İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 71 TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR Sempzyum Dizisi N:61 Şubat 2008; s.71-84 OTİTİS MEDİA Prf. Dr. Ferhan Öz, Prf. Dr. As m Kaytaz, Op. Dr. Elif Aksy İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kulak Burun Bğaz Anabilim Dalı GİRİŞ Otitis media (OM) çcukluk çağı hastalıkları arasında üst slunum ylu enfeksiynlarından (ÜSYE) snra en sık görülen ikinci hastalıktır. Orta kulaktaki herhangi bir enflamasyn titis media larak tanımlanmaktadır. OM etyljiye, süresine ve semptmlarına, fizik muayene bulgularına göre çeşitli sınıflara ayırılabilir.akut titis media (AOM) aşağıdaki semptmların 1 veya daha fazlası ile beraber hastalığın hızlı gelişmiş lduğunu ifade eder. Otalji (Kulak ağrısı) Ateş Otre (Kulak akıntısı) Yeni gelişmiş iştahsızlık Huzursuzluk Kusma İshal Bu semptmlara kulak zarının anrmal tskpik bulgularının eşlik etmesi şarttır. Bu anrmal bulgular aşağıdaki gibi sıralanabilir: Opasite Bmbeleşmiş zar görüntüsü
72 Prf. Dr. Ferhan Öz, Prf. Dr. Asım Kaytaz, Op. Dr. Elif Aksy Kızarıklık Orta kulakta effüzyn görüntüsü Pnömtik tskpide azalmış zar hareketliliği AOM tekrarlayan bir hastalıktır. 7 yaşına kadar tüm çcukların üçte birinden fazlası en az 6 AOM atağı geçirmektedir. Effüzynlu titis media (EOM) ya da eski adı ile seröz ya da sekretuar titis media (SOM) enfeksiyn belirti ve bulgularının (ateş, kulak ağrısı, huzursuzluk..vs) eşlik etmediği herhangi bir rta kulak effüzynu larak tanımlanabilir. Sıklıkla EOM AOM snrasında gelişmektedir. Krnik süpüratif titis media (KOM) ise rta kulağın 6 haftadan daha uzun süren krnik inflamasynudur ve perfre bir timpanik membrandan, timpanstmi tüpünden (TT) ya da cerrahi larak luşturulmuş bir miringtmiden kulak akıntısı bu duruma eşlik eder. OTİTİS MEDİA KATEGORİZASYONU Kulak zarında perfrasyn ve rta kulakta effüzyn lmadan meydana gelen titis medialar: A. Kulak zarında perfrasyn lmadan rta kulakta effüzyn tplanması ile karekterize lan titis medialar 1. Akut: Seröz/Pürülan 2. Subakut: Seröz/Pürülan/Mukid 3. Krnik: Seröz/Pürülan/Mukid B. Perfrasyn ile karekterize lan titis medialar 1. Akut: a. Akıntı ile birlikte pürülan/mukid b. akıntı lmayan 2. Subakut: a. Akıntı ile birlikte pürülan/mukid /seröz b. akıntı lmayan 3. Krnik: : a. Akıntı ile birlikte pürülan/mukid /seröz b. akıntı lmayan Patfizylji Orta kulak hastalıklarında en önemli faktör östaki tüpü disfnksiynudur. Östaki tüpü disfnksiynunda (ÖTD), östaki tüpünün farengeal ucundaki mukzanın rta kulağın muksilier sisteminin bir parçası lmasının önemi büyüktür. Bu mukzanın ödem ya da negatif intratimpanik basınca maruz kalması ile nazafarenksteki enfeksiyöz layların rta kulağa yayılması klaylaşır. Snuçta da OM gelişir. Nazfarengeal içeriğin de östaki tüpü ylu ile rta kulağa reflüsü de rta kulak mukzasında direkt mekanik bir hasar ve snucunda rta kulak inflamasynu luşturabilir. Çcuklarda östaki tüpünün gelişimsel farklılıkları,tam lgunlaşmamış bir
Otitis Media 73 bağışıklık sistemi ve sık tekrarlayan viral ÜSYE atakları AOM gelişiminde majör bir rl ynamaktadır. Viral ÜSYE snucunda ÖTD artar ve bakterilerin nazfarenkste klnizasynları klaylaşır. Belirli bazı viral enfeksiynlar östaki tüpü mukzasında anrmal knak savunma cevabı luşmasına ve snrasında da rta kulağın mikrbik invazynuna neden lurlar. Knağın rta kulağın bakteriyel invazynuna luşturduğu bağışık yanıt snucunda ise rta kulakta sıvı üretilir ve AOM belirti ve bulguları rtaya çıkar. AOM Klinik Evreleri 1. Hiperemi Evresi 2. Eksüdasyn Evresi 3. Süpürasyn Evresi 4. Kalesans Evresi 5. Kmplikasyn Evresi Prevelans Hayatın ilk 2 yılında bildirilen AOM prevelansı rtalama % 17-20 civarındadır. Tüm çcukların % 90 da 2 yaşına kadar saptanmış en az 1 rta kulak effüzynu epizdu mevcuttur. Otitis media tekrarlayıcı özelliktedir ve 7 yaşına kadar tüm çcuların üçte biri en az 6 AOM atağı geçirmiş lur. Mrtalite/Mrbidite Çağımızda antimikrbiyal tedavi imkanları sayesinde mrtalite çk düşüktür. Bu ran 100.000 vakada 1 den de az larak bildirilmektedir. Antibiytiklerin sık kullanımına rağmen bu hastalığın mrbiditesi hala belirgindir. Kmplikasynlar OM kmplikasynları 2 majör grupta incelenir: İntratempral kmplikasynlar İşitme kaybı (iletim tipi ve sensörinöral tipte) Timpanik membrane perfrasynu(akut ve krnik) Krnik süpüratif titis media (KOM) (Klesteatmlu veya klesteatmsuz) Klesteatma Timpansklerz Mastidit Petrzit Labirentit Fasial paralizi Klesterl granülmu Enfeksiyöz egzematid dermatit
74 Prf. Dr. Ferhan Öz, Prf. Dr. Asım Kaytaz, Op. Dr. Elif Aksy İntrakranyal kmplikasynlar Meningit Subdural ampiyem Beyin absesi Ekstradural abse Lateral sinüs trmbzu Otitik hidrsefali Cins Sn çalışmalar AOM prevalansının kadın ve erkeklerde eşit lduğnu göstermektedir. Yaş OM prevalansı 8-18 ayda her iki cinsde de artış göstermektedir. İkinci sıklıkğğın artış dönemi anakulu çağı ile beraber 4-5yaş civarında görülür. OM her yaşta görülebilse de lguların %80-90 ı 6 yaşından önce görülmektedir. Hayatlarının ilk senesinde AOM geçiren çcuklarda rekürren OM ve EOM riski ilk rta kulak enfeksiynunu 1 yaşından snra geçirenlere gre artmıştır. Hikaye Aşağıdaki semptmların görüldüğü bir çcukta daima AOM akla getirilmelidir: Kulak Kulak akıntısı Baş ağrısı Geçirilmekte lan veya yakında geçirilmiş ÜSYE hikayesi Ateş: AOM geçirmekte lan çcukların üçte ikisinde ateş saptanır. Ancak 40 C dereceden daha yüksek ateş nadirdir ve bakteriyemi veya başka bir kmplikasynun göstergesi labilir. Yenidğan ve sütçcularında tek semptm huzursuzluk labilir. Letarji de nnspesifik bir bulgu lsa da dikkate alınmalıdır. İştahsızlık, bulantı, kusma, ishal de OM belirtisi labilir. EOM sıklıkla AOM epizdunu takip eder. Aşağıdaki semptmları gösteren ve geçirilmiş AOM hikayesi lan hastalarda EOM akla getirilmelidir: İşitme azlığı: Çcuklar çğunlukla dğru bir hikaye veremezler ancak ebebeynler, bakıcılar veya öğretmenler çcuğun işitme azlığını farkeder veya ilgisiz lduğunu düşünürler. Tinnitus çcukların nadir bir şikayeti de lsa mümkündür.
Otitis Media 75 Vertig: Kmplike lmayan bir AOM veya EOM da gerçek baş dönmesi nadirdir. Ama genellikle anne babalar çcuklarının dengesiz lduğunu bildirirler. Geceleri artan aralıklı kulak ağrısı Semptmların süresi OM tedavisini belirlemede önemlidir. Çevresel risk faktörlerine maruz kalma hikayenin önemli diğer bir bölümünü luştururur: Sigaraya pasif larak maruz kalma Gündüzlü grup bakımevine katılım Mevsimsellik: AOM prevalansı kışın ve erken bahar aylarında daha yüksektir. Supin pzisynda bibern ile beslenme Fizik Muayene Pnömtik tskpi OM şüphesi lan hastaların muayenesinde kullanılması gereken standart muayene yöntemidir. Dğru uygulandığında AOM tanısında %90 sensitif, %80 spesifiktir. AOM ve EOM ayırımı yapılmasında çk etkilidir. Timpanmetri, akustik refleks testi ve dymetri de EOM saptanan hastaların değerlendirilmesinde çk önemlidir. Fizik muayenede dış kulak ylu ve kulak zarı kadar baş byun muayenesi de önemlidir. Yarık damak, Dwn sendrmu, Treacher Cllins Sendrmu, Diabetes Mellitus,hemifasyal mikrzmi, HIV enfeksiynu ve mukplisakkridzlar gibi bazı knjenital sendrmlar, kranyfasyal anmaliler ve sistemik hastalıklarda OM sıklığı artmıştır. OM tanısında kullanılan muayene teknikleri aşağıda sıralanmıştır: Pnömtik tskpi Direkt görüş altında ilk önce varsa buşn temizlenir. Her muayenede aşağıdaki 4 kulak zarı özelliği tanımlanıp değerlendirilmelidir: Renk Nrmal kulak zarı translusen sluk gri renklidir. Opak sarı mavi bir kulak zarı rta kulak efüzyn göstergesi labilir. Kyu kırmızı renk yeni geçirilmiş bir travma ya da kulak zarı arkasında kanı gösterir. Kyu pembe ya da hafif kırmızı renk bir kulak zarı AOM ya da ağlamaya, öksürmeye veya sümkürmeye bağlı kulak zarı hiperemisini gösterir. Kulak zarının pzisynu ve hareketliliği renginden çk daha önemli tanısal bilgi verir. AOM için tipik lan bulgu mbilitesi azalmış, bmbeleşmiş, sarımsı, pak kulak zarıdır
76 Prf. Dr. Ferhan Öz, Prf. Dr. Asım Kaytaz, Op. Dr. Elif Aksy Pzisyn: Kulak zarının pzisynu (bmbe, retrakte, nötral, dlgun..) AOM ve EOM ayırımında anahtar rl ynar. AOM da zar bmbedir. EOM da retrakte ya da nötraldir. Mbilite: Sadece negative basınç esnasında hareket varsa ÖTD. Hem pzitif hem negatif basınç ile zarda hafif bir hareket varsa muhtemelen rta kulakta sıvı vardır. Timpanstmi tüpü varsa veya zar perfre ise hiç hareket lmaz. Perfrasyn En sık tek perfrasyn görülmekle beraber multipl perfrasynlar da görülebilir. Perfrasynun lkalizasynu ve nedeni belirlenmelidir. Pstersuperir kadrandaki perfrasynlar klesteatma ile ilişkili labilecekleri için önemlidir. Perfrasyndan pü ya da sıvı drenajı izlenebilir. Kültürde üreme saptanmayan multipl perfrasyn ve kulak akıntılı lgularda tüberkülz akla getirilmelidir. Yardımcı tarama teknikleri: Timpanmetri (impedans dymetri) 4-6 yaş grubundaki asemptmatik EOM'lu çcukları saptamada günümüzde önerilen anakuluna başlarken ve 1 yıl snra timpanmetri ile tarama yapılmasıdır. Timpanmetri ile tarama testleri yapılmasının duyarlılığı %90'ın üzerindedir ancak EOM için spesifik değildir. Timpanmetri retrakte veya efüzyn lmadan kalınlaşmış kulak zarı lan çcuklarda yalancı pzitif snuç verebilir. Tarama testleri buşnlu dış kulak ylu lan veya ağlayan çcuklarda da uygun lmayan snuçlar verebilir. Orta kulak basıncının 200 dekapaskal'ın (dapa) üzerinde lması veya düz çizgi çizmesi rta kulakta efüzyn lehine yrumlanabilir. (tip B timpangram) Akustik reflektmetri: Kulak zarından yansıyan sesin akustik bir tskp ile ölçülmesidir. Yansıyan ses ne kadar yüksek ise rta kulakta efüzyn lma ihtimali kadar artar. Akustik reflektmetri hızlı ve klay uygulanabilen bir yöntemdir. Etylji: Enfeksiyöz, alerjik, çevresel ve knağa ait çk çeşitli faktörler OM gelişimine katkıda bulunur. Knak Faktörleri Bağışıklık Sistemi: Yenidğanın immatür bağışıklık sistemi, knjenital immun yetersizlikleri, HIV enfeksiynu veya Diyabet OM gelişiminde
Otitis Media 77 rl ynar. OM savunma mekanizlarının iyi çalışmadığı rtamlarda gelişen enfeksiyöz bir hastalıktır. Genetik predispzisyn: Çevresel faktörlerin genetik ekspresyn üzerindeki etkileri OM patgenezinde önemli bir rl ynar. Anatmik anmaliler: Damak ya da ilgili kaslarla ilgili anatmik anamalileri lan çcuklarda ÖTD daha belirgindir snucunda da OM daha yaygındır. Yarık damak, Cruzn veya Apert Sendrmu, Dwn Sendrmu ve Treacher Cllins Sendrmu OM sıklığının arttığı spesifik anmalilerdir. Fizyljik disfnksiyn: Östaki tüpü mukzasındaki silier disfnksiyn ve ödem gibi fizyljik anmaliler rta kulağa bakteriyel invazynu klaylaştırmaktadır ve bunun snucunda da EOM gelişmektedir. Enfeksiyöz faktörler Bakteriel patjenler AOM'da en sık etken Streptcccus pneumniae'dir. Bunu Haemphilus influenzae and Mraxella catarrhalis takip eder. Bu 3 mikrrganizma bakteriel etyljisi lan bütün AOM lgularının %95'den fazlasından srumludur. 6 haftadan daha küçük yenidğanlarda gam-negatif basiller (Escherichia cli, Klebsiella suşları ve Pseudmnas aeruginsa) daha fazla rl almaktadır. Bu yaş grubunda AOM lgularının %20'de etyljik ajan larak saptanırlar. S pneumniae and H influenzae bu yaş grubunda da en sık patjenlerdir. Staphylcccus aureus da bu yaş grubunda saptanan patjenler arasında yer almaktadır. Pekçk uzman EOM ile ilişkili lan rta kulak effüzynunun steril lduğunu ileri sürmüşlerdir. Bunun sebebi de timpansentez ile elde edilen rta kulak sıvı kültürlerinin steril lmasıdır. Ancak yeni çalışmalar bu görüşü değiştirmektedir, çünkü krnik EOM lu lgularda %30-50 ranında rta kulak sıvı kültürlerinde üreme saptanmıştır. S pneumniae, H influenzae, M catarrhalis ve A grubu streptkklar en sık saptanmış lan bakterilerdir. Ayrıca PCR (plymerase chain reactin) EOM lu lgulardan elde edilen rta kulak sıvılarında bakteri DNA sı saptanmıştır. Krnik süpüratif titis mediada en sık izle edilen bakteriler P aeruginsa, S aureus, Crynebacterium suşları ve Klebsiella pneumniae dir. Viral patjenler Akut viral üst slunum ylu enfeksiynları AOM gelişimi için belirgin bir risk faktörüdür. Belirli bazı slunum ylu virüsleri respiratuar mukzada inflamasyna ikincil larak ÖTD ye yl açmaktadır. Bunun snucunda da bakteriyel klnizasyn ve adherans artmakta ve AOM gelişmektedir. Ayrıca virüsler AOM da knak bağışıklık sistemini de etkileyerek uza-
78 Prf. Dr. Ferhan Öz, Prf. Dr. Asım Kaytaz, Op. Dr. Elif Aksy mış rta kulak sıvı yapımına neden lup, bunun snucunda da krnik EOM gelişimine yl açmaktadırlar. AOM ile en sık ilişkili lan virüsler respiratry syncytial virus (RSV), influenza virüsleri, parainfluenza virüsleri, rhinvirus ve adenvirus tür. Alerji ile ilişkili faktörler OM ve alerji arasında ilişki net değildir. 4 yaşın altındaki çcuklarda bağışıklık sistemi hala gelişmekte lduğu için bu yaş grubunda tekrarlayan OM de alerjinin rl yanadığını söylemek zrdur. Daha büyük çcuklarda alerjinin OM gelişiminde rlü lduğunu destekler pekçk bulgu lsa d arta kulak hastalıklarının etyljisinde alerjinin rlü tartışmalıdır. Alerji ve OM: OM lu lgulara sıklıkla alerjik rinit ay da atma gibi alerjik respiratuar bir hastalık eşlik eder. OM lu lguların çğunda pzitif deri alerji testi veya RAST (radiallergsrbent testing) saptanır. Otitis mediada rta kulak efüzynunda mast hücreleri bulunmuştur ancak IgE ve ezinfil düzeyleri anlamlı değildir. OM kış ve erken bahar döneminde sıktır ancak alerjiler geç bahar ve erken snbahar döneminde yaygındır OM ve alerjinin beraber lduğu durumlarda agresif alerji tedeavisi ile rta kulak hastalığı iyileşmez. Ancak alerjik nasal semptmlar belirgin larak düzelir. Çevresel faktörler Yenidğan beslene yöntemleri Hayatın ilk 3-6 ayında anne sütü ile beslenmenin yenidğanı rta kulak enfeksiynlarından kruduğuna dair pekçkçalışma mevcuttur. Bu şekilde OM insidansı %13 azalır. Anne sütü ile beslenmenin kruyucu etkisi anne sütü ile beslnem bırakıldıktan 4-12 ay snrasına kadar surer. Çünkü anne sütü ile beslenme ilk OM atağının luşmasını geciktirir ve bu da rekürrensi önler. Pasif sigara dumanına maruz kalma OM riskini arttırır. Gündüzlü bakımevleri: Bu bakımevlerinde pekçk çcuğun yakın teması snucunda slunum ylu enfeksiynları, patjen bakterilerle nazfarengeal klnizasyn ve OM gelişim riski artmaktadır. Düşük ssyeknımik düzey ile OM arasında ilişki vardır. Çünkü bu grupta çevresel sigara dumanına maruz kalma, bibern ile beslenme, kalabalık rtamlarda bakım ve yaşam daha sıktır. Tanı Labratuvar Çalışmaları: Genellikle labratuvar çalışmalarına gerek yktur. Ancak pekçk uzman 12 haftadan daha küçük bebeklerde ateş ve AOM saptanırsa tam bir sepsis la-
Otitis Media 79 bratuvar çalışması yapmak gerektiğini vurgulamaktadırlar. AOM pekçk knjenital ay da sisitemik hastalığın ilk bulgusu labilir. Görüntüleme Yöntemleri: OM de intratempral veya r intrakranyal kmplikasyn şüphesi lmadıça görüntülem yöntemlerine gerek yktur. Kmplikasyn şüphesinde ise tercih edilecek görüntüleme yöntemi ise kntrastlı tempral kemik tmgrafisidir. BT bulguları mastidit, epidural abse, sigmid sinüs thrmbflebiti, menenjit, beyin absesi, subdural abse gibi pekçk kmplikasynun tanınmasında yeterlidir. İnce kesit tempral kemik BT ile ssiküler izncir hastalıkları ve klesteatma tanısı da klaylıkla kyulabilmektedir. MRI daha çk sıvı kleksiynlarının saptanmasında kullanılır. Girişimler: Timpansentez Klinik çalışmalarda AOM tanısında standart, timpansentez ile rta kulak sıvısının alınıp kültür ile patjen mikrraganizmanın saptanmasıdır.ancak rutin uygulama bu şekilde değildir. Ancak tabl tksik ise, altta yatan bir hastalık varsa erken timpansentez ve kültür şarttır. Tedavi Tıbbi Tedavi 2004 yılında Amerikan Pediatri Akademisi AOM medikal tedavisi için bir prtkl yayınladı: AOM tanısı için klinisyen ani başlangıç hikayesi, rta kulak effüzyn ve rta kulak inflamasyn bulguları saptamalıdır. AOM tedavisinde ilk basamak ağrı değerlendirilmesi ve varsa giderilmesidir. Asetaminfen ve ibuprfen ilk seçeneklerdir. Kmplike lmamış AOM da gözlem ve bekleme bir seçenektir, ancak antibakteriyel tedaviye karar verilmiş ise amksisilin ilk tercihtir. 80mg/kg/gün Amksisilin önerilmektedir. Eğer ilk tedaviye hasta 48 saat içerisinde cevap vermez ise hastanın tekrar değerlendirilmesi ve AOM tanısının dğrulanması gerekir. Daha önceden gözlenen hastda AOM dğrulanırsa, antibakteriyel tedaviye başlamak gerekir. Eğer hastaya zaten antibakteriyel ajan başlanmış ise bu ajan değiştirilmelidir. Klinisyen tarafından AOM önleme için risk faktörlerinin rtadan kadırılmasının önemi vurgulanmalıdır. AOM da kullanılan ilaçlar AOM da ilk ampirik antibiytik seçeneği dzu 40-45 mg/kg/gün ve 80-90 mg/kg/gün araında değişen AMOKSİSİLİN dir. Yüksek dz Amksisilin ile 3 gün snunda cevap alınmayan lgularda antibiytik aşağıdaki 3 gruptan biri ile değiştirilmelidir:
80 Prf. Dr. Ferhan Öz, Prf. Dr. Asım Kaytaz, Op. Dr. Elif Aksy Yüksek dz Amksisilin-klavulanat(80-90 mg/kg/gün amksisilin 6,4mg/kg/gün klavulanat lacak şekilde) Sefurksim aksetil IM seftriaksn (50mg/kg gün 1 kez IM 3 gün ardarda) Bu üç seçenek dirençli S. pneumniae ve betalaktamaz üreten H. influenzae suşlarına karşı etkilidir. Penisiline veya beta-laktama alerjisi lan çcuklarda Sefalsprinler, Makrlidler ve Trimetprim-sulfametakszl dışında seçenek yktur. Penisiline alerjisi lanların %10-15 de sefalsprinlere karşı çapraz reaksiyn mevcuttur. Eğer ilaçlara dirençli bir pnömkk enfeksiynu şüphesi varsa, makrlid grubu tercih edilmemelidir, çünkü makrlidlere mutlak direnç mevcuttur. EOM da Kullanılan İlaçlar EOM lgularının çğu bir AOM epizdunun ardından gelişir. Am snrası lguların %67 de rta kulakta effüzyn gelişir ve rtalama 23 gün sürer. EOM sıklıkla spntan larak geriler. Hastalığın dğal seyri aşağıdaki gibidir: Akut EOM dan 1 ay snra %50, 2 ay snra %20, 3 ay snra %10-15 rta kulakta effüzyn saptanır. 3 aydan daha uzun süren EOM da spnran gerilem şansı %20-30 civarındadır. EOM lgularının çğunda iletim tipi işitme kaybı mevcuttur. (rtalam 25dB) İşitme azlığı snucunda dil gelişim bzuklukları, davranışsal prblemler, kulda başarısızlık gibi srunlar rtaya çıkmaktadır. EOM medikal tedavi stratejileri aşağıda sıralanmıştır: Antimikrbiyaller Antihistaminik ve deknjestant ajanlar İntranazal ve sistemik steridler Nnsterid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) Muklitikler Alerjik semptmların agresif tedavisi Yukarıda sayılan tedavi yöntemlerinden sadece antimikrbiyallerin etkinliği kanıtlanmıştır. Diğer ilaçlarla tedavilerle ilgili çeşitli çalışmalar mevcuttur. Tedaviye rağmen 12 haftadan daha uzun süren bir EOM lgusu ileri tedavi için muhakkak bir KBB uzmanına yönlendirilmelidir. Antimikrbiyal tedavi Penislin alerjisi yk ise ilk tedavi alternatifi 80mg/kg/gün amksisilin labilir. Yakın geçmişte antibiytik kullanmış bir hastada ilk seçenek amksisilin klavulanat veya ikinci veya üçüncü jenerasyn sefalsprin labilir. Antimikrbiyal tedavinin süresi en az 10 gün lmalıdır.
Otitis Media 81 EOM ve AOM da Cerrahi Tedavi Timpansentez: Timpansentez endikasynları: Şiddetli kulak ağrısı lan Ottis media hastaları, genel tablsus ağır lan hastalar Antibiytik tedavisine yetersiz cevap Antimikrbiyal tedavi alan hastada AOM gelişimi Süpüratif tit kmplikasyn riski veya kmplikasynu gelişmiş titis media lguları Yenidğan yada immun sistem yetersizliği lan hastalar Timpanstmi tüpü (TT) uygulamaları: TT tatbiki endikasynları: Krnik EOM: Antimikrbiyal tedaviye cevap vermeyen ve en az 3 ay süren bilateral EOM veya en az 6 ay süren unilateral EOM lgularında TT tatbiki önerilmektedir. Tek taraflı EOM lgularında 6 ay süren effüzyn TT tatbiki için kesin endikasyn değildir. Eğer hastada timpan zarda EOM a ikincil yapısal anrmallikler saptanırsa veya hastada tekrarlayan enfeksiynlar varsa, TT tatbiki endikedir.eğer bu kriterler yksa veetkilenmiş kulakta işitme nrmal ise yakın takip önerilmektedir. Rekürren AOM: Antibiytik prfilaksisinin faydalı lmadığı reküren AOM lgularında TT tatbiki önerimektedir. Sn 6 ay içerisinde en az 3 veya bir önceki yıl en az 4 veya daha fazla AOM atağı geçirmiş lmak TT tatbiki için endikasyn kriteridir. Rekürren EOM: EOM lgularında eğer her bir atak ayrı ayrı TT tatbiki endikasyn kritelerini sağlamıyrsa ancak hasta kümülatif larak rekürren EOM snucu bir önceki 12 ayın en az 6 ayını hasta EOM ile geçiriyrsa TT tabiki endikasynu vardır. Östaki tüp disfnksiynu (ÖTD): Orta kulak effüzynu lmadan dahi medikal tedaviye cevap vermeyen ÖTD saptanan hastalarda TT tatbiki uygulanmalıdır. ÖTD bulgu ve semptmları sıklıkla fluktuan işitme azlığı, dengesizlik, vertig, tinnitus, tfni ve retraksiyn pşlarıdır. Bartravma: Bartravma snrası da TT tatbiki özellikler rekürrensi önlemek için önerilmektedir. Adenidektmi ve veya tnsillektmi: Charles Bluestne ve arkadaşlarının önerileri aşağıda sıralanmıştır: İlk cerrahi: Başlangıç cerrahi teknikleri miringtmi ve timpanstmi tüpü ugulamalarıdır.(burun tıkanıklığı varsa adenidektmi de eklenmelidir)3 yaşından büyük çcuklarda adenidektmi de işleme eklenmelidir. Adenidektmi ile östaki tüpü fnksiynlarında düzelme gözlenmektedir.
82 Prf. Dr. Ferhan Öz, Prf. Dr. Asım Kaytaz, Op. Dr. Elif Aksy Tekrarlayan cerrahi girişimler: Antimikrbiyal tedaviye cevap vermeyen ve özellikle TT atılması snrasında rtaya çıkan tekrarlayıcı krnik rta kulak effüzynlarında miringtmi ve/veya TT tatbiki ve adenidektmi önerilen yöntemlerdir. Tnsillektmi: OM tedavisinde yeri yktur ancak endikasynu lan lgularda cerrahiye eklenebilir. Yarık damak, Dwn sendrmu ve diğer kranyfasyal anmalileri lan hastalarda miringtmi ve TT tatbiki mevcut lan ÖTD snucunda artmış OM riski nedeni ile önerilmektedir. Özellikle yarık damağa eşlik eden yarık dudak için perasyn yapılacaksa aynı seansta tüp de takılmalıdır. Otitis Media ve Aşı Uygulamaları 1. RSV (Respiratry syncytial virus) immunglbulin IV (RSV-IGIV) ile prfilaktik immunizasyn ağır alt slunum ylu enfeksiynlarını önler. 2 yaş altında brnkpulmner displazisi lup RSV mevsiminden 6 ay öncesinde ksijen tedavisine ihtiyaç duymuş seçilmiş bir hasta grubunda rekürren AOM sayısını azaltmaktadır. Dlayısı ile sadece bu sınırlı hasta grubunda prfilaktik larak önerilmektedir. 2. Pnömkk Aşısı PCV7 (PREVNAR Wyeth):Şubat 2000 de FDA heptavalan knjuge bir pnömkk aşısının kullanımını nayladı. PCV7 7 pnömkk antijeninin (plisakkarid sertipleri 4, 6B, 9V, 14, 19F, 23F ve ligsakkarid sertip 18C) 20 mcg CRM197 ile redüktif bir metd ile knjuge edilmesinden elde edilmektedir. Bu aşının önerilen uygulama şekli 2-4-6. aylarda dz aralarında minimum 6 hafta lacak şekilde 3 dzdur. Dördüncü dz ise 12. veya 15.aylarda veya ilk 3 dz tamamlandıktan en az 60 gün snra uygulanmalıdır. Bu aşıda %90 ın üzerinde hastada kruyucu antikr düzeyleri elde edilmektedir. Bu yeni aşı ile OM ranı %7azalmış, TT tatbiki ranı ise %15-20 azalmıştır. Pnömkk Plisakkarid aşısı: 1985 den beri uygulanmaktadır ancak 2 yaş altındaki çcuklarda zayıf antikr cevabı nedeni ile önerilmemektedir. 3. Influenza Aşısı Influenza OM etkeni değildir ancak influenza enfeksiynları OM için zemin hazırlamaktadır.influenza aşısı 6 aylıktan büyük influenza enfeksiyn riskinin azaltılmak istendiği her insana uygulanabilir. Pekçk uzman yıllık influenza aşılarını tit geçirmeye yatkın, artmış ÜSYE ve OM riski lan ve gündüzlü bakım evlerine giden çcuklara önermektedir. KAYNAKLAR 1. Addersn EE: Preventing titis media: medical appraches. Pediatr Ann 1998 Feb; 27(2): 101-7. 2. Advisry Cmmittee n Immunizatin Practices: Preventin and cntrl f influenza: recmmendatins f the ACIP. MMWR Mrb Mrtal Wkly Rep 1999 Apr 30; 48(RR-4): 1-28. 3. Arnvitz GH: Antimicrbial therapy f acute titis media: review f treatment recmmendatins. Clin Ther 2000 Jan; 22(1): 29-39.
Otitis Media 83 4. Belshe RB, Gruber WC: Preventin f titis media in children with live attenuated influenza vaccine given intranasally. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S66-71. 5. Bitnun A, Allen UD: Medical therapy f titis media: use, abuse, efficacy, and mrbidity. J Otlaryngl 1998; 27 Suppl 2: 26-36. 6. Blck SL: Management f acute titis media in the 1990s: the decade f resistant pneumcccus. Paediatr Drugs 1999 Jan-Mar; 1(1): 31-50. 7. Bluestne CD: Clinical curse, cmplicatins and sequelae f acute titis media. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S37-46. 8. Bluestne CD: Rle f surgery fr titis media in the era f resistant bacteria. Pediatr Infect Dis J 1998 Nv; 17(11): 1090-8; discussin 1099-100. 9. Blumer JL: Fundamental basis fr ratinal therapeutics in acute titis media. Pediatr Infect Dis J 1999 Dec; 18(12): 1130-40. 10. Bradley JS: Oral vs. intramuscular antibitic therapy fr acute titis media: which is best? Pediatr Infect Dis J 1999 Dec; 18(12): 1147-51. 11. Byingtn CL: The diagnsis and management f titis media with effusin. Pediatr Ann 1998 Feb; 27(2): 96-100. 12. Bylander-Grth A, Stenstrm C: Eustachian tube functin and titis media in children. Ear Nse Thrat J 1998 Sep; 77(9): 762-4, 766, 768-9. 13. Canalis RF, Lambert PR: Acute suppurative titis media and mastiditis. In: Canalis RF, Lambert PR, eds. The Ear: Cmprehensive Otlgy. Lippinctt; 2000:397-408. 14. Canalis RF, Lambert PR: Chrnic titis media and chlesteatma. In: Canalis RF, Lambert PR, eds. The Ear: Cmprehensive Otlgy. Lippinctt; 2000:409-31. 15. Carlsn L, Scudder L: Cntrversies in the management f pediatric titis media. Are mre definitive answers n the hrizn?. Adv Nurse Pract 2004 Feb; 12(2): 73-7. 16. Casselbrant ML, Mandel EM, Kurs-Lasky M, et al: Otitis media in a ppulatin f black American and white American infants, 0-2 years f age. Int J Pediatr Otrhinlaryngl 1995 Aug; 33(1): 1-16. 17. Chartrand SA, Png A: Acute titis media in the 1990s: the impact f antibitic resistance. Pediatr Ann 1998 Feb; 27(2): 86-95. 18. Chnmaitree T, Heikkinen T: Rle f viruses in middle-ear disease. Ann N Y Acad Sci 1997 Dec 29; 830: 143-57. 19. Chnmaitree T: Viral and bacterial interactin in acute titis media. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S24-30. 20. Cnrad DA: Shuld acute titis media ever be treated with antibitics? Pediatr Ann 1998 Feb; 27(2): 66-7, 70-4. 21. Dagan R, Leibvitch E, Fliss DM, Leiberman A: Treatment failures in titis media--what can we learn? Ear Nse Thrat J 1998 Jun; 77(6 Suppl): 16-9; discussin 20-1. 22. Daly KA, Giebink GS: Clinical epidemilgy f titis media. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S31-6. 23. Dwell SF, Butler JC, Giebink GS, et al: Acute titis media: management and surveillance in an era f pneumcccal resistance--a reprt frm the Drug-resistant Streptcccus pneumniae Therapeutic Wrking Grup. Pediatr Infect Dis J 1999 Jan; 18(1): 1-9. 24. Elden LM, Cyte PC: Sciecnmic impact f titis media in Nrth America. J Otlaryngl 1998; 27 Suppl 2: 9-16. 25. Eskla J, Kilpi T: Ptential f bacterial vaccines in the preventin f acute titis media. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S72-8. 26. Fergie JE, Purcell K: The rle f inflammatry mediatrs and anti-inflammatry drugs in titis media. Pediatr Ann 1998 Feb; 27(2): 76-81. 27. Fireman P: Otitis media and eustachian tube dysfunctin: cnnectin t allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunl 1997 Feb; 99(2): S787-97. 28. Fshee WS, Steele RW: Shuld prphylactic antibitics be used fr the titis-media prne child? Pediatr Infect Frum 2000; 2: 2-7. 29. Giebink GS: Vaccinatin against middle-ear bacterial and viral pathgens. Ann N Y Acad Sci 1997 Dec 29; 830: 330-52. 30. Glasziu PP, Hayem M, Del Mar CB: Antibitics fr acute titis media in children. Cchrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000219. 31. Gravel JS, Wallace IF: Language, speech, and educatinal utcmes f titis media. J Otlaryngl 1998; 27 Suppl 2: 17-25. 32. Handler SD, Magardin TM: Otitis media with effusin. In: Canalis RF, Lambert PR, eds. The Ear: Cmprehensive Otlgy. Lippinctt; 2000:383-96.
84 Prf. Dr. Ferhan Öz, Prf. Dr. Asım Kaytaz, Op. Dr. Elif Aksy 33. Hashisaki GT: Cmplicatins f chrnic titis media. In: Canalis RF, Lambert PR, eds. The Ear: Cmprehensive Otlgy. Lippinctt; 2000:433-45. 34. Heikkinen T, Chnmaitree T: Increasing imprtance f viruses in acute titis media. Ann Med 2000 Apr; 32(3): 157-63. 35. Heikkinen T: Rle f viruses in the pathgenesis f acute titis media. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S17-22; discussin S22-3. 36. Hberman A, Paradise JL, Chen R: Duratin f therapy fr acute titis media. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5): 471-3. 37. Jacbs MR: Increasing antibitic resistance amng titis media pathgens and their susceptibility t ral agents based n pharmacdynamic parameters. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S47-55; discussin S55-6. 38. Jacbs MR: Antibitic-resistant Streptcccus pneumniae in acute titis media: verview and update. Pediatr Infect Dis J 1998 Oct; 17(10): 947-52. 39. Jung TT, Hansn JB: Classificatin f titis media and surgical principles. Otlaryngl Clin Nrth Am 1999 Jun; 32(3): 369-83. 40. Kaleida PH, Fireman P: Diagnstic assessment f titis media. Clin Allergy Immunl 2000; 15: 247-62. 41. Kenna MA: Otitis media with effusin. In: Bailey BJ, Calhun KH eds. Head and Neck Surgery: Otlarynglgy. 2nd ed. Lippinctt-Raven Pub; 1998:1297-310. 42. Kenna MA: Diagnsis and management f titis media with effusin. In: Cttn RT, Myer CM III, eds. Practical Pediatric Otlarynglgy. Lippinctt; 1999:229-46. 43. Klein JO: Review f cnsensus reprts n management f acute titis media. Pediatr Infect Dis J 1999 Dec; 18(12): 1152-5. 44. Klein JO: Nnimmune strategies fr preventin f titis media. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S89-92. 45. Kzyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Lngstaffe SE, et al: Shrt curse antibitics fr acute titis media. Cchrane Database Syst Rev 2000; (2): CD001095. 46. Leibvitz E: Acute titis media in pediatric medicine: current issues in epidemilgy, diagnsis, and management. Paediatr Drugs 2003; 5 Suppl 1: 1-12. 47. Lim DJ: Recent advances in titis media. Reprt f the sixth research cnference. Ann Otl Rhinl Laryngl Suppl 1998 Oct; 174: 1-94. 48. Marchant CD: Managing acute titis media: current clinical strategies. In: Physician's Desk Reference 2000. Medical Ecnmics; 2000:101-15. 49. McCracken GH Jr: Prescribing antimicrbial agents fr treatment f acute titis media. Pediatr Infect Dis J 1999 Dec; 18(12): 1141-6. 50. Meisel SR, Shimn I, Edgingtn TS, et al: Leukaemia inhibitry factr enhances tissue factr expressin in human mncyte-derived macrphages: a gp130-mediated mechanism. Br J Haematl 1999 Dec; 107(4): 747-55. 51. Murphy TF: Bacterial titis media: pathgenetic cnsideratins. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S9-15; discussin S15-6. 52. Paradise JL: Otitis media and child develpment: shuld we wrry? Pediatr Infect Dis J 1998 Nv; 17(11): 1076-83; discussin 1099-100. 53. Pichicher ME: Acute titis media: Part I. Imprving diagnstic accuracy. Am Fam Physician 2000 Apr 1; 61(7): 2051-6. 54. Pichicher ME: Acute titis media: part II. Treatment in an era f increasing antibitic resistance. Am Fam Physician 2000 Apr 15; 61(8): 2410-6. 55. Ple MD: Implicatins f drug-resistant Streptcccus pneumniae fr titis media. Pediatr Infect Dis J 1998 Oct; 17(10): 953-6. 56. Pransky SM: Surgical strategies fr titis media. J Otlaryngl 1998; 27 Suppl 2: 37-42. 57. Ramil O: Rle f respiratry viruses in acute titis media: implicatins fr management. Pediatr Infect Dis J 1999 Dec; 18(12): 1125-9. 58. Rsenfeld RM: An evidence-based apprach t treating titis media. Pediatr Clin Nrth Am 1996 Dec; 43(6): 1165-81. 59. Sixth Research Cnference: Recent advances in titis media. Reprt f the sixth research cnference. Ann Otl Rhinl Laryngl Suppl 1998 Oct; 174: 1-94. 60. Stl SE, Berg AO: Otitis media with effusin in yung children. Clinical practice guideline number 12. 1994. 61. Strachan DP, Ck DG: Health effects f passive smking. 4. Parental smking, middle ear disease and adentnsillectmy in children. Thrax 1998 Jan; 53(1): 50-6. 62. Tarlw M: Otitis media: pathgenesis and medical sequelae. Ear Nse Thrat J 1998 Jun; 77(6 Suppl): 3-6.
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 85 TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR Sempzyum Dizisi N:61 Şubat 2008; s. 85-106 SİNÜZİTLERDE FİZYOPATOLOJİ, KLİNİK TABLOLAR, TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ Prf. Dr. Ferhan Öz, Prf. Dr. As m Kaytaz, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kulak Burun Bğaz Anabilim Dalı Sinüzit bir yada birkaç sinüsü etkileyen inflammatuar layların genel adıdır. Sinüslerdeki inflammasyn sırasında kmşu burun bşluğu mukzasının da etkileneceği, aynı şekilde bir rinit sırasında kmşu sinüslerin da etkilenebileceği düşünüldüğünde rinsinüzit teriminin kullanılması daha dğru lacaktır. Bu nedenle sinüzit ve rinsinüzit terimleri eş anlamlı kullanılacaktır. Günlük pratiğimizde her yaş grubu hastada sık larak karşılaştığımız infeksiyöz akut ve krnik rinsinüzitler genelde medikal yöntemler ile tedavi edebileceğimiz hastalıklardır. Fizypatlji iyi bilindiğinde sinüzit tanısı knulan hastalar cerrahi yöntemlere başvurulmadan, basit medikal tedaviler ile kısa sürede sağlıklarına kavuşturulabilirler. Sn yıllarda sinüs endskplarının kullanıma girmesi ile birlikte sinüzitlerde tüm kavramlar değişime uğramış, fizypatlji yanında anatmik yapılara bakışta, tanı yöntemlerinde ve özellikle cerrahi tedavide büyük değişimler yaşanmıştır. Paranazal Sinüslerin Anatmisi Yüz kemikleri içinde yerleşen ve yerleştikleri kemiklerin adlarını alan, byutları kişiye göre değişen, gelişimleri farklı 4 çift sinüs vardır: Maksiller sinüs, etmid sinüs, frntal sinüs ve sfenid sinüs. Maksiller sinüs: Maksiller sinüs sinüslerin en büyüğü lup tabanı burun bşluğu tarafında lan bir piramit şeklindedir. Sinüs tabanı çcukta burun bşluğu ile aynı düzeyde iken erişkinde burun bşluğu düzeyinin 1-1.2 cm. altına kadar uzanır. Sinüs medial duvarının üst bölümünde yerleşen ve fntanel adını alan membranöz
86 Prf. Dr. Ferhan Öz, Prf. Dr. Asım Kaytaz yapıda sinüs stiumu yer alır ve çevresindeki etmid kemik yapılarının etkisi ile byutu değişir. Ortalama larak 2-4 mm. çapındadır. İnsanların %25-30 unda fntanelin arka kısmında akseuar bir stium daha bulunur ama nrmal sinüs muksilier akımı ve drenajı sadece dğal stium aracılığı ile lur. Etmid sinüsler: Her iki tarafta fnksiynel açıdan değişiklik gösteren, değişik byutlarda 5-15 etmid hücre vardır. Orta knka bazal lamellası ile ön ve arka diye iki ayrı sisteme ayrılan etmid hücreler drenaj ve muksilier akım açısından belirgin farklılık gösterirler. 2-8 hücreden luşan ön etmid sinüsler çevrelerindeki luşumlarla birlikte kmpleks bir yapı gösterirler: Uncinate prcess ince bir kemik yaprak lup çengele benzer ve rta meatus u ön kısımdan kapatır. Etmid bulla ön etmid hücreler arasında en büyük ve pek varyasyn göstermeyen bir hücredir, laterali lamina papyracea dan luşur. Hiatus semilunaris etmid bulla ile uncinate prcess arasında kalan yarım ay şeklindeki bşluktur. Medialde rta meatus ile birleşirken lateralini yine lamina papyracea luşturur. hiatus semilunarisin dip kısmına infundibulum adı verilir. İnfundibulum maksiller, frntal ve bazı etmid sinüslerin stiumlarının açıldığı anatmik ve fizyljik açıdan çk önemli bir bşluktur. %80 insanda bulunan ve hiatus semilunaris in üst ön kısmında yerleşen 1-2 hücreye agger nasi adı verilir. Agger nasi hücreleri etmid havalanmanın lakrimal kemiğe uzanımı ile luşur ve etmid sistemde en önde yerleşen hücrelerdir. Frntal sinus stiumu ve frntal recess in ön-alt kısmında yerleştiği için büyük lduğunda frntal sinus drenajını etkileyip sinüzit luşumuna katkıda bulunabilir. İnfrarbital etmid hücreler var lduklarında Haller hücreleri adını alıp maksiller sinüs tavanı ile rbita altında yerleşirler. Orta knka içinde havalı bir hücre lduğunda knka bullsa adını alır ki çk sık rastlanan bir varyasyndur. Etmid bulla ile bazal lamella arasında kalan bşluğa sinus lateralis adı verilir ki burası etmid bullanın drenaj yeridir. Suprarbital hücreler, frntal bulla hücreleri, suprabullar hücreler az görülen ön etmid hücre türleridir ve frntal sinüzit luşumuna katkıda bulunurlar. Bazal lamellanın arka-üst kısmında yerleşen arka etmid hücreler sayıca az ama ön etmid hücrelerden daha büyüktürler. Drenajları ise üst knkanın lateralinde yerleşen üst meatus a lur. Sfenid sinüsün üst ve lateraline dğru havalanma lursa bu hücreler ptik sinir ve internal kartis arteri çevreleyebilir ve cerrahi açıdan büyük önem taşır. Bu hücrelere Ondi = sfenetmid hücre adı verilir. Frntal sinüs: Ön duvarı kalın diplik kemikten arka duvarı daha ince ama daha kmpakt kemikten luşur. Erişkinde düzensiz bir septa ile birbirinden ayrılan frntal sinüsler asimetrik lup yaklaşık larak 3 cm. yüksekliğe, 2.5 cm. genişliğe ve 2 cm. derinliğe sahiptir. Kum saati şeklindeki stiumu rta meatus ta frntal recess veya infundibuluma açılır. Sfenid sinüs: Düzensiz bir intersinüs septa ile ikiye bölünen asimetrik bir sinüstür. Bu septa bazen internal kartis arteri kaplayan kemik lamel üzerine yapışabilir. Vücutta en değişken hacme sahip bilateral kavite larak adlandırılırlar ve hacimleri 0.5 ile 30 cm3 arasında ynar. (Ortalama: 7.5 cm3 ) Erişkinde rtalama larak 2 cm. yüksekliğe, 2.3 cm. derinliğe ve 1.7 cm genişliğe sahip lan sfenid sinüsler bazen aşırı havalanıp çevredeki anatmik yapıları da içine alabilir: İnternal kartis arterler ve ptik sinirlerin izleri görülebilir hatta bu yapıların üzerleri sadece
Sinüzitlerde Fizypatlji, Klinik Tabllar, Tanı ve Tedavi Yöntemleri 87 mukza ile kaplı labilir. Bu durum sinüs cerrahı için çk özel önem taşır. Sfenid sinüs ön duvarının rta kısımlarında yerleşen stium üst knkanın üzerindeki sfenetmid recess e açılır. Burun bşluğu lateral duvarında üç adet çıkıntı knka - ve bunların altında üç adet bşluk meatus vardır. Daha önce belirtildiği gibi rta meatus a ön etmid hücreler, maksiller ve frntal sinüsler, üst meatus a arka etmid hücreler ve sfenid sinüsler drene lurken alt meatus a sadece nazlakrimal kanal alt ucu açılır. Lateral duvarda yerleşen ve stimeatal kmpleksten (OMC) larak adlandırılan fnksiynel yapıdan daha snra bahsedilecektir. Paranazal sinüsler ön kafa tabanı, kribrifrm plak, rbita, ptik sinir, kavernöz sinüs ve internal kartis arter ile kmşuluk içerisindedir. Enfeksiyn yayılımı ve cerrahi girişimler açısından önemli lan bu kmşuluklar ile sinüslerin ilişkileri radyljik tetkikler ile ayrıntılı larak rtaya knulabilir. Nrmal Paranazal Sinüs Fizyljisi Sinüzitlerin luşumunu anlamak için etmid sistem anatmisinin yanında tüm burun bşluğunu ve sinüsleri döşeyen epitel ve üzerlerindeki müküs örtüsünün hareketlerini yani muksilier klirensi anlamak gerekir. Sağlıklı bir insanda tüm burun bşluğu ve paranazal sinüsleri döşeyen silialı klumnar epitelin üzeri bir müküs örtü ile kaplıdır. Bu örtü mükseröz glandlar ve gblet hücreleri tarafından salgılanır ve iki kat halinde yer alır: Derin seröz tabaka ve yüzeyel visköz tabaka. Gövdeleri seröz tabakada yer alan silialar ritmik hareketleri ile uç kısımlarının temas halinde lduğu yüzeyel visköz tabakayı ve bu tabakanın slunan hava içinden yakaladığı ince yabancı partikülleri, epitel döküntülerini ve mikrrganizmaları sinüs stiumlarına dğru hareket ettirir. Ostiumlardan dışarı çıkan sekresyn burun bşluğunda nazfarinkse dğru hareket eder ve burun bşluğunu terk eder. Mikrrganizmalar mekanik larak uzaklaştırılırken glandüler sekresynlardaki enzimler ve diğer prteinler de antimikrbial aktivite gösterirler. Nazal müküs devamlı üretilir ve temizlik işlemi durmadan devam eder. Bu süreci ve müküs miktar ve niteliğini, havanın nemi, ısısı, hava kirliliği, hava basıncı, sinirsel stimuluslar, kullanılan ilaçlar ve lkal metablik bzukluklar gibi bir çk faktör etkiler. Silier hareketin düzenli lması için bu faktörlerin ptimal şartlarda lması gerekir ki bu da ancak sinüs stiumlarının açık lması ve sinüslerin düzgün ventilasynu ile sağlanır. Müküs örtü hareketi her sinüs için özel şekilde düzenlenmiştir. Maksiller sinüslerde tabandan başlayan müksilier hareket daima dğal stiuma dğru lur. Eğer var ise aksesuar stium veya alt meatusta Caldwell-Luc ameliyatı sırasında cerrahi larak yaratılan nazantral iştirak gibi açıklıklar drenaj işlemine katılmaz, hatta bazen burun bşluğundaki sekresynların sinüs içine girmesine bile yl açabilir. Maksiller sinüs içinde tam temizlik yaklaşık 10-30 dakikada tamamlanır. Frntal sinüste drenaj daha farklı bir şekilde lur. Sekresyn medial septal duvardan yukarı, üst duvardan laterale ve alt duvardan mediale stiuma dğru lur yani bütün sinüs çeperi kat edilir. Ostiuma gelen sekresynun bir kısmı dışarı çıkarken bir kısmı yeniden sinüs içi dlaşıma katılır. Etmid hücrelerin stiumları alt yüzlerinde ise sekresyn direkt larak stiumdan dışarı çıkarken, stiumun yan veya üstte yerleştiği etmid hücreler-
88 Prf. Dr. Ferhan Öz, Prf. Dr. Asım Kaytaz de muksilier transprt sisteminin çalışması gereklidir. Sfenid sinüstede aktif muksilier transprt sistemi vardır çünkü sinüs stiumu maksiller sinüslerde lduğu gibi sinüs tabanından ldukça yukarıda yerleşir. Orta meatusa drene lan sekresynlar burun bşluğunu östaki tüpünün alt ucunun altından geçerek terkederken üst meatusa drene lanlar bu yapının üstünden geçerek terkederler ki bu süreç 10-15 dakika kadar sürer. Bu akım tarzı patljik hallerde östaki ağzının tam üzerinden geçecek tarzda değişir ki sinüzitlerde neden titis media kmplikasynun sık lduğunu bize izah eder. Sinüzit Fizypatljisi Basit bir viral üst slunum ylu enfeksiynundan (ÜSYE) krnik sinüzite kadar uzanan geniş klinik tablnun fizypatljisini 4 evreye ayırarak incelemek uygun lur: A. Başlangıç evresi B. Ostial bstrüksiyn evresi C. Bakteriyel evre D. İrreversibl (Krnik) evre A. Başlangıç evresi: Viral üst slunum ylu enfeksiynları her yaşta sıkça görülen ve sinüzit luşumuna yl açan hastalıklardır. Rhinvirüsler, ECHO virüsler, Cxackie virüsler, adenvirüsler, revirüsler ve paramiksvirüsler gibi gruplardan yaklaşık 200 değişik virüs ile rtaya çıkarlar. Her insanın her yıl birkaç kez ÜSYE geçirdiği ve bu ataklar sırasında sinüslerinde çğunlukla etkilendiği, bunun %1-10 ranında bakteriyel rinsinüzite dönüşüm gösterdiği bilinmektedir. Nazal muayenede ödemli, eritemli mukza ve bl miktarda serömüköz sekresyn görülür. Sekresyn daha çk transüda tarzındadır. Sistemik rahatsızlıklar yanında muksilier klirensin bzulmasına yl açan silialı epitel nekrzu vardır. Sekresyn miktarında ki artış da silier hasar lmadan da klirensin bzulmasına katkıda bulunur. Sinüs stiumları ve drenaj alanlarındaki ödem klirens yanında ventilasynu da engeller ve mukzadaki stress daha da artar. Yaklaşık 6-7 gün içinde düzelmesi gereken tabl uzar ve şikayetlerin artmasına yl açar. Bu aşamada sinüslerin etkilenip etkilenmediği pek klay anlaşılmaz. Eğer tabl kendiliğinden veya tedavi ile düzelirse bir sekel kalmaz. Eğer hazırlayıcı faktörler varsa ikinci evreye geçiş lur. B. Ostial bstrüksiyn evresi: Ön etmid hücrelerin, maksiller sinüs ve frntal sinüsün drene lduğu stimeatal kmpleksin (OMC) tarifi üzerinde bir knsensus luşmamıştır. Sınırları anatmik larak belirgin değildir. Daha çk ön grup sinüslerin ventilasyn ve drenajı için rtak lan ve etmid labirent içinde yerleşen fnksiynel bir alandır. Maksiller ve frntal sinus stiumları, ön etmid hücreler ve stiumları, infundibulum, hiatus semilunaris ve rta meatus OMC içinde yer alır. Nrmal muayene yöntemleri ile görmenin ve standart radyljik tetkikler ile görüntülemenin zr lduğu bu bölge, hastalığın en sık yerleştiği yerdir ve tüm diğer sinüsler dlaylı larak bu patljiden etkilenir. Herhangi bir nedenle (Viral enfeksiyn, allerji, irritasyn vs.) luşan mukza ödemi başlangıçta hafif ve gölgelenmiş semp-
Sinüzitlerde Fizypatlji, Klinik Tabllar, Tanı ve Tedavi Yöntemleri 89 tmlar verir ve hafif bir ödem dahi OMC deki dar kanalların tıkanmasına, siliaların hareketsiz kalmasına yl açar. İki mukzal yüzey birbirine çk yaklaştığında silier hareketin engellendiği hatta durduğu ve klirensin bzulduğu Messerklinger tarafından bildirilmiştir. Ventilasyn bzukluğu ve sinüs içindeki ksijenin mukza tarafından absrbsiynu ile birlikte sinüs içinde rölatif ksijen azlığı, karbn diksit birikimi ve negatif basınç rtaya çıkar. Bu lay daha fazla sekresyn stazı ve muksilier klirens bzulması demektir. Ayrıca sinüs içindeki negatif basınç nedeniyle burun bşluğundaki sekresynlar ve mikrrganizmalarda sinüs içine emilir. Sinüs içinde sekresyn birikimi, sekresyn salgılanmasının azlığı veya çkluğundan ve visksitenin artmasından da kaynaklanabilir. Nrmal muksilier fnksiyn için nrmal ventilasyn, humidifikasyn, metablizma, smtik basınç, ph ve dış etkilerden uzak lmak gerekir. Sinüs içinde sekresyn birikimi, dışarıdan infekte materyal emilmesi ve hipksi patjenler için ideal rtam temin eder ve bl miktarda bakteri artışı görülür. Bu evreden snra bakteriyel evre başlar C. Bakteriyel evre: OMC nin bstrüksiynu ile sinüs drenajı ve ventilasynunun engellenmesi snucunda sinüs içinde bakterilerin gelişmesi için uygun bir rtam luşur. Bakteri artışı ile birlikte granülsit immigrasynu görülür ama ksijen azlığı ve ph azalması nedeniyle aktiviteleri azalmıştır. Anaerb bakterilerde çğalmaya başlar. Akut sinüzitlerde anaerb bakteriler %10 dan az görülürken krnik sinüzitte bu ran bir hayli yüksektir. Enfeksiyn süresi uzadıkça peptcccus ve bacterides türlerinin görülme lasılığı artar. Genel larak akut sinüzitlerde Streptcccus pneumniae, Haemphilus influenzae ve Mraxella catarrhalis baş rlu ynar. Pediatrik grupta %75 ranında Streptcccus pneumniae ve Haemphilus influenzae kültürlerde üretilir. Az sayıda lguda Staphylcccus aureus elde edilebilir. Krnik sinüzitte ise bu bakterilerin yanı sıra alfa hemlitik streptcccus, veillnella, peptcccus, Crynebacterium acnes türleride enfeksiyna neden labilir. Genel larak krnik sinüzitlerde plimikrbial enfeksiyn lması nedeni ile gereğinde sinüs içinden kültür alınması önerilir. D. İrreversibl (Krnik) evre: Krnik enfeksiyn mukzada geri dönüşümsüz değişikliklere yl açar. Bu değişiklikler rtadan kalkmadığı sürece sinüs veya sinüslerin nrmal drenaj ve ventilasyna kavuşması, nrmal fnksiynlarını kazanması mümkün lmaz. Mukzadaki fibrzis, silier hasar, lkal immun mekanizmanın kaybı ancak kalıcı stial bstrüksiynunun ve hazırlayıcı faktörlerin rtadan kaldırılması ile mümkün lur. Yğun medikal tedavi ve gerektiğinde cerrahi tedavi ile nrmal fnksiynlar elde edilmeye çalışılır. Sinüzitlerde Hazırlayıcı Faktörler Sinüzitlerin luşumunda bir çk faktör rl ynar (Tabl1). Bu faktörlerden bir veya birkaçı beraberce yukarıda bahsedilen fizypatljik tablnun başlamasına yardımcı lur. Akut sinüzitler genellikle bir viral enfeksiynu takiben rtaya çıkıp genellikle bir süre snra düzelirken rekürren akut ve krnik sinüzitler çğunlukla bir hazırlayıcı faktör veya faktörler nedeniyle gelişir ve bu faktörler düzeltilmeden sinüzit tedavinde başarıya ulaşılamaz.
90 Prf. Dr. Ferhan Öz, Prf. Dr. Asım Kaytaz Tabl 1. Sinüzitlerde hazırlayıcı faktörler. Nazal anatmik bzukluklar ve varyasynlar Rekürren üst slunum ylu enfeksiynları / Viral hastalıklar Adenidit Allerjik rinit, Aspirin duyarlılığı Çevresel irritanlar ve sigara içimi Gaströzefageal reflü Vazmtr rinit Kistik fibrzis Primer silier diskinezi Mlar diş absesi İmmun yetmezlik Burun içi yabancı cisim Granülmatöz hastalıklar Çk sayıda anatmik varyasyn sinüzitlerin luşumuna katkıda bulunur. Bu anrmallikler muayene esnasında veya radyljik görüntüleme ile saptanır. Bazı araştırmacılar bu anrmalliklerin sinüzit luşumuna katkısının az lduğunu savunurken bazıları anrmalliğin byutunun da önemli lduğunu vurgular. Tabl 2 de görülebilecek anatmik varyasynlar sıralanmıştır. Bu varyasynlardan bir veya birkaçı bir arada lup bir veya birkaç sinüsün ventilasyn ve drenajını engelleyebilir. Basit bir ÜSYE veya allerjik rinit sırasında gelişen mukzal ödem nedeniyle zaten yapısal larak daralmış lan OMC nin tam bstrüksiynu rtaya çıkabilir. Septum deviasynu rta knkayı rta meatus ve OMC aleyhine iterek bazen de bir çıkıntı aracılığı ile direkt larak stiumu tıkayarak sinüzit gelişimine katkıda bulunur. Orta knkadaki havalı hücre (Knka bullsa) OMC yi itmenin yanı sıra kendiside nrmal sinüs mukzası ile döşeli lduğundan infekte labilir. Paradks knka (Orta knka- Tabl 2. Paranazal sinüsler ve burun bşluğunda görülebilecek anmali ve varyasynlar. Nazal septum deviasynu Knka bullza Paradks rta knka Büyük agger nasi Maksiller sinüs hipplazisi Uncinate prces hipplazisi Uncinate prces lateralizasynu Uncinate prces te hava hücresi Ondi hücresi Sfenid sinüs aşırı havalanması Büyük etmid bulla Crista galli havalanması Büyük infrarbital hücre (Haller) Büyük suprarbital hücre Kranifasial anmaliler