T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ÇOCUKLARDA EVDE BİOFEEDBACK YÖNTEMİYLE UYGULANAN ÜROTERAPİNİN DİSFONKSİYONEL İŞEMEYE ETKİSİNİN

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ÇOCUKLARDA EVDE BİOFEEDBACK YÖNTEMİYLE UYGULANAN ÜROTERAPİNİN DİSFONKSİYONEL İŞEMEYE ETKİSİNİN İNCELENMESİ Hemşirelik Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ Hazırlayan Nilüfer Emir Tez Danışmanı Doç.Dr. İsmet Eşer İzmir-2007 1

2

3

ÖNSÖZ Bu araştırmanın her aşamasında fikir ve görüşleriyle beni destekleyen değerli tez danışmanım Doç. Dr. İsmet Eşer e, araştırmayı destekleyen Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı başkanı sayın Prof. Dr. Ali Avanoğlu ve Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı başkanı sayın Prof. Dr. İbrahim Ulman a, biofeedback cihazlarının temininde yardımlarını esirgemeyen sayın Doç. Dr. M. Orkan Ergün e, katkılarından dolayı arkadaşım Dr. Zeliha Ural a, yanımda olduklarını hissettiren değerli aileme ve tezin her aşamasında yanımda olan sevgili eşime sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Nilüfer Emir İzmir, 2007

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ İÇİNDEKİLER TABLOLAR LİSTESİ I II VI BÖLÜM I GİRİŞ SAYFA 1.1 Problemin Tanımı... 1 1.2 Araştırmanın Amacı..4 1.3 Hipotezler...4 1.4 Araştırmanın Hemşirelik Açısından Önemi...5 1.5 Sınırlılıklar.6 1.6 Tanımlar.6 1.7 Genel Bilgiler.7 1.7.1 Normal Üriner Kontrol... 7 1.7.1.1 Normal İşeme Fonksiyonu..7 1.7.1.2 Normal Üriner Kontrolün Gelişimi...7 1.7.1.3 Sfinkter Gelişimi.8 1.7.1.4 Detrusor-Sfinkter Fonksiyonlarının Entegrasyonu.8 1.7.1.5 Normal İşeme Kontrolü.9 1.7.2 İşeme Disfonksiyonunun Tanımı.. 10 1.7.3 İşeme Disfonksiyonunun Tipleri...12 1.7.3.1 Dolma Fazı Disfonksiyonu.....12 II

1.7.3.2 İşeme Fazı Disfonksiyonu...12 1.7.4 İşeme Disfonksiyonunun Gelişmesi.....13 1.7.5 Disfonksiyonel Eliminasyon Sendromu...13 1.7.6 Disfonksiyonel İşeme 13 1.7.6.1Disfonksiyonel İşemenin Tanısı...14 1.7.6.2 Disfonksiyonel İşemenin Tedavisi...15 1.7.6.3 Anormal İşeme Paternleri...15 1.7.7 Üroterapi...16 1.7.8 Üroterapi Parametreleri.18 1.7.8.1 Üroflowmetri...18 1.7.8.2 Rezidü İdrar...19 1.7.8.3 Mesane Kapasitesi.19 1.7.8.4 EMG...20 BÖLÜM II GEREÇ VE YÖNTEM 2.1 Araştırmanın Tipi.21 2.2 Araştırmanın Yeri ve Zamanı..21 2.3 Araştırmanın Örneklemi..21 2.4 Veri Toplama Teknikleri ve Veri Toplama Araçları...22 2.4.1 Veri Toplama Araçları..22 2.4.2 Tedavi Protokolü..24 2.4.3 Biofeedback Protokolü.24 2.4.4 Temiz Aralıklı Kateterizasyon Basamakları 26 2.5 Üroterapi Etkinliğinin Değerlendirilmesi 28 III

2.6 Veri Toplama Yöntemi ve Süresi 30 2.7 Bağımlı-Bağımsız Değişkenler 31 2.8 Verilerin Değerlendirilmesi.31 2.9 Süre ve Olanaklar.32 2.10 Araştırma Etiği...32 BÖLÜM III BULGULAR 33 BÖLÜM IV TARTIŞMA.. 51 4.1. Çocuklara İlişkin Tanıtıcı Bilgilerin İncelenmesi 51 4.2.Uygulama Ve Kontrol Gruplarının Flowmetri ve Ürodinami Bulgularının İncelenmesi....51 4.3.Uygulama Ve Kontrol Gruplarının İnkontinans Puan Ortalamalarının İncelenmesi.....55 4.4.Uygulama Ve Kontrol Gruplarının İdrar Yolu Enfeksiyonu Geçirme Durumlarının İncelenmesi......56 BÖLÜM V SONUÇ VE ÖNERİLER.....57 IV

BÖLÜM VI ÖZET VE ABSTRACT 61 BÖLÜM VII KAYNAKLAR DİZİNİ...65 EKLER.....72 EK-I: Hasta Tanıtım Formu.72 EK-II: Gündüz-gece İnkontinans Formu....73 EK-III: Hasta İzlem Formu-I...74 EK-IV: Hasta İzlem Formu-II..75 EK-V: Hasta İzlem Formu-III..76 EK-VI: Ürodinami Formu 77 EK-VII: Aileye Yönelik Biofeedback Cihazı Kullanım Klavuzu. 78 EK-VIII: Çocuğa Yönelik Biofeedback Cihazı Kullanım Klavuzu..80 EK-IX: Evde Uygulanacak Kurallar..82 EK-X: Bilgilendirilmiş Onam Formu 83 EK-XI: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Etik Kurulu Kararı..85 EK-XII: Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Bilimsel Etik Kurulu Kararı...87 V

TABLOLAR LİSTESİ Tablo No Tablo 1. Uygulama ve Kontrol Gruplarının Yaş Gruplarına Göre Dağılımı.....33 Tablo 2.Uygulama ve Kontrol Gruplarının Üroterapi Öncesi Flow Eğrilerinin Dağılımı.. 34 Tablo 3. Uygulama ve Kontrol Gruplarının Üroterapi Sonrası Flow Eğrilerinin Dağılımı.. 35 Tablo 4. Uygulama Ve Kontrol Gruplarının Üroterapi Öncesi Flowmetri Esnasında EMG Aktivitelerinin Dağılımı 36 Tablo 5. Uygulama ve Kontrol Gruplarının Üroterapi Sonrası Flowmetri Esnasında EMG Aktivitelerinin Dağılımı 37 Tablo 6. Uygulama Gruplarının Üroterapi Öncesi ve Sonrası Flowmetri Değerlerinin Karşılaştırılması.. 38 Tablo 7. Kontrol Gruplarının Üroterapi Öncesi ve Sonrası Flowmetri Değerlerinin Karşılaştırılması.. 39 Tablo 8. Uygulama Ve Kontrol Gruplarının Üroterapi Öncesi Bulguları.. 40 Tablo 9. Uygulama ve Kontrol Gruplarının Üroterapi Sonrası Bulguları.. 42 Tablo 10. Uygulama Ve Kontrol Gruplarının Üroterapi Öncesi Ürodinami Flow Eğrisi Bulgularının Dağılımı...43 Tablo 11. Uygulama Ve Kontrol Gruplarının Üroterapi Sonrası Ürodinami Flow Eğrisi Bulgularının Dağılımı...44 Tablo 12. Uygulama Ve Kontrol Gruplarının Üroterapi Öncesi Ürodinami EMG Aktivite Bulgularının Dağılımı...44 Tablo 13. Uygulama Ve Kontrol Gruplarının Üroterapi Sonrası Ürodinami EMG Aktivite Bulgularının Dağılımı...45 VI

Tablo 14. Uygulama Grubunun Üroterapi Öncesi ve Sonrası Ürodinami Bulgularının Karşılaştırılması..46 Tablo 15. Kontrol Grubunun Üroterapi Öncesi ve Sonrası Ürodinami Bulgularının Karşılaştırılması..47 Tablo 16. Uygulama Grubunun Üroterapi Öncesi ve Sonrası İnkontinans Puanlarının Karşılaştırılması...48 Tablo 17. Kontrol Grubunun Üroterapi Öncesi ve Sonrası İnkontinans Puanlarının Karşılaştırılması...48 Tablo 18. Uygulama Ve Kontrol Gruplarının Üroterapi Öncesi İYE Geçirme Durumuna Göre Dağılımı...49 Tablo 19. Uygulama Ve Kontrol Gruplarının Üroterapi Sonrası İYE Geçirme Durumuna Göre Dağılımı...50 VII

BÖLÜM I GİRİŞ 1.1 PROBLEMİN TANIMI İşeme, nörolojik olarak normal olan çocukta istemsiz olarak çalışan mesane ve istemli olarak çalışan eksternal üretral sfinkterin mükemmel bir koordinasyonuyla meydana gelir (4, 52, 55). Normal işemede, pelvik taban kaslarının gevşeme yeteneği önemli bir komponenttir. Ancak bazı çocuklarda, nörolojik olarak normal olsalar bile bu gevşemeye ulaşmak zor olabilir (60). Disfonksiyonel işeme, işeme esnasında detrusorun kasılırken, pelvik taban kaslarının gevşeyememesi ile, kesintili işeme, işeyememe ve işeme sonrası rezidü idrar ile karakterize bir hastalıktır (7, 48). İşeme disfonksiyonu olan çocuklarla, mesane kontrolünü öğrenen çocukların ayırımında kesin bir çizgi olmadığından işeme disfonksiyonu fenomeninin ne kadar yaygın olduğunu doğru bir şekilde belirlemek kolay değildir (1). Altı yaşındaki çocukların %15 inde bu hastalığın görüldüğü tahmin edilmektedir (48). İşeme diskoordinasyonu olan çocuklar sosyal ve duygusal nedenlerle işemeyi durdurmak veya geciktirmek için eksternal üretral sfinkteri kullanmaktadırlar (1, 20). Doğal bir olay gibi görünse de, bu uygunsuz aktivite sonucu subvezikal bir obstrüksiyon gelişmektedir. Bu obstrüksiyon kendini şu bulgularla gösterebilir: instabil mesane, rezidüel idrar, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları, hidronefroz, veziko üreteral reflü (VUR), böbrek yetmezliği (1, 29) ve anormal işeme (29). De Paepe ve arkadaşları (2000) yaptıkları bir çalışmada 20 disfonksiyonel işemeli

çocuğun 16 sında inkontinans ve 8 çocukta tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu (İYE) öyküsü saptamışlardır (38). R.Jerkins ve arkadaşları (1978) yaptıkları bir çalışmada işeme disfonksiyonu ve detrusor sfinkter inkoordinasyonuna sahip olan 35 çocuktan 32 sinde tekrarlayan İYE ve 24 ünde nokturnal ve diurnal enürezis saptamışlardır (20). Pfister ve arkadaşları (1999) kronik işeme disfonksiyonlu 120 çocuk üzerinde yaptıkları çalışmada 28 çocukta gece işemesi, 42 hastada urge inkontinansı, 50 çocukta İYE saptamışlardır (41). Disfonksiyonel işeme, hastalığın tedavi edilmediği veya uygun tedavisinin düzenlenmediği durumlarda yaşamı tehdit edebilen böbrek yetmezliklerine, veziko üreteral reflüye (58), yine üst üriner sisteme zarar verebilen üriner sistem enfeksiyonlarına (29, 37, 58), üriner inkontinansa (1, 38), bunun yanında uyum bozuklukları, suçlanma, depresyon, sosyal ilişkilerde gerileme ve benlik saygısında azalma (52) gibi psikolojik rahatsızlıklara yol açabilmektedir. Veziko üreteral reflü işeme disfonksiyonu olan çocukların yarısında görülmektedir (1). Reflü klinik olarak en sık 3-5 yaşlarında ortaya çıkmaktadır. Yenidoğanlarda ise daha çok konjenital bir anomali olarak ortaya çıkması beklenir. Bu bulgular, işeme disfonksiyonunun, reflü etiyolojisinde önceleri tahmin edildiğinden daha da önemli rol oynadığını göstermektedir. Pfister ve arkadaşları (1999) yaptıkları bir çalışmada detrusör sfinkter dissinerjisi olan 33 çocuğun 10 unda VUR saptamışlardır (41). VUR un sonradan edinilmiş olduğu, bu hastaların erken dönemde çekilmiş olan filmlerinde reflünün gösterilmemesi ile kanıtlanmaktadır (1). Eğer işeme disfonksiyonu varsa ve VUR da anlamlı bir faktör ise, bu çocuklar bu fenomen açısından değerlendirilmelidir. Bu şekilde davranılmadığında etkisiz ve hatta zararlı bir tedavi yaklaşımı söz konusu olabilmektedir. Örneğin, majör işeme 2

disfonksiyonu olan bir çocuğa üreter reimplantasyonu uygulandığında bu girişimin başarısız olma riski yüksektir ve reflü başarılı bir şekilde tedavi edilse bile sıklıkla ilerleyici hidronefroz ile seyretmektedir(1). Van Gool ve arkadaşları (1999) yaptıkları bir araştırmada mesane-sfinkter disfonksiyonu olan çocuklarda VUR un devam etmesi ve değişkenlik göstermesi durumunun, disfonksiyonu olmayan çocuklara göre anlamlı olarak daha yüksek olduğunu saptamışlardır (57). İşeme disfonksiyonunun tanımı ve yönetimi, eğer bu çocuklarda ihmal edilmiş alt üriner sistem değişiklikleri ve renal yetmezlik ortaya çıktığı durumlarda, çok önemlidir (48). Bunun yanı sıra İYE nedeniyle sık antibiyotik kullanımı sonucunda antibiyotiklere direnç geliştirme, antibiyotik ve temizlik giderleri nedeniyle ekonomik kayıplara yol açabilmektedir. Bu hastalığın tedavisinde, değişik yaklaşımlar vardır ve biofeedback ile mesane rehabilitasyonu programı da bunlardan biridir. Biofeedback bir yeniden öğrenme şeklidir (6). Hasta kapalı bir biofeedback döngüsünde bilinçsizce yaptığı fizyolojik proçeslerin, işitsel, görsel ve dokunma impulsları ile bilincine vardırılır (49). Noninvaziv bir tedavi olan biofeedback in (17, 61), işeme disfonksiyonuna sekonder gelişen gündüz alt ıslatma ve/veya üriner sistem enfeksiyonu olan çocuklarda etkili olduğu bildirilmiştir (17). Maizels ve arkadaşları tarafından tanımlanan ve kabul gören biofeedback eğitiminin, aşırı aktif pelvik tabanın tedavisinde, çocukların %63-70 inde enfeksiyon ve idrar kaçırmayı azalttığı görülmüştür (1, 3, 9, 11, 40, 47). Birçok çalışma, konstipasyon ve disfonksiyonel işemenin tedavisinde biofeedback eğitiminin kullanılmasını önermektedir (10, 24, 29, 35, 37, 50, 61). Biofedback in avantajları noninvaziv olması (38, 61) ve evde de uygulanabilmesidir (17). 3

Disfonksiyonel işemenin tedavi edilmesi çocuklarda fizyolojik, sosyal ve ekonomik problemleri önleyebilir. Günümüzde disfonksiyonel işemeli çocukların tedavisinde birtakım davranış terapileri ve medikal tedaviler önerilirse de henüz tam bir tedavi prosedürü oluşturulmamıştır ve aynı zamanda disfonksiyonel işemenin tedavisinde kullanılacak değişik yöntemlere de ihtiyaç vardır. Biofeedback cihazının kullanımı, pelvik taban egzersizlerini somut bir hale getirir. Bu uygulamanın, çocukların egzersizleri daha etkin yapmasını sağlayacağı ve üroterapinin sonuçlarını olumlu yönde etkileyebileceği düşünülmektedir. Ülkemizde standart tedaviye ek olarak uygulanan üroterapi rehabilitasyon programları ile ilgili çalışmaların sayısı azdır. Araştırma bu konuda çalışmalara gereksinim olduğu düşünülerek planlanmıştır. 1.2. ARAŞTIRMANIN AMACI Çocuklarda disfonksiyonel işeme sıklıkla rastlanılan ürolojik bir problemdir. Araştırmada amaç, çocuklarda evde biofeedback yöntemi ile uygulanan üroterapinin disfonksiyonel işemeye etkisini incelemektir. 1.3. HİPOTEZLER H1: Evde biofeedback cihazı kullanılarak üroterapi yapılan disfonksiyonel işemeli çocuklarda İYE sıklığı, biofeedback cihazı kullanılmadan üroterapi yapılanlardan düşüktür. H2: Evde biofeedback cihazı kullanılarak üroterapi yapılan disfonksiyonel işemeli çocukların işeme sonrası artık idrar miktarı yüzdeleri, biofeedback cihazı kullanılmadan üroterapi yapılanlardan düşüktür. 4

H3: Evde biofeedback cihazı kullanılarak üroterapi yapılan disfonksiyonel işemeli çocukların maksimum idrar akım hızları, biofeedback cihazı kullanılmadan yapılanlardan yüksektir. H4: Evde biofeedback cihazı kullanılarak üroterapi yapılan disfonksiyonel işemeli çocukların inkontinans puan ortalamaları, biofeedback cihazı kullanılmadan yapılanlardan düşüktür. H5: Evde biofeedback cihazı kullanılarak üroterapi yapılan disfonksiyonel işemeli çocukların ürodinami bulgularında iyileşme, biofeedback cihazı kullanılmadan yapılanlardan daha fazladır. 1.4.ARAŞTIRMANIN HEMŞİRELİK AÇISINDAN ÖNEMİ Disfonksiyonel işeme; bu hastalığa sahip çocuklarda İYE lerden, böbrek yetmezliklerine, ekonomik kayıplardan psikolojik sorunlara kadar birçok olumsuz duruma yol açabilmektedir. Disfonksiyonel işemeli çocukların tedavisinde değişik yaklaşımlar kullanılmasına rağmen, tam olarak standardize edilmiş bir tedavi protokolü bulunmamaktadır. Değişik yaklaşımların bir arada kullanıldığı üroterapide bir tedavi protokolünün oluşturulmasının, bu hastalar için standart bir tedaviyi sağlayacağı ve henüz ülkemizde pek fazla bilinmeyen ve uygulanmayan bu tedavi yönteminin kullanılmasını sağlayacağı düşünülmektedir. Hemşirelik işlevleri; sağlığın korunması, yükseltilmesi, hastalık halinde iyileştirmeye yönelik hemşirelik girişimlerini gerçekleştirme, eğitim ve araştırmalar yoluyla hemşirelik uygulamalarının geliştirilmesi olarak tanımlanmaktadır. Üroterapide amaç, hastalığın tedavisinin yanı sıra, hastanın günümüzde ve ileriki dönemlerde yaşam kalitesini yükseltmektir. Biofeedback yöntemi çocukların tedavi 5

süreçlerini kısaltıp fiziksel ve sosyal problemlerden koruyarak yaşam kalitesi yükseltilebilir. Bu araştırma, disfonksiyonel işemeli çocukların tedavisinde kullanılabilecek bir yöntem kazandırılabilir. Üroterapide hemşire farklı rollerini yerine getirir. Disfonksiyonel işemeli çocuklarda üroterapi yönteminin kullanılması hemşirenin tedavi edici ve eğitimci rolünü yerine getirdiği bir yöntemdir. Değişen ve gelişen sağlık hizmetleri içinde, hemşirenin rol ve işlevlerini yerine getirerek, hemşireliğe üroterapi konusunda yeni bir alan yaratabilir. 1.5. SINIRLILIKLAR Araştırmaya E.Ü.T.F Çocuk Cerrahisi Kliniğinde ürodinami tetkiki ile disfonksiyonel işeme tanısı almış 5-19 yaş arası çocuklar alınmıştır. Daha geniş bir örneklemle çalışma planlanmıştır. Ancak çalışmaya, anlama ile ilgili problem yaşayacakları, prosedürden korkmaları ve tekniğe uyum güçlüğü olabileceği düşüncesi ile beş yaş altı çocuklar alınmamışlardır. Nitekim yaşı küçük olan çocukların biofeedback tedavi için iyi aday sayılmadığı Jerkins ve arkadaşlarının (1987) mesane sfinkter disfonksiyonu olan çocuklarda biofeedback eğitimi adlı yaptıkları çalışmada desteklenmiştir (20). Araştırmanın yürütüldüğü tarihler arasında sadece kız vakalar disfonksiyonel işeme tanısı aldığı için erkek vakalar araştırmaya alınamamıştır. 1.6. TANIMLAR Disfonksiyonel işeme: İşeme esnasında pelvik tabanın gevşeyememesi ile karakterize bir hastalıktır (7, 39, 52, 55). 6

Urge sendromu/urge inkontinansı (sıkışma): Sık gelen ve zorunlu işeme hissi veren ataklarla idrar kaçırmadır. İnkontinansla birlikte olabilir (2, 56, 57). 1.7. GENEL BİLGİLER 1.7.1. NORMAL ÜRİNER KONTROL 1.7.1.1. Normal İşeme Fonksiyonu İşeme bozukluğu çocukluk çağında polikliniklerde sık olarak karşılaşılan bir problemdir. Normal işeme fonksiyonu spinal kanal işeme merkezi, beyin sapı, orta beyin ve yüksek kortikal merkezlerin görev aldığı kompleks dinamik bir işlemdir. Mesane, işeme fonksiyonunun primer hedef organıdır. Mesane kası detrusor düz kasıdır. Motor innervasyonu sakral 2-4 den kaynaklanan pelvik splanknik sinir ile sağlanır. Dış üretral sfinkter, anal sfinkter ve pelvik taban kasları pelvik splanknik sinir ile çalışır. Sempatik sinirler lomber 1-2 den gelmektedir (2). Alt üriner sistemin iki önemli fonksiyonu idrarın depolanması ve boşaltılmasıdır (2, 54). Fizyolojik mesane dolumu sırasında idrar volümü artarken intravezikal basınçtaki artış minimal veya sıfırdır (32). Kritik intravezikal basınca ulaşıldığında otonom ve somatik sinir sistemi aktive olur, detrusor kontraksiyonları inhibe edilir, üretra kası kasılır. Boşalma fazında mesane kontraksiyonları ile mesane çıkışı gevşer, üretra dilate olur ve düşük dirençle boşalma gerçekleşir (2). 1.7.1.2. Normal Üriner Kontrolün Gelişimi Mesane ve sfinkterin normal fonksiyonu için gelişim sürecinin uygun şekilde tamamlanması gereklidir. Çocuğun büyümesiyle tuvalet eğitiminin başarıyla tamamlanması ve erişkin tipteki idrar kontrolünün gelişmesi, mesane fonksiyonu ve anatomisinde bağımsız olarak meydana gelen üç olaya bağlıdır. Bu olaylardan 7

herhangi birisinin gelişiminde sorun olması, sfinkter kontrolüne ilişkin anormalliklere neden olabilmektedir. 1. Mesane kapasitesi, uygun büyüklükte bir rezervuar olarak fonksiyon gösterecek şekilde artmalıdır. 2. Periüretral çizgili kas sfinkteri üzerinde işemenin başlatılması ve bitirilmesine karar verecek şekilde istemli kontrol gelişmelidir. 3. Spinal refleks üzerinde bir detrusor kontraksiyonunu başlatmaya ya da inhibe etmeye fırsat verecek şekilde istemli kontrol gelişmiş olmalıdır (31, 52, 55). 1.7.1.3. Sfinkter Gelişimi Mesane kapasitesi boşaltım ve depolamayı sağlar. Bunun yanı sıra kontinansı sağlamak için sfinkter fonksiyonunun gelişmesi gerekir. İnsanın sfinkter gelişimini inceleyen bazı tanımlayıcı çalışmalar da yapılmıştır. Gestasyonun 14 ve 15. haftalarında ön yüzden arka yüze doğru gelişen tam bir sfinkter fonksiyonu geliştiği saptanmıştır. Kokua ve arkadaşları, insan fetüsünde 14. gestasyonel haftada posterior açılımı olan ve atnalı biçiminde yüzük benzeri bir sfinkter mekanizması gözlemişlerdir. Dixon ve arkadaşları erken postnatal dönemde yaptıkları bir çalışmada, mesane boynu inervasyonunun karmaşıklığının bir göstergesi olarak, mesane boynu düz kaslarına yerleşmiş çok sayıda nörotransmitter ortaya koymuşlardır (12, 25, 26). 1.7.1.4. Detrusor-Sfinkter Fonksiyonlarının Entegrasyonu Detrusor ve sfinkter fonksiyonlarının entegrasyonu kontinansın temelidir. Bebeklerde işeme basit bir spinal kord refleksiyle spontan olarak gerçekleşir. Artan miktarda idrarın mesanede yarattığı distansiyon sonucu refleks arkının afferent 8

kolunun uygun şekilde uyarılmasıyla, detrusor kontrakte olur. Eksternal üriner sfinkteri (istemli) oluşturan periüretral çizgili kaslar bebeklerde bile tamamen işeme refleksi ile ilişkilidir. Mesane doldukça progresif olarak kasılarak, inkontinansı engelleyen üretral sfinkter işeme boyunca refleks olarak gevşeyerek, mesanenin düşük basınçta boşaltılmasına izin verir (52, 55). Yüksek basınçlı işemenin gözlendiği erkek bebeklerde detrusor-sfinkter koordinasyonun sağlanması gecikmiş olabilir. Bu durum olguların bir kısmında üst üriner sistem değişiklikleri ile birlikte iken, bazılarında fonksiyonel olarak hiçbir önem taşımaz (55). 1.7.1.5. Normal İşeme Kontrolü Mesanenin matürasyonu yaşamın ilk 4 yılında önemli aşamalarla tamamlanır (2). Bebekler günün %60 ını uyuyarak geçirirler ve işemelerinin %40 ı uyku sırasında gerçekleşir ve yaşamlarının ilk yılında günde yaklaşık 20 kez işerler. İşeme sıklığı sonraki iki yılda günde 12 keze geriler ve işenen hacim 4 kat artar (17, 18, 19, 21). Çocuklar 7 yaşına geldiklerinde günde ortalama 3-7 kez, 12 yaşına geldiklerinde ise 4-6 kez işerler (5, 15). Bireysel ve kültürel değişiklikler gözlenebilmekle birlikte sırası ile gece dışkı kontrolü, gündüz dışkı kontrolü, gündüz işeme kontrolü, gece işeme kontrolü gerçekleşir. Tuvalet eğitiminin tamamlanma oranları 2 yaşında %25, 2.5 yaşında %85 ve 3 yaşında %98 olarak bildirilmektedir (2). Bir-iki yaş arası dönemde mesane doluluğunun algılanması, istemli işemenin başlatılması gerçekleşmeye başlar. İki-dört yaş arasında yeterli sfinkter kontrolü ile 9

birlikte işemenin baskılanması yetisi kazanılır. 4 yaşından sonra ise normal işeme işlemi gerçekleşir (2). Mesane-bağırsak kontrolünün tipik gelişimi şu sıra ile olur: 1. Gece dışkı kontrolü: 6-8 ay 2. Gündüz dışkı kontrolü: 1-2 yaş 3. Gündüz işeme kontrolü: 2-3 yaş 4. Gece işeme kontrolü: 3-4 yaş (52, 55). 1.7.2. İşeme Disfonksiyonunun Tanımı İşeme eğitiminin tamamlanmasından sonra işemede herhangi bir fonksiyonel rahatsızlık disfonksiyonel işeme olarak adlandırılabilir. Daha ayrıntılı tanımlarda yapılmıştır: İşeme disfonksiyonu, anatomik ve nörolojik rahatsızlığı olmayan bir çocukta görülen herhangi bir anormal tutma ve rahatsız işeme paterni anlamına gelir. Bu tanımlar, değişik durumları kapsar. Örn; Nokturnal enürezis (48): Uykuda yatağın ıslanmasına neden olan mesanenintam boşalması ile sonlanan idrar kaçırmadır (2, 55). Gündüz sık işeme: Gündüz sık işeme sendromu, tuvalet eğitimini tamamlamış çocukta gündüzleri acil işeme hissinin ve sık idrara gitmenin başlaması ile karakterizedir. Anamnezde öncesinde bir ürolojik hastalık öyküsü ya da idrar yolu enfeksiyonu olmaksızın her 15-20 dk. da bir mesane boşaltımı söz konusudur (2, 25). Alt ıslatma ve tekrarlayan üriner enfeksiyonlar (detrusor aşırı aktivitesi nedeniyle) (48) 10

Disfonksiyonel eliminasyon sendromu (mesane ve bağırsak disfonksiyonu birlikteliği) (38, 48): Bu sendromun tanımı Koff ve Jayanathi tarafından ortaya konmuştur. Mesane ve bağırsak disfonksiyonu arasındaki birliktelik iyi bilinmesine karşın kesin mekanizma açıklanamamıştır. Üriner kontinansın sürdürülmesi için kendini sıkma, üretral ve eş zamanlı anal sfinkterin kontraksiyonuna yol açabilir ve pelvik taban kaslarının tonüsünün artması ile sonuçlanır. Artmış tonüs, disfonksiyonel işeme ve bağırsak boşaltımının tamamlanamaması ile sonuçlanır, konstipasyona ve soiling e (bulaş tarzında dışkı kaçırma) yol açar (38). Tembel mesane sendromu (düşük aktiviteli detrusor nedeniyle taşma inkontinansı) (48): Mesane kapasitesi büyüktür (2, 55). Çocuk günde 2-3 kez işer (2). Kompliyans yükselmiştir (55) ve işeme sırasında detrusör kontraksiyonları yoktur (2, 55). Mesanede doluluk hissi azdır (2), acil işeme hissi yoktur (55). İdrar kaçırma taşmaya sekonder olarak ortaya çıkar (2, 55). Çocuk suprapubik bölgesini sıkıştırarak ya da abdominal basıncı arttırarak işemeye çalışır. İşeme ileri derecede fraksiyonedir (55). Elektromiyografik olarak karnını her kasışında pelvik taban kaslarının aktivitelerinin artmış olduğu görülebilir (55). Dissinerjik işeme: İşeme esnasında pelvik tabanın gevşeyememesi durumudur. Giggle inkontinans (detrusor aşırı aktivitesinin gülme ile uyarılması) Non-nörojenik nörojenik mesane (NNNB) ya da Hinman Allen Sendromu (alt sistem değişiklikleri ile disfonksiyonel işeme) Ochoa Sendromu (gülümseme esnasında yüzünü buruşturma ile NNNB) (48). 11

1.7.3. İşeme Disfonksiyonu Tipleri 1973 yılında Uluslararası Kontinans Birliği (ICS) tarafından işeme disfonksiyonu terminolojisi standardize edilmiştir. ICS sınıflaması, alt üriner sistem disfonksiyonunu dolma-depolama fazı ve işeme fazı olmak üzere iki ana grupta incelemektedir (32) 1. Dolma fazı disfonksiyonu 2. İşeme fazı disfonksiyonu (4, 32, 48). 1.7.3.1. Dolma Fazı Disfonksiyonu Dolma fazı disfonksiyonu, tekrarlayan üriner enfeksiyonlar ve alt ıslatma ile tanımlanmış, klinik uygulamalarda görülen işeme disfonksiyonunun en yaygın tipidir. Yaklaşık olarak 3-14 yaş arasındaki çocukların %57 si daha evvel bu durumdan rahatsızdır. Çocuklar, alt ıslatma ve sosyal utanmadan kaçmak için değişik tutma pozisyonları seçmektedirler. Bir kız çocuğu bacaklarını çaprazladığı ve belden eğildiğinde, Vincent Curtsy yapılmış olur. Alternatif pozisyonlar, glansın parmak ve başparmak arasında sıkıştırılması ve perineye bastırmayla zeminde oturmayı içerir (48, 59). Güçlü bir detrusor kontraksiyonu üretra içine idrarı iter. Bu, üretral sfinkterin güçlü bir kontraksiyonu ile idrarın mesane içine geri itilmesidir. Perineye kolonize olmuş olan organizmalar mesaneye alınır, böylece üriner enfeksiyon başlar (4, 48). 1.7.3.2. İşeme Fazı Disfonksiyonu İşeme esnasında pelvik taban ya da üretral sfinkter kasılır (7, 8, 48, 51, 55). Detrusor ve eksternal sfinter arasındaki bu dissinerji, veziko-üreteral reflüye neden 12

olabilen yüksek mesane basıncı ile sonuçlanır (4, 13, 48). Aynı zamanda eksik işemeden dolayı ortaya çıkan rezidüel idrar, üriner enfeksiyonların sürmesine neden olur (16, 28, 30). İnatçı yüksek basınçlı işeme, mesane duvarı kalınlaşması, mesane boynu hipertrofisi ve işeme sistografisinde görülen üçgen posterior üretra ile sonuçlanır (48). 1.7.4. İşeme Disfonksiyonunun Gelişmesi Dolma fazı disfonksiyonunun, detrusor üzerinde kortikal kontrolünün olgunlaşmaması nedeniyle meydana geldiğine; işeme fazı disfonksiyonunun ise işeme ve defekasyonun ertelenmesine alışılması yüzünden kazanılmış olduğuna inanılır (4, 48). 1.7.5. Disfonksiyonel Eliminasyon Sendromu (DES) Bu terim, şiddetli, nedeni bilinmeyen konstipasyon, alt ıslatma, mesane instabilitesi ve tekrarlayan üriner enfeksiyonlar arasındaki birlikteliğin (4, 48) vurgulanması için Stephen Koff tarafından ortaya konmuştur (38). Konstipasyon ve üriner enfeksiyonlar arasında yakın ilişki vardır (13). Çünkü dolu kolon mesane üzerine baskı yaparak: Fonksiyonel mesane kapasitesini azaltır (4, 48). Erken İşeme duyusunu provoke eder (48). İnstabil kontraksiyonları provoke eder (4, 48). Kronik pelvik taban spazmını provoke eder. Post-void rezidüye katkıda bulunur (48). 13

1.7.6. Disfonksiyonel İşeme Disfonksiyonel işeme, nörolojik neden olmaksızın işeme esnasında pelvik taban kaslarının gevşeyememesidir (7, 48, 52, 54). Disfonksiyonel işemeli çocuklar urge sendromlu çocuklarla karşılaştırıldıklarında tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunun (TİYE) öncelikli semptom olduğu görülür ve bu durumun mesane boşalımının tam olmamasına sekonder olduğu düşünülmektedir (16, 28, 30). Bunun yanında urgency, gündüz ve gece inkontinansı, veziko üreteral reflü, gaita kaçırma, konstipasyon bu hastalıkta görülen semptomlar arasındadır. Eşlik eden aşırı detrusor aktivitesi yaygındır, normal olmayan flov örnekleri staccato işeme ve kesintili (fraksiyone) işeme mümkündür (7). Günlük işeme sayısı daha azdır ve fraksiyonel disfonksiyonel işemesi olan olgularda işeme sıklığı belirgin olarak azalmıştır. Konstipasyon işeme disfonksiyonunun şiddetinde önemli bir rol oynadığı için mutlaka tedavi edilmelidir (55). 1.7.6.1. Disfonksiyonel İşeme Tanısı Disfonksiyonel işemeli çocuklarda tanı koymak için yapılması gerekenler; Yapılandırılmış bir anamnez ve fizik muayene, Hacim sıklığı çizelgesi İşeme ve dışkı günlüğü İdrar analizi Flovmetri İşeme sonrası artık idrar miktarı ölçümü (PVR) Renal/mesane ultrasonu Pelvik taban EMG si (7) ile 14

Ürodinamik incelemedir (55). 1.7.6.2. Disfonksiyonel İşemenin Tedavisi Disfonksiyonel işeme tedavisinde asıl amaç, pelvik tabanın gevşetilmesidir. Mesanenin tam olarak boşalmaması, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına neden olabilir ve bu durum pelvik taban kaslarının rahatlamasını zayıflatır. Bu durum profilaktik antibioterapi ile kırılabilir (55). Tedavi uzun zaman alır ve sıklıkla standart terapiye dirençlidir. Standart tedavi; Saatli işeme, Hidrasyon, Bağırsak yönetimi (konstipasyonun giderilmesi), Biofeedback eğitimi, Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK), Antimuskarinik tedavi, Alfa blokerler, Üriner sistem enfeksiyonları tedavisini içermektedir (7,55). 1.7.6.3. Anormal İşeme Paternleri Normal işemede işeme eğrisi bir çan eğrisi şeklinde ve kesintisiz, pelvik taban ise gevşektir. Normal bir flovmetri eğrisi maksimum akım hızına ulaşıncaya kadar artar, daha sonra tekrar sıfıra iner (51). Staccato işemede çocuk pelvik tabanın periyodik aktivitesine bağlı olarak artan detrusor basıncıyla damlatma tarzında idrar kaçırır (4). Belli bir eşiğin üzerindeki akım hızı pelvik taban kaslarını kasılma yönünde tetikler ve kasılma akım hızını düşürür düşürmez, pelvik tabanın tekrar gevşemesiyle 15

akım eşik değere tekrar ulaşır (55, 58). Akım zamanı uzamış ve boşalma tam olmadığı için olgular IYE açısından risk altındadır (55). Fraksiyone işeme, tamamlanmamış ve sık olmayan işeme ile karakterizedir ve farklı fraksiyonlar halinde birkaç kez işeme gerçekleşir. Burada hem işeme hem de dolma fazı anormallik gösterir. Detrusor hipoaktiftir. Yüksek mesane kapasitelerinde işeme hissi kolayca inhibe olur ve işeme ertelenir. İşeme esnasında devam etmeyen birkaç detrusor kontraksiyonu meydana gelir ve her kasılma esnasında işeme sürer. Abdominal basınç genellikle akım zamanını kısaltır (55, 58). 1.7.7. ÜROTERAPİ Üroterapi, bilişsel, davranışsal ve fiziksel terapi yöntemlerinin bir nonfarmakolojik kombinasyonudur. Aynı zamanda Temiz Aralıklı Kateterizasyon (TAK) eğitimini de içerir (7). İşemenin çocuk için yeniden tanımlandığı ve işeme eğitiminin yeni baştan verilmeye çalışıldığı biofeedback tekniği ile etkin olarak kullanılmaktadır (55). Biofeedback, bir yeniden öğrenme şeklidir. Burada hasta kapalı bir biofeedback döngüsünde bilinçsizce yaptığı fizyolojik süreçlerin, işitsel, görsel ve dokunma uyaranları ile bilincine vardırılır (27). Pelvik taban egzersiz programının amacı, çocukların pelvik taban kaslarının farkındalığını sağlamak ve onlara bu kasları kullanmalarını öğretmektir (61). Üroterapi 70 li yılların sonlarından itibaren var olmasına rağmen, günümüze kadar düzenlemesi yapılmamıştır. Üroterapide amaç, normal bir işeme paterni elde etmek ve hastayı diğer fonksiyonel rahatsızlıklardan korumaktır (7). 16

Üroterapi: Hemşire-çocuk ve aile arasında görüşme (hastalık ve oturma pozisyonu ile ilgili bilgi, işerken yapılması ve yapılmaması gerekenler ve öneriler gibi). Mesane rehabilitasyonu (saatli işeme, hidrasyon). Biofeedback eğitimi. Bağırsak yönetimi. Farmakoterapi. TAK eğitimlerini içermektedir. Çocuklarda üroterapi endikasyonları; Aşırı aktif mesane, Disfonksiyonel işeme, Boşaltma sendromu, Yetersiz detrusor aktivitesi Nörojenik olmayan nörojenik mesanedir (7). Üroterapide ilk aşama çocuk ve hemşire arasında, çocuğun durumu ve mesane ile sfinkterin normal fonksiyonu hakkında görüşmenin yapılmasıdır. Daha sonraki aşamada çocuğa nasıl işemesi gerektiği anlatılır ve normal flov eğrisi açıklanır. İşeme, mesaneyi tam olarak boşaltmaya yönelik rahatlatıcı bir pozisyon ile birlikte denenir. Pelvik tabanı rahatlatacak en iyi pozisyon klozette otururken bacakları hafifçe ayırarak, ayak parmakları desteğiyle sırtı hafif arkaya doğru yaslamaktır (55). Pelvik tabanın optimal gevşemesine bacak desteği ile ulaşıldığından (37, 60), eğer çocuğun ayakları yere değmiyor ise bir ayak desteği ve çocuk oturağı kullanılması gerekmektedir (61). 17

1.7.8. ÜROTERAPİ PARAMETRELERİ Üroterapinin değerlendirilmesinde, üroflowmetri eğrisi, mesane kapasitesine göre işeme sonrası artık idrar miktarı oranı ve EMG parametreleri ile İYE geçirme, inkontinans durumu ve ürodinami bulguları kullanılmaktadır. 1.7.8.1. Üroflowmetri Flowmetri sık kullanılan bir incelemedir. Hasta flowmetri kabına işerken, flowmetre idrarın akım hızını yani birim zamanda (ml/sn) kaba geçen idrar miktarını ölçer. Akım eğrisi, bir grafik halinde elde edilir. Normal bir flowmetri eğrisi, maksimum akım hızına ulaşıncaya kadar artar, daha sonra tekrar sıfıra iner. İstatistiksel değerlendirmenin yapılabilmesi için bazı sayısal değerlere de ihtiyaç vardır. Eğri üzerinde gösterilebilen değerlerden en çok kullanılanı Qmax (maksimum akım hızı) dır (54). Akım hızı, işenen volüme, detrusor kontraksiyonunun şiddetine ve çıkış direncine bağlıdır (43). Çocuklarda normal akım hızları erişkinlerden farklıdır. Bununla birlikte akım hızı bireysel farklılıklar göstermektedir (35). Çocuklarda akım hızı değerlendirilirken yaş dikkate alınmalıdır. Çünkü mesane kapasitesi ve akım hızı yaşla birlikte artmaktadır. Ayrıca kızlarda akım hızı, erkeklere göre daha yüksektir (42, 46, 51, 53). İşenen hacim azaldıkça akım hızı düştüğü (54) için yaşa göre normal mesane kapasitesinin %50 sinden daha az işeme miktarı ile elde edilen akım hızları uygun değildir. On üç yaşına kadar çoğu çocukta 10-15 ml/sn lik akım hızı, illa anormal anlamına gelmez (43). 18

1.7.8.2. Rezidü İdrar Rezidü idrar miktarının, yaşa göre normal mesane kapasitesinin %10 undan daha fazla olduğu tekrarlayan durumlarda gösterildiğinde klinik olarak anlamlı kabul edilmelidir (43, 52, 55). ICCS (İnternational Children s Continence Society) in (2006) çocuklardaki alt üriner sistem enfeksiyonları terminoloji raporunda ise 5-20cc arasındaki rezidünün şüpheli olduğu, tekrarlayan ölçümlerde 20cc den daha fazla rezidünün anormal veya yetersiz boşaltımı gösterdiği bildirilmiştir (34). Normal mesaneli insanlar, her işemede mesanelerini tamamen boşaltabilirler. İşeme sonrası artık idrar miktarının belirlenmeye çalışıldığı durumlarda işeme, işeme sonrası artık idrarın araştırıldığı zaman aralığı ve işenen idrar miktarı mutlaka belirtilmelidir. Çocuklar kendilerine yabancı koşullarda, ancak bir kısmını doldurmayı başardıkları ya da fazlaca dolu mesaneleriyle işemeye çalışırken gerçeğe uygun olmayan sonuçlar elde edilebilir. Bebekler daha az işemekte ve daha fazla rezidü bırakmaktadırlar. Tek başına işeme sonrası artık idrar varlığı bebek ve küçük çocuklarda yeniden doğrulanmalıdır (52, 55). 1.7.8.3. Mesane Kapasitesi Mesane kapasitesini hesaplamada doğrusal formüller geliştirmek için birçok çalışma yapılmıştır. Çocuklarda mesane kapasitesini değerlendirmede çalışmalar Koff, Berger ve arkadaşları, Hjälmas, Fairhurst ve arkadaşları ile diğer araştırmacılar tarafından yapılmıştır. Berger ve Koff : kapasite= yaş (yıl)+56.6 olarak, Fairhurst: 7 x kg (43) olarak, Kaefer ve arkadaşları: 2 yaştan küçükler için 2 x yaş (yıl) + 56.6, 19

daha büyük çocuklar için yaş/2 + 169.8 olarak (22), formüle etmişlerdir. Hjälmas : İnfant (1-5 yaş) erkeklerde y = 24.8x + 31.6 İnfant kızlarda y = 22.6 + 37.4 Daha büyük çocuklarda y = 30 + (30x) Y = kapasite x = yıla göre yaş olarak (43, 52, 54, 55), Diğer bir yaklaşım Houle ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Kapasiteyi, güvenli bir basınçta mesanenin normal olarak depolayabildiği idrar volümü olarak belirlemişlerdir. Minimal kabul edilebilir total mesane kapasitesini 16 (yaş) + 70 ml olarak belirlemişlerdir (43). 1.7.8.4. EMG Elektromiyografi (EMG), iskelet kaslarının depolarizasyonu ile ortaya çıkan biyoelektrik potansiyellerinin incelendiği bir araştırma yöntemidir (54). Mesanenin özellikle boşaltım fonksiyonu üretradaki çizgili sfinkterin koordineli hareketini gerektirir. Pelvis taban kasları ile birlikte hareket eden bu kasın aksiyon potansiyelleri diğer kaslarla birlikte iğne veya yüzeyel elektrodlar aracılığı ile kaydedilir (54). Yüzey elktrodlarını yapıştırmadan önce deri direncini azaltmak için deri alkolle silinip, deri kalıntıları bölgeden uzaklaştırılır (43, 54). Yüzey elektrodları simetrik olarak eksternal anal sfinkterin sağ ve soluna yerleştirilir (43). Normalde bazal bir EMG aktivitesi vardır. Mesanenin dolma fazında bu aktivite giderek artar ve kapasiteye ulaşıldığında maksimuma ulaşır. Daha sonra istemli işeme başlarken EMG aktivitesi tamamen kaybolur ve işeme bitene kadar böyle kalır. İşeme sonrası bazal aktivite tekrar başlar (54). 20

BÖLÜM II GEREÇ VE YÖNTEM 2.1.ARAŞTIRMANIN TİPİ Araştırma, çocuklarda evde biofeedback yöntemi ile uygulanan üroterapinin disfonksiyonel işemeye etkisinin incelenmesi amacıyla randomize kontrollü deneysel çalışma olarak planlanmıştır. 2.2.ARAŞTIRMANIN YERİ VE ZAMANI Araştırma, Ege Üniversitesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı nda, Kasım 2006-Temmuz 2007 tarihleri arasında yapılmıştır. 2.3.ARAŞTIRMANIN ÖRNEKLEMİ Araştırmanın örneklemini; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı nda klinik ve ürodinamik değerlendirme sonrasında disfonksiyonel işeme tanısı konmuş, örneklem seçim kriterlerine uyan ve rastgele seçilen 15 çocuk oluşturmuştur. Araştırma kapsamına alınan 8 çocuk uygulama, 7 çocuk kontrol grubunda yer almıştır. Araştırmaya 5-19 yaş arasındaki iletişim kurulabilen ve araştırmaya katılmayı kabul eden çocuklar alınmıştır. İleri derecede disfonksiyonel işemesi olan bir hasta çalışma sonuçlarını etkileyeceği düşüncesi ile araştırma grubuna alınmamıştır. 21

2.4.VERİ TOPLAMA TEKNİĞİ VE VERİ TOPLAMA ARAÇLARI Araştırmaya katılan uygulama ve kontrol grubundaki çocuklara, Ege Üniversitesi Hastanesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı nda araştırmacı tarafından günde bir saat olmak üzere ard arda beş gün üroterapi/biofeedback eğitimi verilmiştir. Her iki grubun, kendilerine öğretilen hidrasyon, mesane rejimi ve pelvik taban egzersizlerini evde yapmaları sağlanmıştır. Kontrol grubundaki çocuklar, evde günde üç kez 10 dakika süre ile pelvik taban egzersizlerini tekrarlamışlardır. Uygulama grubundaki çocuklar ise pelvik taban egzersizlerini biofeedback cihazı kullanarak yapmışlardır. Daha sonra her iki grup aylık kontrollere çağrılmış ve terapi bittikten üç ay sonra gerekli ölçümler/değerlendirmeler yapılmış, evde biofeedback yöntemi ile uygulanan üroterapinin disfonksiyonel işemeye etkisi incelenmiştir. 2.4.1 VERİ TOPLAMA ARAÇLARI Verilerin toplanmasında; Hasta Tanıtım Formu, İnkontinans Formu, Hasta İzlem Formu-1, Hasta İzlem Formu-2, Hasta İzlem Formu-3 ve Ürodinami Formu kullanılmıştır. 1. Hasta Tanıtım Formu: Hasta Tanıtım Formu (Ek I), üroterapi programına alınan disfonksiyonel işemeli çocukların yaş, cinsiyet ve adresini içeren genel bilgileri içermektedir. 2. İnkontinans Formu: İnkontinans Formu (Ek II), terapi öncesi ve evde biofeedback terapi bitiminden 3 ay sonra, yedi gün ebeveynler tarafından doldurulmuştur. Form çocuğun 24 saatlik inkontinans durumunu değerlendirmek üzere ıslatma puanlarını içermektedir. Aileler inkontinans puanlaması konusunda eğitilmişler ve; 22

-çamaşırı ya da pantolonu tamamen ıslak ise; ıslak : 3 puan -çamaşırı avuç ortası kadar ıslak ise; nemli : 2 puan -çamaşırı 1-2 damla ıslak ise; damlatma : 1 puan -çamaşırı tamamen kuru ise; kuru : 0 puan şeklindeki değerlendirmeyi forma kaydetmişlerdir (49). 3. Hasta İzlem Formu-I: Hasta İzlem Formu (Ek III), hastanede beş biofeedback seansı boyunca araştırmacı tarafından doldurulmuştur. Bu forma çocuğun her işemede ki idrar miktarı, işeme sonrası artık idrar miktarı, işeme esnasında EMG aktivitesi, işeme eğrisi ve işeme esnasında maksimum flov basıncı kaydedilmiştir. 4. Hasta İzlem Formu-II: Hasta İzlem Formu-II (Ek IV), terapi öncesi ve terapi bittikten 3 ay sonra araştırmacı tarafından doldurulmuştur. Bu form çocuğun işeme eğrisi, maksimum flov basıncı, işeme sonrası artık idrar miktarı gibi verileri içermiştir. Bu forma ayrıca, ailenin terapi sonrasındaki memnuniyetine ilişkin yorumu da kaydedilmiştir. 5. Hasta İzlem Formu-III: Hasta İzlem Formu-III (Ek V), çocuğun rutin idrar sedimenti bulgularını içermektedir. İdrar sedimenti, klinik laboratuvarında incelenmiş ve sonuçları araştırmacı tarafından bu forma kaydedilmiştir. 6. Ürodinami Formu: Ürodinami Formu (Ek VI), çocuğun üroterapi öncesinde ve terapi bittikten üç ay sonraki ürodinami bulgularını içermektedir. Forma çocuğun mesane kapasitesi, işeme sonrası artık idrar miktarı, işeme basıncı gibi bulguları kaydedilmiş ve bulgular Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı ilgili öğretim üyesi tarafından değerlendirilmiştir. 23

2.4.2 TEDAVİ PROTOKOLÜ Çocukta konstipasyon varsa, üroterapi öncesi bu durum kontrol altına alınmış, konstipasyon düzeldikten sonra terapiye geçilmiştir (4, 7). Çocuğa hidrasyon eğitimi verilmiş, her öğün iki bardak, aralarda da birer bardak sıvı alması önerilmiştir (7, 37, 38). Çocuğun, Hellström tarafından 1987 de tanımlanmış olan mesane rejimine göre 2 saatte bir işemesi sağlanmıştır (7, 16, 48, 61). Çocuk, istediğinde değil önceden belirlenen zamanlarda işemiştir. İşedikten beş dakika sonra tekrar işemesi istenmiştir. Biofeedback eğitimi, hastanede bilgisayar programı eşliğinde birer saatlik oturumlardan oluşan (37) beş seansta yapılmıştır. Bu eğitim için üç adet yüzey EMG elektrodu kullanılmıştır. Biofeedback terapi sonrası çocuk aylık kontrollere çağırılmış, karşılıklı görüşme ve flovmetri yapılmıştır. Bu görüşmede daha önce öğretilen uygulamalar tekrar hatırlatılmıştır. 2.4.3 BİOFEEDBACK PROTOKOLÜ: 1. Çocuğa, mesanenin normal fonksiyonları ve disfonksiyonel işeme hastalığı,işeme ve pelvik tabanın fonksiyonları yaşına uygun olarak anlatılmıştır (16, 61). Eğitimde; su ile şişirilmiş balon (7, 38), işemenin bir dağa benzer çan şekline benzetilmesi (61), musluğun açılması-kapanması gibi örnekler kullanılmıştır. 2. Çocuğa tuvalette uygun duruş pozisyonu (37, 38) ve işeme esnasında gevşeme (işerken karnı kasmamak, sıkmamak, ıslık çalmak ya da şarkı söylemek) (38), uygun yavaş ekspirasyonda işemeyi başlatma (Wennergen in wee rejimi) (58) konusunda bilgi verilmiştir. 24

3. Çocuğa sıkma ve gevşeme kavramları açıklanmıştır. Bunun için bazı vücut bölgeleri kullanılmıştır (örneğin; kolları, bacakları sıkmak ya da gevşetmek gibi). 4. Pelvik taban kaslarının farkındalığını arttırmak için yüzeyel EMG elektrotları kullanılarak biofeedback eğitimi verilmiştir (16). Bir çift yüzeyel elektrot, çocuğun perine bölgesine (saat 3 ve 9 hizası) (29), bir elektrot ise sağ ya da sol uyluk üzerine yerleştirilmiştir. Beraberinde ayna yardımı ile çocuklara, pelvik taban kaslarını fark etme, kasma, gevşetme ve zorlama arasındaki fark öğretilmiştir (61). 5. Çocuğa, bilgisayar oyunu ile pelvik tabanı kasma-gevşetme egzersizleri yaptırılmıştır. Bu egzersizler yapılırken ayakların altına destek konmuştur (37, 60, 61). 6. Çocuk, hidrasyon sağlanarak işetilmiştir. Çocuğa işeme öncesinde gevşemesi, elini karnının üzerine koyup, karnı hareket ettirmeden işemesi gerektiği hatırlatılmıştır. Ayrıca kesmeden işemesi ve işeme eğrisinin bir dağa benzer şekilde olması gerektiği açıklanmıştır (38). 7. İşeme sonrasında artık idrar miktarı ölçümü üriner kateter ile yapılmış, flov eğrisi, EMG aktivitesi ve işeme sonrası artık idrar miktarı çocukla birlikte tartışılarak, doğru ve yanlışlar yorumlanmıştır (16, 37). İşeme sonrası artık idrar miktarının değerlendirilmesinde temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) yöntemi kullanılmıştır. 8. Hastanede biofeedback eğitimi sonrası pelvik taban egzersizlerini evde uygulamaları için, uygulama grubuna cihaz temin edilmiştir. Uygulama grubundaki çocuklar ve ailelerine, biofeedback cihazının evde nasıl kullanılacağı görsel olarak öğretilmiş ve evde yararlanmak üzere bir kullanım kılavuzu (Biofeedback Cihazı Kullanım Kılavuzu) (Ek-VII ve VIII) verilmiştir. Kontrol 25

grubuna biofeedback cihazı verilmemiştir. Her iki gruptan, verilen egzersizleri gevşeme üzerinde daha yoğun durmak üzere (16) günde üç kez 10 ar dakika yapmaları istenmiştir. Aile ile karşılıklı görüşme yapılarak, doğru işeme pozisyonu, doğru işeme ve çocuğun işeme sırasında gevşemesine ilişkin gerekirse bacak desteği sağlaması konusunda bilgiler verilmiştir (37, 38, 61). 9. Çocuklara, işedikten sonra tuvaletten hemen kalkmamaları, beşe kadar saymaları ve gevşemeye devam etmeleri gerektiği söylenmiştir (38). İşedikten sonra perine temizliği yapmaları konusunda bilgilendirilmişlerdir. 10. Uygulama grubundaki çocuklardan, biofeedback cihazı kullanarak haftada bir kez gevşeyerek işemeleri istenmiştir. 11. Çocuğa evde uyması gereken kuralları (37, 38) içeren bir form (Evde Uygulanacak Kurallar) (Ek-IX) verilmiştir. Bu form, çocuğa daha önce anlatılmış olan bilgileri içermekte olup, evde görünür bir yere asılması ve aileden çocuğu kontrol etmesi istenmiştir. 2.4.4. TEMİZ ARALIKLI KATETERİZASYON UYGULAMA BASAMAKLARI Araç-Gereç: Üç çift temiz eldiven, pamuk ya da gaz tampon, antiseptik solüsyon (1/100 savlon), steril böbrek küvet, steril nelaton kateter (8-10 fr), kirli torbası ya da kabı, aydınlatma için gerekirse ışık kaynağı, gerekirse sabun, ılık su dolu küvet, çarşaf. GİRİŞİM 1-Hastaya ve ailesine işlem hakkında bilgi AMAÇ -Hastayı ve ailesini rahatlatmak. verilir. 2-Eller yıkanır. -Çapraz enfeksiyonu önlemek. 26

3-Paravan ve çarşaf yardımı ile hastanın mahremiyeti sağlanır. 4-Kız çocuğa dorsal rekumbent ya da lateral, erkek çocuğa supine pozisyonu verilir. -Gizliliği sağlamak ve hastayı rahatlatmak. -Kız çocukta, üretral meatusun iyice görünmesi, erkek çocukta ise karın ve pelvik kasların gerilmemesi için uygun pozisyonu vermek. 5-Eldiven giyilerek, genital bölge dışkı ile Mikroorganizmalardan arındırmak. kirlenmiş ise, önce ılık sabunlu su ve duru su ile temizlenir, ardından eldiven değiştirilerek bölge antiseptik solüsyon (1/100 savlon solüsyonu) ile silinir. -Kız çocuklarında; bir elle labia minör ayrılır, diğer elle antiseptik solüsyonlu her tampon bir kez kullanılarak, meatustan anüse doğru silinir. -Erkek çocuklarında; antiseptik solüsyonlu her tampon bir kez kullanılarak üriner meatustan başlanarak penis başı dairevi hareketlerle silinir. 6-Yeni bir eldiven giyilerek uygun numaralı (8-10 Fr) steril hidrofilik kateter ile mesane kateterize edilir. Kateter, -Sürtünmeyi önlemek, kateterin kolay girmesini sağlamak, üretra mukozasının yaralanmasını önlemek. mesane içine 5-11 yaşındaki kız çocuklarında 1,5-3±2cm, 12 yaşındakilerde 27

4-6±2cm ve daha büyüklerde 5-7,5cm itilir. Kateter 5-9 yaşındaki erkek çocuklarda 10±2cm, 10-11 yaşındakilerde 12±2cm, 12 yaşındakilerde 16-20±2cm ve daha büyüklerde ise 17,5-20cm ilerletilir. 7-İdrar steril böbrek küvete alınır. 8-Malzemeler kaldırılır. 9-Eller yıkanır. 10-Yapılan işlem, boşaltılan idrar miktarı kaydedilir (23, 45, 62). -Enfeksiyonu önlemek. -Temizlik ve düzeni sağlamak. -Çapraz enfeksiyon riskini önlemek. -Doğru kayıtları sürdürmek, şüpheli bir durumda kaynak sağlamak, tekrarları önlemek. 2.5. ÜROTERAPİ ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Üroterapinin etkinliğinin değerlendirilmesinde; 1. İnkontinans puanları 2. Flowmetri, EMG ve işeme sonrası artık idrar miktarı 3. İdrar sedimenti ve piyüri varsa kültür antibiyogram 4. Ürodinami bulguları kullanılmıştır. Çocuklar üroterapi öncesinde ve terapi tamamen bittikten 3 ay sonra hastaneye çağırılmış, EMG ile flowmetri yapılmış ve ardından işeme sonrası artık idrar miktarı ölçülmüştür. Uygulama ve kontrol gruplarının bulguları birbiri ile karşılaştırılmıştır. Flowmetri eğrisinin çan eğrisine benzer görüntüde olması, 28

EMG aktivitesinin işeme esnasında gevşemeyi göstermesi normal bulgular olarak değerlendirilmiştir. Üroterapi sonrası 3 ay boyunca klinik laboratuarında aylık rutin idrar tahlilleri yapılmış, piyüri mevcutsa kültür antibiyogram (KAB) yapılmış ve sonuçları klinik semptomları ile birlikte hekim tarafından değerlendirilmiştir. Klinik semptom vermeyen ve hekim tarafından tedavi edilmesine gerek duyulmayan sonuçlar, enfeksiyon kabul edilmemiştir. Bazı çocuklar, hekim kararına göre İYE ye yönelik profilaksi almışlardır. Üroterapi, çocuklar 3 ay boyunca enfeksiyon geçirmediklerinde, enfeksiyon açısından başarılı kabul edilmişlerdir. Terapi öncesi ve terapi bittikten üç ay sonra ürodinami yapılıp, sonuçlar karşılaştırılmıştır. Çocuklar, üroterapi esnasında, hekim istemine göre mesane ve bağırsak disfonksiyonuna yönelik medikal tedavi almışlardır. 29

2.6. VERİ TOPLAMA YÖNTEMİ VE SÜRESİ Araştırmanın Uygulama Adımları Tanının Konması ( Pediatrik Ürolog tarafından klinik ve ürodinamik inceleme sonrası tanı) Varsa Konstipasyonun Giderilmesi (diyet-medikal ve davranış terapisi) Uygulama Grubu 1.İnkontinans izlemi 2.EMG+flowmetri+işeme sonrası artık idrar ölçümü 3.Rutin idrar sedimenti 4.Hidrasyon eğitimi 5.Saatli işeme -ikili işeme eğitimi 6.Hastanede biofeedback eğitimi 7.Biofeedback cihazı kullanarak evde pelvik taban egzersizi Kontrol Grubu 1.İnkontinans izlemi 2. EMG+flowmetri+işeme sonrası artık idrar ölçümü 3.Rutin idrar sedimenti 4. Hidrasyon eğitimi 5.Saatli İşeme-ikili işeme eğitimi 6.Hastanede biofeedback eğitimi 7.Biofeedback cihaz kullanmadan pelvik taban egzersizi 30

Üç ay sonunda Üroterapi Etkinliğini Değerlendirilmesi 1.İnkontinans değerlendirmesi 2.Flow+ EMG +işeme sonrası artık idrar 3.Rutin idrar sedimenti 4.Ürodinami 1.İnkontinans değerlendirmesi 2.Flow+ EMG+işeme sonrası artık idrar 3.Rutin idrar sedimenti 4.Ürodinami VERİLERİN ANALİZİ 2.7. BAĞIMLI-BAĞIMSIZ DEĞİŞKENLER Araştırmada, üroterapi etkinliğinin göstergeleri olan enfeksiyon durumu, inkontinans puan ortalaması, işeme sonrası artık idrar miktarı oranı ortalaması (işeme sonrası artık idrar miktarıx100/ölçülen kapasite), EMG ve flovmetri bulguları bağımlı değişkenlerdir. Çocuğa evde biofeedback cihazı kullanılarak yapılan üroterapi ile cihazsız yapılan üroterapi, çocuğun yaşı araştırmanın bağımsız değişkenleridir. 2.8. VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Araştırma kapsamına alınan çocuklardan toplanan veriler araştırmacı tarafından veri toplama formuna kaydedilmiştir. Toplanan verilerin değerlendirilmesi SPSS paket programı kullanılarak yapılmıştır. Verilerin analizinde, non-parametrik 31

testler olan Mann-Whitney U, Fisher Ki-Kare, ve Wilcoxon Sign Ranks testleri kullanılmıştır. 2.9. SÜRE VE OLANAKLAR Araştırmanın literatür tarama ve hazırlık aşamaları Eylül 2005-Haziran 2006 tarihleri arasında yapılmıştır. Araştırma önerisi sunumu Haziran 2006 da, uygulaması ise Kasım 2006-Temmuz 2007 tarihleri arasında yapılmıştır. 2.10. ARAŞTIRMA ETİĞİ Araştırmanın uygulanabilmesi için, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Etik Kurulu, Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Bilimsel Etik Kurulu, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı ndan yazılı izin alınmıştır. Araştırmayı yapabilmek için, uygulama yapılmış çocukların yakınlarından Bilgilendirilmiş Onam Formu kullanılarak izin alınmıştır (Ek-X). 32

BÖLÜM III BULGULAR Tablo 1. Uygulama Ve Kontrol Gruplarının Yaş Gruplarına Göre Dağılımı Yaş Grubu Uygulama Grubu Kontrol Grubu Toplam Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde 5-7 2 25.0 1 14.2 3 20.0 8-10 1 12.5 2 28.6 3 20.0 11-13 3 37.5 2 28.6 5 33.3 14 ve üstü 2 25.0 2 28.6 4 26.7 Toplam 8 100.0 7 100.0 15 100 Tablo 1 de çocukların yaşlara göre dağılımı verilmiştir. Uygulama ve kontrol grupları incelendiğinde; uygulama grubunun %25 i 5-7, %25 i 14 yaş ve üstü yaş grubunda olup, yaş ortalamalarının X =10.5 ± 3.25 yıl olduğu görülmektedir. Kontrol grubundaki çocukların ise %28.6 oranları ile 8-10, 11-13 ve 14yaş ve üstü yaş grubunda olup, yaş ortalamaları X =12.0 ± 4.24 yıldır. İki grup arasında yaş ortalaması açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). 33