SAYFA NO 1 / 8 1.AMAÇ: Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesi nde ayaktan muayene olan hastalar, acil servise müracaat eden hastalar ve kliniklerde uygulama yapılmak üzere başvuran hastaların hastane ortamına en kısa sürede uyumunun sağlanıp, tanı, tedavi ve bakım işlemleri ile ilgili esasların belirlenerek yapılacak hizmetler için yöntem belirlenmesidir. 2.KAPSAM: Hastaya hizmet veren tüm çalışanları kapsar. 3.KISALTMALAR: 4.TANIMLAR: HBYS: Hastane Bilgi Yönetim Sistemi Hasta Bakımı: Hastaların sağlık hizmeti veren kuruluşa kabulünden taburculuğuna kadar geçen süreci ve taburculuk sonrası izlenmesini de içeren süre içinde hastaya sunulan hizmetlerin tamamıdır. Hasta bakımı, ayaktan hizmet alan hastalar için polikliniklerde sunulan tanı/tedaviye ilişkin süreçleri, yatarak hizmet alan hastalar için ise tanı/tedavinin yanı sıra ilgili tüm diğer meslek gruplarına ait hizmet süreçlerini içerir. 5.SORUMLULAR: Doktor Servis Hemşireleri Sağlık Personeli Sekreter Hastabakıcı 6.FAALİYET AKIŞI: 6.1.AYAKTAN HİZMET ALAN HASTALAR İÇİN HASTA BAKIM SÜRECİ 6.1.1. Hasta Kabulü: Polikliniklere hastalar randevulu veya randevusuz olarak başvurabilir. Sekreter gelen hastaların daha önceden hizmet alıp almadıklarını kontrol ederek dosyasının mevcut olup olmadığını araştırır. Hasta 65 Yaş üzerinde veya engelli ise muayenede öncelik verilir. Randevusu gelen hastanın dosyası (var ise) sekreter tarafından bir gün önce hasta dosyaları arşivi prosedürüne uygun getirtilir. Hasta resmi ise sevki alınarak kayıt edilir. Hasta ücretli ise HBYS Programına göre işlem yapılarak vezneye yönlendirilir. Tahakkuk sekreteri tarafından HBYS Programı uygun olarak gerçekleştirilir. Sekreter hasta dosyalarını geliş sırasına göre ilgili poliklinik hekimine teslim eder. Sırası gelen hastanın hekim tarafından muayenesi gerçekleştirilir. Hekim muayene bulgularını HBYS Programında ilgili formlara işler. Hekim, tetkik istemi söz konusu olduğunda HBYS Programında ilgili formlara işler. Hekim, radyoloji tetkik istemlerini radyoloji randevu verme talimatına uygun olarak gerçekleştirir. İstem söz konusu değil ise işlem sonlandırılır. İşlemi tamamlanan hasta dosyası sekreter tarafından transport elemanı ile arşive gönderilir.
SAYFA NO 2 / 8 6.1.2.Analiz Değerlendirme: Tahakkuk işlemleri dışında hasta kabul işlemleri tekrarlanır. Tetkik sonuçları hekim tarafından değerlendirilir. Tetkik sonuçları (www.meramtip.com.tr adresinden ulaşılabilir) bulunan ilgili forma doktor tarafından işlenir. 6.1.3.Sonuç : Hekim muayene ve tetkik sonuçlarına göre hastanın tedavisini düzenler, kontrol gerekiyor ise bunu hasta dosyasına ve ilgili sevk evraklarına işler, gerekiyorsa hastayı diğer hizmetlere yönlendirir. İşlemlerin tamamlanması için hasta sekretere yönlendirilir. İşlemleri tamamlanan dosya sekreter tarafından arşive gönderilir. Hastaya reçetesi, e-reçete olarak yazılır. 6.1.4.Düzeltme/İptal İşlemleri: Polikliniklerdeki hatalı ya da eksik işlemlerin iptali/düzeltilmesi için, sekreter tarafından işlem yapılır. 6.2.ACİL SERVİSTEN YATIŞI KARAR VERİLEN HASTALAR İÇİN: Hasta Acil Servise geldiğinde işlemleri acil servis işleyiş prosedürüne uygun olarak yapılır. Hasta ile ilgili tıbbi süreçler kayıt altına alınır. Hekim tarafından hastanın teşhisi ve hastaya yapılacak uygulamalar ve ilaçlar order ve paraf edilerek hasta dosyasına yerleştirilir. Hastanın ilgili branşın dışındaki hastalığı için kullandığı ilaçlar da var ise bu bilgilerde belirtilir. Klinik personeli hastayı evrakları ile birlikte teslim alır. İlgili klinik sekreterini arayarak hasta yatağını hazırlatır. Hasta, yatağı hazır olana kadar acil gözlem odasında tutulur ve bu süreç içerisinde hastanın yatağı hazır hale getirilir. Hasta, yatağı hazır olduğunda, hasta refakatçisi ve acil servis personeli eşliğinde ilgili servise transfer edilir. 6.3.YATARAK HİZMET ALAN HASTALAR İÇİN HASTA BAKIM SÜRECİ 6.3.1.HASTANIN SERVİSE KABULÜ Hasta acil servisten veya poliklinikten yatış işlemleri tamamlanıp geldikten sonra yataklı servise kabul edilir. HBYS üzerinden hasta yatışı onaylanır. Gerekli onamlar doldurularak hasta yatış tedavisi hakkında bilgilendirilir. Hasta ve refakatçisine hastane kuralları ve servis tanıtımı yapılır. Hastayı ilgili birim hemşiresi teslim alır. Hastanın cinsiyetine göre oda ve yatak numarasını HBYS üzerinden belirleyerek yatışını yapar. Hastanın birime yatışı ilgili birim sekreteri tarafından TC kimlik numarası otomasyon sistemine girilerek hastanın bilgileri kontrol edilir. Eksik bilgiler hasta ve hasta yakınına sorularak doldurulup, dosyayı düzenleyerek gerekli yerlere hasta veya yakınlarının imzalarını alır. Hastanın yatış dosyası tamamlanır. Hastanın bakım ihtiyaçlarının ne şekilde, ne zaman ve kimler tarafından değerlendirileceği söylenerek ilgili hemşiresi tarafından hastaya bilgilendirme yapılır. Yatan hasta dosyasına değerlendirmeler kaydedilir. 6.3.2.HASTA KİMLİĞİNİN DOĞRULANMASI Tanı ve tedavi amacıyla tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır. "Kimlik doğrulama, hastanede bakım hizmeti alan bireyin, doğru kişi olduğunun güvenilir bir şekilde belirlenmesini sağlayan uygulamalar bütünüdür.
SAYFA NO 3 / 8 Hastanın tanı ve tedavi amacıyla hastaneye başvurduğu andan hastaneden ayrılışına kadar geçen tüm süreçlerde (herhangi bir test veya işlem öncesi, ilaç ve kan/kan ürünü uygulamadan önce, hasta transferi sırasında gibi) hasta kimliği, kimlik tanımlama parametreleri vasıtası ile doğrulanmalıdır." Yatan ve ayaktan hizmet alan hastalar için kimlik doğrulama uygulaması: Hasta bileklikleri ile sağlanmaktadır. Hangi kimlik doğrulama aracının kullanılacağı:tüm yatan, acil müşahede odasında yatan ve günübirlik hastalara bileklik kullanılmaktadır. Hasta ve ailesinin kimlik doğrulama konusunda nasıl bilgilendirileceği : Bilekliği kesinlikle çıkarmaması gerektiği söylenir. Yırtılma ve ıslanma silinme durumunda görevli personele söylenerek değiştirilmesi gerektiği konusunda bilgilendirilir. Kimlik tanımlayıcısı olarak bileklik kullanımı durumunda aşağıdaki kurallar uygulanmaktadır: Yatışı yapılan her hastada beyaz, alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli bileklik kullanılmaktadır. Psikiyatri hastalarına yeşil renkli kimlik tanımlayıcı takılır. Bileklik barkotlu olmalı, üzerinde en az; protokol numarası, hasta adı soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almaktadır. Bileklikler üzerinde yer alan bilgilerde en fazla 4 tanımlayıcı parametre yer almaktadır.doğum sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi renkli bileklik kullanılmaktadır. Aynı seri numaralı anne-bebek bilekliği kullanılmaktadır. Annedeki beyaz bileklik bebeğin cinsiyetine göre belirlenen bileklik ile değiştirilmektedir. Bebeğin bilekliğinde en az annenin adı-soyadı, bebeğin doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri ve anne veya bebeğin protokol numarası bulunmaktadır. Hastanın hem şuuru kapalı hem de yanında hiçbir kimlik bilgisi ve yakını yok ise hasta girişi isimsiz hasta olarak yapılır. Diğer sağlık personeline bilgi verilir. Hastane polisine haber verilerek yakınları bulunmaya çalışılır. Hastaya kol bandı takılır. Hastanın barkotlu kol bandındaki bilgiler ile dosya bilgileri karşılaştırılarak ve aktif iletişim tekniği ile ilgili hekime onaylatılarak hasta tetkik ve tedavileri yapılır. Hastanın kimlik bilgilerine ulaşıldığında hasta barkodu düzeltilir. 6.3.3. EĞİTİMİN VERİLMESİ VE KAYITLARIN TUTULMASI Yatan hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır. Hasta/hasta yakını, hastanın bölüme kabulünde, bölüme ilişkin hususlar açısından bilgilendirilmelidir. Yatışı yapılan her hastaya tedavi süresince ilaçları, beslenmeleri, egzersizleri, el hijyeni, sigara bırakma gibi eğitimler verilir. Hasta her ihtiyaç duyduğunda eğitimler tekrarlanır. Verilen tüm eğitimler hemşire tarafından yatan hasta eğitim formu ile kayıt altına alınır. Hasta veya hasta yakını onayladıktan sonra hasta dosyasına kaldırılır. 6.3.4.DÜŞME RİSK FAKTÖRLERİ Yatan hastaların düşme risk düzeyinin belirlenmesine yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Hastanemizde yatışı yapılan her hastaya hemşirelik süreci hasta tanımlama formu doldurulur. Hastalar bölüme kabulünde itaki ölçeği ile düşme riski yönünden değerlendirilir. İtaki Düşme Riski ölçeğine göre değerlendirilmesi sonucu 0-4 puan arası her hafta, 5 ve üzeri puanlarda ise hastanın değerlendirilmesi her gün
SAYFA NO 4 / 8 yapılır. İtaki Düşme Riski Ölçeğine göre toplam 15 puan ve üstünde olan hastalar yüksek riskli olarak kabul edilir. Takibi ve belirli aralıklarla analizi için itaki düşme riski değerlendirme formu doldurulur. 6.3.5.HASTANIN BERABERİNDE GETİRDİĞİ İLAÇLARIN YÖNETİMİ; Hastanın yatışında yanında getirdiği tüm ilaçları hekim tarafından kontrol edilir ve hastanede yattığı sürede hangisini kullanmaya devam edeceğine hekimi karar verir. Hastanın yattığı sürece yanında ilaç bulundurulmaz. Tüm ilaçları hemşire tarafından teslim alınır ve hastanın beraberinde getirdiği ilaç malzeme teslim formu doldurulur. Hemşire hastanın vital bulgularını alıp hemşire gözlem formuna kayıt eder. Hekim hastanın anamnezini alır, muayenesini yapar ve muayene bilgilerini hasta dosyasına kayıt eder. Ameliyat öncesi ve sonrası doğrulama süreci ve tedavi doğrulama, doğru insan, doğru prosedür ve doğru tarafı içerir. Hastalarımıza uygulanacak tüm riskli girişimsel işlemler, müdahale ve tedavi işlemleri öncesi hastalar, küçük veya kısıtlı ise velisi veya vasisi bilgilendirilmekte, aydınlatılmış onam formları doldurularak girişimler öncesi onamları alınır. Hastaya yapılacak her cerrahi müdahale ve tedavi için ayrı rıza alınır. Planlanan cerrahi süreç ve prosedür durumunda doğrulama sürecine gidilir. Ameliyathane mekânına giriş veya kabul zamanında gerçekleşir. Bir sağlık çalışanından diğerine hastanın sorumluluğunun nakli sırasında hasta bilgileri karşılıklı doğrulanarak eksiksiz bir şekilde aktarılır. Eğer mümkünse hastanın (uyanık ve bilinçli ise) katılımı sağlanır. Doğrulama süreci hastanın bilekliği üzerinden de yapılır. Hastanın ad soyadı, doğum tarihi ve protokol numarasının doğrulaması yapılır. Operasyon öncesi, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin Klinikten Ayrılmadan Önce Bölümü hemşireler tarafından doldurulur. Ayrıca prosedür başlamadan önce şu dokümanlar incelenmelidir. Güvenli cerrahi kontrol listesi Yanlış taraf cerrahisini önleme formu, Onam formları, anamnez, laboratuvar tetkikleri Ameliyata gidecek hastaya hasta transfer formu doldurularak doktor veya hemşire eşliğinde servis personeli tarafından ameliyata götürülür, ameliyat sonrasında servise getirilir. Doktor tarafından kan bileşeni istek formu ile kan ve kan komponentlerinin ve tetkik istemi yapılır. Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamak için transfüzyon öncesi iki sağlık çalışanı tarafından çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri doğrulanarak kan transfüzyonu takip formu doldurulur. Doktor hastanın orderini verir. Hemşire günlük olarak doktor orderında yazılı ilaçları eczaneden temin etmek için HBYS programından istem yapar. Narkotik ilaç isteme ve kayıt formuna yazılarak hemşire tarafından eczaneden teslim alınır. Servis personeli tarafından hastane eczanesinden alınan narkotik grubu olmayan ilaçlar hemşire tarafından teslim alınıp, kontrol edilir, eksikler varsa eczaneyle irtibat kurulur.
SAYFA NO 5 / 8 İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalı, ilaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır. Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanır. Doktor orderındaki yazılı ilaçları hazırlar ve hastaya uygular. Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler görüldüğünde advers etki bildirim formu doldurularak farmakovijilans sorumlusuna bildirilir. Doktorun sesli veya sözlü olarak verdiği tedavi ve uygulamalar, sözlü ve telefonla tabip talimatları formuna kayıt edilir ve en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılır. Diyetisyen doktor orderında yazan diyete göre hastayı listesine ekler. Hastaların normal veya diyet beslenmeleri beslenme ve diyet işleyiş prosedürüne göre sağlanır. Ameliyat sonrası hastanın alacağı diyeti diyetisyen orderda yazılan diyete göre belirler ve listesine ekler. Yatan hastalara yönelik bakım planı, belirlenen bakım ihtiyaçları doğrultusunda düzenlenmelidir. Bakım planı, hastanın tedavi ve bakım ihtiyaçlarını, bu ihtiyaçlara yönelik hedefleri, uygulamaları ve uygulamaların değerlendirilmesini içeren dokümandır. Bu bilgiler için yatan hasta hemşire dosyası kullanılmaktadır. Değerlendirme sonrasında bakımın planlanması; Bakım planı, bakım ihtiyaçlarının belirlenmesini takiben en kısa süre içinde hazırlanmaktadır. Hekim ordere ve hemşirelik bakım tanısına uygun olarak günlük planlanarak yapılmaktadır. Bakım planı hastaya hizmet veren ilgili hemşire tarafından koordineli olarak hazırlanmaktadır. Planlanan Bakımın Hastaya Uygulanması; Bakım planı, bakıma ilişkin asgari gereklilikleri içermelidir. Hastanın tedavileri ordera göre planlanır, yatan hasta dosyasına kayıt edilir ve plana uygun olarak yapılır Bakım planında, asgari aşağıdaki bilgiler kayıt edilmelidir: Hastanın bakım ihtiyaçları Bakım ihtiyaçlarına yönelik hedefler Bakım ihtiyaçlarına yönelik uygulamalar Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi Gerektiğinde bakımda değişiklikler yapılması; Hastanın bakımı sırasında meydana gelen tüm değişiklikler/gelişmeler bakım planına eş zamanlı olarak yansıtılmalı, gerekirse bakım planı güncellenmelidir. Değerlendirmeler günlük olarak yatan hasta dosyasında bulunan hemşire bakım planına kaydedilir Hemşire tarafından hastanın izlenmesinde belirlenen kriterlere göre bakım uygulanır, hemşire bakım planına kaydedilir. Bakımın Sonuçlarının Anlaşılabilmesi İçin Hastanın İzlenmesi; Semptomu var olan hasta günlük olarak değerlendirilir, kontrol edilir ve not alınır. Semptom saptanmayan hastalarda ise durum değişikliği olduğu durumlarda veya haftalık olarak değerlendirilir. Bilgiler yatan hasta dosyasına kaydedilir.ilgili hekim hastayı buradan takip edebilir. Üriner katater takılı olan hastanın katater bakımını (pansumanını) hemşire, Üriner Katater Bakım Talimatına göre yapar. Hastaya müdahale etmeden önce ve sonra Hijyenik El Yıkama Talimatına göre hemşire ellerini yıkar.
SAYFA NO 6 / 8 IV. branül takılı hastanın branülü 72 saatte değiştirilir, (damar yolu açma talimatına göre). Hastaya IM enjeksiyon gerekiyorsa hemşire intra müsküler enjeksiyon uygulama talimatına göre gerçekleştirir. Enfeksiyonların kontrolü izlenmesini kapsamalıdır; Her hangi bir enfeksiyon varlığında hastanemizde hasta tanımlayıcı figürler kullanılır ve izolasyon talimatına uyularak izalasyon protokolleri uygulanır.hastanede tespit edilen bulaşıcı hastalıkların ihbarı Enfeksiyon Kontrol Komitesine bildirilir. Hekim, yatan hastalarda teşhisi konulan bildirimi zorunlu hastalıkları Enfeksiyon Kontrol Komitesine bildirir. Hemşireler nöbet teslimini önce deskte, sonra hasta başında yapılarak hasta bakım sürecindeki tüm bilgileri devreden hemşire, devir alan hemşireye iletir. Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır; Hastanın nakli hastanın güvenli transferi prosedürüne uygun olarak aşağıdaki şekilde yapılır. Klinik de takip ve tedavisi yapılan hasta tıbbı durumuna göre tekerlekli sandalye veya sedye ile ilgili servise doktor veya hemşire eşliğinde servis personeli tarafından götürülür. Hasta transfer formu doldurularak klinik hemşiresine hasta hakkında detaylı bilgi ve hastaya ait tıbbı kayıtlar varsa teslim edilir. Hasta acil olarak başka bir yoğun bakıma veya ameliyathaneye gidecekse veya durum kritikse; sağlık personeli eşliğinde gerektiğinde kullanılmak üzere oksijen tüpü, transport monitörü, transport ventilatör ve acil müdahale seti bulundurularak transfer süresi içinde hastanın yaşam bulgularının kontrolü sağlanarak sedye ile transfer edilir. Hasta Transfer Formu ve tıbbı kayıtlar teslim edilir. Kliniklerin temizliği bölüm bazında hazırlanmış olan temizlik planına göre yapılır. Hasta yatak takımlarının günlük ve gerektikçe değişimi yapılır. Servis sorumlusu acil arabasını check-liste göre kullanıldığında ve aylık olarak kontrolünü yapar. İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılarak sıcaklık takip formu doldurulur. Hekimler tarafından hasta viziti yapılır. Hekim, tetkik istemlerini tetkik formları veya HBYS programından ilgili yerleri doldurarak yapar. Tetkik formları ile istenen tetkik istemlerini sekreter otomasyona işler. Konsültasyon süreçlerinin etkin ve güvenli şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır. Hekim farklı birimden hastaya konsültasyon isteminde bulunursa istemini konsültasyon formuna HBYS programı üzerinden kayıt eder. Glikoz test çubukları kullanımı, glukometre kullanma talimatına göre gerçekleştirilir. Hekim veya hemşire kan alma talimatına göre hastadan kan alır. Rutin kanları, pnömatik sistem talimatına göre merkez laboratuarına gönderir. Tanı ve tetkik için görüntüleme merkezine gidecek olan hastalar servis doktoru ya da hemşire eşliğinde servis personeli tarafından götürülür ve getirilir. Sonuçlar otomasyon sisteminden doktor tarafından alınır ve hasta dosyası işlenir. Doktor taburculuğuna karar verilen hastanın çıkış özetini yazar. Doktor ex olan hastanın ex. raporunu yazar.
SAYFA NO 7 / 8 Hemşire ex i servis personeli ile birlikte hazırlar. Ex bilgileri (isim, ölüm tarihi) ex e eklenir. Servis personeli tarafından hastane morguna gönderilir. Hastanın reçete onayı ve sevk kapatma işlemleri HBYS programı kullanılarak yapılır. Kliniklerdeki hatalı ya da eksik işlemlerin iptali / düzeltilmesi için, ilgili birimleri arayarak gerekli düzenleme ve iptali sekreter tarafından yapılır. 6.4. HASTA GÜVENLİĞİNİ OLUMSUZ ETKİLEYEBİLECEK OLAYLAR: Bilgilendirme eksikliği Yanlış hasta kayıt bilgisi girilmesi(hasta kimliği doğrulama) Yanlış ilaç uygulaması Radyasyon Tesis güvenliğinde yaşanan aksaklıklar Uygun olmayan tıbbi atıklar(iğne ucu yaralanmaları) Bulguların atlanması ve tetkiklerin eksik irdelenmesi sonucu teşhiste oluşan hatalar Laboratuar ve radyoloji de tıbbi cihazlar ile diğer ölçüm cihazlarının kalibre olmaması Hastanın taburcu olması sırasında yeterince bilgilendirilmemesi Hastaların transferinde yaşanılan olumsuz olaylar(düşme ve yaralanmalar) Koordinasyon eksikliği Sağlık hizmetlerinin her evresinde ortaya çıkabilecek hatalar: İlaç hataları Cerrahi hatalar Yanlış kan transfüzyonu Tanı koymada hatalar Sistem yetersizliklerine bağlı hatalar Diğer hatalar; hastane enfeksiyonları,hastanın düşürülmesi v.b. Yukarıda bahsedilen hasta güvenliğini olumsuz etkileyebilecek olayların olduğu durumlarda sağlık hizmeti ile ilgili durumların hasta veya yakınına gerekli bilgileri ilgili hekim tarafından,hastane ve sistem kaynaklı olan olayları ise hastane idaresi,başhekim,başhekim yardımcıları ve idari mali işler müdürü tarafından bilgilendirme yapılmaktadır.
SAYFA NO 8 / 8 7.İLGİLİ DÖKÜMANLAR IP.18.01 Hasta Dosyaları Arşivi Prosedürü TT.147 Radyoloji Randevu Verme Talimatı GN.FR.952 İtaki Düşme Riski Değerlendirme Ölçeği GN.FR.1046 Narkotik İlaç İstem Ve Kayit Formu GN.FR.958 Yazılışı-Okunuşu Benzer İsimli İlaç Listesi GN.FR.1164 Ambalaji Benzer İlaçlar Listesi Advers Etki Bildirim Formu GN.FR.936 Sözlü Ve Telefonla Tabip Talimatlari Formu IP.15.01 Beslenme Ve Diyet Bölümü İşleyiş Prosedürü PLN14-1 Hemşire Bakım Planı TT.090 Üriner Katater Bakım Talimatı TT.013 Hijyenik El Yıkama Talimatı TT.008 Damar Yolu Açma Talimatı TT.010 İntra Müsküler Enjeksiyon Uygulama Talimatı TP.01.08 Hastaların Güvenli Transferine Yönelik Prosedür GN.FR.601 Hasta Transfer Formu GN.FR.320 Sıcaklık Takip Formu GN.FR.2311 Konsültasyon Formu TT.16 Glukometre Kullanma Talimatı