Caryn Mathy, PhD Thorsten Berg, MD European Business Case
İÇİNDEKİLER 1. Obesite ve Toplum Sağlığı 4 2. Obesitenin Cerrahi Tedavisinde İzlenecek Yol 7 2.1 Ne zaman Cerrahi Tavsiye Edilir. 7 2.2 Cerrahi Tedavi Seçenekleri 9 3. Cerrahi Tedavilerin Analizleri 10 3.1 Cerrahi Prosedürlerin Emniyeti 10 3.2 Cerrahi Prosedürlerin Etkinliği 11 3.3 Cerrahi ve Konvansyonel Tedavinin Karşılaştırılması 13 4. Bariatrik tedavinin Kost effektivitesi 14 5. Kaynaklar 17 DİKKAT Bu derlemeye katılma kriteri: Kanıta dayalı tıptır. Bu derleme Sağlık Teknoloji Değerlendirilme Raporlarına, Resmi Toplumsal Kuruluşların ve yayınlanmış morbid obez hastaların cerrahi tedavi sonuçlarına dayanmaktadır. Bu derlemedeki kost efektivite bölümü ekonomik modellere ve tıbbi tedavi ile en az 5 yıl süre ile takip sonrasına dayanmaktadır.
ALINAN DERSLER Obesite kronik bir hastalıktır ve Dünya Sağlık Örgütüne göre toplum sağlığında en önemli yeri tutmaktadır. Obesite hayat kalitesinde önemli düşüşe neden olmaktadır ve non insülin bağımlı diabetus mellitus, kardiovasküler hastalıklar, çeşitli kanser tipleri, gastrointestinal hastalıklar ve artrit gibi çeşitli hastalıklarla da alakalıdır. Buna mütakip obesite nedeni ile yapılan sağlık harcamaları tüm sağlık harcamalarının yaklaşık %3-%6 kadarıdır. Morbid obez hastalara cerrahi genellikle (BMI (body mass index=vucut kitle indeksi) 40) veya BMI 35 olup eşlik eden patolojilerin mevcudiyetinde, medikal tedavinin yetersiz olduğuna kanaat getirildiğinde ve hasta cerrahiye uygunsa tavsiye edilmektedir. (NICE- İngiltere, HAS-Fransa, AETMIS-Kanada). Bariatrik cerrahinin etkinliği ana resmi sağlık kuruluşları tarafından kabul edilmektedir. "Morbid obezlerde yapılan cerrrahi sonucunda kaybedilen ciddi kilolar en az 8 sene muhafaza edilir, bu grup hastada konvansiyonel tedavi ile ancak çok az kilo kaybedilebilir. Cerrahi ayrıca yaşam kalitesini düzeltir ve eşlik edebilecek hastalıkları azaltır." (NICE). "Sonuçlar cerrahi tedavi sonrası kilo kaybının korunmasını ve eşlik eden patolojilerin azalmasını uzun dönemli olarak desteklemektedir." (AETMIS) Faydaları: Bariatrik cerrahinin risk oranı sağlık tedavi merkezlerince her cerrahi prosedürün iski olmasına rağmen pozitif olarak değerlendirilmektedir. Ekonomik çalışmalarda ve modellerin kanaati bariatrik cerrahinin kost effektif olduğu veya 3.5 yıl sonra kazanç sağladığı yönündedir. 12 Özet olarak, cerrahi tedavi konvansiyonel tedavi ile karşılaştırıldığında kost effektiftir. (NICE)
1. OBESİTE VE TOPLUM SAĞLIĞI 1997 yılında Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) obesite ile ilğili danışma kurulu oluşturmuştur. Bu konu ile ilgili eksperler konu ile ilgili toplum sağlığı politika ve programları ile ilgili çeşitli öneriler sunmuşlardır. Amaç obesiteye karşı korunma ve tedaviye yönelikti ve o zaman bunun tüm dünyayı ilgilendiren bir problem olduğu şeklinde değerlendirildi. Danışma grubu obesiteyi ve fazla kilolu olmayı insan sağlığına hızla büyüyen bir problem olduğunu ve bu durum artan sayıda ülkede de görüldüğünü bildirmişlerdir. Obesitenin büyüklerde olduğu gibi çocuklarda da bir epidemi gibi tanımlamışlardır. Bu obesite epidemisinin ana nedenlerinin sadece sedanter yaşam sitili, yüksek yağlı diet, ve enerji yüklü dietler olmamakta, genetik veya diğer biyolojik nedenlerin de kilo almaya predispozisyon oluşturmaktadır. Normal kişinin bilinçaltının üstüne çıkan iki ana faktör mevcuttur. Bunlar spontan ve işle ilğili fiziksel aktivitenin azalması ve yüksek yağlı, yüksek enerjili besinlerin aşırı tüketimine meyilli olmaktır. Başka bir deyişle birçok toplumda görülen fiziksel aktivite seviyelerindeki yaygın düşme ve buna eşlik eden hızla artan seviyede yağ alımınının artması hızla artan biçimde obesiteyi doğurmaktadır. Diğer faktörler dietteki enerji yoğun yiyecekler gibi ve yeme davranışlarıda obesite epidemisinde katkıları olabilir ancak bunların daha detaylı incelenmesi gerekmektedir. Gerçekte şimdileri aşırı kilolu olmak veya obez olmak o kadar yaygın ki daha önceki geleneksel en önemli sağlık problemleri olan malnütrisyon ve infeksiyon hastalıklarının yerini almaktadır. Dünya Sağlık Teşkilatı WHO 2003 yılında bu tavsiyeleri güncelledi ve benzer sonuçlara ulaştı 2 : Tüm dünyada yaklaşık 1 milyar fazla kilolu erişkin vardır ve bunların en az 300 milyonu obezdir. Obezite ve fazla kilolu olmak tip 2 diabet, kardiovasküler hastalık, hipertansiyon, inme ve bazı tip kanser gibi kronik hastalıkların oluşumuna predispozisyondur. Gelişmiş birkaç ülkede obesite tüm sağlık harcamalarının %2-6 sını oluşturmaktadır ancak bazı tahminler bu oranı %7 lere kadar çıkarmaktadır. Hakiki rakkamlar muhtemelen tüm obesiteye bağlı durumlar hesaplara eklenmediği için daha yüksektir.
Bu yayının sağlıkla ilğili kilit değerlendirmeleri sağlık tedavi derneklerinin ve toplum kuruluşlarının raporlana dayanmaktadır. Bunlar; Dünya Sağlık Örgütü obesitenin non insülin bağımlı diabet, kardiovasküler hastalıklar, bazı kanser türleri, gastrointestinal hastalıklar gibi metabolik ve mekanik komplikasyonlara neden olduğunu vurgulamaktadır.bu majör medikal durumların oluşumunda obesite veya fazla kilolu olmakla ilişki yoktur. Bu durumun sağlık üzerine etkisi hayat yaşam kalitesini bozan ciddi kronik durumlardan erken ölüme kadar değişen etkileri olmaktadır. Avrupa Endoskopik Cerrahi Cemiyetinin (EAES) ortak görüşü 3 Dünya Sağlık Örgütü ile aynı yöndedir ve obesite sağlık sistemine büyük yük getirmektedir. "Tahmin edildiği kadarı ile obesiteye bağlı hastalıklar ki bunlar disbetes mellitus, dizde görülen osteoartrit, sistemik hipertansiyon ve kalp yetmezliğidir ve tüm sağlık harcamalarının %3-%6 sını oluşturmaktadır." Ulusal Klinik Mükemmellik Enstitüsüne 4 (NICE) göre obesite ayrıca düşük yaşam kalitesi ile de ilişkilidir. "Obesitede ayrıca sosyal sorunlar mevcuttur ve bu kişiler önyargıya ve ayrımcılığa maruz kalmaktadır. Obesitenin mobilite, üreticilik, işe girmek ve psikososyal davranışlar üzerine negatif etkileri vardır. Bu obez kisiler şiler depresyonda, savunmacı yapıdadırlar ve yasamlarini hakki ile yaşayamazlar. " Bu kısımda obesite ve toplum sağlığı üzerindeki sonucu ve Dünya Sağlık Örgütünün danışma grubuna göre 1 ; "Önümüzdeki on yılda global epidemi üzerine yansımalar o kadar ciddidir ve toplum sağlık hareketi acil olarak gerekmektedir. 1995 yılında tahmini dünyada 200 milyon obez erişkin ve beş yaşın altında fazla kilolu olarak değerlendirilen 18 milyon çocuk vardır. 2000 den beri erişkin yaştaki obez kişilerin sayısı 300 milyona çıkmıştır. Analizler göstermektedir ki sadece erişkinlerde ve çocuklarda yüksek vucut kitle indeksi üzerinde konsantre olmak sağlıksız kişi olarak değerlendilen grubun sayısı arttırmasını durduramayacaktır. Görülen bu problemlerin fazlalığı karşısındaki negatif tutum obesitenin günümüzün ihmal edilen ana sağlık problemi olduğunu göstermektedir. Daha açık ifade ile Fransız sağlık ve tedavi örgütü (CEPP-AFSSAPS) 5 obesitede yapılan cerrahi tedavinin obesite görülme sıklığını düşüreceğini ve bununla ilgili masraflarıda azaltacağını belirtmiştir. Büyüklüğüne rağmen sıklığının artması ve ilgili hastalıklardan dolayı obesite tedavisi halk sağlığına yarar sağlamaktadır.
Obesite, VKİ (BMI) 30 kg/m 2 Erişkin Nufusu 1980 1990 2000 2001 2002 2003 Avustralya 8.3 d 10.8 (1) 21.7 (1) d 21.7 (2) d 21.7 (3) d --- Avusturya --- 8.5 (1) 9.1 (1) 9.1 (2) 9.1 (3) --- Belçika --- --- 11.7 (1) 11.7 11.7 (1) 11.7 (2) Kanada 13.9 (1) b 13.9 b 13.9 (1) b 14.3 Çek Cumhuriyeti 11.2 (3) 14.2 (1) 14.8 (1) 14.8 14.8 (1) Danimarka 5.5 (3) 9.5 9.5 (1) 9.5 (2) 9.5 (3) Finlandiya 7.4 8.4 11.2 11.4 11.8 12.8 Fransa --- 5.8 9 9.0 (1) 9.4 9.4 (2) Almanya --- --- 11.5 (1) 11.5 (2) 12.9 (1) 12.9 Yunanistan --- --- 21.9 (3) 21.9 (2) 21.9 (1) 21.9 Macaristan --- --- 18.2 18.2 (1) 18.8 (1) 18.8 İslanda --- 7.5 12.4 (2) 12.4 (1) 12.4 12.4 (1) İrlanda --- --- 10.0 (2) 13 (2) 13 13 (1) İtalya --- --- 8.6 8.5 8.5 8.5 (1) Japonya 2 2.3 2.9 3.2 3.6 3.2 Kore --- --- 3.2 (1) 3.2 3.2 (1) 3.2 (2) Lüksenburg --- --- 16.3 17.9 17.3 18.4 Meksika --- --- 24.2 24.2 (1) 24.2 (2) 24.2 (3) Hollanda 5.1 6.1 9.4 9.3 10 10 (1) Yeni Zellanda --- 11.1 (2) 17 (3) 20.9 (2) 20.9 (1) 20.9 Norveç --- --- 6.4 (2) 8.3 (1) 8.3 8.3 (1) Polonya --- --- --- --- --- --- Portekiz --- --- 12.8 (1) 12.8 (2) 12.8 (3) --- Slovekya --- 18.9 (3) 16.2 (2) 22.4 (2) 22.4 22.4 (1) İspanya --- 6.8 (3) 12.6 (1) 12.6 12.6 (1) 13.1 İsveç --- 5.5 9.2 (1) 9.2 10.2 9.7 İsviçre --- 5.4 (2) 7.7 (2) 7.7 (1) 7.7 7.7 (1) Türkiye 12 (3) 12 (2) 12 (1) 12 (1) İngiltere 7.0 d 14 (1) 21 d 22 d 22 d 23 d ABD 15 (2) d 23.3 (1) d 30.5 d 30.5 (1) d 30.6 d 30.6 (1) d Notlar: a. -1,-2,-3,1,2,3 datanın daha önceki veya daha sonraki yıllara ait olduğunu göstermektedir. b. Obesite oranları vucut kitle indekslerinin (BMI) 30 üzerinde olduğu popülasyonu göstermektedir. BMI kişinin kilosunun boyuna oranını gösteren bir numaradır (Kilo bölü boyun karesidir. Kilo kg, boy metre olarak hesaplanır). c. Avustralya, İngiltere ve Amerika daki hasta bildirimlerine değil fizik muayeneye dayanmaktadır. Fizik muayene ile yapılan taramalar boy ve kilonun daha doğru hesaplanmasından ve hasta bildirim eksikliklerini elimine ettiğinden daha güvenilir sonuçlardır. Ancak fizik muayeneler düzenli bir şekilde az sayıda ülkede yapılmaktadır. d. b- O yıldaki sonuçlarda kesiklik olduğunu. d- Metod farklılığını göstermektedir.
CERRAHİ OBESITE TEDAVİSİNİN ANA HATLARI 2.1 Ne zaman cerrahi tavsiye edilir? Fazla kilolu olmanın daha açık olarak tanımlayabilmek için obesite ve fazla kilolu kişileri ayırabilmek için uluslararası bir sınıflama kabul edilmiştir: vucut kitle indeksi (BMI=Body Mass Index). Bunu hesaplarken kişinin kg cinsinden kilosunu metre cinsinden boyunun karesine bölünmesiyle bulunur. BMI 25 ise fazla kilolu ve BMI 30 ise obez olarak değerlendirilir. Bu sınıflama morbid obez hastaların cerrahi endikasyonun konulmasında kullanılır. BMI kullanarak erişkin hastaların fazla kilolu veya obezite kategorilerinin sınıflandırması SINIFLAMA BMI (kg/m2) Eşlik eden patoloji riski Zayıf <18.5 Düşük (başka tip klinik problem riskleri artmıştır) Normal Sınırlarda 18.5-24.9 Orta Fazla Kilolu 25-29.9 Hafif artmış Obez 30 Class I 30.0-34.9 Orta Class II 35.0-39.9 Ciddi Class III 40.0 Morbid Obesitenin kişiler üzerindeki etkisini sınırlamak için, Dünya Sağlık Örgütü danışma programı 1 koruyucu ve tedavi edici statejilerin ikisininde gelişmesini desteklemektedir ve cerrrahi tedaviyi destekler bir açık bir tutum içinde değildir. "Fazla kilolu ve obez hastalarda başarının sağlanmasında destek sağlayıcı kritik tedavi metodları; dietteki değişiklik, fiziksel aktivitedeki değişmeler ve davranış değiştirilmeleridir. Yüksek riskli hastalar dikkatli genel tedavi şemasında monitorize ilaç tedavisinden fayda görebilirler bundan dolayı hayatı tehdit eden durumları önlemek veya azaltmak amacı ile yeni cerrahi tedavi metodlar sadece seçilmiş vakalara uygulanmaktadır.".
İngiltere Ulusal Sağlık Servisi için (NHS) ve NICE kriterlerine 4 belirtildiği gibi obesite tedavisi primer bakımla olur. Bunu sağlarken kilo kontrolü, diet, fizik eksersiz ve hayat tarzında değişiklik tavsiyeleri ile başlar. İlaç tedavisi, özel zayıflama merkezlerine yollamak, davranış tedavisi, düşük kalorili veya çok düşük kalorili dietler verme gibi diğer girişimlerde göz önüne alınabilir. Kilo vermek için yapılan cerrahi girişimler (bariatrik cerrahi) diğer tüm metodların başarısız olduğu vakalarda uygulanabilir. Bu tip cerrahinin asıl amacı kilo vermeyi sağlamaktır, bunu gıda alımınının kısıtlaması ve/veya gıdaların emiliminin azaltılması yolu ile yapar. Diğer standart kriterlerin aksine Dünya Sağlık Örgütü spesifikasyonları ekstrem vakaları tanımlama amacı ile kriter getirmemiştir. Örneğin NICE tavsiyeleri morbid obesitede kilo azaltmak amaçlı kullanılan cerrahi tedavi BMI 40 veya diğer patolojilerin eşlik ettiği BMI 35 hastalarda aşağıdaki kriterler sağlanmışsa yapılabilir: KİŞİNİN KRİTERLERİ Özel zayıflama kliniğinde yoğun tedavi görmüş. Onsekiz yaş ve üstünde. Bütün cerrahi dışı metodları yeterince denemiş fakat kilo vermeyi başaramamış kişilerde. Ayrıca böyle bir cerrahi girişime spesifik klinik ve psikolojik kontraendikasyon mevcut değilse. Uzun sürecek takip gerektiğini idrak etmişse. ABD de Ulusal Devlet Kanunları üzerindeki Konferansta morbid obez hastalarda kilo kaybında en etkin tedavinin cerrahi (bariatrik) olduğu bildirilmiştir. Bu kriterler birçok sigorta şirketi tarafından da kabul edilmiş olup, hastaların BMI 40 veya diğer sağlık problemlerinin eşlik ettiği BMI 35 hastalarda cerrahiye uygun olduğu görüşündedirler. Ayrıca cerrahi aday olan hastalarda duygusal ve psikolojik olarak bu yeni yaşam tarzına hazır olmaları gerektiği bildirilmiştir. Avrupa Endoskopik Cerrahi Cemiyeti (EAES) için hastaların BMI 40 veya diğer sağlık problemlerinin eşlik ettiği BMI 35 hastalarda bu durumun dökümante edilmesi gerekmektedir. Tüm hastalar post-operatif tedaviyi anlayıp kabul etmiş olmalıdırlar ayrıca genel kontraendikasyonların bulunmaması gerekmektedir. Avrupa Endoskopik Cerrahi Cemiyetine (EAES) göre BMI 30 ile 35 arası olupta diğer sağlık problemlerinin eşlik ettiği veya çok uzun süre medikal tedavi görenlerde sadece kontrollü klinik çalışma kapsamında cerrahiye adaydırlar. Fransız ve Kanadalı otoriteler (CNANTS, AFFSAPS ve AETMIS) benzer tavsiyelerde bulunmuşlardır. Cerrahi tedavi için bu araştırmanın bir parçası olarak basitleştirilmiş cerrahi tedavi kriterleri: Dokümante edilmiş cerrahi olmayan tedavi başarısızlığını takiben. Cerrahi tedaviye uygunluk. BMI 40 veya diğer sağlık problemlerinin eşlik ettiği BMI 35 hastalarda.
2.2 Cerrahi Tedavi Seçenekleri İki çeşit cerrahi müdahele mevcuttur. -Emilimi bozan ve kısıtlayıcı prosedürler. Emilimi bozan prosedürler: Jejunoileal bypass veya biliopankreatik diversiyon metodlarında gastrointestinal sistem o şekilde bypass edilir ki gıda emilimi azalır. Kısıtlayıcı prosedürler: Mide hacmi kısıtlanarak daha çabuk doyma hissi oluştururlar. Bunlar gastroplasti ve gastrik banttır (her iki metod için aşşağıdaki yazıya bakınız). Yukarıdaki metodların karışımı hibrid tekniği olarak adlandırılır Roux-en-Y gastrik bypass ta buna dahildir. Morbid obezite için yapılan cerrahi girişimlerin çoğunluğu ve artan biçimde laparoskopik olarak yapılmaktadır (AETMIS, NICE). Jejunoileal bypass emilimi sağlayan geniş bir gastrointestinal sistemin bypass edilmesi ile yapılır ancak bu günlerde yüksek mortalite ve morbidite nedeni ile nadiren yapılmaktadır. Biliopankreatik diversiyon daha geniş bypass sağlanır, daha fazla emilim bozukluğu oluşur. Gastrik poş barsağın alt kısmına birleştirilir. Böylece deudonum ve jejunum bypass edilmiş olur. Gastrik bypass kısıtlama ve emilimi azaltma amacı ile yapılır ve midenin küçültülmesi poş haline getirilmesi ve deudonumun bypassı sağlanır. Gastroplasti vertikal veya horizontal olarak mide ikiye bölünür ve bu küçük kısıma kısa sürede yemekle dolması ve ufak bir delikten gastrointestinal sisteme yavaş boşalması sağlanmış olur. Gastrik bantlarda ise mide üst kısmını daraltan bir bant yerleştirilip gıda alınımının azaltılması amacını güder. Sişirilebilen balon bu daraltmanın seviyesini postoperatif kontrol etme amacı ile kullanılır.
Obesite cerrahisinde kilo kaybı, ayarlanılabilirlik, geriye dönüş ve emniyet gibi çeşitli amaçlar olduğundan en iyi bariatrik cerrahi işleminin hangisi olduğu sonucuna varmak zordur (EAES) 3. Tüm cerrahi tipleri için emniyet, kilo kaybındaki etkinlik gibi konularda çok sayıda çalışma mevcuttur ancak değişik tipteki müdahaleleri karşılaştıran çalışma yoktur. Bundan dolayı her hasta kişisel olarak değerlendirilmeli ve cerrahın tecrübesi göz önüne alarak karar verilmelidir. Emilimi bozan ve gastrik kısıtlayıcı prosedürlerin ve bunların oluşturacağı patofizyolojik durumların detaylı olarak anlaşılması elzemdir. EAES kararına ve NICE in tavsiyesine göre her cerrahi girişimin seçiminde hasta ile birlikte sorumlu doktor tarafından yapılmalıdır. Ameliyat öncesinde detaylı olarak işlemin faydaları, postoperatif komplikasyonları ve mortalite riski tartışılmalıdır. Bu tartışmada en uygun zaman, mekan, aletler ve ameliyatı yapacak cerrahın tecrübesi üzerinde durulmalıdır. 3.CERRAHİ TEDAVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Bariatrik cerrahi işlemin değerlendirilmesinde sadece kilo kaybını değil diğer eşlik eden sağlık problemlerinin de ortadan kalkmaları üzeride durulmalıdır. Bu patolojiler (diabetes mellitus tip II, hiperlipidemia, hipertansiyon, obstruktif uyku apnesi, kalp hastalığı, inme ve astım gibi) Dünya Sağlık Örgütünün 1 bildirdiği kadarı ile dünya çapında 2.5 milyon hastanın ölümüne neden olmaktadır. 3.1 Cerrahi Girişimlerin Güvenirliliği Cerrahi tedaviler başlandığında ve cerrahlar öğrenme düzeyinde ilerlerken bu işlemlerin güvenirliliği sorgulanmıştır. Teknoloji değerlendirmesine giden sağlık tedavi kuruluşları bu metodların yarar zarar oranına bakmaya başlamışlardır. Cerrahinin ciddi riskleri mevcuttur bununla birlikte yararları daha üstün gelmektedir (NICE) 4.
. Swedish gastrik bandın yarar: risk oranı rutin kullanıma uygun olduğu yönündedir. Bununla birlikte genellikle BMI bağlı olarak yapılan masrafları geri alma bazı durumlara bağlıdır. (Fransız CEPP-AFSSAPS sağlık tedavi kuruluşları) 5. Quebec te kullanılan çeşitli tekniklerin etkili ve güvenli olduğu bildirlmiştir. (AETMIS: Agence d evaluation des Technologies et des Modes d Intervention en Sante ) Bucwald ın çalışmasında operatif mortalitenin (30 gün veya az sürede oluşan) kısıtlayıcı prosedürlerde %0.1, gastrik bypasslarda %0.5 ve bilopankreatik diversiyon veya duodonal çevirme operasyonlarında %1.1 dır. Maggard ve arkadaşlarının mega çalışmasında sonuçlar kontrollü çalışmalara dayandırılmıştır ve yapılan cerrahi tipine göre aşşağıda sunulmuştur: Prosedür Roux-en-Y gastrik bypass Vertikal bantlanmış gastroplasti Ayarlanan gastrik bant Biliopankreatik diversiyon Erken veya Geç ölümler** zamanı belirtilmemiş ölümler* Mortalite oranı % Mortalite oranı % 1.0 (0.5-1.9) 1.1 (0.4-2.5) 0.2 (0-1.4) 0.0 (0-16.8) 0.4 (0.01-2.1) RE RE * erken:<veya=prosedürden geçen süre veya orijinal raporda erken olarak belirtilmiş. ** geç:>prosedürden 30 gün geçmiş veya orijinal raporda geç olarak belirtilmiş. RE: rapor edilmemiş RE Meta-analizde ve sağlık tedavi kuruluşlarının raporlarında birbiri ile uyumlu olarak bariatrik cerrahinin emin olduğu belirtilsede yinede cerrahi bir girişimdir. 3.2 Cerrahi prosedürlerin etkinliği Bucwald ın meta-analizinde 8 cerrahi prosedürlerin etkinliği bildirilmiştir. Kullanılan ölçüler kilodaki gerçek değişme (kg), BMI ve ilk kilo ve kaybedilen fazla kilonun yüzdesi*. Kilo kaybı değerlendirilerek sonuçlar aşşağıdaki gibidir. Tüm cerrahi prosedürler, Kesin kilo kaybı 39.7 kg dır, BMI azalması 14.2 dir, Fazla kiloların kaybının oranı ise %61 dir. Birçok vakada kilo kayıpları ilk 2 yılda ve sonrasında karşılaştırıldığında farklılık yoktur bu da cerrahi tedavinin kalıcı etkisini göstermektedir. Meta-analizinde Maggard ve arkadaşları kontrollu çalışmalara ve vaka serilerinde benzer sonuçlar vermişlerdir. Prosedür 12 takip kilokaybı (%95 CI) kg Roux-en-Y gastrik 43.46 (41.24- bypass 43.46) Vertikal bantlanmış 32.16 (29.92- gastroplasti 34.41) Ayarlanan gastrik bant 30.19 (27.95- Biliopankreatik diversiyon 32.42) 51.93 (45.10-58.75) >veya= 35 ay takip kilo kaybı (%95 CI) kg 41.46 (37.36-45.56) 32.03 (27.67-36.38) 34.77 (29.47-40.07) 53.10 (47.36-58.84) * Formülden elde edilmiştir: fazla kilo kaybı oranı=(kilo kaybı/fazla kilo) X 100. Fazla kilo varlığı=toplam ameliyat öncesi kilo-ideal kilo. İdeal kilo tablolarda belirtilmiştir.
Eşlik eden patolojiler göz önünde tutulduğunda Buchwald s meta analizi sonucunda aşağıdaki sonuçlara ulaşılır: Diabetlilerde diabet ilaçlarını kesmişse ve kan glukoz seviyesini normal sınırlarda tutabiliyorsa tip II diabetlilerde gelişmeyi gösterir, her tip cerrahide bozulmuş glukoz toleransı görülmektedir. Diabetin ortadan kalktığını bildiren yayınlarda bu oran% 86.8 olarak verilmektedir. Diabette düzelme ve iyileşme veya sadece iyileşme olduğunu belirten yayınlarda hastaların %85.4 ü düzelme veya diabette iyileşme görülmüştür. Diabetlilerde uygulanan operasyona göre farklı sonuçlar çıkmıştır: bilopankreatik diversiyonda veya duodenal switch operasyonlarında %98.9 oranında düzelme, gastrik bypassda %83.7, gastroplastide %71.6 ve gastrik bantlamada ise %47.9 olarak bildirilmiştir. Hiperlipidemide de her tip cerrahi sonucunda belirgin düzelme olmuştur: "İyileşme oranı kullanılan metoda ve uygulanan cerrahiye göre farklılık göstermesine rağmen ortalama %70 ve üstündedir." En maksimum sonuç biliopankreatik diversiyonda veya duodenal switch operasyonlarında %99.1 oranında ve gastrik bantlamada ise %96.9 oranındadır. Hipertansiyon değerlendirildiğinde tüm hastalarda ve her tip cerrahi müdahalede ciddi iyileşme görülmüştür: Hastaların tansiyonlarının tamamen ortadan kalkma oranı %61.7 dir. %78.5 vakada da iyileşme veya ortadan tamamen kalkma olur. Cerrahi metodlarda hipertansiyona etkileri değişkendir. Obstrüktif uyku apnesi değerlendirildiğinde tüm cerrahi müdahalelerde belirgin düzelme görülmüştür. Tüm semptomların ortadan kalktığını bildiren raporlarda obstrüktif uyku apnesinden tamamen kurtulan hasta sayısı %85.7 dir. Tüm semptomların ortadan kalktığını veya iyileşme bildiren raporlarda obstrüktif uyku apnesinden tamamen kurtulan veya iyileşme görülen hasta sayısı %83.6 dir. Eşlik eden hastalıkların analizinde kullanılan bilgileri Maggard ve arkadaşlarının 9 metaanalizinden alınmıştır ve SOS (Swedish Outcomes Study) yayınları sonuçlarını yansıtmaktadır. Bu sonuçlar Buchwalt 8 ve arkadaşlarının bulguları ile uyumludur. Eşlik eden patolojilerde bariatrik cerrahinin etkinliğini vurgulamaktadır. SOS bariatrik tedavi ve medikal tedaviyi karşılaştırılmıştır. Cerrahiden 24 ay sonra, hipertansiyon sıklığı, diabet ve lipid anormalliği cerrahi grupta belirgin olarak daha düşüktür (oran 0.02 ye 0.38). 8 yıl sonra diabet riskindeki düşüş hala dramatiktir (oran 0.16) fakat hipertansiyon riskindeki düşüş ortadan kalkmaktadır (oran 1.01). Son olarak NICE 4 değerlendirme kararı: Bulgular göstermektedir ki az kilo kaybı olan vakalarda bile çeşitli faydalar sağlanmaktadır, özellikle eşlik eden patolojilerin azaltılmasında. Hemen hemen yakın Quebec teki sağlık tedavi kurumu AETMIS 7 değerlendirmesi ise: Sonuçlar cerrahi tedavinin uzun zamanlı kilo verme ve eşlik eden patolojileri azaltmadaki etkisini göstermektedir.
3.3 Konvensiyonel Tedavi ve Cerrahinin Karşılaştırılması NICE 4 değerlendirmesine göre: Horizontal gastroplasti çok düşük kalorili dietle karşılaştırıldığında, 12 ayda kilo kaybında fark yoktur (23 kg-18 kg) bununla birlikte 24 ayda gastroplasti yapılan hastalardaki kilo kaybı daha fazladır (32 kg-9 kg). Danimarka Obesite Projesinde (DOP) jejunoileostomi prosedürünün medikal tedavi ile karşılaştırılmasında hastalar 24 ayda daha fazla kilo kaybetmişlerdir (42 kg- 5.9 kg). İsveç Obez Kişiler (SOS) çalışmasında cerrahi hastalarla konvansiyonel metodlar karşılatırılmıştır. Sonuç aynı idi. Kilo kaybı 8 yıl korunmuştur. İlaç Data kaynağı Çalışmadaki Değerlendirme: Birçok medikal tedavi, birçok hastada başlangıçta %10-15 kilo kaybı olmaktadır ve 1 yıl içinde bu kiloyu geri almaktadırlar. Belli bir süre korunabilen kilo kaybı (12 ayda %5 ve 2-3. yılda %3) özel bir klinikten bildirilmiştir ancak bu eksersiz ve davranış tedavisi ile sağlanmaktadır. Bariatrik tedavi ile karşılaştırma olmasada bu datanın farmakolojik tedavinin değerlendirilmesinde önemi vardır. Son zamanlarda farmakolojik obezite tedavisi üzerine yapılan bir meta-analiz 10 aşşağıdaki sonuçları vermiştir. Zaman Ortalama kilo değişmesi plasebo ile hastaların kiloları (hafta) karşılaştırıldığında Sibutramine 29 çalışmanın BMI bildirilmemiş 52-4.45 kg (-5.29 dan -3.62 kg) meta-analizi Orlistat Yazarın 22 BMI:36.7 kg/m2 52-2.75 kg (-3.31 den -2.20 kg) çalışmaya bağlı meta-analizi Fluoetine 9 çalışmanın sözlü başvurusu BMI:35.5 kg/m2 52 Kilo kaybı çalışmalar arası değişmektedir 14.5 kg kayıptan 0.4 kg kilo alma Sertraline 1 çalışma BMI:30 kg/m2 26 İlaç ve plasebo arasında fark yok Phentermine 9 çalışmanın metaanalizi BMI bildirilmemiş 2-24 -3.6 kg (-6.0 0.6) Diethylpropion 13 çalışmanın BMI bildirilmemiş 6-52 -3.0 kg (-4.5 dan-1 kg) meta-analizi Bupopion Yazarın 3 Kilo 94.3 kg 24-52 -2.77 kg (-4.5 dan -1kg) çalışmaya bağlı meta-analizi Topiramate Yazarın 6 Kilo 102 kg 24 Ek %6.5(%4.8-%8.3) tedavi öncesinin kilo çalışmaya bağlı kaybından meta-analizi Zonisamide 1 çalışma BMI 36 kg/m2 16 Tedavi öncesi kilo kaybının %5 Sağlık tedavi kurumlarının raporlarının değerlendirildiği yayınlarda ve meta-analizlerde görüldüğü üzere bariatrik cerrahi kısa ve uzun dönemli olarak morbid obez hastalarda kilo vermelerini etkin olarak sağlamaktadır ve geçici başarısı sınırlı olan medikal terapiden çok üstündür.
4. BARİATRİK TEDAVİNİN KOST EFFEKTİVİTESİ IOTF 11 ye göre artmış mortalite ve morbidite riskinin dışında sağlık harcamalarında direkt ve indirekt olarak ve sekellerinin tedavisinde büyük yer tutmaktadır. Bu da Dünya Sağlık Teskilatı verilerini destekler niteliktedir. Kullanılan çalışma metodların farklı olması, ülkeler arası maliyetlerin karşılaştırmasını ve ülkeler arası sonuçların değerlendirmesini zorlaştırmaktadır. Batı ülkelerinde hastalıklara harcanan paranın %2-8 i olduğu tahmin edilmektedir. Sampalis ve arkadaşları 12 morbid obez hastaların tedavi maliyetleri hakkında literatürdeki en anlaşılır kapsamlı karşılaştırmayı yapmışlardır. Bu çalışmanın amacı kilo kaybı için yapılan ameliyatların sağlık harcamalarına etkisini değerlendirmektir. Bariatrik (tüm cerrahi metodlarla) tedavi edilen morbid obez hastaların maliyetlerini medikal tedavi ile tedavi edilenleri karşılaştırmışlardır. Kilo kaybı değerlendirmesi, BMI değişikliği ve fazla kilo kaybı oranına bakılmaktadır. Total direkt sağlık harcaması tahminleri Regie de I'assurance maladie du Quebec (RAMO) databazına dayanmaktadır. Masraflar 1996 yılında Kanada doları cinsinden sunulmuştur. Sonuçlar göstermektedir ki: Önemli derecede ortalama fazla kilo kaybı (%61.7,P<0.001) ve BMI yüzdesinde değişme (%34.6,P<0.001) görülmüştür. İlk olarak yapılan operasyon ve postoperatif bakımla yapılan harcama 3.5 yılda eşitlenmektedir. Bariatrik cerrahi masrafı 3.5 yılda amortize edilmektedir. Beş yıl sonra kontrolde olan 1000 hastadaki hospitalizasyon masrafları bariatrik hastalarla karşılaştırıldığında %29 daha fazladır. Bu kümülatif hospitalizasyon masrafları 1000 hasta için detaylı sunulmuştur.
Takip Yılı Bariatrik Kontrol Kesin Fark Masraf oranı: kontrol/bariatrik 1 12 461 938 $ 3 609 680 $ 8 852 258 $ 0.29 2 15 860 773 $ 8 456 474 $ 7 404 299 $ 0.53 3 17 223 181 $ 14 287 930 $ 2 935 251 $ 0.83 4 18 541 503 $ 20 183 918 $ 1 642 415 $ 1.09 5 19 516 667 $ 25 264 608 $ 5 747 941 $ 1.29 Pozitif bulgular bariatrik cerrahideki eşlik eden patolojilerin tedavi masrafları ile açıklanabilir. Tahmin edilmektedir ki tip II diabet tedavisinin %85 inden ve hipertansiyon tedavisinin %45 inden obesite sorumludur. Ayrıca yazarlar eğer indirekt masraflarda göz önünde bulundurulursa total fayda daha fazladır. Clegg ve arkadaşları 13 farklı metod kullansalarda benzer sonuçlar elde etmişlerdir. Morbid obez hastalarındaki kost effektiviteyi NICE HTA kriterlerine 2 göre değerlendirmişlerdir. Etkinliğin analizinde sağlığa bağlı hayat kalitesindeki düzelme değerlendirilmiştir (stereotip bir kişi için BMI değişiklikleri ve eşlik eden patolojilerdeki klinik etkinin sistemik incelenmesi sonucu). Sistemik inceleme sonucundaki ve geliştirdikleri bu ekonomik modeldeki ana sonuç: İki yıllık takipte cerrahi yapılan ve yapılmayan hastalara göre artmış kilo kaybı (23 ve 37 kg kilo alma). Bir çalışmada cerrahi sonrası 8. yılda 20 kg kilo kaybı ve cerrahi yapılmayan hastalarda 0.7 kg kilo alma. İki çalışmada cerrahi ve medikal tedavi sonucunda eşlik eden patolojiler ve hayat kalitesi incelenmiştir. Hayat yaşam kalitesi değerlendirildiğinde hayat kalitesi cerrrahi hastalarda medikal tedavi gören hastalara göre çesitli somatik semptomlarda, psikolojik semptomlarda ve sosyal semptomlarda 15 ay, diğer sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde iki yıllık takipte belirgin düzelme görülmektedir. İki yıllık takipte cerrahi tedavi kan basıncında, hipertansiyonda ve diabette medikal tedaviden daha etkindir. Diabet tip II de bu etki 8 yıla kadar uzamaktadır. Cerrahi kalite kontrollu yaşam sağlarken, gastrik bypassda (6 289 Pound), ayarlanabilir silikon gastrik bant (8 527 Pound), vertikal banded gastroplasti (10 237 Pound) gibi maliyet getirir, bu kalite kontrollü yaşam maliyeti yaklaşık 30 000 Pound cıvarındadır.
NICE ilaçlarla karşılaştırıldığında bariatrik cerrahi hakkında 2 yorum daha yapmıştır: 1. Gastrik bantla Orlistat karşılaştırıldığında 10 yıllık sürede eşit masraf oluşturmaktadırlar ancak kilo kaybı açısından gastric bant her zaman avantaj sağlamaktadır. 2. Konvansiyonel tedavi ile karşılaştırıldığında cerrahi kost effektif olarak kabul edilmektedir. Sonuç olarak Kanada sağlık tedavi kurumları AETMIS 7 kesin açık olarak bu raporları değerlendirerek bu bulguların ışığında ekonomik modeller ve çalışmaların sınırları olsada morbid obezitede cerrahi tedavi kost effektiftir. Bu tip cerrahi müdahaleler oldukça pahalıdır bunun nedeni procedüre bağlı, ayrıca erken ve geç çıkacak komplikasyonların tedavisi, yıllık takipler, cerrahi tedavinin bazı vakalarda gerekmesidir. Fakat kilo kaybının getirdiği avantajlar bu masrafları kapatmaktadır. Bununla birlikte bariatrik cerrahi eşlik eden patolojilerin prevelansını (kardiovasküler hastalıklar ve diabet gibi) azalmaktadır ve bunların kaynak kullanımını (hastaneye yatma, ilaç kullanımı gibi..) azaltmaktadır. Ayrıca bu kişilerin hastalık nedeni ile işten izinlerini, malüliyetlerini azaltmakta ve hayat kalitelerini yükseltmektedir.
KAYNAKLAR 1. WHO Report; Obesity: Preventing and managing the Global Epidemic. Consultation on Obesity, 3-5 June 1997, Geneva,WHO/NUT/NCD/98.1 2. http://www.who.int/nutrition/topics/obesity/en/index.html Obesity and owerweight : fact sheet, 2p. 3. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M. et al.; Obesity surgery: Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES); (2005) 19:200 221 4. NICE (2002); Guidance on the use of surgery to aid weight reduction for people with morbid obesity, Technology appraisal guidance -N 46 July 2002 quoting ref: N0119 5. Commission d Evaluation des Produits et Prestations (2004), Avis de la commission 1er septembre 2004, modifi é le 20 octobre 2004, Dispositif: SAGB, Demande de modifi cation des conditions d inscription sur la liste des produits et prestations mentionnés à l article L165-1 du code de la sécurité sociale, 21p. 6. National Conference of State Legislatures VOL. 13, NO. 32 7. AETMIS, surgical treatment of morbid obesity (2005), 15 p. Available at: http://www.aetmis.gouv.qc.ca 8. Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E. et al.; Bariatric surgery. A syste matic review and meta-analysis, JAMA. (2004); 292(14):1724-37. 9. Maggard M., Shugarman L., Suttorp M. et al.; Meta-analysis: surgical treatment of obesity, Ann Intern Med. (2005); 142:547-559 10. Li M., Maglione M., Tu W. et al.; Meta-analysis: pharmacological treatment of obesity, Ann Intern Med. (2005); 142:532-546 11. International Obesity Task Force. Available at http://www.iotf.org Accessed 12/12/05. 12. Sampalis J., Liberman M. Auger S. et al.; The impact of weight reduction surgery on health-care costs in morbidly obese patients, Obesity surgery (2004); 14:939-47 13. Clegg A., Colquitt J., Sidhu M. et al.; Clinical and cost effectiveness of surgery for morbid obesity: a systematic review and economic evaluation, International Journal of Obesity (2003); 27:1167-77
NOTES 18
NOTES 19
For more information visit www.weightlosssurgeryinfo.com or www.weightlosssurgery.com.au Brought to you by: BR 262 2006 Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH Please remember, the information contained in this brochure is not intended as a substitute for the professional opinion and advice of a trained medical practitioner. This information has to be provided by medical professionals to patients.