T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı DİŞ BEYAZLATICI AJANLAR VE BUNLARIN DİŞ SERT DOKULARINDA MEYDANA GETİRDİKLERİ DEĞİŞİKLİKLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Doğan HİZMETÇİ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Aytül ÖNAL İZMİR-2012
ÖNSÖZ Diş Beyazlatıcı Ajanlar ve Bunların Diş Sert Dokularında Meydana Getirdikleri Değişiklikler adı tez çalışmamda bana yol gösteren değerli hocam Prof. Dr. Aytül ÖNAL a teşekkürlerimi borç bilirim. İzmir - 2012 Stj. Diş Hekimi Doğan HİZMETÇİ
İÇİNDEKİLER 1. AMAÇ 2. GİRİŞ...2 2.1 TARİHTE BEYAZLATMA UYGULAMALARI...2 2.2. GENEL BİLGİLER. 3 3. DİŞLERDE RENKLENME NEDENLERİ...5 3.1. EKSOJEN RENKLENMELER (DIŞSAL RENKLENMELER)...5 3.2. ENDOJEN RENKLENMELER (İÇSEL RENKLENMELER)...7 3.2.1. Sistemik Faktörlere Bağlı İçsel Renklenmeler...7 3.2.1.1. Tetrasiklin Renklenmesi....7 3.2.1.2. Florozis.9 3.2.1.3. Amelogenezis İmperfekta.. 9 3.2.1.4. Dentinogenezis İmperfekta 9 3.2.1.5. Okronozis (Fenilketonüri)...10 3.2.1.6. Porfiria (Konjenital Eritropoetik Porfirio) 10 3.2.1.7. Hemolitik Anemiler...10 3.2.1.8. Hipoplazi....11
3.2.2. Lokal Sebeplere Bağlı İçsel Renklenmeler.. 11 3.2.2.1. Pulpa Nekrozu... 11 3.2.2.2. Pulpal Kanama.. 12 3.2.2.3. Kök Kanal İlaçları ve Dolgu Maddeleri..13 4. DİŞ BEYAZLATICI AJANLAR.15 4.1. Hidrojen Peroksit...17 4.2. Karbamid Peroksit. 20 4.3. Sodyum Perborat.. 23 4.4. Diğer Oksidasyon Ajanları...24 5. DİŞLERDE BEYAZLATMA MEKANİZMASI.25 5.1. Beyazlatma Ajanlarının Etki Mekanizması.....25 5.2. Beyazlatmayı Etkileyen Faktörler 26 5.2.1. Yüzey Temizliği..26 5.2.2. ph..26 5.2.3. Konsantrasyon ve Süre.. 27 5.2.4.Beyazlatma Ajanı..... 27 5.2.5. İzolasyon..27
6. DİŞ BEYAZLATMA ENDİKASYONLARI VE KONTRENDİKASYONLARI..28 6.1. Ekstra-koronal (Vital) Diş Beyazlatma Endikasyonları ve Kontrendikasyonları....28 6.1.1. Endikasyonları.....28 6.1.2. Rölatif Endikasyonlar.. 29 6.1.3. Rölatif Kontraendikasyonlar..29 6.1.4. Mutlak Kontraendikasyonlar..29 6.2. İntra-koronal (Devital) Diş Beyazlatma Endikasyonları ve Kontrendikasyonları...30 6.2.1. Endikasyonları. 30 6.2.2. Rölatif Kontraendikasyonları.30 6.2.3. Mutlak Kontraendikasyonları.30 7. DİŞ BEYAZLATMA TEKNİKLERİ...32 7.1. OFİSTE AĞARTMA TEKNİKLERİ (OFFİCE BLEACHİNG)...32 7.1.1. Ekstra-koronal (Vital) Teknikler. 32 7.1.1.1. Geleneksel Yöntemler.. 32 7.1.1.1.1. Power Bleaching. 32
7.1.1.1.2. McInnes Tekniği..33 7.1.1.2. Jel Teknikleri..34 7.1.1.3. Fiziksel ve Kimyasal Aşındırma..35 7.1.2. İntra-koronal (Non-vital) Teknikler 35 7.1.2.1. Termokatalitik Teknik...35 7.1.2.2. Walking-Bleach Tekniği. 36 7.1.2.3 Jel Teknikleri..36 7.2. EVDE AĞARTMA TEKNİKLERİ (HOME BLEACHİNG)..38 7.2.1. Ekstra-koronal (Vital) Teknikler.. 40 7.2.1.1. Jel Teknikleri.40 7.2.1.2. Diş Macunları ile Ağartma..42 7.2.1.3. Over The Counter (Tezgah üstü=otc) Ürünlerle Ağartma...43 7.2.2. İntra-koronal (Non-vital) Teknikler...45 7.2.2.1. Jel Teknikleri.45 8. BEYAZLATMA AJANLARININ DOKULAR ÜZERİNE ETKİLERİ....46 8.1. Diş Beyazlatıcı Ajanların Yan Etkileri...46 8.1.1. Diş Hassasiyeti.46
8.1.2. Gingival İrritasyon.47 8.1.3. Servikal Eksternal Rezorbsiyon.47 8.1.4. Pulpa ile İlgili Değişimler...48 8.1.5. Toksisite.49 8.2. Diş Sert Dokuları Üzerine Etkileri.50 8.2.1. Mine ve Dentinin Mikrosertliğine Etkileri 50 8.2.2. Mine ve Dentinin Kimyasal Yapısına Etkileri..51 8.2.2. Dişin Kırılma Direncine Etkileri.52 8.3. Yumuşak Dokular Üzerine Etkileri 53 8.4. Restorasyonlar Üzerine Etkileri.54 8.5. Çürük ve Plak Üzerine Etkileri...55 9. ÖZET.56 10. KAYNAKLAR....57 11. ÖZGEÇMİŞ...68
1. AMAÇ Önemli düzeyde estetik, hatta psikolojik problemlere yol açan diş renklenmelerinin tedavisi, hastaların artan ilgisi, talepleri ve dental firmaların ürünlerindeki gelişmeler doğrultusunda, estetik uygulamalar diş hekimleri açısından vazgeçilmez hale gelmiştir. Günümüzde beyazlatma uygulamalarının protetik restorasyonlara kıyasla daha konservatif olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmanın amacı diş renklemelerinin giderilmesinde kullanılan beyazlatıcı ajanların, uygulama tekniklerinin değerlendirilmesi ve bunların yan etkileri ile diş sert dokularında meydana getirdikleri değişikliklerin incelenmesidir.
2. GİRİŞ 2. TARİHTE BEYAZLATMA UYGULAMALARI Dişlerin beyazlatılması fikri ilk defa, 1877 yılında Chaple adlı diş hekimi tarafından ortaya atılmış, ve ilk kez dişler oksalik asitle beyazlatılmaya başlanmıştır (1). Renklenmiş kanal tedavili dişlerde pulpanın olmaması beyazlatmada kullanılması gereken ısının pulpaya uyguladığı zararları engellemektedir. Cadwell; kanal tedavili dişlerin dayanabildiği ısıyı 165F olarak ispatlamıştır. Bu ısı değeri beyazlatma ajanının 200 kere uygulanması ile artmaktadır (2). Garretson ise; 1895 te devital dişlerde beyazlatmanın sonuçlarını yayınlamış olsa da vital dişlerde görülen teknik başarıların devital dişlerde de kullanılmaya başlandığı 1950 lere kadar devital dişlerde beyazlatma pek uygulanmamıştır (1). Pearson gibi bazı diş hekimleri de beyazlatma kapasitesinin yanında oksijen salabilen kimyasal ajanlarla hız aktivasyonunu kullanarak devital dişlerde ağartmayı deneyerek bu işe başlamışlardır. Pearson ın kullandığı ajan, Superoxol, kavite içerisinde 3 gün bekletilmiştir (2). Nutting ve Poe ise 1967 de uyguladığı walking bleach tekniğiyle, superoxol ve sodyum perborat karışımını 1 hafta bekleterek yeni bir adıma imza atmıştır (8). Diş beyazlatma tekniklerinin kullanımı 1980 li yılların son 2
döneminde yaygınlaşmıştır. 1990 yılından sonra beyazlatma yöntemleri ve beyazlatıcı ajanların sayısında artış gözlenmiştir (1). 2.1. GENEL BİLGİLER Güzelliği ve beğenilmeyi simgeleyen estetik kavramı günümüzde, her alanda olduğu gibi diş hekimliğinde de önemli bir yere sahiptir. Bir dişe kaybettiği fonksiyonun kazandırılması kadar, kaybettiği estetiğin iade edilmesi de büyük önem taşımaktadır. Birçok toplumda beyazlatma tedavisi popülerliğini giderek arttırmaktadır. Sunulan ajanların pratik olarak uygulanabilirliği ve etkinlikleri sonucu, artık herkesin yaptırabileceği bir tedavi haline gelmiştir (2). Kimyasal ajanların kullanımı ile gerçekleştirilen beyazlatma tedavisi konservatif bir uygulama olması nedeniyle restoratif ve protetik tedavilere oranla daha çok tercih edilmektedir. Estetik problemleri ideal şekilde çözmesi, ekstra protetik uygulamalar gerektirmemesi, gerekli özen gösterildiğinde herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmaması ve hasta için kabul edilebilir pratik bir uygulama olması nedeniyle ağartma yöntemleri, popülaritesi gittikçe artmakta olan ve her hekim tarafından kolaylıkla uygulanabilecek konservatif bir yaklaşımdır (3). Birçok kişi dişlerinin daha genç, sağlıklı ve çekici bir görünüm sergilemesini istemektedir. 30 yıl önce hastalar diş hekimlerini, dental problemleri engelleme ve kaçınılmaz olarak meydana gelen problemleri çözmede etkili görüyorlardı. Fakat günümüzde diş hekimleri insanların görünüşlerini iyileştirmekte profesyonel hale gelmiştir (2). 3
Günümüzde beyazlatma tedavileri yetişkinler için en yaygın olan estetik tedavi seçeneklerindendir. Diş hekimlerine dişlerini beyazlatmak için gelen birçok insan olduğu kadar, bunu evde deneyen insan sayısı da çok fazladır (3). Uygun hasta, dikkatli prognoz, tedavi planı, uygun ajan ve uygun teknikle beyazlatma vital ve devital dişlerde birçok renklenmeyi azaltan veya gideren, renklenmiş dişlerin daha beyaz görünmesini sağlayan, en basit, en az invaziv ve en uygun fiyata sahip tedavi şeklidir. Beyazlatma tedavilerine talep hastalar tarafından gittikçe artmaktadır (3). 4
3. DİŞLERDE RENKLENME NEDENLERİ Sağlıklı bir dişin rengini belirleyen faktörler aşağıdaki gibidir: Kron minesinin rengi; normal mine mavi-beyaz, sarı, gri-beyaz tonlar arasında değişen renk farklılıkları gösterir. Saydam mine ile örtülü dişler alttaki dentinin rengini yansıtarak kahverengi-sarımsı, kalın opak minesi olan dişler çoğu kez gri-beyaz görünür. Dişlerin okluzal ve insizal kenarlarına doğru artan, servikalde azalan mine kalınlığı; mine daha ince olan servikal üçlüde daha sarı, kesici kenarda mavimsi renkte görünür. Yaşlanma, hem aşınma hem de muhtelif iyon ve moleküllerin mineye infiltrasyonu sonucu dişin renginin koyulaşmasına yol açar. Dentin ve pulpadaki kalsifikasyonun derecesine göre değişen mine saydamlığı; fizyolojik yaşlanmayla oluşan sekonder dentin veya patolojik nedenlerle oluşan sklerotik dentinin abrazyonuna bağlı olarak azalan mine kalınlığı, pulpa kalsifikasyonları ve taşları, dentikeller dişin renginin koyulaşmasına yol açar (1, 7). 3.1. EKSOJEN RENKLENMELER (DIŞSAL RENKLENMELER) Bu tür renklenmeler ağız yoluyla alınan maddelerin dişin yüzeysel tabakası olan diş minesinin rengini değiştirmesi ile gerçekleşir. 5
a. Diş sürdüğünde dişin üzerini kaplayan nasmit zarı zamanla aşınır. Kromojenik bakteriler ve yiyeceklerle boyanarak kolede birikir ve koyu yeşilsiyah görünüm alır (4). b. Ağzın kendi kendini temizleyemediği yüzeylerde dökülmüş epitelyum artıkları, yemek artıkları, bakteri ve mantarlar birikir. Bu birikintide hücreler, yemek artıkları, bakteri ve mikotik organizmalar mevcut ise materia alba adını alırlar. Daha sonra koyu yeşil-siyah ve adeta çakmak taşı görünümü alırlar (5). c. Kahve, çay, sigara, puro, tütün, safran ve kırmızı biber gibi etkenler de eksojen renk değişikliğine sebep olurlar. Sigara ve puro dişlerin servikal seviyesi civarında ve dile bakan yüzlerinde yeşil kahveden siyaha kadar değişebilen renk değişikliği meydana getirebilirler. Tütün çiğneyenlerde boya diş minesini geçerek daha derine gider ve koyu boyar. Kahve ve çay genellikle kahve-siyah olan ciddi inatçı bir renk değişikliği yapar. d. Dış etkenlere bağlı renklenmeler bakterilerle olabileceği gibi çeşitli etmenlerle de oluşabilirler. Basillus pyocyoneus, Basillus mezentericus, Basillus rosseus, Sarcina rosea gibi mikroorganizmalarla oluşabildikleri gibi kimyasal olarak da, sıklıkla dişlerin üzerinde toplanan demir, manganez, gümüş, bakır, antinon, nikel, civa, baryum, titanyum, nitrik asit gibi elementlerle meydana gelebilirler (4). Dış etkenlere bağlı olarak oluşan renk değişiklikleri beyazlatma işlemi ile başarılı bir şekilde tedavi edilirler. Fakat renk değişikliğine neden olan etmene sürekli maruz kalınıyorsa tedavi başarısız olabilir. Bu gibi durumlarda hastalara alışkanlıklarından vazgeçmesi önerilmelidir. 6
3.2. ENDOJEN RENKLENMELER (İÇSEL RENKLENMELER) 3.2.1.Sistemik Faktörlere Bağlı İçsel Renklenmeler 3.2.1.1. Tetrasiklin Renklenmesi: Tetrasiklin geniş spektrumlu bir antibiyotiktir. 1960 yılında tetrasiklinin dişlerde sarı-kahverengi veya gri renklenmelere neden olduğu tespit edilmiştir. Tetrasiklin plasental bariyeri aşabilir. Bu nedenle dental renklenmeyi önlemek için gebe ve emziren kadınlarda ve 7-8 yaş grubuna kadar olan çocuklarda kullanılmamalıdır. Tetrasiklin molekülleri kan dolaşımı yoluyla pulpa ve dentin dokusuna ulaşırlar. Kalsiyuma olan yüksek afinitesinden dolayı mineralizasyonu sırasında tetrasiklin kalsiyum ortofosfat kompleksi oluşturarak dentine bağlanır. Tetrasiklin dentinde daha etkili bir renklenme yapar. Renklenmenin tipik görünümü bantlaşma özelliğine dayanır. Dişlerde oluşan tetrasiklin renklenmesinin şiddeti kullanılan ilacın dozuna, kullanım süresine, kullanım zamanına ve ilacın tipine göre değişebilir. *Tetrasiklin, Oksitetrasiklin, Dimetiltetrasiklin (sarı-kahverengimsi renk) *Klortetrasiklin (gri) *Vibramisin, Doksisiklin (renklenme yapmaz) (5) Feinman ve arkadaşları 1987 yılında tetrasikline bağlı diş renklenmelerini sınıflandırmışlardır. Buna göre; 1. derece: Renklenme minimal düzeyde ve uniform bir dağılım şeklinde görülür. Bantlaşma ya da lokalize konsantrasyon gözlenmez. Genelde 7
Akromisin alımına bağlıdır. Açık sarı, kahverengi ve grimsi renkler gözlenir. Ağartma tedavisine iyi yanıt verir. 2. derece: Bant yapısı göstermeyen dentin sarı, kahverengi ve grimsi tonlardadır. Klortetrasiklin alınımına bağlıdır. Ağartmaya verdiği cevap renklenmenin derecesi ve yoğunluğuna bağlıdır. 3. derece: Bantlaşma şeklinde gözlenen koyu gri ve mavi renklenmelerdir. Sebebi aralıklı olarak ilaç alınımıdır. Prognoz kötüdür. Ağartma ve veneer restorasyon kombine kullanılmalıdır. 4. derece: Çok koyu renklenmelerdir. Vital ağartmaya yanıt vermezler. Yaygın ve içsel görüntüsü, özellikle bantlaşma özelliği, tetrasiklin renklenmesini diğer renklenmelerden ayırır. Tetrasiklin olgularında vital ağartma yöntemleri pek etkili olmaz. Çünkü ağartma ajanları minede 0,1 mm gibi sınırlı bir derinlikte olabilir, dentinde etkileri daha düşüktür (5). Şekil 1. A. Bant yapısı gösteren tetrasiklin renklenmesi. Maksiller ve mandibular dişlerin servikal kısımlarında tetrasiklin renklenmesinin görülmesinin nedeni dişin bu kısımlarının gelişmesi esnasında etkili olmasıdır. B. Tedavi uygulandıktan 2 yıl sonra dişlerin renginde renklenmiş haline geri dönüşüm olmadığı gözlenmiştir (6). 8
3.2.1.2. Florozis: Bir mine displazisidir. İçme suyunda flor oranının 1 ppm den fazla olduğu bölgelerde görülür. Renklenme, vakanın şiddetine göre opak noktalardan sarı-kahverengi şeritlere kadar değişir. Florozisin şiddeti, absorbe edilen flor miktarıyla direkt olarak ilişkilidir. Dişin erupsiyonundan birkaç sene sonra dış kaynaklı kahverengi boyanma oluşur. Renklenme tipik olarak simetriktir. Florozis büyük sıklıkla beyazlatma, resin restorasyon ve ikisinin kombinasyonuyla tedavi edilir. 3.2.1.3. Amelogenezis İmperfekta: Herediter bir defekt olup mineyi etkiler. Hipoplastik, hipokalsifik ve hipomature olmak üzere 3 tiptir. Hipoplastik tipte; minenin kalınlığı normalden azdır. Kronlarda düzensizlikler, çukurcuklar görülür. Renkleri sarıdır ve sert bir yapıları vardır. Hipokalsifik tipte; mine kalınlığı normaldir. Dişler sürdüklerinde tebeşirimsi beyaz olup zamanla koyulaşırlar ve sarı-kahverengi bir renk alırlar. Hipomature tipte; mine kalınlığı normaldir, fakat sertliği azalmıştır. Renkleri opak beyaz, sarı-kahverengi olup dentinden yer yer kopmalar oluşmuştur (6). 3.2.1.4. Dentinogenezis İmperfekta: Dişin rengini, formunu ve fonksiyonunu etkileyen dentin ve pulpanın gelişim bozukluğudur. Otozomal dominant bir geçiş gösterir. Diş yapılarını etkileyen herediter distrofilerin en çok görülenidir. Süt dişlerini daha fazla etkiler. Erupsiyondan sonra dişlerin renkleri normaldir. Daha sonra saydamlaşır, sarı veya gri kahverengi renk alır. Çoğu vakada mine kırılgandır ve dentin kanalları açığa çıkarak gıda 9
pigmentleri ve kromojenik bakterilerin sızıntısı ile yumuşak dentinde boyanma oluşur. Dentinogenezis imperfektanın tedavisi amelogenezis imperfektadan daha güçtür. Ağartmaya karşı yanıt kötüdür. Çoğu zaman dişlerin kronla kaplanması tek çaredir (6, 7). 3.2.1.5. Okronozis (Fenilketonüri) : Tirozin ve Fenilalanin in tam olmayan oksidasyonu hemogentisik asit oluşturarak daimi dişlerde kahverengi renklenmeye neden olur. Koyu renkli pigmentlerin kemikler, eklemler, kulak, burun kıkırdaklarında ve sklerada birikimi ile karakterize olan resesif bir metabolizma bozukluğudur. 3.2.1.6. Porfiria (Konjenital Eritropoetik Porfiria) : Çok az görülen metabolizma hastalığı olup porfirin metabolizmasındaki bozukluk sonucu görülür. Çoğunlukla konjenitaldir fakat sonradan da kazanılabilir. I. ve III. tip porfirin pigmentlerinin kemik ve dişte depolanmasıyla görülür. Hastalığın dış belirtileri ışığa hassasiyet, kırmızı idrar, splenomegali ve kırmızımtrak kahverengi süt dişleridir. Hematoporfiri pigmenti dişlerde karakteristik kırmızıkahverengi renklenmeye neden olur. Bu durum eritrodonti olarak adlandırılır. Süt dişleri daha fazla etkilenir. Renklenme bütün mine, dentin ve sementte yayıldığından ağartma tedavilerine yanıt vermezler. 3.2.1.7. Hemolitik Anemiler: Yeni doğanda görülen Eritroblastosis fötalis ve Ikterus gravis neonatarum şiddetli sarılık oluşturabilir. Bebeğin ve annenin kan uyuşmazlığı nedeni ile eritrositlerin aglütinasyonu ve hemolizi ile karakterizedir. Bu hastalığın görüldüğü çocuklarda süt dişlerinde hipoplazi ile beraber veya ayrı olarak dolaşımdaki kan pigmentleri süt dişlerini ve daimi dişleri boyayabilir. Dişler yeşilimsi mavi, mavimsi siyah veya esmer 10
kahverengi renklenmeler gösterebilir. Bu dişlerin tedavisi gereksizdir. Çünkü çocuk büyüdükçe kaybolur. Ayrıca Orak hücreli anemi ve Talasemi gibi diğer herediter kan hastalıklarında küçük yaşta hastalık başlamış ise sürekli dişlerde pigmentasyon görülür. 3.2.1.8. Hipoplazi: Diş hekimi olarak mesleki pratikte karşılaşma olasılığı en fazla olan renklenmeler hipoplazi (hipokalsifikasyon) renklenmeleridir. Hipoplazi etyolojisinde rol oynayan pek çok neden bu renklenmelere neden olabilir. Etyolojik faktöre bağlı olarak minedeki defektin büyüklüğü, şekli ve şiddeti değişiktir. Sıklıkla süt dişi kökünün lokal enfeksiyon ve travmalarının, kalıcı dişin formasyon ve/veya kalsifikasyonunu etkilemesi sonucu ortaya çıkar. Dişlerin gelişim döneminde geçirilen yüksek ateşli enfeksiyon hastalıkları da bu hipoplaziye neden olabilir. Genellikle üst ve alt çene kesici dişlerde görülür. Simetrik olabildiği gibi asimetrik de olabilir. Patolojinin lokalizasyonu etken faktörün patalojisini yansıtır. Minedeki lezyonlar genellikle beyazdır. Bununla birlikte travmalarla oluşan kanamalarda, hemoglobin yıkım ürünlerinin mineralizasyon esnasında mine içine girmesiyle dişler renklenmiş olarak da sürebilir. Renklenme yüzeysel ve hafif olduğunda beyazlatmaya çok iyi cevap verirler. 2-3 seansta rahatlıkla ağartılabilir (8). 3.2.2. Lokal Sebeplere Bağlı İçsel Renklenmeler 3.2.2.1. Pulpa Nekrozu: Bakteriyel, mekanik, kimyasal irritasyonlar sebebiyle pulpanın nekroze olması sonucu ortaya çıkan protein yapısındaki yıkım ürünleri dentin kanallarına yayılarak diş renklenmesine yol açabilir. 11
Renklenme derecesi nekroze olma zamanı ile alakalıdır. Özellikle ön dişlerin kanal tedavilerinde pulpa boynuzları giriş kavitesine dahil edilmezse nekroze pulpa dokusu veya dolgu maddeleri pulpa boynuzlarında kalır ve renklenme yapar (9). Bu tip renklenmelerin tedavisi genellikle uzun dönem ve kısa dönem uygulamalarla kron içi beyazlatma şeklinde olmalıdır (5). Şekil 2. A. Travma sonrası oluşan pulpa nekrozu kaynaklı renklenme B. Kron içi beyazlatma sonrası dişin görünümü 3.2.2.2. Pulpal Kanama: Travma sonrasında ya da pulpa çıkartılması sırasında oluşur. Pulpal kanamalar sonucu ortaya çıkan kan bileşenlerinin yayılması devital dişlerdeki renklenmenin ana nedenidir (9, 10). Krondaki geçici pembeleşme ilk olarak tespit edilebilmektedir. Pembe renklenme şeklinde kendini gösterir. Pulpa nekrozu oluşmazsa, kron yaralanmadan sonra birkaç hafta içinde orijinal rengine döner. Renklenme periyodunun uzaması çoğunlukla pulpa nekrozunu gösterir (11). 12
Kanın hemosiderin, hematin ve hematoin gibi parçalanmış elemanları hemoliz olur ve hemoglobin açığa çıkmasına neden olur (12). Demir bakteriler tarafından pulpa nekrozu sonucu üretilen hidrojen sülfürlerle birleşerek siyah renkli demir sülfürü oluşturur. Bu da dişin gri boyanmasına neden olur (13). Dişteki renklenmenin derecesi hemoglobin parçalanmasının derecesine göre az ya da çok olur. İnternal rezorbsiyonda mine yüzeyinde lokalize olarak gelişen pembe nokta da pulpal kanamalara benzer bir renklenme yaratır (14). 3.2.2.3. Kök Kanal İlaçları ve Dolgu Maddeleri: Antibiyotikli patlar, iyotlu solüsyonlar, civa içeren antiseptik solüsyonlar (merfen), tetrasiklin içeren patlar (Ledermix), gümüş ve iyot içeren kanal patları gibi endodontik materyallerin artıkları pulpa odasında kaldığında dentin kanalları içine girerek renklenmeye neden olurlar (15, 16). Kanal dolgu maddesi nedeniyle oluşan renklenmeler beyazlatma tedavileriyle renklendirici maddenin türüne göre beyazlatılabilir. Geçici dolgu maddelerinden çinko oksit öjenol (ZOE) renklenmeye neden olur. Bunu önlemek için sürekli dolgu yapılmadan önce kavite ksilol ile sonra %95 lik alkol ile temizlenir. Eğer kavite ksilolden sonra alkolle yıkanmazsa ksilol içinde erimiş halde bulunan ZOE aynı renklenmeyi yapar (17). Koroner restorasyonda kullanılan amalgam içeriğindeki gümüş ve civaya bağlı olarak gri-siyah renklenmeye yol açar. Metalik iyonlarla oluşan bu renklenmelerin ağartılması mümkün değildir. Ayrıca kompozit restorasyonlar da zaman içinde renk değiştirerek veya mikrosızıntı sebebiyle 13
renklenmeye neden olabilirler. Mikrosızıntı nedeniyle korozyona uğrayan gümüş kon ve pinler de renklenme sebebi olabilir (12). 14
4. DİŞ BEYAZLATICI AJANLAR Beyazlatmanın esası, renksiz yapıların renklenmesine neden olan bileşiklerin değiştirilmesidir. Bu da, ya oksidasyon ya da redüksiyonla olmaktadır. İstenmeyen diş renklenmelerinde kullanılan solüsyonlar, mine, dentin ve en son da pulpaya ulaşabilecek şekilde geçiş yaparlar. Diş beyazlatmada kullanılan ürünlerin içerikleri : Hidrojen Peroksit Karbamid Peroksit Sodyum Perborat Kalınlaştırıcı Ajanlar Üre Taşıyıcılar Yüzey Nemlendiriciler Koruyucu Tatlandırıcılar Rengi bozulmuş dişler için kullanılan, en etkili olan ve en çok kullanılan üç beyazlatma solüsyonu vardır : Superoxol (Perhidrol) Pyrozone (Pirozon) Superoxol ile sodyum perborat karışımı 15
Superoxol (Perhidrol) ; hidrojen peroksitin ağırlık olarak saf su içindeki %30 luk çözeltisidir. Renksiz ve kokusuz bir sıvıdır. Çok etkili bir beyazlatma maddesidir. Deriye temas ettiği zaman tahriş eder, kostiktir. Bir veya iki yıl beklemiş solüsyonlarla yapılan beyazlatma işlemi daha etkili olur. Kendi sulu solüsyonu olduğu için dentin tübüllerindeki nem difüzyonuna engel olmaz, aksine su olduğunda Peridol un diffüzyonu artar. Pyrozone (Pirozon) ; hidrojen peroksitin eter içindeki %25 lik solüsyonudur. Kuvvetli eter kokulu renksiz bir sıvıdır. Pirozon un eter kokusu hastaya veya diş hekimine kötü tesir edebilir ve bulantıya sebep olabilir. Pirozon da bulunan eterin düşük yüzey gerilimi, solüsyonun dentin kanallarına daha kolay diffüze olmasını sağlar. Fakat eter su ile karışmadığı için eğer dentin kanalları nemli ise diffüzyon daha güç olur. Bu sebepten Pirozon kullanılacağı zaman kavitenin güzelce kurutulması gerekmektedir. Her iki solüsyon da patlayıcıdır, bu nedenle sıcaktan korunmalı ve ısı kaynaklarından uzak tutulmalıdırlar. Patlama, kapalı şişedeki oksijenin süratle serbest hale geçmesinden, bu nedenle gerçekleşen fazla iç basınç etkisiyle meydana gelmektedir. Ayrıca, iki solüsyon da kostiktir. Deriyle temas ederlerse yanma hissi veren beyaz bir leke oluşur. Temas eden alan hemen yıkanmalı kurutulmalı ve ağrının giderilmesi için merhem veya saf vazelin sürülmelidir. Beyazlık genellikle birkaç saat içinde kaybolur. Solüsyonlar mukoza ve diş etine temas ederse doku daha kuvvetli bir hasara uğrar, beyazlaşır ve birkaç gün ağrılı olarak kalır. Gözle teması ise daha ciddi sonuçlar meydana getirir, böyle bir 16
durumda gözler hemen bol su ile yıkanmalıdır. Bu nedenle hastanın gözleri solüsyondan korunmalıdır (18). 4.1. Hidrojen Peroksit (H 2 O 2 ) Dişlerin ağartılmasında en çok kullanılan madde hidrojen peroksit (H 2 O 2 ) in sudaki %35 lik (ağırlık/hacim) solüsyonudur (superoxol). Hidrojen peroksitin eterdeki %25 lik solüsyonu da benzer etkiler taşır. Ancak bulantı verici kokusu vardır ve şişenin kapağı açılınca stabilitesini kaybeder. Her iki solüsyon kuvvetli ekside edici özellik taşır. Ofis beyazlatmada kullanılan hidrojen peroksit solüsyonları şunlardır : Superoxol - %35 lik solüsyon (Union Broach Co.) Starbite Accel - %35 lik jel solüsyon (Starbite Lab.) - %35 lik solüsyon (Brite Smile Systems,ine.) Dentalite Plus - %25 lik solüsyon (Challenge Products) Pola Office - %35 lik hidrojen peroksit (SDI) Opalescence X-Tra - %35 lik hidrojen peroksit (Ultradent) Rembrandt - %35 lik hidrojen peroksit (Den Mat) Illumine Office - %15 lik hidrojen peroksit (Dentsply) Konsantre hidrojen peroksit solüsyonu koyu renkli cam veya plastik kapaklı şişelerde saklanır. Buzdolabında saklanması çabuk bozulmasını engeller. Sıcak ortam spontan oksijen çıkmasına neden olmaktadır. Gerektiğinde şişeden godeye az bir miktar solüsyon koyularak tekrar dolaba kaldırılır. Materyal kolay okside olabilen maddelerle temasta bırakılmamalıdır. Solüsyonun etkinliğini superoxol içeren godeye %3 lük H 2 O 2 den bir damla 17
damlatılarak anlaşılır. Oluşan köpürme %35 lik H 2 O 2 in hala etkili olduğunu gösterir. Hidrojen peroksit, serbest radikal üretebilen okside edici bir ajandır. Bu serbest radikaller HO 2 ve O 2 dir ve her ikisi de çok reaktiftir. Saf likit formundaki hidrojen peroksit yıkılmayı önlemek ve raf ömrünü uzatmak için hafif asidik hazırlanmıştır. Reaksiyonun sonunda, büyük miktarlarda zayıf bir serbest radikal olan O 2 üretilir. Perhidroksit (HO 2 ) en kuvvetli serbest radikaldir. HO 2 nin oluşumunu arttırmak için en uygun ph ise 9.5-10.8 dir. Bu reaksiyon sonucunda daha büyük oranlarda HO 2 oluşur ve diğer ph seviyelerinden daha fazla ağartma etkisi oluşması sağlanır. Ortamda dekompozisyon enzimleri ve katalizörlerin bulunması halinde, H 2 O 2 nin iyonizasyonu şu şekilde gerçekleşir: 2H 2 O 2 2H 2 O+O 2 Ağızda da bulunabilen bu enzimler, reaksiyonu hiç serbest radikal oluşmayacak şekilde değiştirerek, hidrojen peroksitin ağartma özelliğini de ortadan kaldırabilirler. Bu enzimler, vücudun oksijen toksisitesine karşı savunma sisteminin önemli bir parçasıdır. Bu nedenle ağartma ajanını uygularken, dişlerin kuru ve debristen uzak olmaları gerekir. Diş ağartılmasında kullanılan hidrojen peroksit, mine ve dentinin organik matriksi içerisine diffüze olur (19). Radikaller eşleşmemiş elektronlara sahip oldukları için, aşırı derecede elektrofiliktirler, yani stabil değildirler. Stabil hale geçmek için, devamlı diğer organik moleküllere saldırırlar ve diğer radikalleri oluştururlar. Radikaller en 18
çok doymamış bağlarla reaksiyona girerler. Bu da diş minesinin organik moleküllerinin absorbsiyon enerjisinin değişmesine ve elektron konjugasyonunun bozulmasına neden olur. Buna bağlı olarak, daha az ışık yansıtan basit moleküller oluşur. Böylelikle başarılı bir ağartma sağlanır. Ağartma işlemi, minenin inorganik tuzları arasında kalan boşluklara okside edici ajanın (hidrojen peroksit) penetre olması ve organik materyal ile reaksiyona girmesi sonucunda gerçekleşir. Çok koyu kırmızı rengi olan betakarotenin oksidasyonu, bu tip reaksiyona basit bir örnektir. Bu madde okside olduğu zaman ikiye bölünerek tamamen renksiz iki molekül vitamin-a oluşturur. Fakat bütün ağartma reaksiyonları bu şekilde basit değildir (19). Ağartmanın genişliği, beyazlatma miktarının madde kaybı miktarıyla karşılaştırılması ile ortaya çıkar. Ağartma işlemi sırasında ileri derecede pigmentasyonlu karbon-halkalı bileşikler açılarak, daha açık renkli zincirlere dönüştürülür. Örneğin, karbon çift bağlı bileşikler genellikle sarı renktedirler ve alkol benzeri hidroksil gruplarına döndürüldüklerinde renksiz hale gelirler. Bu işlem materyal tümüyle ağarana kadar devam eder. Ağartmaya devam edildikçe, ortamda sadece hidrolik renksiz yapıların kaldığı bir noktaya ulaşılır. Bu materyalin saturasyon noktasıdır. Ağartma bir anda yavaşlar. Eğer ağartmaya devam edilirse, proteinlerin karbon bağları ve diğer karbon içeren materyaller yıkılmaya başlar. Hidroksil grupları içeren bileşikler çoğunlukla renksizdirler. Bu gruplar bölünmeye başlarlar. Materyal çok daha ufak parçalara ayrılır. Geriye kalan materyalin çok hızlı bir şekilde 19
karbondioksit ve suya dönüşmesiyle birlikte minedeki madde kaybı da hızlanır. Ağartma işleminin en son aşaması, diğer bütün oksidasyon işlemlerinde olduğu gibi, mine yapısının bozulması ve kaybıdır. Bu yüzden diş hekimi, durma noktasını bilmeli ve işlemi bu noktada veya daha öncesinde bitirebilmelidir. Çünkü daha ileri tedaviyle madde kaybı sonucuyla oluşan matlaşma ve artmış pörozite, ağartmayla kazandığımız sonucu geri çevirir. Optimal ağartma maksimum beyazlığı sağlar. Bununla beraber aşırı ağartma beyazlanmayı sağlamaksızın dişin minesini bozar (19). 4.2. Karbamid Peroksit (H 2 NCONH 2 ) Karbamid peroksit, uzun yıllar protez kullanımına veya diş hekimliği işlemlerine bağlı olarak gelişen irritasyonlar sonucu görülen minör ağız enflamasyonlarının giderilmesinde kullanılmıştır. Günümüzde varolan karbamid peroksit beyazlatma ajanları Karbopol varlığına veya yokluğuna göre sınıflandırılır : 1.Karbopol içeren %10 luk karbamid peroksit solüsyonları (yavaş O 2 serbestleyenler) Proxigel Denti-brite (Cura Pharmacevtical) Rembrandt (Dent-mat Carparate) Ultralite (Ultra Lite Inc.) Opalescence (Ultradent Products Inc.) Perfect Bleach (Voco) 20
2. Karbopol içermeyen %10 luk karbamid peroksit solüsyonları (hızlı O 2 serbestleyenler) Gly- Oxide White Brite (Omni International) Dental-Lite (Challenge Products) 3. %15 lik karbamid peroksit solüsyonları Nu-Smile (MSM innovations) Hızlı oksijen serbestleyen karbamid peroksit solüsyonları bir saatten az bir sürede içindeki maksimum oksijen miktarını serbestlerken, yavaş oksijen serbestleyenlerden total oksijen serbestlenmesi için 2-3 saat gerekir (22). Karbopol içeren karbamid peroksit solüsyonlarından en çok kullanılan Proxigel dir, içeriği ise; %10 Karbamid Peroksit Carbomer940 Gliserin Fenasetin Fosforik asit Tatlandırıcılar Trolamine Karbopol içermeyen karbamid peroksit solüsyonu olan Gly-Oxide in içeriği ise; %10 Karbamid Peroksit Sitrik asit Gliserin 21
Tatlandırıcılar Progilen glikol Sodyum stannot Su ve diğer içerikler Karbamid peroksit solüsyonunun daha yüksek konsantrasyonları (%35 gibi) ofis beyazlatma teknikleri için uygun bulunmuştur. Bu %35 lik solüsyonu H 2 O 2 solüsyonu kadar da kostik olmadığı görülmüştür (22). H 2 O 2 nin son yıllardaki kullanım konsantrasyonlarına ve şekline şöyle bir bakılırsa yeni bazı konsantrasyonların kullanıldığı görülür. Günümüzde jel formundadır. Konsantrasyonları %1-10 arasında değişir. Bunlar: Peroxyl Brite smile - %1.5 luk jel solüsyonu (Colgate-Hayt Lab.) - %1-10 luk solüsyon (Brite-smile Systems Inc.) Natural white - %6 lık jel solüsyon (Aesthete Lab.) Üre içeren hidrojen peroksit olarak da bilinir. Karbamid peroksit %10-15 lik konsantrasyonlarda kullanılır. Ticari preparatlarda ayrıca gliserin, propilenglikol, sodyum stannat, fosforik ve sitrik asit ile tat ve koku veren maddeler bulunur. %10 luk karbamid peroksit, %3.6 lık H 2 O 2 e dönüşür. Ayrıca üre, amonyak, karbondioksit açığa çıkar. Sonuçta oluşan H 2 O 2 de iyonize olur. Karbamid peroksitli ürünler gliserin bazlıdırlar. Karbopol, H 2 O 2 salınımını yavaşlatır. Fakat ağartma işleminin etkinliğini değiştirmez. Karbamid peroksit ağartma ürünleri, raf ömrünü uzatmak amacıyla çok hafif asidik hazırlanırlar. Daha aktif perhidroksil radikali (HO 2 ) oluşturmak için hidrojen peroksit içeren solüsyon tamponlanır. 22