Diz Ekleminde Sinovektomi

Diz Ekleminde Sinovektomi Diz Ekleminde Sinovektomi Uður Haklar* * Ortopedi ve Travmatoloji Uzmaný, Acýbadem Kadýköy Hastanesi, Ýstanbul. Dizin sinovyal hastalýklarýnda, sinovyum dokusunun çýkarýlmasý iþlemi uzun yýllardan beri uygulanmaktadýr. Tarihte ilk kez 1855 yýlýnda Volkman tarafýndan tüberküloz sinoviti olan bir hastaya sinovektomi yapýlmýþ, 1900 yýlýnda ise Goldthwait nonspesifik sinoviti olan bir dize sinovektomi uygulamýþtýr (1). Sinovektomide temel amaçlar hastayý rahatsýz eden semptomlarý geriletmek ve eklem kýkýrdaðýný korumaktýr. Eklemde oluþan enflamasyon ve/veya kanama, kýkýrdak yapýya zarar vereceðinden sinovektomi, tercihen kýkýrdak hasarý ortaya çýkmadan önce yapýlmalýdýr. Sinovektomi, cerrahi olarak açýk ve artroskopik tekniklerle yapýlabilir. Ayrýca kimyasal veya radyoaktif maddelerin eklem içine verilmesi ile de sinovyal doku ortadan kaldýrýlabilir, bu iþleme "sinovyortez" adý verilir. Her yöntemin kendine özgü üstünlükleri ve sorunlarý vardýr. Sinovektominin en sýk endikasyonu romatoid artrittir. Romatoid artritte sinovektominin temel endikasyonu, 6 aylýk medikal tedaviye yanýt vermeyen ilerleyici sinovyal hipertrofidir. Uzun izlem süreli çalýþmalarýn çoðunda, radyolojik deðiþiklikler baþlamadan önce yapýlan sinovektomilerin, aðrý ve eklem þiþliði gibi semptomlarýn gerilemesine neden olduðu gösterilmiþtir (2-6). Bu durumda sinovektomi, ayný zamanda eklem kýkýrdaðýnýn, menisküslerin ve baðlarýn daha fazla hasar görmesini engellemektedir (5). Buna karþýn, sinovektominin sadece semptomatik düzelme saðladýðýný, romatoid artritin destrüktif etkisini engellemediðini belirten çalýþmalar da vardýr (3,7-11). Romatoid artritli hastalarda, ciddi kýkýrdak hasarý, belirgin eklem laksitesi, 25 dereceden fazla fleksiyon kontraktürü ve 10 dereceden fazla varus veya valgus deformitesi varsa sinovektomi kontrendikedir. (12) Günümüzde romatoid artrit dýþýnda, pigmente villonodüller sinovit, hemofilik sinovit, dejeneratif bozukluklara baðlý reaktif sinovit, sinovyal osteokondromatozis ve sinovyal hemanjiomlarda da sinovektomi endikasyonu vardýr (13-20). Daha az invaziv olmasý nedeniyle hemofilik sinovitte ilk seçenek radyoaktif veya kimyasal sinovyortezdir. Ard arda 3 kez yapýlan sinovyorteze cevap vermeyen olgularda cerrahi sinovektomi uygulanabilir (21). Kronik hale gelmiþ bakteriyel eklem enfeksiyonlarýnda, sinovyal hipertrofi için sinovektomi tedavinin ayrýlmaz bir parçasýdýr. Eklem tüberkülozunda 4-5 aylýk týbbi tedaviye cevap alýnamazsa sinovektomi yapýlmalýdýr (22), Lyme hastalýðýnda antibiyotik tedavisine raðmen reaktif artrit baskýlanamýyorsa sinovektomi endikedir (23). Nadir de olsa fungal enfeksiyonlarda da sinovektomi uygulanabilir. Açýk ve Artroskopik Sinovektominin Karþýlaþtýrýlmasý Açýk sinovektominin en önemli dezavantajý, geniþ disseksiyona baðlý oluþan yapýþýklýklar ve skar dokusu nedeniyle ameliyat sonrasý dönemde görülen hareket kýsýtlýlýðýdýr. Ayrýca, anterior kesi ile sadece dizin ön kompartmanýna ulaþýlabilir bu nedenle komplet bir sinovektomi yapmak için yetersizdir. Ekstansör mekanizmada yapýlan geniþ kesi nedeniyle kas gücünün kazanýlmasý çok daha uzun sürer. Dizin önündeki büyük skar dokusu kozmetik sorun yaratabilir. Buna karþýn açýk sinovektomi, özellikle yaygýn pigmente villonodüler sinovit (PVNS) gibi, eklem kapsülü dýþýna invazyon gösteren hastalýklarýn tedavisinde ve artroskopik olarak çýkartýlamayacak kadar büyük kitlelerin çýkartýlmasýnda gerekli olur. Artroskopik cerrahi tekniklerin ilerlemesi ve iþlem için uygun donanýmýnýn geliþtirilmesi sayesinde, günümüzde artroskopik sinovektomi tercih edilmektedir. Geniþ artrotomi kesileri olmadan iþlem yapýlabildiði için cerrahi sonrasý kas atrofisi ve hareket kýsýtlýlýðý daha azdýr. Artroskopik sinovektomi ile dizin posterior kompartmanlarýna ve meniskal dokunun çevresine çok daha rahat ulaþýlmasý mümkündür, böylece komplet bir sinovektomi yapýlabilir (11,19,24). Buna karþýn, iþlemin uzun sürmesi, özel eðitim ve donaným gerektirmesi, kanama nedeniyle görüntülemedeki zorluklar, alýþýk olun- 108 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4

Uður Haklar mayan posterior portallerden çalýþmanýn gerekli olmasý gibi noktalar yöntemin dezavantajlarý olarak sýralanabilir (13-20). Ameliyat Öncesi Planlama Sinovektominin yararlý olabilmesi için, ameliyat öncesi planlamanýn iyi yapýlmasý gerekir. Dikkatli fizik inceleme planlamanýn ilk basamaðýdýr. Suprapatellar bölgede sinovyal dolgunluðun palpasyonu, dizde instabilitenin olup olmadýðý, hareket açýklýðýnýn belirlenmesi, özellikle ekstansiyon bloðunun araþtýrýlmasý ve ameliyat sonrasý deðerlerle karþýlaþtýrmak amacý ile kaydedilmesi, muayenede dikkat edilesi gereken önemli noktalardýr. Popliteal bölge dikkatle incelenmelidir. Eklem dýþýna yayýlan PVNS kitleleri ve komplike Baker kistleri artroskopik diz sinovektomisine ilave olarak açýk posterior cerrahi gerektirebilir (Þekil 1) Þekil 1: Eklem dýþýna yayýlým gösteren dev bir popliteal kitle ile seyreden yaygýn pigmente villonodüler sinovitli bir hastanýn MR görüntüleri. Sinovit geliþmiþ bir dizin deðerlendirmesinde radyolojik inceleme eklemin ne kadar etkilendiðini anlamak için gereklidir. Yük verirken çekilen direkt radyogramlar, dizdeki artrozik deðiþimleri ve deformiteleri göstermesi açýsýndan faydalýdýr. Ayakta dururken, 15 derece fleksiyonda çekilen arka-ön grafi (Rosenberg grafisi) eklem aralýðýndaki daralmayý göstermede, standart grafilere göre daha hassastýr. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sinovyal dokunun yerleþimi, tipi, yayýlýmý komþu kemik, kýkýrdak ve bað lezyonlarýnýn derecesi hakkýnda çok deðerli bilgiler verir. Özellikle yaygýn PVNS düþünülen olgularda, lezyonun eklem içi ve dýþý yayýlmasýnýn saptanmasý açýsýndan mutlaka MRG ile inceleme yapýlmalýdýr. Hemofilik hastalarýn sinovektomi öncesi ve sonrasý hematolojik tedavisi özellik gösterir ve sinovektomi sýrasýnda ve sonrasýnda ciddi komplikasyonlar geliþebilir. Bu iþlem mutlaka konusunda deneyimli bir hematoloji ekibinin olduðu ve büyük miktarlarda faktör replasmaný imkanýnýn olduðu merkezlerde yapýlmalýdýr. Sistemik inflamatuar bir hastalýða baðlý geliþen sinovitlerde, ameliyat öncesinde romatolojik tedavi düzenlenmeli; entübasyon yapýlacak olgularda üst servikal instabilite ve çene açýlma problemleri gibi özgün sorunlar dikkate alýnmalýdýr. En az diðer basamaklar kadar önemli olan, cerrahýn ameliyat öncesinde planlamasýný iyi yapmasý ve artroskopik sinovektomiyi tam olarak yapacak deneyim ve donanýmýna sahip olmasýdýr. Artroskopik Sinovektomi Anestezi ve Hasta Pozisyonu Sinovyal tutulumun fazla olabileceði ve ameliyatýn uzun sürebileceði akýldan çýkarýlmamalý ve bu nedenle genel anestezi, spinal anesteziye tercih edilmelidir. Olanak varsa epidural kateter yerleþtirilmesi, hem yeterli anestezi süresini saðlar, hem de ameliyat sonrasýnda aðrý kontrolü ve rehabilitasyon sýrasýnda saðladýðý analjezi nedeni ile avantajlýdýr. Uzamýþ ameliyatlarda Foley kateteri mesane distansiyonunu önler ve hastanýn takibinde yardýmcý olur. Hasta ameliyat masasýna supin pozisyonda yatýrýldýktan sonra anestezi altýnda muayene edilmelidir. Hastanýn ameliyat masasýndaki pozisyonu dizin ön ve arka kompartmanlarýnýn rahat bir þekilde deðerlendirilebileceði þekilde ve ayak masadan aþaðý sarkýtýlarak ayarlanmalýdýr. Ameliyat sýrasýnda superior portallere ihtiyaç duyulacaðýndan bacak tutucu özellikle kullanýlmamalýdýr. Ameliyat yapýlacak tarafta turnike gevþek olmayacak bir þekilde olabildiðince proksimale yerleþtirilmelidir. Eðer turnike düþünüldüðü kadar proksimale takýlmaz ve gevþek baðlanýrsa þiþirildiðinde superior portallerden çalýþmak oldukça zor olacak ve bu durum yapýlacak olan sinovektominin yetersiz olmasýna neden olacaktýr. Diðer bacak, kalça eklemi hafif fleksiyon, abdüksiyon ve dýþ rotasyonda olacak þekilde jinekolojik bacak tutucuya yerleþtirilir. Bu pozisyon sayesinde Þekil 2: Dizin posterior kompartmanlarýna rahat ulaþým saðlayan hasta pozisyonu. 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 109

Diz Ekleminde Sinovektomi kalçanýn ekstansiyonu ve bacaðýn traksiyonu ile ameliyat sonrasýnda görülmesi muhtemel bel aðrýsý ve femoral sinir paralizisi önlenmiþ olur (Þekil 2). Ayný zamanda posteromedial giriþ için rahat bir pozisyon saðlanmýþ olur. Ameliyat Tekniði Anterior Sinovektomi Turnike uygulandýktan sonra, iþleme antero-lateral portalle baþlanýr. Eklem pompasý yardýmý ile eklem içi basýncý 50 mm Hg'ye çýkarýldýktan sonra antero-medial portalden artroskopik týraþlayýcý (shaver) ya da radyofrekans ile eklemin interkondiler çentik giriþindeki patolojik sinovyal dokular, ligamentum mucosum, gerekirse görüþü saðlamak amacý ile ve olabildiðince az miktarda Hoffa yað dokusu alýnýr. Sinovyal rezeksiyon iþlemi anteriordan ulaþýlabildiði kadar posteriora doðru, çentik duvarlarýnda ve çapraz baðlarýn etrafýndaki dokularda devam ettirilir. Kamera ve týraþlayýcýnýn yerleri deðiþtirilmeden lateral destekten yararlanýlarak diz 15 derece fleksiyonda eklem valgusa zorlanýr ve medial eklem aralýðýnda medial menisküsün superior ve inferior menisko-kapsüler bileþkelerindeki patolojik sinovya dokularý temizlenir. Yine portaller deðiþtirilmeden "4" pozisyonunda lateral menisküs için ayný iþlem tekrarlanýr. Daha sonra kamera ve týraþlayýcýnýn yerleri deðiþtirilerek özellikle eklemin anterioru kontrol edilir ve alýnamamýþ patolojik dokular temizlenir. Tibiofemoral eklemin ön ve orta bölümlerin sinovektomisi tamamlandýktan sonra diz ekstansiyona getirilerek artroskop ve týraþlayýcý suprapatellar bölgeye ilerletilir. Ýlk amaç suprapatellar bölgenin proksimalinin sinovektomisini yapmaktýr. Bu bölgede olabilecek suprapatellar komplet plikayý gözden kaçýrmamak gerekir. Aksi halde bu plikanýn proksimalindeki dokular temizlenmemiþ olur. Böyle bir sorun yaþamamak için bu bölgede quadriceps tendonunu görmek için ýsrarlý olmak gerekir. Proksimal bölge patolojik sinovyal dokulardan temizlendikten sonra quadriceps tendonunun medial kenarýndan ve olabildiðince proksimalden superomedial portal açýlýr. Artroskopun yeri deðiþtirilip supero-medial portalden ekleme yerleþtirilir. Daha sonra supero-medial portale göre quadriceps tendonunun biraz daha lateralinden ve inferiorundan supero-lateral portal açýlýr ve týraþlayýcý bu portalden ekleme yerleþtirilir (Þekil 3). Superior portallerden Þekil 3: Artroskop supero-medial, týraþlayýcý supero-lateral portaldeyken çalýþýlýyor. medial ve lateral sinovyal ceplerin ve suprapatellar bölgenin geri kalan kýsmýnýn temizlenmesi daha kolay olur. Bu aþamada superior ve inferior portallerin ayný anda kullanýlmasý sinovektominin ilerletilmesini kolaylaþtýrýr. Posterior Sinovektomi Anterior sinovektomi tamamlandýktan sonra sýra iþlemin daha zor kýsmý olan posterior kompartmanlarýnýn sinovektomisine gelir. Sývýnýn posterior portallerden eklem dýþýna çýkarak nöro-vasküler sorun veya kompartman sendromuna yol açmasýný engellemek için posterior sinovektomi, diðer iþlemler tamamlandýktan sonra ve kýsa süre içinde yapýlmalýdýr. Posterior kompartmanda çalýþabilmek için posterior portallerin doðru yerlerden açýlmasý çok önemlidir. Bunun için, künt uçlu trokar kanülle beraber infero-lateral portalden yerleþtirilir, ucu ile medial femoral kondil hissedilerek interkondiler aralýða girilir ve medial duvarý takip edilerek arka çapraz baðýn altýndan geçilir ve postero-medial kompartmana ulaþýlýr. Bu iþlem sýrasýnda tibia platosunun posteriora eðimli olduðu unutulmamalý, kanülü tutan el trokarý iterken uygun þekilde yükseltilmeli ve aþýrý kuvvet uygulamasýndan kaçýnýlmalýdýr. Uygulanan fazla kuvvet posterior kapsülün delinmesine ve kapsül dýþýna sývý kaçýþýna neden olur. Bu sývý dizin arkasýndaki nörovasküler yapýlarý sýkýþtýrabilir veya kapsüle doðru yaklaþtýrabilir. Trokarla posterior kompartmana ulaþýldýktan sonra 70 açýlý artroskop posterior bölgeyi görmek amacý ile yerleþtirilir. Amaç, medial femur kondilinin posteriorundan postero-mediale bakmak ve postero-medial portalin yerini belirlemek için dizin postero-medialinden yerleþtirilen spinal iðne ucunu karþýlamaktýr. Nörovasküler yaralanmayý önlemek için portal, gastrocnemius kasýnýn hemen önünde ve femoral kondilin hemen arkasýnda, eklem çizgisinin biraz üzerinde olmalýdýr. Bölge artroskopun ýþýðý ile trans-illümine edildiðinde doðru noktayý 110 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4

Uður Haklar bulmak daha kolaylaþýr. Ýðne ucunun uygun yerde olduðu görüldükten sonra iðne çýkarýlýr ve sadece cilde yapýlan kesiden künt uçlu 7 mm çapýndaki kanül ekleme artroskopi kontrolü altýnda yerleþtirilir. Burada sadece cildin kesilerek çalýþýlmasýnýn amacý, derin kesi ile safen sinir ve dallarýnda olabilecek yaralanmalarý önlemektir. Bu portalden ilk olarak týraþlayýcý veya radyofrekans cihazý yerleþtirilip patolojik sinovyal dokular temizlenir (Þekil 4). Postero-medialdeki sinovektomiyi bir baþka açýdan yapabilmek için artroskopla týraþlayýcýnýn yerleri deðiþtirilerek biraz daha sinovektomi yapýlabilir, ancak bu pozisyonda týraþlayýcýnýn hareket alaný çok kýsýtlýdýr. belirlemek için önce spinal iðne yerleþtirilir. Peroneal siniri korumak amacý ile spinal iðnenin yeri biceps tendonunun anterioru ve tensor fasia latanýn posteriorundaki nispeten yumuþak olan bölgedir. Bu nokta dýþ yan baðýn arkasýnda ve gastrocnemiusun lateral baþýnýn önünde yer alýr. Postero-lateral portalin açýlacaðý noktadan sadece cilt kesisi yapýlýr ve artroskopi kontrolü altýnda 7 mm çapýndaki plastik kanülle beraber trokar künt olarak ekleme yerleþtirilir. Postero-lateral bölgenin sinovektomisi bu kanülden sokulan týraþlayýcý veya radyofrekans cihazý ile yapýlýr (Þekil 5). Yine bu bölgede artroskop ve týraþlayýcýnýn yerleri deðiþtirilerek çalýþýlabilir. a a b Þekil 4a,b: Ýnterkondiler çentikten posterior kompartman görüntülemesi yapýlýrken, postero-medial portalden çalýþma. a: Þematik görüntü; b: Ameliyat görüntüsü. Daha sonra postero-lateralde benzer iþlem yapýlýr. Künt trokarla beraber artroskopik kanül, antero-medial portalden yerleþtirilir, künt trokarýn ucu ile lateral femur kondili palpe edilerek kanül ön çapraz baðýn femura yapýþma yerinin altýndan, ön çapraz bað ile lateral femur kondili arasýndan, tibianýn posteriora eðimi göz önünde bulundurularak ve el biraz kaldýrýlarak dizin postero-lateraline ilerletilir. Bu ilerleme sýrasýndaki direncin bir süre sonra rahatlamasý postero-lateral kompartmana ulaþýldýðý anlamýna gelir. Bu aþamada nörovasküler yapýlara zarar vermemek amacý ile ilerlemeyi durdurmak gerekir. Lateral femur kondilinin arkasýndaki postero-lateral bölgeyi görüntülemek amacý ile yine 70 'lik artroskopun kullanýlmasý iyi bir seçenektir. Bu görüntü kullanýlarak postero-lateral portalin yerini 2005 x Cilt: 4 Sayý: 3-4 b Þekil 5a,b: Ýnterkondiler çentikten posterior kompartman görüntülemesi yapýlýrken, postero-lateral portalden çalýþma. a: Þematik görüntü; b: Ameliyat görüntüsü. Son olarak, postero-medial ve postero-lateral portaller karþýlýklý kullanýlarak posterior sinovektomi tamamlanýr. Bunun için, posterior kompartmaný perde þeklinde ikiye bölen septum, künt trokar ile delinir (Þekil 6). Trokar, týraþlayýcý ile deðiþtirilerek posterior septumdaki pencere büyütülür. Bu iþlem sýrasýnda arka çapraz baðýn anteriorda, nörovasküler yapýlarýn posteriorda kaldýðýný akýldan çýkartmamak gerekir. Açýlan bu pencere yardýmý ile eklemin posterioru rahatlýkla deðerlendirilir ve dizin sinovektomisi tamamlanýr(12,13,14). TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 111

Diz Ekleminde Sinovektomi kaslarýn güçlendirilmesi yapýlamasý gereken diðer çalýþmalarýdýr. a c Þekil 6a,b,c,d: Posterior portaller karþýlýklý kullanýlarak arka kompartman sinovektomisi. a: Þematik görüntü; b: Ameliyat görüntüsü; c: Septumun künt trokorla delinirken görüntüsü; d: Septum delindikten sonraki artroskopik görüntü. Turnike altýnda bile olsa, sinovektomi sýrasýnda oluþan kanama odaklarý görüntüyü bozabilir. Ýþlem sýrasýnda artroskopik koter uçlarý veya radyofrekans cihazlarý ile bu odaklarý koterize etmek hem daha iyi bir görüntü saðlar, hem çok yüksek sývý basýnçlarýnda çalýþýlmasýný engeller ve hem de turnike açýldýktan sonra yapýlacak hemostazý kolaylaþtýrýr. Sinovektomi tamamlandýktan sonra turnike açýlýr, bipolar koter yardýmý ile olabildiðince hemostaz saðlandýktan sonra eklem anterior ve posterior portaller kullanýlarak birçok kez yýkanýr. Oluþabilecek hemartrozu en aza indirmek amacý ile antero-medial portalden bir adet dren yerleþtirilir. Portaller dikildikten ve pansuman kapatýldýktan sonra hafif kompresif bandaj sarýlýr (11,19,24-26). Ameliyat Sonrasý Dönem Birinci gün, iki saatte bir 20 dakika soðuk uygulama yapýlýr. Quadricepsin izometik kontraksiyonlarý baþta olmak üzere erken harekete baþlanýr. Hastanýn aðrýyý tolere ettiði ölçüde yük vermesine izin verilir. Dren 24 saat sonunda çýkartýlýr. Dizde olmasý muhtemel artrofibrozisi önlemek, eklem hareket açýklýðýný artýrmak, þiþliði ve aðrýyý azaltmak amacý ile rehabilitasyon programýna ameliyatýn ertesi günü baþlamak gereklidir. Bu programda, sürekli pasif hareket cihazýnda eklem hareketlerine ameliyattan sonraki ilk gün baþlanýr. Kapalý kinetik zincir egsersizleri, dizin tam ekstansiyonu ve quadriseps fonksiyonlarý rehabilitasyon programýnýn erken döneminde önemle uygulanmasý gereken noktalardýr. Kondisyon bisikleti, patellar mobilizasyon ve çevre b d Açýk Sinovektomi Günümüzde artroskopik cerrahinin baþarýsý giderek artmakla beraber, ileri derecede büyük sinovyal kitlelerde, hem eklem içi, hem de eklem dýþý yerleþimli hemanjiomlarda, yaygýn pigmente villonodüller sinovitte açýk sinovektomi gerekebilir. Bu nedenle artroskopik sinovektomi planlanan olgularda açýk sinovektomi gerektiðinde hazýrlýklý olunmalýdýr. Açýk sinovektomide en büyük zorluk menisküslerin altýnda kalan patolojik sinovya dokularýnýn temizlenememesidir. Bu temizlik ancak meniskokapsüller kesilerle mümkündür ki bu da cerrahi travmayý çok artýrýp artrofibrozis görülme riskini artýrýr. Anterior sinovektomi Uyluk proksimaline turnike uygulandýktan sonra, dize anteriordan orta hat kesisi ile girilir. Medial parapatellar artrotomi ile patella laterale devrilir. Önce menisküslerin anteriorundaki ve interkondiler bölgedeki sinovyal dokular çapraz baðlar korunarak cerrahi makas ve rongeur kullanýlarak çýkartýlýr. Daha sonra suprapatellar bölgeye, medial ve lateral ceplere sinovektomi yapýlýr. Pigmente villonodüller sinovit için daha önce artroskopik sinovektomi uygulanmýþ ise, portallerin çevresindeki dokular portal skarlarý ile beraber çýkartýlmalýdýr. Dar alanlarda ve ulaþýlmasý güç olan bölgelerde küret ile çalýþmak iyi bir seçim olabilir. Daha önce cerrahi müdahale geçirmiþ olan dizlerde zaman zaman yeterli sinovektomi için subsinovyal dokularýn çýkartýlmasý, kemiðe kadar inilmesi ve hatta bir miktar eklem kapsülü, tendon veya kas dokusu alýnmasý da gerekebilir. Açýk sinovektomi sýrasýnda kemik kistlerinin küretajý ve greftlenmesi de mümkündür. Özellikle pigmente villonodüller sinovitli dizlerde, bol miktarda basýnçlý yýkama, patolojik hücrelerin inokülasyonunu engellemek açýsýndan etkili bir yöntemdir (25,27). Kanama kontrolü sonrasý ekleme bir adet dren yerleþtirilerek artrotomi emilebilir dikiþ materyalleri ile kapatýlýr. Posterior sinovektomi Dizin ekleminin posterior sinovektomisi posteromedialden ve postero-lateralden yapýlan iki ayrý 112 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4

Uður Haklar giriþimle yapýlýr. Postero-lateral yaklaþým: Diz 90 fleksiyonda postero-lateral longitudinal kesi ile girilir. Fasyal kesi biceps tendonunun hemen önünden longitudinal olarak yapýlýr. Böylece peroneal sinir, biceps tendonunun posteriorunda korunmuþ olur. Gastrocnemiusun lateral baþý belirlenir ve tendinöz kýsma aský dikiþleri konulduktan sonra, posterior kapsül ve lateral femur kondili ortaya çýkaracak þekilde plantaris kasý ile beraber kýsmen kesilir ve kapsülden ayrýlýr. Bu aþamada gerek görülürse lateral superior genicular arterler baðlanabilir. Hazýrlýklar tamamlandýktan sonra postero-lateral kapsül ''T'' þeklinde açýlýr ve patolojik sinovya dokularý çýkartýlýr. Bu aþamada eklemin içinden geçen popliteus tendonunun korunmasý gerekir. Sinovektomi olabildiðince interkondiler aralýða ve antero-laterale doðru ilerletilmeye çalýþýlýr. Kanama konnrolü sonrasý katlar anatomik olarak kapatýlýr. Postero-medial yaklaþým: Yine diz 90 fleksiyonda ve turnike altýnda postero-medial longitudinal kesi yapýlýr. Fasyal kesi, gracilis ve semitendinosus tendonlarýnýn önünden yapýlýr ve tendonlar posteriora çekilir. Gastrocnemius kasýnýn medial baþý bulunduktan sonra aský dikiþleri konularak parsiyel kesi yapýlýr ve postero-medial kapsülden periost sýyýrýcý ile ayrýlýr. Bu aþamada da medial superior ve inferior genicular arterler korunmaya çalýþýlýr. Postero-medial kapsül ortaya konulduktan sonra lateralde olduðu gibi ''T'' þeklinde açýlýr ve patolojik sinovya dokularý çýkartýlýr. Basýnçlý yýkamadan sonra katlar anatomik kapatýlýr. Açýk posterior cerrahi giriþim hasta yüz üstü yatar pozisyonda ve tek insizyonla da uygulanabilir (25). Ancak bu teknikte hastayý prone pozisyona çevirip ikinci kez steril örtüm yapmak gerekir. Ayrýca bu giriþimle posteriordaki nörovasküler yapýlar risk altýndadýr ve rahat çalýþmayý engeller. Komplikasyonlar Baþlýca komplikasyonlar hemartroz, özellikle fleksiyon kaybý ile seyreden artrofibrozis, enfeksiyon ve nörovasküler yaralanmalardýr (7,20,28,29). Artroskopik sinovektomi sonrasýnda en sýk görülen komplikasyon hemartrozdur. Ameliyat sonunda aspiratif dren yerleþtirilmesi, baskýlý bandajlar ve buz uygulamasýna raðmen tedavi gerektiren hemartrozlar oluþabilir. Genlikle diz hareketlerine baþlanmasý ile ortaya çýkan bu komplikasyon, hasta konforu ve diz hareketlerinin kazanýlmasý için aspirasyon gerektirebilir. Sinovektomi sonrasý oluþan inflamasyon ve hemartroz, eklem içi yapýþýklýklarýn oluþmasýna zemin hazýrlar. Açýk cerrahi sonrasýnda oluþan ekstra-artiküler yapýþýklýklar da bu riski artýrýr. Artrofibrozis oluþumunu önlemek ve eklem hareket açýklýðýný kazanmak için ameliyat sonrasý sürekli pasif hareket uygulamasýný da içeren rehabilitasyon programýna birinci günden itibaren yoðun bir þekilde baþlamak gerekir. Birkaç gün boyunca yerleþtirilecek epidural kateter ile saðlanan hasta kontrollü analjezi, erken dönemde diz hareketlerinin kazanýlmasý için yardýmcý olur. Tüm çabalara raðmen eklem hareket açýklýðýnda ilerleme olmuyorsa genel anestezi altýnda eklem mobilizasyonu veya uzun süreli epidural kateter yerleþtirilerek elde edilen analjezi yardýmý ile daha rahat ve aðrýsýz rehabilitasyon programý devam ettirilebilir. Sinovektomi ve hemartroz, enfeksiyon riskini artýran faktörlerdir. Romatoid artrit (RA) gibi baðýþýklýk sisteminin baskýlandýðý hastalar ve hemofilik dizlerde bu risk daha fazladýr. RA nedeniyle artroskopik sinovektomi yapýlan 201 olguluk bir seride %0.5 oranýnda septik artrit ve %3.5 oranýnda da hemartroz görülmüþtür. (29) Kronik septik artritlerde, hastanýn baðýþýklýk sistemini etkileyen baþka sorunlar var ise (ör. kronik hemodiyaliz), rekürrens görülebilir. Ameliyat sonrasý izlem sýrasýnda, inatçý, aðrýlý effüzyonlarda enfeksiyon olasýlýðý akýlda tutulmalý ve alýnan örnekler yardýmý ile tanýya varýlmaya çalýþýlmalýdýr. Popliteal arter, ven ve posterior tibial sinir yaralanmasý, posterior sinovektomi veya posteriordaki sinovyal ceplerin açýk eksizyonu sýrasýnda olabilir. Medialde safen sinir ve lateralde fibuler sinir yaralanmasý postero-medial ve postero-lateral portallerin açýlmasý sýrasýnda olasý komplikasyonlardýr. Damar yaralanmalarýnda taný ameliyat esnasýnda konabilir ancak sinir yaralanmalarýnda taný genellikle ameliyat sonrasý dönemde belirgin hale gelir. Ameliyat sonrasý geçmeyen, aktiviteden baðýmsýz yanýcý aðrýlarýn ayýrýcý tanýsýnda duyu sinirlerine ait nöromalar akla gelmelidir. Alt ekstremitelerde yapýlan tüm cerrahi giriþimlerde olduðu gibi, açýk veya artroskopik sinovektomi sonrasýnda da derin ven trombozu ve buna baðlý 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 113

Diz Ekleminde Sinovektomi geliþebilecek pulmoner emboli ortaya çýkabilir. Rutin farmakolojik proflaksi konusunda literatürde bir fikir birliði yoktur, ancak farmakolojik proflaksi uygulamasýna karar verirken, geniþ rezeksiyon yüzeylerinden olabilecek kanama riski göz önüne alýnmalýdýr. Biz ilk sekiz saatte basmayan veya basmasýný istemediðimiz hastalara düþük moleküllü heparin tedavisi ile profilaksi uyguluyoruz. Gerek artroskopik, gerekse açýk sinovektomilerden sonra kapsülden sýzýntý nedeniyle çok geç kapanan ve hatta ikinci cerrahi giriþimi gerektiren sinovyal fistüller oluþabilir. Yine bu tip kapsül sýzýntýlarý sonucu özellikle aspiratif dren uygulanmadýðý zaman eklem çevresinde hematomlar görülebilir. Sinovyortez Sinovyortez eklem içine radyoaktif veya kimyasal bir maddenin enjeksiyonu ile yapýlan ve cerrahi olmayan sinovektomi yöntemidir (30-34). Doðru seçilmiþ dizlerde uygulamasý kolay ve çeþitli serilerde % 40-90 baþarýlý olduðu bildirilen bir tedavi yöntemidir. En sýk, romatoid artrit ve hemartroza sekonder geliþen hemofilik sinovitte kullanýlýr. Doðru endikasyonla yapýldýðýnda baþarý oraný cerrahi sinovektomiye çok yakýndýr (30,31). Sinovyortez ayrýca sinovitle seyreden Reiter Sendromu, Lyme hastalýðý, psoriatik artrit, sistemik lupus eritomatosus, ankilozan spondilit gibi artritlerde, persistan sinovyal effüyonlarda (ör. endoprotez yapýlmýþ dizlerde), osteoartritlerde ve pigmente villonodüller sinovitlerde de kullanýlabilir. (31) Radyoaktif sinovektomi Radyoaktif sinovektomi için en çok kullanýlan madde Yttrium-90 (90Y) dýr. Ayrýca Holmiyum makro-agrege radyoaktif partikülleri, Altýn-198 (198Gold), fosfor-32 (32P), Rhenium-186 (186Re), Erbium-165 (165Er), hexacetonide triamcinolone radyoaktif sinovektomide kullanýlan diðer radyoaktif maddelerdir (30,35,36,40). Kullanýma girecek olan diðer önemli radyonükleidler ise 188Rh-microspheres and 153Sm- hydroksiapatit partikülleridir. Dirsek ve diz gibi kolay ulaþýlan eklemlerde poliklinik þartlarýnda yapýlabilirken, kalça, omuz ve el gibi eklemlerde skopi kontrolü uygun olur. Artroskopi ve artroplasti gibi giriþimler sonrasýnda ilk 6 hafta radyoaktif sinovektomi uygulanmaz. Ekleme herhangi bir nedenle ponksiyon yapýlmýþsa radyoaktif sinovyortez için 2 hafta beklemek gerekir. Ýki sinovyortez arasýnda en az 6 ay süre olmalýdýr. Enjeksiyonun eklem içine yapýldýðýndan emin olabilmek için, eklem boþluðunu az miktarda dolduracak kadar %0,9'luk NaCl eklem içine verilir. Daha sonra radyoaktif madde enjekte edilir, ardýndan iðnenin içindeki radyonüklidlerin eklem dýþýna taþmasýný önlemek ve iðnenin içini temizlemek amacý ile bir miktar daha serum fizyolojik verilir. Enjeksiyondan sonra radyonüklidin tam daðýlmasý için, eklem hareket açýklýðýnda tam olarak 1-2 kez hareket ettirilir ve birçok çalýþmada belirtildiði gibi 48 saat süresince hareketi engellenecek þekilde tespit edilir. Bu süre zarfýnda derin ven trombozu profilaksisi yapýlmalýdýr (31,32). Bu görüþün tersine enjeksiyon sonrasýnda herhangi bir dýþ tespit kullanýlmadan basit yatak istirahatýný yeterli bulan çalýþmalar da vardýr (33). Radyosinovektomi sonrasýnda erken dönemde görülebilecek inflamasyon için nonsteroid anti-inflamatuar ilaç tedavisi baþlanabilir. Ýdeal radyosinovektomi için üç gereklilik vardýr: Birincisi, partiküller fagosite olabilecek kadar küçük ve eklemden kolaylýkla dýþarý çýkamayacak kadar büyük olmalýdýr. Buna uyan molekül büyüklüðü 2-10 µm'dir. Ýkincisi etkileþmenin yarýlanma ömrünü etkileyecek olan radyonüklidler ile partiküllerin birbirine stabil baðlanmasý gerekir. Üçüncüsü ile radyonüklid eklem içinde inflamasyon yapmadan homojen daðýlmalýdýr. Radyosinovektominin, hemofilik hastalarýn uzun dönem takiplerde %15 oranýnda kanamayý durdurduðu ve %80 oranýnda kanama sayýsýný azalttýðý rapor edilmiþtir (35,36). Radyoaktif sinovektomi üç ay aralýklarla 3 kez tekrarlanabilir (37). Radyoaktif sinovektomi ayný anda birkaç ekleme uygulanabilir, ancak bir seansta iki eklemden fazlasýna yapýlmasý tavsiye edilmez (38). Özellikle hemofilide, büyüme çaðýnda çocuklarda uygulanmasýna raðmen, radyasyon ile ilgili malinite veya büyüme kusuru bildirilmemiþtir. Cerrahinin komplikasyonlarý göz önüne alýndýðýnda, hemofilik dizlerde ilk seçenek sinovyortez olmalýdýr. Erken ve ark., 58 hemofilik dizde Altýn-198 ve Yittrium-90 ile yaptýklarý radyosinovyortezleri ortalama 7 yýl takip etmiþlerdir. On üç dizde bir daha kanama olmamýþ ve diðer dizlerde kanama sýklýðý ortalama ayda birden yýlda ikiye inmiþ olarak bulunmuþtur (39). Radyosinovektominin kesin kontrendikasyonlarý, 114 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4

Uður Haklar gebelik, süt vermekte olan hastalar, rüptüre Baker kisti, septik artrit, lokal deri enfeksiyonu ve masif hemartrozdur. Göreceli kontraendikasyonlarý ise, 20 yaþýndan küçük hastalar, ileri derecede kýkýrdak kaybý olan hastalar ve bað instabiliteleri sayýlabilir. Kimyasal sinovektomi Radyoaktif sinovektomiye göre daha az etkili bir tedavi yöntemidir (30). Kimyasal sinovektomide osmik asit ve rifampisin kullanýlabilir. Etkili olabilmesi için iþlem, birer hafta ara ile 10-15 kez tekrarlanmalýdýr (37) Sinovyortezin komplikasyonlarý Enjeksiyon sýrasýnda sterilite kurallarýna çok dikkatli bir þekilde uyulmalýdýr. Ayrýca enjeksiyon sýrasýnda radyoaktif maddenin eklem dýþýna çýkmamasýna özen gösterilmelidir. Eklem dýþýna çýkmýþ olan radyoaktif madde, radyasyon yanýðý ve/veya enflamatuar reaksiyon yaratýr. Bu nedenle küçük çocuklarda sedasyon veya genel anestezi altýnda yapýlmalýdýr. (41) Enjeksiyon sonrasýnda eklemde aðrý ve þiþlik, vücutta kýrgýnlýk ve ateþ görülebilir. Düþük olasýlýkla cilt nekrozu da bildirilmiþtir (32) Enjeksiyonu yapýldýðý eklem dýþýnda çevre lenf nodlarýnda, karaciðerde, akciðerde ve dalakta radyasyon birikiminin düþük olasýlýkla da olabileceði akýldan çýkartýlmamalýdýr. Lenf nodlarýnda kromozomal anormallikler ve deðiþiklikler rapor edilmiþ olmakla beraber sekonder neoplazm riski teorik olarak olsa bile son 50 yýlda rapor edilmemiþtir (31,42). Sinovektomilerin Sonuçlarý Romatoid artritte, özellikle hastalýðýn erken evrelerinde artroskopik sinovektomi uygulanan dizlerde, kýsa süreli takiplerde %60-96 arasýnda baþarýlý klinik sonuçlar rapor edilmiþtir. (7,10,17,43-45) Çok merkezli bir çalýþmada, Klug ve ark., 81 romatoid artiritli hastanýn 93 dizinde erken dönemde artroskopik sinovektomi uygulamýþlar ve ortalama 33 ay takip sonunda %76.4 oranýnda iyi ve çok iyi subjektif sonuç aldýklarýný bildirmiþlerdir. Yazarlar artroskopik sinovektomiye ek olarak radyasyon sinovektomisi uygulanan olgularýn sonuçlarýnýn daha baþarýlý olduðunu belirtmiþlerdir (7). Kýsa izlem süreli baþka iki çalýþmada, ilk 2 yýlda radyolojik olarak ciddi kötüleþme görülmemiþtir. (10,17) Uzun takipli çalýþmalarda ise baþarý oraný %70'ler civarýndadýr. (3,11,46) Gibbons ve ark., RA nedeniyle artroskopik sinovektomi yaptýklarý ve en az 6 yýl takipli 25 dizin %73'ünde eklem hareketlerinin korunabildiði ya da düzeldiðini ve sadece 2 dizde artroplastiye ihtiyaç duyulduðunu, buna karþýn tüm hastalarda radyolojik olarak artritin ilerlediðini belirtmiþlerdir. (3) Roch-Bras ve ark. da, sinovyortez sonrasý baþarýsýz olan 38 dizde artroskopik sinovektomi yapmýþlar ve ortalama 8,9 yýl sonrasýnda %70,7 oranýnda iyi sonuç aldýklarýný bildirmiþlerdir. Ancak bu çalýþmadaki olgularýn %29'unda total diz artroplastisi gerekli olmuþtur (11). Uzun takipli çalýþmalarda olgularýn büyük kýsmýnda radyolojik kötüleþme görülmüþ ve erken dönemde yapýlmýþ bile olsa artroskopik sinovektominin, radyolojik ilerlemeyi engelleyemediði sonucuna varýlmýþtýr. (7,11,46) Uzun dönem takipli (en az 10 yýl) diðer bir çalýþmada Matsui ve ark., romatoid artrit nedeniyle artroskopik sinovektomi yapýlan 41 dizle açýk sinovektomi yapýlan 26 dizi karþýlaþtýrmýþlardýr. Klinik sonuçlar her iki grupta da benzer olup her ikisinde de 8. yýldan sonra kötüleþme görülmüþtür. Ancak, açýk sinovektomi uygulanan dizlerdeki radyolojik sonuçlar daha kötü olarak bulunmuþtur. (46) Pigmente villonodüler sinovitin nodüler formunda artroskopik eksizyon ile baþarýlý sonuçlar bildirilmiþ ve rekürrens görülmemiþtir. (13,16,24,47-49) Yaygýn formunda uygulanan parsiyel veya ekstensiv sinovektomi sonrasýnda farklý sonuçlara ulaþýlmýþtýr. Parsiyel sinovektomi sonrasýnda bildirilen yüksek nüks oranlarý nedeniyle daha geniþ ve agresif sinovektomiler ve beraberinde adjuvan tedaviler uygulanmaktadýr. Ogilvie-Harris ve ark., yaygýn PVNS'in artroskopik sinovektomisinde, komplet sinovektomi uygulananlardaki nüks oranýnýn (%9) parsiyel uygulananlardakilerden (%56) daha düþük olduðunu belirtmiþlerdir. (6) Benzer þekilde De Ponti ve ark., 10 yýl içinde 19 pigmente villonodüller sinovitli dizdeki artroskopik sinovektomi sonuçlarýný rapor etmiþlerdir. Ekstensiv sinovektomi yapýlanlarda %80 dizde iyi sonuç almýþ olmalarýna raðmen, parsiyel sinovektomi yapýlmýþ olan dizlerin %50'sinde ilk iki yýl içinde semptomlar tekrarlamýþ, %25'inde semptomlarda ilerleme ve lezyonda progresyon görülmüþtür. (24) Zvijac ve ark. da, yaygýn PVNS nedeniyle artroskopik sinovektomi uyguladýklarý olgularda %14 rekürrens bildirmiþlerdir. (20) Blanco ve ark. ise parsiyel artroskopik sinovektomi sonrasýnda 2600 cgy radyoterapi uygulanmasý ile %86 oranýnda baþarýlý sonuca ulaþabildiklerini ve 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 115

Diz Ekleminde Sinovektomi %14 oranýnda nüks görüldüðünü belirtmiþlerdir. (40) Shabat ve ark., yaygýn pigmente villonodüller sinovitli 10 eklemde cerrahi sinovektomiden 6-8 hafta sonra radyosinovyortez uygulamýþlar ve 6 yýl içinde 9 eklemde nüks görmemiþlerdir. (41) Benzer þekilde Chin ve ark. da açýk ekstensiv sinovektomiye ek olarak intra-artiküler radyosinovektomi ya da eksternal ýþýn radyoterapisi uygulanan hastalarda %93 oranýnda klinik baþarýlý sonuca ulaþmýþlardýr. MRG kontrollerinde ise %18 oranýnda nüks saptanmýþtýr. (25) Sonuç Uygun dizlerde cerrahi sinovektomi öncesinde sinovyortez akýldan çýkarýlmamalýdýr. Tekniðine uygun yapýldýðýnda, artroskopik sinovektomi, açýk sinovektomiye göre daha az morbid bir yöntemdir. Açýk anterior sinovektominin aksine, hem anterior hem de posterior kompartmanlara ulaþmak ve daha geniþ bir sinovyal rezeksiyon yapmak imkaný vardýr. Ýþlemin sonuçlarý uygulanan teknik kadar hastalýðýn doðal seyri ile ilgilidir. Artroskopik sinovektomi sonrasý hastalýk kontrolü için gerektiðinde radyosinovyortez uygulanabilir. Yazýþma Adresi: Op. Dr. Uður Haklar Acýbadem Kadýköy Hastanesi, Tekin Sok. No: 8 Kadýköy, Ýstanbul Kaynaklar 1. Goldhwait JE: Knee joint surgery for non-tubercular conditions. Boston Med Surg 1990, 143:286-91. 2. Fiocco U, Cozzi L, Rigon C, Chieco-Bianchi F, Baldovin M, Cassisi GA, Gallo C, Doria A, Favaro MA, Piccoli A, de Candia A, Rubaltelli L, Todesco S: Arthroscopic synovectomy in rheumatoid and psoriatic knee joint synovitis: longterm outcome. Br J Rheumatol 1996, 35(5):463-70. 3. Gibbons CE, Gosal HS, Bartlett J: Long-term results of arthroscopic synovectomy for seropositive rheumatoid arthritis: 6-16 year review. Int Orthop 2002, 26(2):98-100. 4. Graham J, Checketts RG: Synovectomy of the knee-joint in rheumatoid arthritis. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg 1973, 55-B(4):786-95. 5. Laurin CA, Desmarchais J, Daziano L, Gariepy R, Derome A: Long-term results of synovectomy of the knee in rheumatoid patients. J Bone Joint Surg 1974, 56-A(3):521-31. 6. Ogilvie-Harris DJ, McLean J, Zarnett ME: Pigmented villonodular synovitis of the knee. The results of total arthroscopic synovectomy, partial arthroscopic synovectomy, and arthroscopic local excision. J Bone Joint Surg 1992, 74- A(1):119-23. 7. Klug S, Wittmann G, Weseloh G: Arthroscopic synovectomy of the knee joint in early cases of rheumatoid arthritis: followup results of a multicenter study. Arthroscopy 2000, 16(3):262-7. 8. McEwen C: Multicenter evaluation of synovectomy in the treatment of rheumatoid arthritis. Report of results at the end of five years. J Rheumatol 1988, 15(5):765-9. 9. Mitchell N, Shepard N: The effect of synovectomy on synovium and cartilage in early rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res 1972, (89):178-96. 10. Smiley P, Wasilewski SA: Arthroscopic synovectomy. Arthroscopy 1990, 6(1):18-23. 11. Roch-Bras F, Daures JP, Legouffe MC, Sany J, Combe B: Treatment of chronic knee synovitis with arthroscopic synovectomy: long term results. J Rheumatol 2002, 29(6):1171-5. 12. Salisbury RB: Synovectomy. In: Knee Surgery. Fu FH, Harner CD, Vince KG (eds), Baltimore, Williams and Wilkins Co, 1994, s:1091-102. 13. Akgun I, Ogut T, Kesmezacar H, Dervisoglu S: Localized pigmented villonodular synovitis of the knee. Orthopedics 2003, 26(11):1131-5. 14. Alexander JE, Holder JC, McConnell JR, Fontenot E Jr: Synovial osteochondromatosis. Am Fam Physician 1987, 35(2):157-61. 15. Johansson JE, Ajjoub S, Coughlin LP, Wener JA, Cruess RL: Pigmented villonodular synovitis of joint. Pigmented villonodular synovitis of joints. Clin Orthop Relat Res 1982, (163):159-66. 16. Moskovich R, Parisien JS: Localized pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopic treatment. Clin Orthop Relat Res 1991, (271):218-24. 17. Ogilvie-Harris DJ, Weisieder L: Arthroscopic synovectomy of the knee: is it helpful? Arthroscopy 1995, 11(1):91-5. 18. Palumbo RC, Matthews LS, Reuben JM: Localized pigmented villonodular synovitis of the patellar fat pad: a report of two cases. Arthroscopy 1994, 10(4):400-3. 19. Wiedel JD: Arthroscopic synovectomy of the knee in hemophilia: 10-to-15 year follow up. Clin Orthop Relat Res 1996, (328):46-53. 20. Zvijac JE, Lau AC, Hechtman KS, Uribe JW, Tjin-A-Tsoi EW: Arthroscopic treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy 1999, 15(6):613-7. 21. Rodriguez-Mechan EC: Methods to treat chronic haemophilic synovitis. Haemophilia 2001, 7(1):1-5. 22. Tuli SM: General principles of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop Relat Res 2002, (398):11-9. 23. Masarotti EM. Lyme arthritis. Med Clin North Am 2002, 86(2):297-309. 24. De Ponti A, Sansone V, Malchere M: Result of arthroscopic treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy 2003, 19(6):602-7. 25. Chin KR, Barr SJ, Winalski C, Zurakowski D, Brick GW: Treatment of advanced primary and recurrent diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee. J Bone Joint Surg 2002, 84-A(12):2192-202. 26. Lotke PA, Lonner JH: Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Knee Arthroplasty, 2nd Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003, s:281-296. 27. Flandry FC, Hughston JC, Jacobson KE, Barrack RL, McCann SB, Kurtz DM: Surgical treatment of diffuse pig- 116 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4

Uður Haklar mented villonodular synovitis of the knee. Clin Orthop Relat Res 1994, (300):183-92. 28. Flandry F, Hughston JC: Pigmented villonodular synovitis. J Bone Joint Surg 1987, 69-A(6):942-9. 29. Kuzmanova SI, Atanassov AN, Andreev SA, Solakov PT: Minor and major complications of arthroscopic synovectomy of the knee joint performed by rheumatologist. Folia Med (Plovdiv). 2003, 45(3):55-9. 30. Molho P, Verrier P, Stieltjes N, Schacher JM, Ounnoughene N, Vassilieff D, Menkes C, Sultan Y: A retrospective study on chemical and radioactive synovectomy in severe haemophilia patients with recurrent haemarthrosis. Haemophilia 1999, 5(2):115-23. 31. Schneider P, Farahati J, Reiners C: Radiosynovectomy in rheumatology, orthopedics, and hemophilia. J Nucl Med 2005, 46 Suppl 1:48S-54S. 32. Muller W, Pavelka K, Fridrich R: Treatment of chronic articular effusions with 90-yttrium (90Y). Scand J Rheumatol 1975, 4(4):216-20. 33. Sholter D, Davis P: Radiochemical synovectomy. Scand J Rheumatol 1997, 26(5):337-41. 34. Hilliquin P, Le Devic P, Menkes CJ: Comparison of the efficacy of nonsurgical synovectomy (synoviorthesis) and joint lavage in knee osteoarthritis with effusions. Rev Rhum Engl Ed 1996, 63(2):93-102. 35. Kropacek M, Melichar F, Henkova K, Konopkova M: Preparation of Holmium-166 Labelled Macroaggregates for radionuclide synovectomy. Nucl Med Rev Cent East Eur 2003, 6(1):1-4. 36. Heim M, Goshen E, Amit Y, Martinowitz U: Synoviorthesis with radioactive Yttrium in haemophilia: Israel experience. Haemophilia. 2001, 7 Suppl 2:36-9. 37. Rodriguez-Merchan EC, Wiedel JD: General principles and indications of synoviorthesis (medical synovectomy) in haemophilia. Haemophilia 2001, 7 Suppl 2:6-10. 38. Rodriguez-Merchan EC, Goddard NJ: The technique of synoviorthesis. Haemophilia 2001, 7 Suppl 2:11-5. 39. Erken EH: Radiocolloids in the management of hemophilic arthropathy in children and adolescents. Clin Orthop Relat Res 1991, (264):129-35. 40. Blanco CE, Leon HO, Guthrie TB: Combined partial arthroscopic synovectomy and radiation therapy for diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy 2001, 17(5):527-31. 41. Shabat S, Kollender Y, Merimsky O, Isakov J, Flusser G, Nyska M, Meller I: The use of surgery and yttrium 90 in the management of extensive and diffuse pigmented villonodular synovitis of large joints. Rheumatology (Oxford) 2002, 41(10):1113-8. 42. Cannas M, Beltrami V, Lamberti L., Bigatti P: Cytogenetic study on the circulating lymphocytes of rheumatoid arthritis patients treated patients treated with yttrium-90. Med Sci Res 1994, 22:133-5. 43. Cohen S, Jones R: An evaluation of the efficacy of arthroscopic synovectomy of the knee in rheumatoid arthritis: 12-24 month results. J Rheumatol 1987, 14(3):452-5. 44. Takagi T, Koshino T, Okamoto R: Arthroscopic synovectomy for rheumatoid arthritis using a holmium:yag laser. J Rheumatol 2001, 28(7):1518-22. 45. Combe B, Krause E, Sany J: Treatment of chronic knee synovitis with arthroscopic synovectomy after failure of intraarticular injection of radionuclide. Arthritis Rheum 1989, 32(1):10-4. 46. Matsui N, Moriya H, Kitahara H: Arthroscopic versus open synovectomy in the rheumatoid knee. Int Orthop 1989, 13(1):17-20. 47. Asik M, Erlap L, Altinel L, Cetik O: Localized pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy 2001, 17(6):E23. 48. Ozalay M, Tandogan RN, Akpinar S, Cesur N, Hersekli MA, Ozkoc G, Uysal M: Arthroscopic treatment of solitary benign intra-articular lesions of the knee that cause mechanical symptoms. Arthroscopy 2005, 21(1):12-8. 49. Lee BI, Yoo JE, Lee SH, Min KD: Localized pigmented villonodular synovitis of the knee: arthroscopic treatment. Arthroscopy 1998, 14(7):764-8. 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 117