SSK İzmir Tepecik Eğitim Hastanesi Çocuk Şağlığı ve tjastalıkları Kliniği Kemik lliği Nakli Unitesi

Transkript

1 ôi(gi!endirme SSK İzmir Tepecik Eğitim Hastanesi Çcuk Şağlığı ve tjastalıkları Kliniği Kemik lliği Nakli Unitesi Hazırlayan: Dr. Haldun Öniz Halen SSK bünyesindeki ilk ve tek, Sağlık Bakanlığı bünyesindeki Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinden snra üniversiteler dışın-da kurulmuş ikinci "Kemik İliği Nakli Merkezi" lan Hastanemiz Çcuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği "Kemik İliği Nakli Ünitesi", ülkemizde çcuk hastalara kan yapıcı (hematpetik) kök hücre aktarımı yapılan 6 merkezden biridir (Tabl ). Kök hücre aktarımı, kemik iliği hasarianan ya da kusurlu işlev gören hastalara, ilik işlevlerini düze/tmek amacıyla sağlıklı kan yapıcı (hematpetik) öncü/ hücrelerin damar ylu ile verilmesidir. 960'/arda Mathe, McFarland ve Dnnail Thmas gibi araştırıcıların öncü bireysel çalışmaları ile başlayan kök hücre aktarımı sn yirmi yılda dünya çapında pek çk merkez tarafından çeşitli hemat/jik ve slid tümör/erde, immünyetmezlik sendrmlarında ve dğumsal (knjenital) hastalıklarda tedavi yaklaşımı larak sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. Türkiye'de kan yapıcı (hematpetik) kök hücre aktarımı 978 yılından beri yapılmakla birlikte asıl gelişme 990'/arın başlarında lmuştur. Henüz ülkemizde çk az sayıda merkezin bulunduğu bu dönemde, tıp dünyasındaki gelişmeleri iyi değerlendiren Klinik şefi Dç. Dr. Suat Çağlayan 'ın' çabalarıy/a, Prematüre Servisi içinde özel larak hazırlanan bir bölümde hastanemizdeki ilk kan yapıcı kök hücre aktarımı, tarihinde, apiastik anemili bir hastada gerçekleştirildi. Dr. Çağlayan, ekibinde bulunan Dr. Savaş Kansy ve Dr. Haldun Öniz ile birlikte aynı bölümde tplam üç kök hücre aktarımı uygu/adı. Çcuk Hastanesi binasının narımı nedeniyle bir süre ara verilen kök hücre aktarımı çalışmalarına 994 yılından itibaren bugün bulunduğu binada, Dr. Çağlayan 'ın lağanüstü çabaları snucu kurulan Çcuk Onklji Kliniği içinde luşturulan özel bölümde devam edildi. Yine Dr. Çağlayan'ın çabaları ile Hastanemiz "Kemik İ/iği Nakli Ünitesi"nin çalışmaları, SSK Genel Müdürlüğü, Sağlık Daire Başkanlığının tarih ve -57 sayılı ek genelgesi ile naylandı ve tüm SSK Hastanelerine bildirildi. Dr. Çağlayan'ın Kurumumuz'dan ayrılmasından snra merkezimizde kök hücre aktarım çalışmaları Dç. Dr. Savaş Kansy ve Dr. Haldun Öniz tarafından sürdürüldü. Bu dönemde çalışmalara Dr. Sezin Aşık ve Dr. Funda Özgenç katkıda Tabl. Türkiye'de Kemik i/iği nakli yapılan merkezler (00 Kasım itibariyle). Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Antalya Çukurva Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Adana Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Ankara Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Ankara İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi, İstanbul İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi, İstanbul Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, İstanbul Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, İzmir Dkuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, İzmir Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Kayseri Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Eskişehir Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Trabzn Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kmutanlığı, Ankara SSK Tepecik Eğitim Hastanesi, İzmir Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Kaynak: Olt 4, Sayı, Aralık ~~

2 bulundu. 996 Temmuz ayından itibaren Çcuk Onklji yandal ihtisasını tamamlayan Dr. Serap Aksylar da ekibe katıldı. 998'de Dr. Kansy'un, 000'de Dr. Aksylar'ın, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesinde kurulmakta lan "Kemik İ/iği Transp/antasyn Onkljik Araştırmalar ve Tedavi Merkezi"ne katılmak üzere aramızdan ayrılmasından snra kök hücre aktarımı çalışmalarına Dr. Öniz tarafından devam edildi tarih 4066 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren "Organ ve Dku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği"nin geçici. maddesindeki "Bu Yönetmeliğin yürürlüğe girdiği tarihten önce faaliyete geçmiş bulunan kamu kurum ve kuruluşlarına ait Organ ve Dku Nakli Merkezleri, yönetmeliğin yayınından itibaren en geç ay içerisinde yaptıkları rgan nakli türlerini ve bu nakil türlerinin srumlularını Bakanlığa bildirmek zrundadırlar" maddesine uygun larak Sağlık Bakanlığına başvurumuz yapıldı ve Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü'nün tarih ve 6450 sayılı yazısı ile de hastanemiz "Kemik İliği Nakli Ünitesi"nin Dr. Haldun Öniz srumluluğunda P ruhsat numarası ile ruhsat/andırı/dığı bildirildi. Kök hücre kaynağı larak, kök hücrelerin tplandığı yere göre kemik iliği, granülasit klani uyarıcı faktör (G-CSF) ile kök hücre yönünden zenginleştirilmiş dlaşan (periferik) kan ya da göbek krdnu kanı kullanılmaktadır. Kök hücreleri aktarma işlemi, hücreler tek yumurta ikizinden alınmış ise sinjenik, dku grubu (HLA) uyumlu kardeş ya da kişilerden alınmış ise alljenik ya da kişinin kendisinden daha önce alınıp saklanmış ise tlg kök hücre aktarımı larak adlandırılır. Bugün için "dku grupları tam uyumlu lan kardeşler" en uygun verici larak kabul edilmektedir. Uyma şansı yüzde 5'tir ve başarı şansı yüksektir. Kardeş dışında eğer dku grupları uyumlu ise anne veya baba da verici labilir. Aile dışı bir yabancının uyma şansı sn derece azdır. %99 uyma şansı - milyanda bir, %80 uyma şansı 'de birdir. Ayrıca aile dışında bulunacak bir vericinin dku uygunluk antijenleri hastanınki ile tam uygunluk gösterse de, bugünkü teknikler/e belirlenemeyen bazı minör antijenik yapıların farklılıklar taşıyabilmesi ve bu durumun kök hücre aktarımı snrası yaşanabilecek ve başarıyı lumsuz etkileyebilecek bir çk sıkıntıya yl açması nedeniyle tam uygun bir kardeş verici kadar başarı/ı snuç vermemekte ve aile dışı vericilerden yapılan kök hücre aktanm/arında başarı şansı yarı yarıya azalmaktadır. Verici lan kişiye kök hücre tplama iş/emin herhangi bir yan etkisi yktur. Bugüne kadar ünitemizde yapılan kök hücre aktanm/arı Tabl ve Şekil 'de görülmektedir. Aslında hastanemiz "Kemik İ/iği Nakli Ünitesi" Çcuk Onklji Kliniği ile iç içe ve bir bütün larak çalışmaktadır. Bu yazının knusu lmadığından Çcuk Onk/ji Kliniğimizin çalışmalarından bahsedilmemiştir. Ancak bu durum gözönüne alındığında ve Tabl 'de özetlenen Çcuk Onklji Kliniğinin çalışmalarına bakıldığında, 000 yılından snraki kök hücre aktarım sayısının azlığının nedeni klaylıkla anlaşılabilir. Kök hücre aktarımı yapılan hastalarda sağkalım ranları günümüzde belirgin düze/me göstermekle birlikte hazırlama rejimi sırasında, aktarımın yapıldığı sırada ve aylar ya da yıllar snrasında önemli randa rahatsızlık (mrbidite) ve ölüme (mrtaliteye) neden lan çeşitli srunlar nisbeten yüksek randa görülmeye devam etmektedir. Çalışılan hasta gruplarındaki büyük farklılıklar nedeniyle merkeziere göre değişiklik göstermekle birlikte genellikle alljenik kök hücre aktarımı snrasında %0-0, tlg kök hücre ktarımından snra ise %0-0 ranında erken ölüm görüldüğü bildirilmektedir. Ağır, uzun süreli kemik iliği baskı/anmasına ek larak görülen bu kmplikasynların çğunun temelindeki başıca faktör bağışıklık sisteminin işlev bzukluğu ve yeniden luşması sürecidir. Bu kamplikasyn/arı 4 genel grupta tplamak mümkündür: - Kök hücre ktarımının kendisine özgü srunlar (immünhematljik kmplikasynlar ve aktarılan hücrelerin alıcıyı reddi hastalığı -Graft versus hst disease- GvHD gibi), - Kök hücre ktarımından önceki kemterapi ve radyterapi gibi hazırlama tedavisine bağlı deği-şiklikler, - Radykemterapiye bağlı immünyetmezlik snucu ya da tam kemik i/iği düzelmesi öncesinde gelişen enfeksiynlar ve 4- Altta yatan patljinin tekrarlaması. Pratikte bu görülmesi lası kmplikasynların bilinmesi ve beklenmesi, gelişen srunların hemen saptanması ve mümkün lduğunca gecikmeksizin rtadan kaldırılması başarı ranını arttırmaktadır. ' SSK Tepecik Eğitim Hastanesi Dergisi

3 Tabl. Ünitemizde yapılan kök hücre aktarımları. Hastalık Alljenik Otlg Tplam Beniyn Talasemi majrt 8 Apiastik anemi Fanlcni apiastik anemisi Ostepetrzis* Adrenlölcdistrfi Amegakarysitilc trmbsitpeni Tplam Maliyn ALL AML 5 KML Hdgkin hastalığı* NHL Nazfarinks Ca. Rabdam ysarkm Nörblastm Ewing sarkamu Gliblastme multifrme Bilateral retinblastm Bilateral retinblastm + Seknder AML Hemfagsitik lenfhistisitz Tplam Tplam * adet çift aktan m, t 4 adet çift aletarım Alljenik Otlg Ünitemizde gerçekleştirilen kök hücre aletarımların m yıllara ue tcırlerine göre dağılımr.

4 Tabl. Çcuk Onk/ji ve Kemik İliği Nakli Ünitesi'nin sn yedi yıllık çalışma durumu * 00* 00* 00* Yeni tanı knulan hasta sayısı Pliklinik sayısı Yatan hasta sayısı Kök hücre aktarımı sayısı Asistan, -; Hemşire, 0; Hizmet/i persnel, ; *Uzman hekim,. Tabl 4. Pediatrik kök hücre aktarım endikasyn ları. Hastalık AML ALL KML MDS Hdgkin hastalığı Hdgkin dışı lenfma Slid tümörler Talasemi majr Orak hücre/ianemi Apiastik anemi/er Tipi ve evresi TRl-Düşük risk TR-Yüksek risk TR TR-Düşük risk TR-Yüksek risk TR Krnik faz İleri evre RA ve RARS RAEBI-t JMML TR Dirençli lgular Erken relaps Geç relaps-tr Geç relaps-pr Relaps > TR Dirençli lgular Kİ(+) Kİ(-) TR-Kİ (+) TR-Kİ (-) Nörblastm Wilms tümörü Ewing sarkamu Germ hücre/i tm Rabdmysarkm Beyin tümörleri Düşük risk Yüksek risk Kazanılmış Fa n kni Alljenik-uygun kardeş Alljenik-diğer vericiler Otlg Kısa/tma/ar: AML, akut mye/b/astik lösemi; ALL, akut lenfbiastik lösemi; KML, krnik mye/sitik lösemi; MDS, mye/disp/astik sendrm; RA, refrakter anemi; RARS, Ring siderb/ast/ı RA; RAEB/t, transfrmasyn gösteren aşırı blst/ı RA; JMML, jüvenil myelmnsitik lösemi; TRl,. tam remisyn; TR,. tam remisyn. Endikasyn dereceleri:, rutin veya standart tedavi yaklaşımı larak önerilir;, rutin larak değil fakat ikinci bir tedavi seçeneği larak önerilir; O, genellikle önerilmez. Kaynak: tpg.rg. tr/kit.php SSK Tepecik Eğitim Hastanesi Dergisi

5 Tabl 5. İmmün yetmezlikler ve bazı metablik hastalıklarda KİT endikasyn ları. Hastalık Alljenik-uygun Alljenik-- antijen Alljenik-tam uygun Alljenik-Hapliden tik kardeş uygunsuz aile içi verici ai/e dışı verici aile içi verici SCID. WAS HLA-Sınıf Il eksikliği Hiper!gM send, CGD LAD Chediak Higashi Griseeili lıast. Hemfagsitik s, Ostepetrzis Hurler sendrmu MLD Adrenlökdistrfi Kısa/tma/ar: SC/D, Ağır Kmbine İmmünyetmezlik; WAS, Wisktt-Aldrich Sendrmu; CGD, Krnik Granülmatöz Hastalık; LAD, Löksit Adezyn Defekti; MLD, Metalcrmatik Lökdistr/i. Endikasyn dereceleri:., rutin veya standart tedavi yaklaşımı larak önerilir;, rutin larak değil fakat ikinci bir tedavi seçeneği larak önerilir; O, genellikle önerilmez. Kaynak: tpg.rg. tr/kit.php Kök hücre ktarımı mutlak başarı demek değildir. Çeşitli tip hastalıklarda bazen ilaç tedavisi ve izlem, daha başarılı lmaktadır. Bu şekilde kesin çözüm larak yansıtılan bu işlem, bazı hastalarda uygulanan akılcı tedavi yöntemlerinin alterna/i lamamaktadır. Herhangi bir hastalık için kök hücre ktarımı endikasynu belirlenirken bu tedavi yönteminin bilinen diğer alternatif tedavi yöntemlerine göre avantajları ve dezavantajları çk iyi değerlendirilmelidir. Merkezimizde başlangıçta terminal dönemde lan hastalara kök hücre ktarımı yapılmakta idi. Tüm dünyada deneyimin artması ile tedaviye dirençli hastalıklarda kök hücre aktarırnından vazgeçilmiştir. Günümüzde merkezimizde, hastaların tedavi standardının yükseltilmesi ve merkezler arası ilişkinin daha iyi sağlanabilmesi amacı ile Pediatrik Hematlji Derneği'nin Pediatrtk Kemik İliği Transplantasyn" alt kmitesi tarafından ulusal ve uluslararası verileri göz önüne alınarak belirlenen Ulusal Pediatrik Kemik İliği Transp/antasyn (KİT) Endikasynları na (Tabl 4 ve 5) göre kök hücre ktarımı yapılmaktadır, rak geçebilecek kişilerin yetiştirilmesi için bilinçli bir düzen kurulması gereklidir. Görev başında yetişmiş bir kadrnun bulunması hem kurum, hem de srumlu kişiler için büyük bir güvencedir. Ancak Türkiye'de pek çk kurumda işler bir sistemin yerleşmiş lmasından çk bireylerin kişisel çabaları ile yürümekte, yapılan lumlu işler kişisel çabayla ve çalışanların özverisiyle gerçekleşmektedir. Aslında kök hücre aktarımı, hematlg, ankalg ve immün/ğun yanısıra pek çk disiplinin birarada, işbirliği ile çalışmasını gerektirir. "Aklımla kötümserim, iradem/e iyimser" diyen A Gramsci gibi, zr şartları çalışanların iradesi ile aşarak bugünlere gelen merkezimizde kök hücre aktarımı, başta hemşireler lmak üzere, tüm sağlık çalışanlarının özverisiyle yapılabilmiştir ve yapılmaya devam edilmektedir. Umarım önümüzdeki günlerde de devam edilebilir. Genel larak kurumların sürekliliği açısından işlerin bir sisteme göre yürütülmesi, gerektiğinde srumlu kişilerin yerine geçici ya da sürekli la- Cilt 4, Sayı, Ara.lık 004