UYKUSUZLUK HERKES İÇİN Mİ? Dr. Görsev Yener gorsev.yener@deu.edu.tr DEÜTF Nöroloji, SBE Sinirbilimleri AD DEÜ İzmir Biyotıp ve Genom Enstitüsü
UYKU-UYANIKLIK RİTMİ Sirkadiyen ve homeostatik süreçlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkar.
SİRKADİYEN SÜREÇ Endojen sirkadiyen pacemaker (ECP) tarafından oluşturulmaktadır. Hipotalamik bölgedeki suprakiazmatik nukleustaki ECP; vücut ısısı, hormon sekresyonu uyanıklılığın düzenlenmesini sağlar. ECP nin intrensek ritmi 24 saatten uzun olup temel ritim 24 saatlik karanlık-aydınlık döngüsü ile oluşturulmaktadır.
İnsomni
Primer insomni İnsomni yetişkin popülasyonun yaklaşık %33 - %50 sinde ortaya çıkmaktadır. Evinde yaşayan yaşlıların %57 sinde kronik insomni görülür. Benca RM, et al. Psychiatric Services. 2005;56:332 343.
Primer insomni* Tanı kriterleri 1 uykuya dalma veya uyuma güçlüğü ya da nonrestoratif uyku klinik açıdan anlamlı rahatsızlığa veya sosyal, mesleki ya da diğer fonksiyonel alanlarda sorunlara yol açma diğer bir uyku bozukluğunun seyrinde ortaya çıkmama mental bir bozukluğun seyrinde ortaya çıkmama bir maddenin veya genel bir tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerinden kaynaklanmama * DSM-IV 1. Benca RM, et al. Psychiatric Services. 2005;56:332 343.
Mental duruma bağlı insomni Uykusuzluk yakınması olan hastada DSM- IV e göre mental hastalık tanısı olması gerekmektedir. Özellikle yaşlı depresyonu olan hastalarda uykusuzluk, sıklıkla uykuyu sürdürmekte zorluk ve erken uyanma olarak ortaya çıkar. Tanıda özellikle depresyonda REM latansının kısalması önemli bir bulgudur. 1 http://www.noroloji.org.tr/html/file/uyku%20bozukluklar
insomnia Psikiyatrik tablolarda insomni sıklığı (n=1586) Benca RM, et al. Psychiatric Services. 2005;56:332 343.
AH DE UYKU DÜZENİ DEĞİŞİKLİKLERİ Uyku düzeni değişiklikleri Uyanıklık zamanında artış Uykudan daha sık uyanma N3 ve REM uykuda azalma Prinz PN. 1982 Hastalık şiddeti ile belirgin artış görülür Vitaliano PP. 1986, Williams DE.1988
Moe KE, 1995
Moe KE, 1995
Nonfarmakolojik Farmakolojik TEDAVİ Melatonin ve ilgili tedaviler Antidepresanlar Mirtazapin Trazodon Antipsikotikler
ALTTA YATAN NEDENLERİ SAPTAMA UYKU PATERNİ-BİRKAÇ HAFTA UYKU GÜNCESİ UYKUDA ALIŞKANLIK HALİNE GELEN DÜŞÜNCELER-DAVRANIŞLAR-STRES
NON FARMAKOLOJİK YAKLAŞIM UYARAN KONTROLÜ UYKU HİJYENİ UYKU KISITLAMASI GEVŞEME TEKNİKLERİ BİLİŞSEL TERAPİ
UYARAN KONTROLU SADECE YORGUNKEN YATAĞA GİTMELİ YATAK AKTİVİTELERİ SADECE UYKU VE CİNSELLİKLE SINIRLI TUTULMALI HER SABAH AYNI SAATTE UYANMALI EĞER 10 DAKİKADA UYKU BAŞLAMAZSA BAŞKA ODAYA GİTMELİ
UYKU HİJYENİ Çevresel etmenleri kontrol etme ve uyku öncesi 4-6 saat davranışları düzenleme Kafein, sigara ve alkol alınmamalı Yatmadan önce hafif bir atıştırma (süt, vs) Yatma öncesi okuma-yazma-müzik dinleme-banyo yapma Bazı aktivasyonları önleme (TV, bilgisayar, ekran, parlak ışık vs)
UYKU HİJYENİ NITEAD McCurry et al 2005 Uyku hijyeni eğitimi, gündüz 30 dak egzersiz, fototerapi %14 olguda uykuda iyileşme Bırakıldıktan 6 ay sonra uykusuzluk yakınması daha fazla olmuş.
UYKU KISITLAMASI Uyku etkinliği= (toplam uyku süresi / yatakta geçirilen zaman) İlk olarak yataktaki zaman sadece toplam uyku süresine kısıtlanır Haftada 20 dakika yatakta geçen süre arttırılır/azaltılır Eğer uyku etkinliği %90 üzerindeyse yatakta geçen süre arttırılır Eğer uyku etkinliği %80 altındaysa yatakta geçen süre azaltılır Birkaç ay bu düzen denenebilir Yan etki: gün içi uykululuk hali (ağır işlerde çalışanlara bu uygulanmamalı)
GEVŞEME EĞİTİMLERİ Uykuya dalma zorluğu çeken kişilerde yararlı Özellikle yatma zamanı gevşeme teknikleri uygulanmalı Gece yarısı ya da sabah çok erken uyananlarda yararı kuşkulu Meditasyon, hipnoz gibi teknikler kullanılabilir
BİLİŞSEL TERAPİ Uyku ile ilgili işlevselliği bozan davranışların düzeltilmesi hedeflenir İnsomnili bireylerin çoğu eğer yeterince uyumazlarsa ertesi gün tümüyle yorgun olacaklarını düşünürler. Ertesi günü uyuklamaya çalışarak ya da hareketsiz geçirmeye çalışırlar Tam aksine, kişi arkadaşlarıyla konuşma, yürüyüş, gün ışığından fazlaca yararlanma vs denerse bu inancın yanlış olduğunu farkedebilir. Kaygı uykusuzluğun en önemli nedenidir. Terapistler özellikle kaygı giderme ve kaygı veren düşüncelerin tekrar tekrar kafada döndürülmesini engellemeye çalışır. Düşünce-kaygı defteri, bunları not ederek terapistle hasta bu kaygıların üzerinden gelmeye çalışır
FOTOTERAPİ
FOTOTERAPİ-UYKU LATANSI Forbes ve ark, 2014
FOTOTERAPİ SIRASINDA TOPLAM UYKU SÜRESİ Forbes ve ark, 2014
FOTOTERAPİ SONRASI 6. AYDA TOPLAM UYKU SÜRESİ
Demansta uyku bozuklukları Demans bulunan hastalarda uyku bozukluklarının tedavisi için en yaygın kullanılan ilaçlar* *Bazıları birden fazla ilaç kullanmıştır. *Camargos EF, et al. Arq Neuropsiquiatr 2011;69(1):44-49.
ALZHEİMER HASTALIĞINDA UYKU BOZUKLUĞUNUN FARMAKOTERAPİSİ Cochrane derleme, McCleery 2014
MELATONİN: TOPLAM GECE UYKUSU (DK) yarar yok
GÜNDÜZ-GECE UYKU ORANI MELATONİN ETKİSİ
MİRTAZAPİN Serotonin ve noradrenerjik mekanizmalarla etkili (SNRI) Uyku latansı ve toplam sürede yararlı Kilo kaybı olanlarda öncelikli denenebilir İştah arttırıcı özellikte Raji ve ark 2001
TRAZODON Ortalama gece uykusu artışı 42.46 dak Uyku etkinliği artışı % 8.53 Gündüz uykusu ve gece uyanma sayısında değişiklik yok Camargos ve ark 2014
Trazodon kullanan hastalarda etkinlik TRAZODON/PLASEBO KULLANIMI İLE İNSOMNİDE DÜZELME 70% 66% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 34% İnsomni Plasebo Trazodon N=35. Hastalarda kullanılan doz 50-100 mg dır.. Camargos EF, et al. Arq Neuropsiquiatr 2011;69(1):44-49.
Demans ve uyku bozuklukları uyku bozukluğu olan yaşlıların ve demanslı bireylerin tedavisinde yararlı hastaların 2/3 ünde etkinlik gösterir Ajitasyona da yararlı Yan etki burun tıkanıklığı, GIS yakınmaları Antikolinerjik etkileri az Trazodon 1.Camargos EF, et al. Arq Neuropsiquiatr 2011;69(1):44 2. Martinón-Torres G, et al. Trazodone for agitation in dementia (Review). 2008, Issue 3
DEPRESYONLU BİREYLERDE Trazodon veya Mirtazapin SSRI kullanımına eklenebilir Trazodon Cinsel işlevlerde REM, NREM, uyku süresi, uyku latansına olumlu etkili Doroudgar S, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2013;15(6)
Atipik Atipik antipsikotik antipsikotik ilaçlar ilaçlar plaseboya plaseboya kıyasla kıyasla ölüm riskinde artış gösterebilirler. ölüm riskinde artış gösterebilirler. İlaç ve plasebo gruplarında ölümler Schneider LS, et al. JAMA. 2005;294(15):1934-43.
İnsomni Trazodon ve Ketiapin karşılaştırılması İnsomni için trazodon veya ketiapin kullanan hastalarda geleneksel uyku parametreleri. Doroudgar S, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2013;15(6):PCC.13m01558.
Endikasyon Trazodon, anksiyete ve uyku bozukluklarının eşlik ettiği depresyon gibi depresif bozuklukların tedavisinde etkili olan ve kısa etki başlangıcıyla (yaklaşık bir hafta) karakterize antidepresandır. 1 Referans: 1. Trazodon kısa ürün bilgisi
Çok fonksiyonlu ilaç Trazodon doza bağımlı farmakolojik etkileri olan çok fonksiyonlu bir ilaçtır. 1 1 2 5-HT2A reseptörlerinin ve H1 histamin reseptörleri ile α1 adrenerjik reseptörlerin blokajına bağlı olarak düşük dozlarda hipnotik etkiler gösterir. 1 (Trazodon doz aralığı 25 150 mg) Daha yüksek dozlar serotonin taşıyıcı (SERT) blokajını sağlar ve trazodonu antidepresana dönüştürür. 1 (Trazodon doz aralığı 150 600 mg) SERT=Serotonin taşıyıcı, 5-HT2A=Serotonin 2A reseptörü; Referans: 1. Stahl SM, et al. CNS Spectr. 2009;14:10.
Pozoloji Trazodonun; Başlangıç dozu, bölünmüş dozlar halinde yemeklerden sonra veya tek doz halinde akşam yatma vaktinden önce uygulanan 75-150 mg/gün dür. 1 Doz, tek doz veya bölünmüş dozlar halinde uygulanmak üzere günde 300 mg a kadar artırılabilir. Bölünmüş dozun büyük kısmı yatma vakti alınmalıdır. 1 Hastaneye yatırılan hastalarda doz, bölünmüş dozlar halinde günde 600 mg a kadar artırılabilir. 1 Referans: 1. Trazodon kısa ürün bilgisi
RAMELTEON Ramelteon, selektif melatonin reseptor agonisti Kullanımı daha çok uykuya başlama zorluğu olan hastalarda Orta derece etkinlik (gece uykusu artışı 18.2 dak) Gündüz uykusu fazla Gündüz/gece uyku oranı 1:5 den daha fazla Gece uyanma sayısında değişiklik yok
TEŞEKKÜRLER
Özellikler Trazodon, Diğer psikotrop ilaçların tersine, glokom ve idrar bozukluklarında kontrendike değildir. 1 Ekstrapiramidal etkileri yoktur. 1 Adrenerjik iletiyi kuvvetlendirmez. 1 Antikolinerjik etki göstermediği için, trisiklik antidepresanların kalp fonksiyonu üzerindeki tipik etkilerine sahip değildir. 1
Tablet özelliği Trazodon tabletler, hastalığın şiddetine, hastanın kilosu, yaşı ve genel durumuna bağlı olarak kademeli doz artışına olanak sağlamak üzere çentiklidir. 1 Referans: 1. Trazodon kısa ürün bilgisi
Uygulama şekli Trazodon tedavisine akşam uygulaması ile başlanmalı ve günlük dozlar zaman içinde artırılmalıdır. 1 En az bir aylık terapötik süreç boyunca alınmalıdır. 1 Yemeklerden sonra alınabilir. 1 Referans: 1. Trazodon kısa ürün bilgisi
Özel popülasyonlar Böbrek yetmezliği: Genellikle doz ayarlaması gerekmemektedir, ancak ağır böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalara reçete edilirken dikkatli olunmalıdır. 1 Geriyatrik popülasyon: Çok yaşlı veya zayıf hastalarda önerilen başlangıç dozu, bölünmüş dozlar halinde veya tek doz halinde yatma vaktinde uygulanan 100 mg/gün dür. 1 Referans: 1. Trazodon kısa ürün bilgisi
Yan etkiler Trazodonun ağız kuruluğu, görme bulanıklığı, bağırsak hareketlerinde bozulma, idrar akımında gecikme, göz içi basıncı artması gibi antikolinerjik yan etkileri, mevcut trisiklik antidepresan ilaçlarınkine oranla çok daha hafif ve seyrektir. 1 Kardiyovasküler etkiler dahil olmak üzere diğer yan etkiler de trisiklik antidepresanlardan daha seyrektir. 1 İstenmeyen etkiler, genellikle günde 300 mg dan yüksek dozlarda ve tedavinin ilk birkaç haftasında görülmekte, zamanla dozun azaltılmasıyla önlenebilmekte ve çok nadiren tedavinin kesilmesini gerektirmektedir. 1 Referans: 1. http://www.1ilac.com/ilaclar/santa_farma/desyrel.htm (son erişim tarihi: 12.05.2015).
Çok fonksiyonlu ilaç Trazodonun SSRI lar/snri lar kadar etkili, anksiyete, insomnia ve seksüel disfonksiyon insidansının ise çok fonksiyonlu SARI lara kıyasla düşük olması beklenir. 1 SARI=Serotonin antagonist-geri emilim inhibitörü Referans: 1. Stahl SM, et al. CNS Spectr. 2009;14:10.
Çok fonksiyonlu ilaç Trazodon düşük dozlarda kullanıldığında hipnotik olmasını sağlayan farmakolojik etkilere ve yüksek dozlarda kullanıldığında antidepresan olmasını sağlayan farmakolojik etkilere sahip, çok fonksiyonlu bir ilaçtır. 1 Referans: 1. Stahl SM, et al. CNS Spectr. 2009;14:10.
Trazodon depresyonla bağlantılı insomniayı tedavi etmede etkilidir. 1 Trazodon 100 mg ile akut tedavi uyku verimliliğinde %77 den %84 e anlamlı bir artış sağlanmıştır. 1 Trazodon 100 mg ile akut tedavi uyku verimliliği 1 Grafik referans 1 den uyarlanmıştır. Depresif epizot veya reküran depresif bozuklukla ilişkili, organik olmayan insomnia tanısı olan 35-75 yaşlar arasındaki 11 hastada yapılmış tek kör plasebo kontrollü çapraz çalışma sonuçlarıdır. Hastalar üç gece incelenmiştir. Birincil hedef değişkeni, uyku verimliliğidir (%).40-60 yaşlar arasındaki bireyler için %4 oranında bir iyileşme klinik olarak anlamlı kabul edilmiştir. Referans: 1. Saletu-Zyhlarz GM, et al. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. 2002;26:249 260.
Araç kullanma performansı ve bilişsel fonksiyon Mirtazapin ile akut tedavide, yol takibi performansında bozulma ve uykulu olma durumunda artış olduğu, ancak sedatif etkilerin uygulama tekrarlanana kadar ortadan kalktığı görülmüştür. 1 Trazodon akut veya tekrarlanan uygulama ile araç kullanma performansını ve bilişsel fonksiyonu etkilememiştir. 1 Mirtazapin, trazodon veya plasebo ile sağlıklı bireylerde tekrarlanan dozlama yapmanın araç kullanma performansı ve bilişsel fonksiyon üzerine etkileri araştırılmıştır. Çift-kör, üç kollu çapraz geçiş çalışmasında 19 sağlıklı erkeğe 8 gün boyunca sürekli noktürnal dozlarda 15 mg mirtazapin, 25 mg trazodon veya plasebo verilmiştir. Bir araç kullanma simülatörü kullanılarak söz konusu bireylerden başlangıçta, 2. günde ve 9. günde üç araç kullanma görevini ve bilişsel görevleri yerine getirmeleri istenmiştir. Referans: 1. Sasada K, et al. Hum. Psychopharmacol Clin Exp.2013;28:281 286.
Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflaması 1 * İnsomnia Kronik insomnia bozukluğu Psikofizyolojik (primer) insomnia İdiyopatik insomnia Paradoksal insomnia Yetersiz uyku hijyeni Çocukluk döneminin davranışsal insomnisi Ruhsal durumların neden olduğu insomnia Tıbbi durumların neden olduğu insomnia İlaç ya da madde kullanımının neden olduğu insomnia Kısa süreli insomnia bozukluğu Diğer insomnia bozuklukları *Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflaması Üçüncü Baskı, ICSD-3 Referans: 1. http://www.noroloji.org.tr/html/file/uyku%20bozukluklar%c4%b1%202014.pdf (son erişim tarihi: 04.05.2015).
Depresyona bağlı insomnia Trazodon monoterapisinin duygudurumu iyileştirdiği ve uykuyla ilgili PSG değişkenlerini normalize ettiği birden fazla klinik çalışmada gösterilmiştir. 1 PSG: Polisomnogram Referans: 1. Jindal JD, et al. CNS Drugs. 2009; 23(4):309-329.
Trazodonun diğer antidepresanlar kadar etkili ve uyku bozukluklarını iyileştirmede; diğer antidepresanlardan daha üstün olduğu kanıtlanmıştır. 1 Plaseboya kıyasla trazodon uyku etkinliği TST, TSP ve SWS (S3+S4) bakımından artışın yanı sıra TSP sırasında uyanma, sabah erken uyanma ve S2 bakımından azalma sağlamıştır. 1 TST: Toplam uyku zamanı, TSP: Toplam uyku periyodu, SWS: Yavaş uyku dalgası, S3: Uyku evresi 3, S4: Uyku evresi 4. Polisomnografi ve psikometri kullanılarak, objektif ve subjektif uyku ile uyanma kalitesi depresif epizod veya rekürren depresif bozuklukla ilgili nonorganik insomnia bulunan ve ilaç kullanmayan 11 hastada değerlendirilerek yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilen 11 normal kontrolle karşılaştırılmıştır. Bunu takiben, akut, plasebo kontrollü, çapraz geçiş tasarımına sahip bir çalışmada hastalarda 100 mg trazodon ile inceleme yapılmıştır. Referans: 1. Saletu-Zyhlarz GM, et al. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. 2002;26:249 260.
SSRI ların yan etkisi olarak ortaya çıkan insomnia İnsomnia için reçete edilen antidepresan sayısının, insomnia için FDA onaylı hipnotik kullanımını geçtiği; 5,28 milyon antidepresan reçete edilirken, aynı yıl 3,4 milyon insomnia ilacının reçete edildiği görülmüştür. 1 Tamamı en çok reçete edilen trazodondur ve en yaygın reçete edilen insomnia ilacından %32 oranında daha fazla reçete edilmiştir. 1 Referans: 1. McCall C and Vaughn McCall W. Curr Psychiatry Rep. 2012;14:494-50.
Trazodon, antidepresan ilişkili insomnia tedavisinde etkilidir. 1 Düşük doz trazodon tedavisi, antidepresan tedavisi alan ve insomnia bulunan hastalarda uyku süresini iyileştirir. 1 Trazodon depresyondaki hastalarda depresyonla ilgili değişikliklerden bağımsız olarak uyku bozukluklarında düzelme sağlamış ve ilk gece sonrasında etkili olduğu görülmüştür. 1 7 günlük bir arınma döneminin kullanıldığı çift kör çapraz geçiş tasarımına sahip bir çalışmada 12 kadın hastaya 7 gün süreyle 100 mg trazodon veya plasebo verilmiştir. Polisomnografik kayıtlar trazodon veya plasebodan sonraki 3, 9, 17 ve 23. gecelerde tekrarlanmıştır. Uyku, çalışma başında ve sonunda Pittsburgh uyku kalitesi indeksi kullanılarak değerlendirilmiştir. Psikolojik değerlendirme Hamilton depresyon derecelendirme ölçeğine göre yapılmıştır. Referans: 1. Kaynak H, et al. Sleep Medicine. 2004;5:15 20.
SSRI ların yan etkisi olarak ortaya çıkan insomnia Trazodon tedavisi ile; toplam uyku süresi, 3+4. uyku evrelerinin yüzdesi, uyku etkinliği indeksi ve uyku devamlılığı indeksi anlamlı olarak artmıştır. 1 1. evre yüzdesi, uyanmaların sayısı, başlangıca göre evre kaymaları azalmıştır. 1 Bu iyileşmeler tedaviden 7 gün sonra elde edilmiştir. 1 İnsomnianın gece polisomnografisiyle doğrulandığı 16 primer insomniyak katılmıştır (uyku etkinliği %85). Katılımcılara 3 haftalık, bireyler arası, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir tasarımda 7 gün süreyle yatma zamanından 30 dakika önce trazodon 50 mg uygulanmıştır. Uyku, 1. ve 7. günlerde modifiye Çoklu Uyku Latens Testleri (MSLT) ve gece polisomnografisiyle değerlendirilmiştir. Referans: 1. Roth JA, et al. Sleep Res. 2011;20:552 558.
Trazodonun tedaviye eklenmesi, SSRI* kullanımıyla oluşan insomnianın giderilmesinde, psikiyatri hekimlerince en çok tercih edilen strateji olmuştur. 1 SSRI kullanımına bağlı oluşan insomnia yan etkisi için hekimlerin tedavi tercihi (%) 1 Grafik referans 1 den uyarlanmıştır. Referans: 1. Dording CM, et al. Ann Clin Psychiatry. 2002;14(3):143-7.
Trazodonun diğer antidepresanlar kadar etkili ve uyku bozukluklarını iyileştirmede; diğer antidepresanlardan daha üstün olduğu kanıtlanmıştır. 1 Referans: 1. Saletu-Zyhlarz GM, et al. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. 2002;26:249 260.
Primer insomnia Bir haftalık dozlama sonunda yavaş dalga uykunun trazodonla plaseboya kıyasla daha fazla olduğu ve simülasyonlu araç kullanmanın trazodondan etkilenmediği görülmüştür. 1 Trazodon, hastaların insomniyakların iş, sosyal veya aile yaşamlarında olumsuz etki yapmamış ve kişinin bildirdiği uyanma sonrası davranış derecelerini etkilememiştir. 1 Referans: 1. Roth JA, et al. Sleep Res. 2011;20:552 558.
İnsomnia
Psikofizyolojik insomnia Tanı kriterleri 1 İnsomnia en az 1 ay süreli olmalı Uyku ile ilgili aşırı odaklanma ve anksiyete Planlanmış zamanda veya yatakta uykuya dalmada güçlük; buna karşılık uyku niyeti olmayan monoton aktiviteler sırasında uykuya dalma Ev dışında evden daha iyi uyuma Yatakta uykuya dalmayı etkileyen mental aktivite Yatakta uykuya dalmayı engelleyen artmış somatik gerginlik Referans: 1. http://www.noroloji.org.tr/html/file/uyku%20bozukluklar%c4%b1%202014.pdf (son erişim tarihi: 04.05.2015).
Primer insomnia* Tanı kriterleri 1 Uykuya dalma veya uyuma güçlüğü ya da nonrestoratif uyku Klinik açıdan anlamlı rahatsızlığa veya sosyal, mesleki ya da diğer fonksiyonel alanlarda sorunlara yol açma Yalnızca diğer bir uyku bozukluğunun seyrinde ortaya çıkmama Yalnızca mental bir bozukluğun seyrinde ortaya çıkmama Bir maddenin veya genel bir tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerinden kaynaklanmama * DSM-IV Referans: 1. Benca RM, et al. Psychiatric Services. 2005;56:332 343.
Primer insomnia İnsomnia semptomları yetişkin popülasyonun yaklaşık %33 ila %50 sinde ortaya çıkmaktadır. 1 Bir kuruma yerleştirilmemiş olan yaşlıların %57 sinde kronik insomnia görülür. 1 Yüksek prevalans oranlarına rağmen kanıtlar insomnianın yeterince tanınmadığını, yeterince tanı almadığını ve düşündürmektedir. 1 yeterince tedavi edilmediğini Referans: 1. Benca RM, et al. Psychiatric Services. 2005;56:332 343.
Psikofizyolojik insomnia Farmakolojik tedaviler 1 Uykusuzluğun farmakolojik tedavisinde hedef, gece uykusuzluğundaki bozulmanın giderilmesi ve uykusuzluğun gün içindeki olumsuz etkilerini ortadan kaldırmak olmalıdır. 1 Benzodiazepinler Benzodiazepin olmayan Benzodiazepin Reseptör Antagonistleri Antidepresanlar Sedasyon özelliği olan antidepresanlar içinde en sık reçete edilen trazodondur. (Hastalarda derin [yavaş dalga] uykuda artmaya neden olur. REM uykusunda bir azalma yapmaz. Yarıömrü yaklaşık 8 saattir. Başdönmesi, görme bulanıklığı, ağız kuruluğu, başağrısı, ortostatik hipotansiyon bilinen yan etkileridir. Nadiren erkek hastalarda priapizme neden olur.) Ketiapin Antihistaminikler Melatonin Referans: 1. http://www.noroloji.org.tr/html/file/uyku%20bozukluklar%c4%b1%202014.pdf (son erişim tarihi: 04.05.2015).
Mental duruma bağlı insomnia Uykusuzluk yakınması olan hastada DSM-IV e göre mental hastalık tanısı olması gerekmektedir. 1 Özellikle yaşlı depresyonu olan hastalarda uykusuzluk, sıklıkla uykuyu sürdürmekte zorluk ve erken uyanma olarak ortaya çıkar. 1 Demanslı bireylerde %40 oranında görülür. İleri evrelerde sıklık daha da artar. SSRI veya Klomipramin kullanımı da insomni yapabilir Referans: 1. http://www.noroloji.org.tr/html/file/uyku%20bozukluklar%c4%b1%202014.pdf (son erişim tarihi: 04.05.2015).
insomnia Avrupa da 1.536 kişilik epidemiyoloji çalışması: insomnia oranı: Benca RM, et al. Psychiatric Services. 2005;56:332 343.
SSRI ların yan etkisi olarak ortaya çıkan insomnia SSRI larla tedavi alan hastalarda insomnia görülme oranı 1 Grafik referans 1 ten uyarlanmıştır. Referans: 1. Kaynak H, et al. Sleep Medicine. 2004;5(1):15 20
Demans
Demans Demans bulunan hasta sayısının 2000 yılında 25 milyon olduğu ve 2030 yılına kadar 63 milyona yükseleceği tahmin edilmektedir. 1 Trazodonun en potent bağlama özelliği 5-HT2A antagonizmasıdır. SERT leri bloke etme yeteneği 5-HT2A reseptörlerini bloke etme yeteneğinden 100 kat daha az potenttir. 1 Referans: 1. Trifiro G, et al. Drug Saf. 2014:37:501 520.
Demans Alzheimer hastalarının %80 ine varan bölümünde hastalığın seyri süresince Daranış sorunları görülmektedir. Davranış sorunları Sözlü ve fiziksel agresyon Ajitasyon, psikotik semptomlar Uyku bozuklukları yaşam kalitesini azaltır ve bir kuruma yerleştirilme olasılığını artırır. Amaçsız gezinme ve duygudurum bozuklukları Lo pez-pousa S, et al. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2007; 1770;p:9.
İnsomnia tedavisi Uykuya dalmakta, sürdürmekte zorluk ve/veya dinlendirici olmayan uyku yakınması (yeterli fırsat ve şart olmasına rağmen). Eşlik eden gündüz semptomları (yorgunluk, dikkat eksikliği, duygudurum değişikliği vb.) Çocukluk çağından beri, tetikleyici faktör yok. Ciddi uykusuzluk yakınması. Objektif uyku testleri ile subjektif yakınma arasında uyumsuzluk. Gündüz semptomu yokluğu. Psikiyatrik/mental hastalık varlığı. Semptomların mental hastalık düzeyi ile ilişkili olması. İDİYOPATİK İNSOMNİA PARADOKSAL İNSOMNİA MENTAL DURUMA BAĞLI İNSOMNİA Uyku Hijyeni, Kognitif Davranışsal Terapi Uyku Kısıtlama Tedavisi. Uyku Hijyeni, Kognitif Davranışsal Terapi Uyku Kısıtlama Tedavisi. Altta Yatan Hastalığın Tedavisi. Kognitif Davranışsal Terapi. Farmakoterapi Benzodiazepin/Benzodiazepin Reseptör Agonistleri Remelteon Farmakoterapi Benzodiazepin/Benzodiazepin Reseptör Agonistleri Remelteon Atipik Antipsikotikler (Anektodal) Farmakoterapi Benzodiazepin/Benzodiazepin Reseptör Agonistleri Remelteon Antidepresanlar (Trazadon, Mirtazapin) Referans: 1. http://www.noroloji.org.tr/html/file/uyku%20bozukluklar%c4%b1%202014.pdf (son erişim tarihi: 04.05.2015).
Atipik antipsikotiklerle görülen ölüm riski Atipik antipsikotik ilaçlar Alzheimer hastalığı veya diğer demans durumlarının görüldüğü hastalarda sanrı, agresyon ve ajitasyon tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçların kullanımıyla serebrovasküler advers olaylara ilişkin riskin artması, hızlı bilişsel azalma ve mortalite konusunda kaygılar oluşmuştur. Genel olarak 10 ila 12 haftalık, plasebo kontrollü, 16 atipik antipsikotik ilaç kontrastı içeren (aripiprazol [n=3], olanzapin [n=5], ketiapin [n=3], risperidon [n=5]) toplam 15 çalışma. Toplam 3353 hasta çalışma ilacına, 1757 hasta plaseboya randomize edilmiştir. Schneider LS, et al. JAMA. 2005;294(15):1934-43.
Yaşlı hastalarda uyku bozuklukları demans ile ilişkilendirilen en önemli sorunlardan biridir ve yaşam kalitesini etkiler. 1 Referans: 1. Camargos EF, et al. Arq Neuropsiquiatr 2011;69(1):44-49. 2. W. Vaughn McCall. Prim Care Companion J Clin Psychiatry.2004;6:9 20.
Atipik antipsikotik ilaçlar plaseboya kıyasla ölüm riskinde artış gösterebilirler. İlaca göre birleştirilmiş toplam ilaç ve plasebo maruziyetleri doğrultusunda ölümler 1 Schneider LS, et al. JAMA. 2005;294(15):1934-43.
Demansta uyku bozuklukları Yaşlı hastalarda uyku bozuklukları demans ile ilişkilendirilen en önemli majör komplikasyonlardan biridir. 1 Klinik pratikte çok sık karşılaşılır. 1 Yaşlı hastaların yaşam kalitesini etkiler. 1 Referans: 1. Camargos EF, et al. Arq Neuropsiquiatr 2011;69(1):44-49.
Trazodon kullanan hastalarda etkinlik 70% 66% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 34% İnsomni Plasebo Trazodon N=35. Hastalarda kullanılan doz 50-100 mg dır.. Camargos EF, et al. Arq Neuropsiquiatr 2011;69(1):44-49.
Demansta uyku bozuklukları Demans bulunan hastalarda uyku bozukluklarının tedavisi için en yaygın kullanılan ilaçlar* *Bazıları birden fazla ilaç kullanmıştır. *Camargos EF, et al. Arq Neuropsiquiatr 2011;69(1):44-49.
İnsomnia İnsomnia psikiyatrik bozuklukların çoğunda semptomatiktir. Trazodon ve ketiapin gibi alışkanlık yapmayan ilaçlar insomnia bulunan hastaların tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Günlük veri toplama rejimi Hasta dahil etme kriterleri 18-65 yaş grubunda olma, Eylül 2011-Şubat 2012 arasında başvurmuş olma ve hekimin insomnia için trazodon veya ketiapin için istekte bulunmuş olması şeklindedir. Hariç tutma kriterleri arasında primer insomnia, gebelik, eşzamanlı trazodon ve ketiapin isteği, çalışmadan önce 2 haftaya kadar trazodon veya ketiapin kullanma ve uygun iletişim yetilerine sahip olmama yer almıştır. Subjektif hasta görüşmeleri ve objektif hemşire kayıtlarının incelenmesiyle veri kümesi oluşturulmuştur. Doroudgar S, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2013;15(6):PCC.13m01558.
İnsomnia Trazodon ve Ketiapin karşılaştırılması Bununla birlikte, trazodon kullanan hastalarda hastaların bildirdiği gastrointestinal yan etkilerin daha fazla olduğu görülmüştür. İnsomnia için trazodon veya ketiapin kullanan hastalarda geleneksel uyku parametreleri. Doroudgar S, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2013;15(6):PCC.13m01558.
SSRI ların yan etkisi olarak ortaya çıkan insomnia Başlangıç gecesine kıyasla P değerleri. a P<0.05; b P<0.01; c P<0.005; d P<0.001. TST: Toplam uyku süresi, SWS: Yavaş dalga uyku, SEI: yku etkinliği indeksi, SCI: Uyku devamlılığı indeksi, Awake: Evre kaymalarının sayısı (kayma sayısı), Shifts: Uyanmaların sayısı (uyanma sayısı; aktivitesi <15 s) İnsomnianın gece polisomnografisiyle doğrulandığı 16 primer insomniyak katılmıştır (uyku etkinliği %85). Katılımcılara 3 haftalık, bireyler arası, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir tasarımda 7 gün süreyle yatma zamanından 30 dakika önce trazodon 50 mg uygulanmıştır. Uyku, 1. ve 7. günlerde modifiye Çoklu Uyku Latens Testleri (MSLT) ve gece polisomnografisiyle değerlendirilmiştir. Referans: 1. Roth JA, et al. Sleep Res. 2011;20:552 558.
UYKU-UYANIKLIK RİTMİ Sirkadiyen ve homeostatik süreçlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkar.
SİRKADİYEN SÜREÇ Endojen sirkadiyen pacemaker (ECP) tarafından oluşturulmaktadır. Hipotalamik bölgedeki suprakiazmatik nukleustaki (SCN) ECP; vücut ısısı, hormon sekresyonu uyanıklılığın düzenlenmesini sağlar. ECP nin intrensek ritmi 24 saatten uzun olup temel ritim 24 saatlik karanlık-aydınlık döngüsü ile oluşturulmaktadır.
HOMEOSTATİK SÜREÇ Uyanıklık öncesi süreye bağlıdır Uyku yükü gün boyunca artar Gece uyku boyunca ise azalır
ALZHEİMER HASTALIĞINDA(AH) UYKU BOZUKLUKLARI Fizyopatoloji Sirkadiyen yükteki etkilenme Suprakiyazmatik nükleusdaki ilerleyici hücre kaybı sonucu Homeostatik yükteki etkilenme Nörohormonların salgılanmalarındaki dalgalanmalar sonucu
EN YAYGIN SEMPTOMLAR Uyku fragmantasyonunda artış, Artmış uyku latansı, Azalmış yavaş dalga uykusu, Artmış gündüz uykuları
AH DA UYKU DÜZENİ DEĞİŞİKLİKLERİ Uyku düzeni değişiklikleri Uyanıklık zamanında artış Uykudan daha sık uyanma N3 ve REM uykuda azalma Prinz PN. 1982 Hastalık şiddeti ile belirgin artış görülür Vitaliano PP. 1986, Williams DE.1988
Moe KE, 1995
Moe KE, 1995
AH DA SİRKADİYEN RİTİM BOZUKLUKLARI İstirahatta günlük ritmik fluktasyonlarda etkilenme İstirahat düzeninde bozulmalar Mishima K. 2000, Pirinz P. 1987, Van Someren EJ. 1996 Ajitasyon Martin J. 2000 Beden ısısı Okawa M.1991, Sarlin A. 1992 Kortisol ritmi Hartmann A. 1997 Melatonin ritminde Ohashi Y. 1999 düşük amplütüdlü daha az düzenli günlük ritimler tanımlanmış.
GÜNBATIMI SENDROMU Orta ve ileri dönem AH de sık görülen bir tablo Akşamları ortaya çıkan konfüzyon, ajitasyon Doğası tartışmalı; Vücut ısısında ve endojen melatonin sekresyonundaki dalgalanmaların neden olduğu sirkadiyen ritim bozukluğu ile ilişkili
Orta şiddetli AH da daha az değişiklikler görülmektedir Prinz P. 1987 Demansın progresyonu ile polisomnografik uyku-uyanıklık paterninde bozulmada paralellik saptanmış. Bu değişiklikler kognitif ve ve fonksiyonel durum ile paralellik göstermektedir. Moe KE, 1995
DEMANS HASTALARINDA UYKUYU ETKİLEYEN KOMORBİT DURUMLAR Uyku apnea ve PLMS Depresyona sekonder insomnia İlaç yan etkileri Toksik durumlar Çevresel faktörler
2- AH EŞLİK EDEN PRİMER UYKU BOZUKLUKLARI Uyku-apne ve demans Uyku-apne sendromu ve demans ilişkisine yönelik yapılan çalışmalarda hastalık şiddeti le apne şiddeti arasında ilişki saptanmamış. Bliwisw DL. 1994, Hocc CC. 1989. Smallwod R. 1983 PLMS PLMS demanslı hastalarda çok çalışılmamış Ajitasyon ve davranışsal sorunlar Şiddetli demans olgularında daha sık