taşları 1904 Sütür ile anastamoz 1927 Anjiografi 1948 Fem-pop ven greft 1952 AAA onarımı 1953 Aortik rekonstrüksiyon 1954 Karotid rekonstrüksiyon Sentetik greftler Yoğun bakım Tanı yöntemleri 1980 lerin sonları Girişimsel radyoloji Görüntüleme US, MR, CT Girişim 1972 anjiyoplasti 1991 AAA stent graft 1993 Karotis stent 2005 branched graft Diğer gelişmeler İkincil korunma Sigara, LDL, vs
Periferik Damar Cerrahisi Anevrizma ligasyonu Antyllus MS 200 Astley Cooper 1700 ler (rüptüre iliyak anevrizma) İlk Greft: Dubost 1951 İlk EVAR 1991 Einstein: 1948 AAA (greyfurt boyutunda)celophane sarılarak 5yıldan fazla yaşadı(1955)
Periferik Arter Hastalığı (PAH) İnsan vücudunda aortadan perifere doğru kan akımını sağlayan herhangi bir arterde meydana gelen akut ve/veya kronik; stenoz, oklüzyon ya da anevrizma
PAH PAH çeşitli semptomlarla karşımıza çıkar; intermitant klodikasyon (kesikli/aralıklı topallama) ve dinlenme sırasında ağrı, kramplar, soğukluk, distrofik değişiklikler.. Ciddi PAH olan hastalar tedavi edilmediğinde kangren ve nekrozla sonlanır 10 yıllık dönemde PAH kalp damar hastalıklarına bağlı ölümü 6 kat artırmaktadır
Anatomi - Fizyopatoloji Tutulan arterler Ana iliak arter Internal iliak arter Eksternal iliak arter Derin Femoral arter Femoral arter Popliteal arter Anterior tibial arter Obstrüktif lezyon %* İskemi Aorta veya iliyak 30 % Femoral veya popliteal 80-90 % Tibial veya peroneal 40-50 % Kalça uyluk uyluk baldır baldır Bilek Ayak Peroneal arter Posterior tibial arter *Herhangi bir yerinde obstruktif lezyonu olan İntermitant klodikasyonlu hasta yüzdesi Dorsalis pedis arter
Periferik Arter Hastalıkları Sıklık? Türkiye de sağlam veri yok Batı ülkelerinde 55 yaş üstünde %20 Kuzey Amerika ve Avrupa da 27 milyon birey Bu bireylerin 1/2 si semptomatik
Yaşa göre PAH sıklığı Rotterdam Çalışması (ABI <0.9) 1 San Diego Çalışması (noninvaziv testlerle) 2 60 50 PAH (%) 40 30 20 10 0 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Yaş ABI=ankle-brachial index 1. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. 2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.
Ateroskleroz yaşlanmanın kaçınılmaz sonucu
Risk Altındaki Kişiler ACC-AHA Kılavuzları 50 Yaşın altındaki diyabetik hastalar ve ilave 1 risk faktörü (sigara, dislipidemi, hipertansiyon, hiperhomosisteinemi) 50-69 yaş ve sigara veya diyabet hikayesi 70 yaş üzeri herkes Egzersiz esnasında bacak semptomları Anormal bacak nabız değerlendirmesi Bilinen aterosklerotik koroner, karotis veya renal arter hastalığı
PAH Hayatı Tehdit Eder! Mİ ve strok nedeniyle artmış ölüm riski 5 yıllık mortalite= % 30 10 yıllık mortalite=% 50 % 60 Mİ nedeniyle ölüm % 12 stroke nedeniyle ölüm REACH çalışması Tierney S et al. BMJ 2000; 320: 1262-5
Aterotromboz birden fazla damarı etkilemektedir (REACH registry n=68.000) SVH KAH %9.5 %14.2 %39.4 %36.9 JACC, 45(suppl A), 417A, 2005 PAH
PAH sistemik aterosklerozun bir göstergesidir PAH hastalarının %40-60 ında eşlik eden Koroner Arter Hastalığı vardır PAH hastalarının % 25-50 ında eşlik eden Serebrovasküler Hastalığı vardır Koroner arter hastalığı veya serebrovasküler hastalığı olan hastaların % 40 ında PAH vardır Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D Am J Cardiol 2001;88(suppl):43J-47J
5 yıllık ölüm oranları 100 90 86 80 70 60 50 40 38 30 28 20 15 18 10 0 Meme Kanseri Hodgkin Lenfoma PDH Kolon ve Rektum Kanseri Akciğer Kanseri 1 American Cancer Society, Cancer Facts and Figures-2007 2 Vascular Surgery. Philadelphia, PA WB Saunders:1989: chap 53
PAH da Klinik Tablolar 50% Asemptomatik ~15% Klasik kladikasyo intermittant ~33% Atipik bacak ağrısı 1%-2% Kritik bacak iskemisi
Hastalığın Sonuçları Yaşam kalitesinde azalma Günlük yaşam aktivitelerini sınırlar Olası ampütasyonlar Yaşam beklentisinde azalma PAH yaşam beklentisini 10 yıl kısaltır Artmış mortalite oranı Tüm nedenlere bağlı ölüm riskinde 3 kat artış, kardiyovasküler nedenlere bağlı ölümde 6 kat artış
Yani aslında PAH çok önemli ve tahmin ettiğimizin ötesinde problem ve masraf çıkaran bir hastalıktır
İnsanlar Arterleri Kadar Yaşlıdır William Osler 1892 Trombositi tanımladı, Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Okulu'nun ilk tıp profesörü Osler kendi anıyla anılan bir kanama bozukluğunu tanımladı Başlıca yapıtı Principles and Practice of Medicine (1892; Tıpta İlkeler ve Uygulamalar)
Periferik Arter Hastalıkları Sıklık? Türkiye de sağlam veri yok Batı ülkelerinde 55 yaş üstünde %20 Kuzey Amerika ve Avrupa da 27 milyon birey Bu bireylerin ½ si semptomatik
Altın standart halen cerrahi olmasına rağmen!!!
Denge değişiyor Intervention Surgery
Periferik damar hastalıkları Aort Anevrizmaları Periferik Damar Hastalıkları perkutan yol! Karotis Hastalıkları Venöz Hastalıklar
En uygun tedavi Erken ve geç dönem sonuçları Komplikasyon oranları Uygulama kolaylığı Yöntemin maliyeti ve Hastanın tercihine edilir göre tespit
PAH da tedavi seçenekleri Tromboliz Perkutan girişimler( Balon veya Stent) Bypass ameliyatları (insitu safen veya sentetik materyaller ile) Hibrid girişimler
Our goal should be to fit the operation to the patient, not the patient to the operation. Denton A Cooley (Hedefimiz hastayı operasyona değil operasyonu hastaya uygun hale getirmek olmalıdır)
En uygun hekim Görüntüleme İşlem-tedavi Oluşabilecek komplikasyonların tedavisi Başarılı işlem sonrası rekürrens ile mücadele
En uygun hekim tedavi yöntemlerinin hepsini tek bir klinikte uygulayabilecek hekimdir Bu, Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır
Perkutan periferik damar girişimleri Kalp ve Damar Cerrahları tarafından yapılır!
Perkutan girişimlerde kilometre taşları Charles Theodore Dotter (1920 1985) radyoloji uzmanı girişimsel radyolojinin kurucusu 16 Ocak 1964 de stent kullanarak ilk periferik damar hastalığı (82 y F, SFA) tedavisini gerçekleştirdi 1978 de Nobel ödülü İlk endovasküler aortik stent kullanımı Parodi tarafından rapor edildi 1991 (Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5:491-499.)
Perkutan girişimlerde Kilometre taşları Arteriyel ve venöz kateter bazlı işlemler 1990 ların başlarında uygulanmaya başladı Amaç minimal invaziv olmaktı. Öncüler girişimsel radyoloji uzmanlarıydı (Dr. Dotter) Girişimsel kardiyologlar ilgi gösterdi Değişik isimlerle anıldı (Endovascular Surgery, Interventional Vascular Radiology) Ancak günümüzde; Endovascular and endovenous procedures can now form the bulk of a vascular surgeons practice. (Wikipedia)
Perkutan İşlemler Avantajlar Kısa hastanede kalış süresi Düşük mortalite ve morbidite Komorbid patolojiler varlığında (KKY) Anesteziden ve yan etkilerinden kaçınmak Cerrahiye ait risklerden ve majör insizyondan kurtulmak Hızlı iyileşme Ve göreceli olarak düşük tedavi maliyeti Dezavantajlar Yüksek maliyetli görüntüleme sistemleri Göreceli yüksek maliyetli ekipman Ve yetişmiş tecrübeli ekip
Perkutan Yöntemler? Balon anjiyoplasti (low-profile, cutting balloon, cryoplasty) Stentleme (balloon-expandable, self-expanding bare metal, covered, drug-eluting) Aterektomi (directional, rotational, laser)
Endikasyon/hastalık İşlem Abdominal aort anevrizmaları Açık AAA cerrahisi Endovasküler Aort Replasmanı (EVAR) Karotis stenozu Varis Periferik Arter Hastalığı Akut Bacak İskemisi Aort diseksiyonu Karotis endarterektomi Karotis stentleme Ven stripping Pake eksizyonu Skleroterapi Endovenöz Laser Ablasyon Radyofrekans ablasyon Endarterektomi Aterektomi Anjiyoplasti Stentleme Cerrahi bypass Balon embolektomi Trombektomi Açık cerrahi Torasik Endovasküler Anevrizma Onarımı (TEVAR)
Eğitimli personel Yeterli ekipman Yeterli malzeme Steril alan
Sent çeşitleri 1) Self-expandable Radiyal forsu daha zayıftır, Kateter boyutları daha küçüktür 2) Balon-expandable Kalsifiye ve rijid damarlarda avantajlıdır 3) Kaplı - ilaç emdirilmiş stentler 4) Biodegredabl stentler
Sentler ve gelişimi 1. Metal stentler 2. Nitinol stentler 3. İlaç emdirilmiş (Sirolimus vs) stentler 4. eptfe+nitinol (Viabahn) stentler 5. Biodegradable stentler
Kritik nokta!!! İster subintimal isterse konvansiyonel balon ajioplasti ya da stent işleminde başarılı olabilmek için iyi bir runoff un bulunması gerekir
Metal ve Nitinol Stentlerde Ana Sorunlar Metal Stentler: Restenoz Nitinol Stentler: Stent Fraktürü
Çözüm Alternatifleri Viabahn (PTFE/Nitinol stent) Biodegradable Stentler
Genel Görüş Tedavi endikasyonları uygun hastalarda -kladikasyon, in stent restenoz -femoropopliteal segmentin yapısı *lezyonun uzunluğu, *yeri, şiddeti, kireçlenme -hastalığın gidişi -hastanın komorbiditesi -hastanın işleme bakış açısı (olumlu yada değil) göz önüne alındığında stent 1) Tedavinin kendisi 2) Açık cerrahiye alternatif veya 3) Hibrid bir yaklaşımın önemli bir parçası olabilir..
PTFE/Nitinol stent endikasyonları Periferik oklüziv lezyonlar Arterio-venöz fistüller Arteriyel anevrizmalar Psödoanevrizmalar
Viabahn Viabahn endoprotez (eski adıyla Hemobahn) esnek, kendinden açılır endoluminal bir politetrafloroetilen greft (eptfe) ve harici nitinol destek içerir 2005 yılında FDA tarafından SFA in tüm uzunluğu boyunca kullanımı onaylanmıştır
Farraj N, J Invasive Cardiol. 2009 Jun; 21(6):278-8 Schneider JR, Vasc Endovascular Surg. 2011 Jul;45(5):391-7. McQuade K, J Vasc Surg. 2009 Jan;49(1):109-15, 116.e1-9. Viabahn Stentler Avantaj Başarılı sonuçlara sahip İkincil girişimlerde yüksek başarı Restenoz ve stent fraktürü riski klasik stentlere oranla daha az Dezavantaj Fiyatı Küçük ölçülerde kullanım kısıtlılığı Poplitea ve daha distal arterlerde kullanım kısıtlılığı Komorbiditesi yüksek hastalarda antiagregan kullanımı sorunu
Biodegredabl stentler (yeni) 1)Uzun süre antiplatelet tedavi alması sakıncalı olan hastalar da -yaşlı -malign hastalık -GIS veya serebral kanama hikayesi olan -kanama diyatezi 2)Riskli (kritik bacak iskemisi) olan hastalarda Bu gruptaki kollateraller son derece önemli olduğundan, kollaterallerin patensine ihtiyaç duyulan hastalarda
Biodegredabl stentler 3)Restenoz yönünden riskli vakalarda reimplantasyona imkan vermesi açısından beklentisi olan hastalarda 4)Postoperatif kontrolü önem taşıyan hastalarda CT, EMAR gibi noninvaziv tanı yöntemleri ile uyumludur 5)Vücudunda yabancı cisme karşı obsesyonu olan hastalar
Biodegradable Stentler Avantaj Kolay uygulama İkincil girişim için uygun Emilebilir-tortu bırakmaz Doku uygunluğu iyi Deneysel çalışmalarda restenoz oranı düşük Fraktür yok Antiagregan kullanımı gerekmez Metal allerjisi olan hastalarda kullanımı uygun Hala büyümekte olan hastalar Dezavantaj Klinik çalışmalar yetersiz Uzun dönem sonuçları bilinmiyor Pahalı Uzunluk ve çap her girişim için uygun değil Brown DA, Vasc Interv Radiol. 2009 Mar;20(3):315-24; quiz 325 Schillinger M, J Endovasc Ther. 2009 Feb;16 Suppl 1:I147-52. Review
SONUÇ Restenoz ve stent fraktürünün deneysel çalışmalarda daha az gözlendiğinin saptanmasına rağmen klinik sonuçları açısından yeterli uzun dönem çalışmaların olmaması ana sorunu oluşturmaktadır
Subintimal Balon Anjiyoplasti (yeni) Total oklüzyonlarda son zamanlarda popülarite kazanmış olan bir yöntem, umut verici sonuçları rapor edilmekte İliyak, infrainguinal ve infrapopliteal bölgede uygulanabilir
Subintimal Balon Anjiyoplasti Teknik bir kılavuz tel ile subintimal mesafeye girilip bu mesafede ilerleyip normal lümenli damar seviyesine gelindiğinde reentry yaparak nativ lümene ulaşmak şeklindedir Daha sonra subintimal mesafeye balon uygulayarak yeni bir lümen oluşturulur
Subintimal balon anjiyoplasti
Subintimal balonun avantajları Stent gerektirmez Tekrarlanabilir Açık cerrahi şansını engellemez Ekstremite kurtarma açısından son derece iyi sonuçlar bildirilmiştir Yüksek riskli hastalarda operasyon şansı yoksa tercih edilen bir yöntem
40 hasta 44 bacakta işlem, 24 hasta diyabetik, 17 böbrek hastası, 26 hastada koroner arter hastalığı mevcut. Çoğu popliteal ve/veya tibiyal arteri içine alan sıklıkla SFA lezyonu. Ortalama 7.8 aylık takip Sonuç olarak, Perkütanöz ekstraluminal rekanalizasyon (PIER) ekstremite için yararlı bir girişimdir. Teknik, komorbiditesi yüksek bypass için uygun olmayan hastalarda veya bypass ın başarısız olduğu hastalarda emniyetle kullanılabilir ve doku-uzuv kurtarıcıdır. Bu çalışmanın Kaplan Meier analizinde %66 uzuv ve %77 hayat kurtarıcı yöntem olarak başarısı kanıtlanmıştır. Bu haliyle teknik, kronik kritik bacak iskemisinde ilk basamak tedavi olarak düşünülebirlir.
Uzun SFA oklüzyonu >10cm Ciddi Kladikasyo veya kronik bacak iskemili, 91 erkek, 57 kadın Ortalama yaş 71.3 yıl 139 antegrad, 3 retrograd, 6 kombine girişim Teknik başarı: %93.5 Ağrıda azalma %85, Gangrende iyileşme %78, 6 hastada minor amputasyon 13.3 aylık takipte, %82 başarı
Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi 83 subintimal balon anjiyoplasti 9 minör (%10,8), 4 major amputasyon (%4,8) 8 işlem fail (%9,6) 43-1 aylık takip(ort 23±7 ay)
Subintimal Balonun Avantajları Cerrahi girişimin mümkün olmadığı ve/veya sınırlı kaldığı uzun segment kalsifik arteriyel lezyonlarda tam açıklık sağlayabilir Cerrahi girişimin mümkün olmadığı hastalarda düşük risk oranıyla kullanılabilir, hastanın kaybedeceği bir şey yoktur Gerçek lümende ve subintimal olarak ilerletilebilir Kateter eğilme ve bükülmelere karşı dirençlidir Stent kullanımını azaltır
SONUÇ Subintimal balon komorbiditesi yüksek, uzun segment oklüde, özellikle kritik bacak iskemisi olan hastalarda, bütün damar çaplarında uygulanabilen uzuv kurtarıcı bir sistem olarak öne çıkmaya başlamıştır
Stentleme İçin Genel Kurallar 1. Skopi yapılabilen her alanda uygulanabilir 2. İliyak bölgede uygulanacak stentlerde, kaliteli bir C kollu veya DSA yapabilen bir anjiografi labaratuvarı seçin 3. SFA ve distal stentleme standart bir C kollu ile yapılabilir 4. Stent, balon expandabl olup ortalama şişirme basınçlarını aşmayın 5. İşlem sırasında birden fazla girişim yapılacaksa stentlemeyi en sona bırakın 6. Stentin içinden yeni bir kateter ilerletmeyin 7. Stentlemeye en distalden başlayın 8. Stent üzerindeki kılıfı açarken stentin yer değiştirmemesine dikkat edin 9. Stenti açmadan önce yerinizden son bir kez emin olun 10.Stent çap ve uzunluk ölçülerini işlemden önce tespit edin
Teşekkürler