Solunum 2003 Vol: 5 Say : 6 Sayfa: 257-264 LARENKS ÖDEM Ferhan ÖZ stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Kulak Burun Bo az Anabilim Dal, STANBUL Larenks ödemi, vokal kordlar,vokal bandlar, aritenoidler, epiglot ve subglottik bölgede meydana gelen enflamasyon sonucu mukozadaki fliflmedir. Hava pasaj nda meydana gelen darl k nedeniyle hayati tehdit edecek derecede akut bir patoloji olabildi i gibi y llarca gerilemeyen kronik bir hastal k olarak da görülebilir. Larenks, solunum, aspirasyonlar önlenmesi ve ses fonksiyonlar n gerçeklefltirir. Larenks ödemi solunum fonksiyonu aç s ndan trakeostomiye gerek duyulabilecek derecede ciddi bir tehdit oluflturabilir. Ses fonksiyonu ise hastan n sesini günlük hayattaki kullan m derecesine göre de iflik ölçülerde etkilenir. Sesini profosyenel kullanan bir kiflide hafif bir ödem yo un bir tedaviyi gerektirirken birçok hastada hiç önemsenmeyebilir. Larenks ödemine yol açan nedenler flunlard r: 1. Larenksin alerjik hastal klar 2. Larengofarengeal reflü 3. Reinke ödemi 4. Viral solunum yolu enfeksiyonlar 5. Akut termal hasar LARENKS N ALERJ K HASTALIKLARI Larenksin alerjik hastal klar akut ve kronik reaksiyonlar olarak ay r labilir. Akut tip reaksiyon anaflaksidir ve anjionörotik ödem olarak da bilinir. Ancak anaflaksiye ba l anjionörotik ödemi herediter anjioödemden ay rt etmek gerekir. Anaflaksi alerjenlerin IgE ye ba l afl r duyarl l k reaksiyonuna yol açmas yla oluflur. Alerjenle karfl lafl ld ktan sonra mast hücresi ve bazofil kaynakl histamin ve benzeri mediatörlerin sal nmas yla bronkokonstriksiyon, larengospazm, vazodilatasyon, dolafl m kollaps ve sonucunda flok tablosu ortaya ç kabilir. Alerjenler oral, inhalasyon veya direk temas yoluyla al nabilir. Çeflitli ilaçlar, besinler, böcek sokmalar ve inhalan allerjenler bu tabloya yol açabilir. Parenteral yolla vücuda giren alerjenler daha h zl ve daha fliddetli reaksiyonlara yol açarlar. Son zamanlarda kulak burun bo az prati ine giren alerji deri testlerinin anaflaksiye yol açabilece i unutulmamal d r (1). Alerjenle karfl laflan hastada vücutta yanma, yayg n kafl nt, terleme, halsizlik, disfaji, kar nda kramp tarz nda a r, çarp nt ortaya ç kar. Bronkokonstriksiyon ve larengospazm ile solunum güçlü ü bafllar, damar permeabilitisenin artmas ile interstisyel ödemin ortaya ç kmas havayolunu daha da daralt r. Vazodilatasyon ile birlikte bradikardi ve hipotansiyon geliflir. Dakikalar içinde geliflen bu reaksiyon ölümcül olabilir. Tedavide acil ilkyard m prensipleri geçerlidir. Öncelikle hava yolu güvene al nmal d r. Hasta yat r larak bafl hiperekstansiyona getirilir. Airway uygulamas, entübasyon ve hatta trakeotomi gerekebilir. Bronkokonstriksiyon ve kardiyovasküler kollapsla bafletmek amac yla adrenalin 0.01mg/kg subkutan veya intratrakeal uygulan r (2). Bu doz gerekirse 15 dk. sonra tekrarlanabilir. S v deste i dolafl m tekrar yerine getirmek için çok önemlidir. Kortikosteroidler ve antihistaminikler geç dönem reaksiyonlar önlemek amac yla uygulanmal d r. Hasta bu önlemlerle yaflat l l rsa birkaç saat içinde düzelir. Trakeotomi aç lm flsa, 8-10 saat içerisinde ortaya ç kan anaflaksinin geç döneminin geçmesi beklenmeli ve pasaj n yeterli oldu una emin olduktan sonra trakeotominin kapat lmas düflünülmelidir. Di er bir akut alerjik reaksiyon olan anjionörotik ödem IgE ye ba l olmayan, vasküler dilatasyon ve permeabilite art fl ile karakterize bir enflamatuar durumdur. Deriyi, üst solunum yolunu ve gastrointestinal yolda ortaya ç kan derinin ve mukozan n derin katmanlar nda ödemle seyreder. Klasik tablosu yüzde özellikle de göz çevresinde ödemle birlikte solunum zorlu u ve tekrarlayan koliktir. Edinsel ve herediter olmak üzere iki alt tipi vard r. Edinsel anjionörotik ödem ilaçlardan yiyeceklere kadar çeflitli nedenlerle ortaya ç kabilir. En s k nedeni anjiotensin converting enzim (ACE) inhibitörleridir. ACE inhibitörü alan, nefesinde zorlanma hisseden hastada mutlaka Yaz flma adresi: Ferhan Öz. stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Kulak Burun Bo az Anabilim Dal, STANBUL. Tel:. (0212) 414 30 00/22169 257
F ÖZ akla gelmelidir. laç kullan m ndan aylar sonra ortaya ç kabilir. Hayat tehdit edecek larenks ödemlerine neden olabilir. ACE inhibitörleri d fl nda aspirin, penisilin, nonsteroid antienflamatuar ajanlar, morfin, kodein, siprofloksasin anjionörotik ödeme yol açabilen ilaçlard r. laçlar d fl nda yiyecekler, kimyasal yiyecek katk lar ve böcek s r klar da anjionörotik ödem etyolojisinde say labilir (3). Herediter anjionörotik ödem C1 esteraz inhibitörü nedeniyle ortaya ç kan otozomal dominant bir hastal kt r. Kompleman sisteminde görev yapan bu enzimin eksikli inde C1, C2, C4 kronik olarak azd r. Ataklar s ras nda kompleman eksikli i daha belirgin hale gelir. C1 esteraz inhibitörü ayn zamanda Hageman faktörüne ba l kallikrein ve plazmin aktivasyonunda da görev al r. Bu nedenle ödeme yol açan vazoaktif peptidlerin bradikinin ve bir plazminden kaynaklanan C1-kesilmifl C2 türevi oldu u düflünülmektedir. C1 esteraz inhibitörü eksikli inin edinsel bir formu lenfoproliferatif hastal klarla iliflkilendirilmifltir. Klinik özellikler tamamen herediter formu ile ayn d r, ancak ailede anjioödem hikayesi yoktur. Nadiren B lenfosit kaynakl malinitelerde anti C1 esteraz inhibitörü antikoru üretilmesi nedeniyle de anjionörotik ödem ortaya ç kabilir (4). S cak, so uk, çeflitli besinler ve ilaçlar anjioödem ataklar n tetikleyebilir, ancak ço u zaman tetikleyen faktör belirsizdir. Göz kapaklar n, dudaklar, a z içini, dili ve larenksi tutan ödem tekrarlayan ataklar fleklinde ortaya ç kar. Bafllang c anidir ve genellikle kafl nt yla beraberdir. Larenksin tutulmas yla disfoni ve nefes almada zorlanma ortaya ç kar. Tedavide agresif davranmak gereklidir. Akut anjionörotik ödemle gelen hastada ilk hedef solunumun sa lanmas ve düzenlenmesi olmal d r. Hemen oksijen verilmeye bafllanmal ve subkutan adrenalin uygulanmal d r (1). Kortikosteroid tedavisi uzun dönemde antiödem etkisiyle faydal olur. Antihistaminiklerin yararl l tart flmal d r. Anjionörotik ödem IgE arac l yla ortaya ç kan bir durum olmad ndan tedavi baflar s z olabilir. Akut durumda taze donmufl plazma verilebilir. Taze donmufl plazman n eksikli i duyulan faktörleri yerine koyabilece i varsay lmaktad r. Attenüe androjenler (danazol) akut ataklar n önlenmesinde etkilidir. Hasta kifliler bozuk gen aç s ndan heterozigot oldu undan, danazolün sa l kl geni daha aktif hale getirdi i düflünülmektedir (4). Çocuklarda ve gebelerde danazol kullan lamayaca ndan antifibrinolititk ajan aminokaproik asit zaman zaman spontan ataklar önlemede veya preoperatif proflakside kullan labilir. Stevens-Johnson sendromu sulfonamid, barbituratlar, 258 karbamazepin gibi ilaçlara karfl ortaya ç kan mukokutanöz hipersensitivite reaksiyonudur. Eritema multiforme, oral ve faringeal mukozit ve ateflle seyreder. A r vakalarda larenks de tutulabilir ve nadiren havayolu obstrüksiyonu geliflebilir. Destek tedavisi yap l r (4). Larenksin kronik tip alerjik reaksiyonlar tart flmal d r. Alerjik üst solunum yolu hasal klar nda daha çok nazal ve faringeal semptomlar ön plandad r. Alerjik rinite ba l postnazal ak nt larenkste iritasyona neden olabilir. Kimyasal kontakt alerjiler ve gecikmifl besin alerjileri larenksi etkileyebilir. Böcek zehirleri, fenol ve petrol türevleri larenkste reaksiyona yol açabilir. Genellikle glottik eritem, ödem ve sonucu olarak disfoni ortaya ç kar. Tan hikaye, alerji testleri ve larengofaringeal reflü gibi daha olas durumlar n elenmesiyle konur. Tedavi hidrasyon ve ses istirahatidir (3). LARENGOFARENGEAL REFLÜ Larengofarengeal reflü (LFR), kusma ya da zorlama olmaks z n mide içeri inin üst özofagus sfinkteri seviyesinin üzerine ç kmas d r. Gastroözofageal Reflünün (GÖR) larenksi va farenksi etkileyen bir variyant olarak da tan mlanabilir. Ancak birçok yönüyle GÖR den farkl l klar gösterir. GÖR ün klasik semptomlar aras nda yer alan retrosternal yanma, regürjitasyon ve önemli bir bulgusu olan özofajit LFR de s kl kla bulunmaz. LFR nin en s k rastlan lan semptomlar aras nda kronik ya da aral klarla ortaya ç kan ses k s kl, ses yorgunlu u, bo azda g c k hissi, postnazal ak nt, bo azda afl r balgam, kronik öksürük, disfaji, globus farengeus, retrosternal yanma, regürjitasyon, havayolu obstrüksiyonu, paroksismal larengospazm say labilir (5-9). LFR li hastalar Kulak Burun Bo az a en s k ses problemleri, özellikle de ses k s kl ile bafl vururlar (10-14). Ses k s kl de iflik düzeylerde olabilir ve profesyonel olarak sesini kullananlar daha erken safhada bunu fark edebilirler. Reflünün fliddeti ve larenksin reflüye maruz kalma süresi artt kça larenkste kal c mukozal de iflikliklerin ortaya ç kma olas l da artar. Bo azda g c k hissi, afl r balgam, kronik kuru öksürük bu hastalarda s kl kla rastlanan di er semptomlar aras nda yer al r (15-17). Globus farengeus disfaji ya da odinofaji olmaks z n bo azda bir yabanc cismin tak lmas hissi olarak tan mlanabilir. Globusu olan hastalarda yap lan araflt rmalarda reflü %23 ile %90 aras nda de iflen oranlarda tespit edilmifltir (18-22). Paroksismal larengospazm ataklar ile reflü aras nda
Larenks ödemi iliflki oldu u bulunmufltur (23-25). Larengospazm n afferent aya n süperiör larengeal sinirin efferent aya n ise rekürren sinirin oluflturdu u bir refleks mekanizmayla olufltu u düflünülmektedir (23). Reflü ile tetiklendi i düflünülen larengospazmda antireflü tedavi ile ataklar n ortadan kalkt görülmüfltür (23). LFR li hastalar n fizik muayenelerindeki en tipik bulgu posteriör komisür ve aritenoidler üzerindeki eritem ve ödemdir. Buna posteriör larenjit ad verilir (26-29). Wirchow 1858 de larengeal pakidermiyi tan mlam flt r. Baz yazarlar da reflü larenjiti terimini kullanm fllard r (30-33). Klasik posteriör larenjitin LFR li hastalar n büyük bir k sm nda görülmedi i ak lda tutulmal d r. Ayn zamanda vokal kordlardaki ve aritenoidlerdeki eritemin do rudan bir tan sal de eri oldu u söylenemez (34). LFR, vokal kordlar n hafif ödeminden larengeal stenoza kadar genifl bir yelpazede bulgulara neden olabilir. Vokal kordlardaki ödem, serbest kenarlar n bombeleflmesinden Reinke ödemi ya da di er ismiyle polipoid dejenerasyona kadar de iflebilir. Ancak minimal bir ödemin bile seste büyük de iflikliklere yol açabilece i dikkate al nmal d r (5). Larengeal ödem diffüz olarak da ortaya ç kabilir ve bu ödem özellikle posterior komisürdeki hipertrofiyle beraber lümeni daraltacak düzeye ulaflabilir (5,6). Gerçek ve yalanc kordlar n ödemiyle larengeal ventrikül mesafesi daralabilir ya da tamamen ortadan kakabilir. Buna tam ya da k smi ventriküler obliterasyon ad verilir. LFR nin en güvenilir bulgular ndan biridir (6). K sa süreli ph de erlendirilmesi için birçok teknik olmas na karfl n bunlar n aras nda en yayg n olarak kullan lan standart asit reflü testidir. Bu testte mideye ph kateteri yerlefltirilir ve 300 ml 0.1 HCl verilir. ph elektrodu alt özofagus sfinkterinin 5 cm. üzerine çekilir ve hasta reflüyü stimüle etmek için Valsalava manevras, derin nefes alma, öksürme gibi çeflitli manevralar yapar. ph n n 4 ün alt na inmesi reflü göstergesidir. Testin sensitivitesinin %54 ile %100 aras nda (ortalama: %80) ve spesifitesinin ise %70 ile % 95 aras nda (ortalama % 84) de iflti i bildirilmifltir (35). Çift problu 24 saatlik ph monitörizasyonu LFR tan s nda alt n standart olarak kabul edilmektedir (36,37).LFR tan s nda di er testlerin hepsinden üstündür ve LFR ye sensitivitesi ve spesifitesi yüksektir (37). LFR tedavisinde ilk ad m yaflam biçiminde ve diyette yap lan düzenlemeler ve antasit kullan m d r. Proteinli g dalar AÖS bas nc n artt r rken ya l yiyecekler AÖS bas nc n azalt r ve mide boflalmas n geciktirir. Bu sebeple reflüsü olan hastalara ya dan fakir proteinden zengin bir diyet önerilmektedir.yine bu hastalara alkol ve tütün kullan m n b rakmalar ya da azaltmalar, kar n içi bas nc n artt rabilecek s k giysiler giymemeleri, çikolata, nane gibi yiyecekleri de daha az tüketmeleri söylenmelidir. Yata n bafl n n yükseltilmesi de tedbirler aras nda say labilir (32-33). Ancak LFR de reflü daha çok supin pozisyonda de il, ayakta gerçekleflir. Bu tedbirler ço u zaman LFR yi önlemekte etkin olmaz. Simetidin, ranitidin ve famotidin gibi H2 reseptör blokörleri gastrin, kolinerjik stimülasyon ve yiyeceklerle ortaya ç kan asit salg lanmas n engeller. Proton pompa inhibitörleri (PP ) ise asit yap m ndaki anahtar enzim olan H+-K+ ATPaz enzimini do rudan inhibe ederek etkilerini gösterirler. Böylece hasar görmüfl dokunun asit ortama maruz kalmas n azalt r hem de aktivasyonu için asidik ph ya gereksinimi olan pepsinin aktivasyonunu önlemifl olurlar (33). LFR nin medikal tedavisindeki en etkin ilaçlard r. RE NKE ÖDEM Reinke ödemi; polipoid dejenerasyon, kronik polipoid kordit, kronik ödematöz hipertrofi ve kronik hipertrofik larenjit olarakta bilinen s kl kla her iki kord vokalin tüm uzunlu u boyunca etkilendi i kronik ödematöz bir lezyondur. Hemen hemen daima çift tarafl görülmekle beraber asimetrik olabilir. Ödem genellikle kord vokalin üst yüzündedir. leri vakalarda ödematöz kitlenin boyutunda artma neticesine kitle polipoid bir görüntü al p; solunumdan etkilenerek hareketli hale gelir. Her iki cins de eflit olarak rastlan l r (38). Semptomlar bazen çocuklarda da görülmekle beraber genelde 40-50 yafllar nda görülür. Özellikle 50 yafl üzeri bayanlarda ses k s kl n n en yayg n sebebi reinke ödemidir (39). Etyolojik incelemeler neticesinde sigara içiminin en major faktör oldu u sonucuna var lm flt r (39). Bununla beraber sesin yanl fl ve yo un kullan lmas, hipotiroidizm, reflü larenjit, çevresel veya endüstrüel irritanlar, postnazal ak nt sorumlu tutulan di er önemli faktörlerdir. Fritzell ve Hertegard raporlar nda (40) reinke ödemli bayanlarda %94, erkeklerdeyse %98 oran nda sigara içimine rastlam fllard r.yine ayn çal flmada reinke ödeminin tedavisinde sigaran n b rak lmas n n en önemli tedavi aya oldu u ifade edilmifltir. Bu çal flmada reinke ödemiyle allerji aras nda herhangi bir ba lant tespit edilmemifltir. Reinke ödemiyle tiroid disfonksiyonu aras nda bir iliflki ifade edilmekle beraber White ve arkadafllar (41) özellikle tiroid fonksiyonlar na yönelik olarak yapt klar araflt rmada hipotiroidi ile böyle bir iliflki tespit etmemifllerdir. 259
F ÖZ Klinik Özellikler Hastalar n tipik flikayeti, çok konuflan ve sigara içen bir kiflideki progresif ses k s kl ve horlamad r. Sesde kal nlaflma, nefeslilik, kabalaflma, görülür. Ses diplofonik olup ses perdesinde azalma ve monotonlaflma vard r. Bu hastalarda s k bo az temizleme ve kuru öksürü e s kca rastlan r. Bayanlarda erkeksi ses geliflimi s k görülür. Bu bayanlar telefonda ço u zaman erkek zannedilir. Reinke ödemi ciddi boyuta ulaflt takdirde s v dolu torba halini alan kord vokal flep halini alarak özellikle uyku durumunda obstrüktif karakter kazanabilir. Bu kiflilerde afl r horlama ve obstrüksiyon nedeniyle gece uykudan uyanarak hava açl n gidermek için pencereye ç kma s k görülen bir durumdur (38). Reinke ödeminin uzun sürdü ü hastalarda bazen kord vokal ile fonasyon baflar lamad için plika ventrikülaris disfonisi geliflir. Reinke ödeminin hipotiroidizme ba l olarak geliflebilece i unutulmamal ve hastalar tiroid fonksiyonlar aç s ndan de erlendirmeye tabii tutulmal d r. Tan Hastal n tan s klinik flüphe üzerine yap lan indirek teleskopik larengoskopik incelemeyle rahatl kla yap labilmektedir. Hastal n bafllang ç zaman yla iliflkili olarak kord vokallerde görülen ödem basit bir fliflkinlik tarz nda olabilece i gibi kiflide solunum s k nt s yaratacak boyuta kadar ulaflabilmektedir. Reinke ödemi küçük boyutta oldu u takdirde polip ile ay r c tan zorlu u ç karabilmektedir. Yap lan stroboskopik incelemede, vibrasyon esnas nda glottik kapanma tamd r.bilateral kord vokal hareketleri asimetriktir. Baflar l vibratuar hareketler aperiodiktir. Mukozal dalga hareketi bariz olarak artm flt r. Konuflman n fundamental frekans düflüktür (38). Tedavi Hastal n tedavisine herfleyden önce etyolojiye yönelik titiz bir araflt rma sonras nda bafllanmal d r. Sigara kullanan hastalarda tedaviye sigaran n b rak lmas ile bafllan lmal d r. Hastalara irritan toz ve dumanlardan uzak durmas önerilir. Hipotiroidizm tespit edilen hastalar endokrinoloji uzman yla beraber de erlendirilmelidir. Reflü larenjitli olan hastaya anti reflü tedavi uygulanmal d r. Erken dönemlerde yap lacak düzenli medikal tedaviyle lezyonda gerileme görülebilir.ancak ileri vakalarda tedavi cerrahidir. Ancak hiçbir zaman unutulmamas gereken kural; yo un sigara içen, tiroid disfonksiyonu tespit edilen veya reflüsü mevcut olan bir hastada bu patolojilerin ortadan kald r lmadan al nacak bir cerrahi karar hiçbir zaman istenilen sonucu vermeyece idir (42). Cerrahiye 260 karar vermede kordlar n görünümünden ziyade semptomlar daha önemlidir. Konuflma terapisi altta yatan sorunun tedavisi aç s ndan önemlidir. Medikal tedavide, sistemik dekonjestanlar, anti-enflamatuar dro lar, anti-reflü tedavi semptomlar n gerilemesi aç s ndan önemlidir. Cerrahiye karar verirken kordlar n görünümünden ziyade hastan n sesi ile ilgili flikayeti önemlidir. V RAL SOLUNUM YOLU ENFEKS YONLARI Akut larengotrakeobronflit (krup) Akut larengotrakeobronflit (krup) genellikle alt solunum yollar enfeksiyonuyla beraber görülen ve larenks ile trakeobronflial a ac ilgilendiren akut infeksiyöz bir patolojidir. Solunum distresine neden olan hastal klar n %90 ndan sorumludur (43). Krup özellikle sonbahar ve k fl aylar nda görülür ve özellikle görüldü ü yafllar 18-24 ayl k bebeklerdir (44). Respiratuar distresin nedeni subglottisdeki ödemdir. Mukozal enflamasyonun sebebi multifaktoryeldir. Krup teflhisi ön planda kliniktir. Kuru ve ç tlak ses krup için önemlidir. En yayg n semptom öksürü ün sinsi olarak artmas (%91.4), stridor (%57.5), rinore ve wheezingdir (%18.5) (46). Çocuklar n solunum say s artm fl olup bifazik stridor a sahiptir. Stridor supglottik darl k sabit oldu undan dolay bifaziktir. Lökosit say s genellikle normal olmakla beraber bazen yüksek bulunabilir. Krup öncelikle viral bir enfeksiyondur. Parainfluenza tip 1 ve 2, respiratuar sinsisyal virus, influenza A ve B virusleri en s k etkenlerdir (45). Havayolu filmlerinde, hipofarenks de distansiyon veya balonlaflma subglottik daralma, düzensiz ve kal nlaflm fl vokal kordlar, normal epiglottis ve ariepiglottik foldlar görülür (46). Krup un tedavisinde esas destekleyici tedavidir. Pek çok çocukta gözlem ve nemlendirme yeterlidir. Hastalara oksijen verilebilir, ancak hiperkapni aç s ndan uyan k olunmas gerekir (46). Helyum-oksijen kar fl m direnci k rmas aç s ndan tavsiye edilmektedir. Rasemik epinefrin pekçok vakada faydal sonuçlar vermektedir. 6 aydan daha küçük olan çocuklara 3.75 ml de %2.25 lik olandan 0.25 ml iken daha büyüklerde ise 0.5 ml verilir. Epinefrin ödematöz subglottik mukozada vazokonstriksiyona neden olur. Ayr ca bronfliyal düz kaslarda gevflemeye neden olur. Bu geçici bir rahatl a neden olur. Ancak bu durum hastal n nihai neticesine veya kan oksijen düzeyine herhangibir etkisi yoktur. Epinefrin entübasyon s kl n azaltmaktad r (47). Ciddi krup durumlar nda kortikosteroidler tavsiye edilmektedir. Öncelikle rasemik epinefrinden fayda
Larenks ödemi görmeyen vakalarda endotrakeal entübasyondan uzaklafl lmas amac yla yap lmal d r. Deksametazon (1-1.5 mg/kg IV olarak ) öncelikle tavsiye edilmektedir. Nedeni ise yar ömrünün 36-72 saat aras nda olmas ndan dolay d r. Yaklafl k olarak kruplu çocuklar n % 1 i kortikosteroid ile tedavi edilmektedir (45). Bu ajanlar kapiller endotelyal geçirgenli i azaltmakta, mukozal ödemi azaltmakta, lizozimlerin membran n stabilize etmekte ve inflamatuar reaksiyonlar azaltmaktad r (43,45). Kortikosteroidler semptomlar n ciddiyetini ve intübasyon ihtiyac n azaltmakla beraber hastanede kal fl süresi k saltmamaktad r. Ancak herpes simpleks enfeksiyonlar steroid uygulamas yla kötüleflmektedir. Bakteryel enfeksiyon ortaya ç kmad sürece antibakteriyele ihtiyaç yoktur. Endoskopi rasemik epinefrin ve kortikosteroid ile rahatlamayan vakalarda gündeme gelmeli ve entübasyon düflünülmelidir (46). Akut supraglottit Etyoloji Geliflmifl ülkelerde supraglottit insidensi her befl yafl alt 100 bin çocuk ta 0-22.7 aras nda de isir (48,49) Supraglottit s kl baflvuru yafl artt kça azal r (50) Baflvuruda ortalama yafl 3 ila 8 dir. Ancak enfeksiyona infanttan genç eriflkin döneme kadar rastlayabilmekteyiz. Çocuklardaki supraglottit s kl yetiflkinlere göre 3 kat fazlad r (51). Semptomlar n sebebi bakteriyel enfeksiyona ba l olarak supraglottik bölgedek ödemdir. Ödem havayolundaki daralman n d fl nda odinofajiyede neden olur. Supraglottite neden olan di er önemli bir neden termal yaralanmad r (52,53). Bununla beraber bal k k lç ile yaralanma, y lan zehirlenmesi HIV enfeksiyonu ile iliflkili kandida enfeksiyonlar n yine görebiliriz (54). Supraglottit de ilk etken Hemophlus influenzae tip b dir. Bu enfeksiyon s kl afl lar n kullan lmas yla beraber azalm flt r. Pozitif kan kültürleri çocular n %85-97 sinde görülür. Bu oran yetiflkinlerde %53 dür. Bo az sürüntülerinin %87 si pozitif iken üriner antijenlerin %75 i pozitiftir (55). Tan Supraglottit in ay r c tan s krup, retrofarengeal abse, selülit, anjionörotik ödem, vallekülar kist, epiglottik hemangioma, ve yabanc cisim ile yap l r. Semptomlar ço unlukla 12 saat içinde yerleflir. Teflhis en iyi flekilde direkt larigoskopi ve bronkoskopi ile yap l r. Fleksibl laringoskopi yetiflkinlerde tan n n temel basama n teflkil eder (56). ndirekt laringoskopi supraglottit düflünülen çocuklarda laringospazma neden olaca ndan ötürü yap lmamal d r. Bakteri kültürleri en iyi flekilde 261 kan kültürleri ve çocuk entübe edildikten sonra epiglot yüzeyinden direk sürüntüyle yap labilir. Odinofagi ön planda görülen bir belirtidir. Supraglottitli çocuklar n tipik durufl flekli üç ayak (tripot) pozisyonu olarak adland r lan; boynun gergin durdu u kollarla destek sa lan lan pozisyondur. Bu sekilde supraglottik havayolu en genifl çap na ulaflmaktad r. Yatar pozisyonda supraglottitli çocuk rahat de ildir. Bu çocuklarda genelde ciddi stridor olmakla beraber odinofaji nedeniyle a zda sulanma ve sesin bo uk ç kmas s k görülür. Sesin tipik flekli a zda bilya varl veya s cak patates varl ndaki gibidir. Atefl hastalar n sadece %27 sinde bafllang çta mevcuttur. Tan da yan lg 2 yafl alt çocuklarda %19 iken daha büyüklerde %28 dir. Lateral boyun grafisi tan y do rular, ancak ciddi solunum güçlü ü olan çocukta istenmez. Bu durumdaki çocuklada tan ameliyathanede direkt laringoskopi ile konur. Üst solunum yollar obstrüksiyonu bulunan tüm çocuklar mandibilay öne alarak hipofarenksi maksimum geniflli ine ulaflt rmaktad r. Grafide epiglot hemen arkas ve kord vokal orta bölümdeki kal nlaflma epiglottiti göstermesi aç s ndan önemlidir. Epiplot vallekula ve priform sinüsdeki t kanmayla beraber yumruk belirtisi ad n alan görünüme kavuflur (57,58). Tedavi Supraglottitis in tedavisinde temel antibiyoterapidir. S kl kla tercih edilen ampisilin (200 mg/kg günde 4 kez) ve kloramfenikol (75-100 mg/kg günde 4 kez) s kl kla ilk tercihtir (59). Yeni kuflak sefalosporinler sefuroksim (150 mg/kg günde 3 ya da 4 kez) ve seftriaksonun da (50-100 mg/kg 1 veya 2 kez) etkili oldu u görülmüfltür (59). Ek olarak 5 gün süreyle günde tek doz seftriaksonun H. influenzae tip B epiglottitinde etkili oldu u tespit edilmifltir (60,61). Uygun antibiyoterapiyle semptomlarda h zl bir iyileflme beklenmelidir. Ancak semptomlar gerilemiyorsa o takdirde abseleflmeden flüphelenilmelidir (62). T bbi tedavi enfeksiyonu kontrol alt na al r. Ancak entibasyon havayolunun devaml l için gereklidir. Gerekirse k sa bir süre havayolu pozitif bas nçl maske ventilasyonla sa lan r. Müdahale ihtiyac ödemin ciddiyetine ve hastan n yafl na göre de iflir. Pek çok yazar yetiflkinlerde entübasyondan ziyade yo un bak m odalar nda da s k takibi önermektedirler (62). Ekstübasyon zaman n belirlemenin en iyi yolu her gün yap lan direkt gözlemlerdir. Ekstübasyon epiglot ödemi ortadan kalk p larenksin landmarklar belirgileflince yap lmal d r. Trakeotomi, entübasyon ciddi subglottik ödem meydana getirmedikce gerekmez (63).
F ÖZ Viral larenjit Eriflkinlerde s kça rastlanan akut viral larenjit; havayolunun daha genifl olup ödemi daha iyi tolere edebilmesinden dolay çocuklardakine göre daha hafif geçer. Eriflkinlerde karfl lafl lan akut larenjit genellikle viraldir. Bir çok virüs etken olmakla beraber en s k karfl lafl lanlar influenza, parainfluenza, rhinovirüs, adenovirüsleridir. Viral larenjitli eriflkin hastalarda profesyonel olarak geçimlerini temin etmek için ses ihtiyaçlar olmad klar sürece gerek yoktur. Klinikte hafif atefl, halsizlik, rinit ve ses k s kl vard r. Disfoni; ses kesintileriyle epizodik afoniyle ve pitch düflüklü ü ile karekterize edilir. S kl kla bo uk öksürükte görülür (48,49). Larengeal mukoza karekteristik olarak; özellikle vokal kordlar n üzerinde olmak üzere hiperemik ve ödemlidir. Kendini s n rlayan bir hastal kt r ve semptomatik olarak nemlendirme, ses istirahati s v verilmesi öksürük kesiciler ve ekspektoranlar kapsayan tedavi en iyi seçimdir. Bazen profesyonel olarak sesinin kullananlarda özellikle iyileflme döneminde vokal kord ödemini azaltmak için kortikosteroid verilir. NHALASYON LAR NJ TLER Derecelendirilmifl asidik duman n sprey vas tas yla solutulmas yla yap lan denemelerde larinksdeki birikimin aerodigestiv yolun di er bölümlerine göre daha fazla oldu u ortaya konuldu. Larinksin büyüklü ü ve anatomik yap s (en dar yere sahip olmas ve üst solunum yolundaki en fazla bükülme gösteren lümenin burada olmas ) bu birikimin fazla olmas n aç klamaktad r. Bu sebeple larinks, sigara duman, toz ve havayla tafl nan di er maddelere daha fazla maruz kalmaktad r. Larinksde akut ve kronik hasara yol açan maddelerin baflta gelenleri flunlard r: Buhar, s cak kuru gazlar, duman, ozon, amonyak, klorin, disülfit, sülfür dioksit, hidroklorik asit vs. AKUT (TERMAL) HASAR Yüz yan olan hastalar n büyük bir k sm nda havayolunun toksik ve termal hasarlar görülür. Bu sebeple larinks için termal hasar kimyasal hasara göre daha fazla önem kazan r. Afl r s cakla vazodilatasyon, kapiller permeabilitede art fl, yayg n ödem ve bunlar n sonucunda da havayolu obstrüksiyonu meydana gelir. Ödem genellikle hasar takip eden 8-24 saatde geliflerek 4-5 günde geriler. Kal c hasar n fliddeti yan n fliddetine ba l d r. Tam laringeal darl k meydana 262 gelebilir. Tedavide havayolu emniyeti sa lan r ve nemlendirilmifl oksijen verilir. Vakalar n büyük bir k sm nda kortikosteroid ve antibiyotiklerden kaç n l r. Laringeal dilatasyon ve hava yolunun tekrar flekillendirmeye yönelik cerrahi uygulamalara ihtiyaç varsa akut hasar n üzerinden haftalar geçmesi laz md r (52). KAYNAKLAR 1. Corey JP, Gungör A, Karnell M. Allergy for the laryngologist. Otolaryngol Clin North Am 1998;31:189-205. 2. Dixon HS. Allergy and laryngeal disease. Otolaryngol Clin North Am 1992;25:239-50. 3. Head and neck surgery-otolaryngology. In: Bailey BJ, ed 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Raven Pbl. 1998:735. 4. Harrison s principles of internal medicine, Isselbacher KJ.ed 13th ed. McGraw-Hill,1994:1635-1636. 5. Belafsky PC, Postma GN, Amin MR, Koufman JA. Symptoms and findings of laryngopharyngeal reflux. ENT Journal 2002; 81:10-13. 6. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:385-388. 7. Cohen JT, Bach KK, Postma GN, Koufman JA. Clinical manifestations of laryngopharyngeal reflux. Ear Nose Throat J 2002;81:19-23. 8. Smit CF, van Leeuwen JA, mathus-vligen LM, ve ark. Gastropharyngeal and gastroesophageal reflux in globus and hoarseness. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:827-830. 9. Loughlin CJ, Koufman JA.Paroxysmal laryngospasm secondary to gastroesophageal reflux. Laryngoscope. 1996;106:1502-1505. 10. Ulualp So, Toohill RI, Shaker R. Pharyngeal acid reflux events in patients with single and multiple otolaryngologic disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:725-730. 11. Olson NR. Laryngopharyngeal manifestations of gastroosephageal reflux disease. Otolaryngol Clin North Am 1991;24: 1201-1213. 12. Gumpert L, Lalach N, Dupont C, Contencin P. Hoarseness and gastroesophageal reflux in children 1998;112:49-54. 13. Urschel HC, Paulson DL. Gastroesophageal reflux and hiatal hernia. Implications and therapy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1967;53:21-32. 14. Irwin RS, French CL. Chronic cough. Am Rev Respir Dis 1990;14:640-647. 15. Malcomson KG. Radiological findings in globus. Br J Radiol 1966;39:583-586. 16. Delahunty JE, Ardan GM. Globus hystericus: a manifestation of reflux oesophagitis? J Laryngol Otol 1970; 84:1049-1054. 17. Wilson JA, Pryde A, Piris J. Pharyngoesophageal dismotility in globus sensation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;
Larenks ödemi 115:1086-1090. 18. Curran AJ, Barry MK, Callanan V, Gormley PK. A prospective study of acid reflux and globus pharyngeus using a modified symptom index. Clin Otolaryngol 1995;20:552-554. 20. Hill J, Stuart Rs, Fung HK. Gastroesophageal reflux, motility disorders, and psychological profiles in the etiology of globus pharyngis. Laryngoscope 1997;107:1373-1377. 20. Borlotti M. Laryngospasm and reflex central apnea caused by aspiration of refluxed gastric contents in adults 21. Cherry J, Margulies SI. Contact ulcer of the larynx. Laryngoscope 1968; 78:1937-1940. 22. Delahunty JE, Cherry J. Experimentally produced vocal cord granulomas. Laryngoscope 1968;78:1941-1947. 23. Ulualp SO, Toohill Rj, Hofimann R. Pharyngeal ph monitoring in patients with posterior laryngitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:672-677. 24. Kamel PL, Hanson DG, Kohliras PJ. Omeprazole for the treatment of posterior laryngitis. Am J Med 1994;96:321-326. 25. Metz DC, Childs ML, Ruix C, Weinstein GS. Pilot study of the laryngeal reflux laryngitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116:41-46. 26. Sataloff RT, Spiegel JR, Hawkshaw M, Rosen DC. Gastroesophageal reflux laryngitis. ENT Journal 1993;72:113-114. 27. Noordzij JP, Khidr A, Evans BA, ve ark. Evaluation of omeprazole in the treatment of reflux laryngitis: a prospective, placebocontrolled, randomized, double-blind study. Laryngoscope 2001;111:2147-2151. 28. Jacob P, Kahliras J. Proximal esophageal ph-metry in patients with reflux laryngitis. Gastroenterology 1995;100:305-310. 29. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope 2001;11:1313-1317. 30. Postma GN. Ambulatory ph monitoring methodology. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:(suppl 184)10-14. 31. Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, ve ark. Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal reflux disease: Documentation with 24-h ambulatory ph monitoring. Am J Gastroenterol 1989; 84:1503-1508. 32. Postma GN, Johnson LF, Koufman JA. Treatment of laryngopharyngeal reflux. ENT Journal 2002;81(Suppl 2):24-26. 33. Hanson DG, Kamel PL, Kahrilas PJ. Outcomes of antireflux therapy for the treatment of chronic laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:550-555. 34. Sataloff RT, Spiegel JR, Hakshaw M, Rosen DC. Gastroesophageal reflux laryngitis. ENT Journal 1993;72:113-114. 35. Richter JE, Castell DO. Drugs, foods, and other substances in the cause and treatment of reflux esophagitis. Med Clin North Am 1981;65:1223-1234. 36. Becker DJ, Sinclair J, Castell DO, Wu WC. A comparison of high and low fat meals on postprandial esophageal acid exposure. Am J Gastroenterol 1989;84:782-786. 37. Stanciu C, Bennett JR. Effects of posture on gastroesophageal reflux. Digestion 1997;15:104-109. 38. Benjamin B. Endolaryngeal Surgery. Martin Dunitz Ltd, London, 1998:237. 39. Myerson MC. Smokers larynx a clinical pathological entity Annals of otology, rhinology and laryngology 1950;59:541-546. 40. Fritzell B, Hertegard S. A retrospective study of treatment for vocal fold edema: A Preliminary report. In Kirchner JA ed. Vocal Fold histopathology: A symposium. San Diego, College- Hill. 1986:57-61 41. White A, Sim DW, Maran AGD. Reinke s edema and thyroid function. J Laryngology Otol 1991;105:291-292. 42. Remenar E, Elo J, Frint T. The morphologic basis for development of reinke s oedema. Acta Otolaryngol (Stockh) 1984;97:169-176. 43. Skolnik NS. Treatment of croup. A clinical review (see comments) (review) Am J Dis Child 1989;143:1045. 44. Stern RC. Infectious croup. In Behrman RE. Vaughan VC, eds. Nelsons, textbook of pediatrics Philadelphia, WB Saunders 1987:1065. 45. Cressman WR, Myer CM. Diagnosis and management of croup and epiglottitis (review). Pediatr Clin North Am 1994;41:265. 46. Walker P, Crysdale WS.Croup, epiglottitis, retrophryngeal abscess and bacterial tracheitis : evolving patterns of occurence and care (review). Int Anesthesiol Clin 1992;30:57. 47. Newth CJL, Levison H, Bryan AC. The respiratory status of children with croup. J Pediatr 1972;81:1068. 48. Kristensen K, Kaaber K, Ronne T, ve ark. Epidemiology of Haemophilus influenzae type b infections among children in Denmark in 1985 and 1986. Acta Pediatrica Scandinavica 1990;79:587. 49. Clements DA, Booy R, Dagan R, ve ark. Comparison of the epidemiology and cost of Haemophilus influenzae type b disease in five western countries (Published erratum appears in Pediatr Infect Dis J 1993;12:570) Pediatr Infect Dis J 1993;12:362. 50. Frantz TD, Rasgon BM. Acute epiglottitis: Changing epidemiologic patterns. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:457. 51. Wurtele P. Acute epiglottitis in children and adults: a large - scale incidence study (review). Otolaryngol Head Neck Surgery 1990;103:902. 52. Harjacek M, Kornberg AE, Yates EW Montgomery P. Thermal epiglottitis after swallowing hot tea(review). Pediatr Emerg Care 1992;8:342. 53. Kulick R, Selbest SM, Baker MD, ve ark. Thermal epiglottitis after swallowing hot beverages. Pediatrics 1988;81;441. 54. Bye M, Polomba A, Bernstein L, ve ark. Clinical candida supraglottitis in an infant with AIDS-related complex. Pediatr Pulmonol 1987;3:280. 55. Trollfors B, Nylen O,Strangert K. Acute epiglottitis in children and adults in Sweden 1981-3.Arch Dis Child 1990;65:491. 56. Denholm S, Rivron RP. Acute epiglottitis in adults: a potencially lethal cause of sore throat ( see comments). J R Coll Surg Edinb 1992;37:333. 263
F ÖZ 57. Hodge KM, Ganzel TM. Diagnostic and therapeutic efficiency in croup and epiglottitis. Laryngoscope 1987;97:621. 58. Ruddy RM. Respiratory distress in a child in the office (review). Pediatr Emerg Care 1990;6:314. 59. Knight GJ, Harris MA, ve ark. Single daily dose ceftriaxone therapy in epiglotttitis (see comments). J Pediatrics Child Healt 1992;28:220. 60. Justo RN, Masters JB. Towards short course single daily dose ceftriaxone in epiglottitis (letter). Pediatr Infect Dis J 1991;10: 477. 61. Baxter JF, Dunn GL. Acute epiglottitis in adults. Can J Anesthesia 1988;35:428. 62. Bishop MJ.Epiglottitis in adult. Anesthesiology 1981;55:701. 63. Emmerson SG, Richman B, Spahn T. Changing patterns of epiglottitis in children. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;104: 287. 264