44 Özgün Makale / Original Article Antisosyal Kiflilik Bozuklu unda Sald rganl n Nedenini Anlamaya Yönelik Olarak Kortikal Eksitabilite ve nhibisyonun Elektrofizyolojik ncelenmesi Electrophysiological Analysis of Cortical Excitability and Inhibition Using Transcranial Magnetic Stimulation for Understanding Aggressive Behaviors in Antisocial Personality Disorder Zülküf PERDEC, Kamil Nahit ÖZMENLER*, Erhan Ali DO RUER**, Fatih ÖZDA ***, Tümer TÜRKBAY**** Merzifon Asker Hastanesi, Psikiyatri Servisi, Amasya *Gülhane Askeri T p Akademisi, Psikiyatri ve ****Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dal, Ankara **Girne Asker Hastanesi, Nöroloji Servisi, Girne, K br s ***Gülhane Askeri T p Akademisi, Haydarpafla E itim Hastanesi Nöroloji Servisi, stanbul, Türkiye ÖZET Amaç: Sald rganl k ile ilgili yap lan baz biyolojik çal flmalar; kortikal uyar lma ve inhibisyon dengesindeki bozulmalar n tepkisel sald rganl k, dürtüsellik ve davran fl denetiminde yetersizlik gibi davran flsal sorunlara yol açabilece ini ileri sürmektedir. Bu çal flman n amac ; ana özelliklerinden biri sald rganl k olan antisosyal kiflilik bozuklu u olan genç eriflkin erkeklerde kortikal uyar lma-inhibisyon dengesizli- inin sald rgan davran fllardaki rolünü de erlendirmektir. Yöntem: Çal flmaya 42 antisosyal kiflilik bozuklu u olan denek ile yafl ve e itim düzeyi olarak efllefltirilmifl 44 sa l kl kontrol grubu al nd. Kortikospinal uyar lma ve inhibisyonun elektrofizyolojisi transkranyial manyetik stimulasyon ile ölçüldü. Tüm deneklere SCID-I, SCID-II, Sald rganl k Ölçe i ve Edinburg Lateralizsyon Testi uyguland. Bulgular: Kortikal eksitabiliteyi yans tan motor uyar lma efli i, kortikal latans ve santral motor iletim zaman, antisosyal kiflilik bozuklu u olan grupta sa l kl kontrol grubuna oranla anlaml düzeyde düflük bulundu. Kortikal inhibisyonu yans tan kortikal sessiz dönem gruplar aras nda anlaml farkl l k göstermedi. Sonuç: Bu bulgular, antisosyal kiflilik bozuklu unda kortikal motor uyar lmada art fla iflaret etmektedir ve bu kortikal dengesizli in, bireyi davran fl problemlerine yatk n k ld n düflündürmektedir. (Nöropsikiyatri Arflivi 2009; 46: 44-8) Anahtar kelimeler: Antisosyal kiflilik bozuklu u, sald rganl k, transkraniyal manyetik stimulasyon, kortikospinal eksitabilite, kortikal inhibisyon ABSTRACT Objective: Some biological researches on aggressive behaviors suggest that cortical excitability and inhibition imbalance cause behavioral problems like reactive aggression, impulsivity and inability to behavioral control. The purpose of the study is to evaluate whether cortical excitability-inhibition imbalance is responsible for aggressive behaviors in adult young men with antisocial personality disorder in which aggressive behavior is one of the key features. Method: We studied 42 subjects with antisocial personality disorder and 44 healthy controls matched for age and education level. The electrophysiology of cortical inhibition and excitability was measured with transcranial magnetic stimulation. SCID-I, SCID-II, Aggression Questionnaire, and Edinburg Handedness Inventory were performed to all subjects. Results: Motor threshold, cortical latency, and central motor conduction time, which are related with cortical excitability, have been found statistically significant lower on antisocial personality disorder group compared with healthy controls. There was no difference between two groups on cortical silent period which reflects cortical inhibitory mechanisms. Conclusion: The results indicate an increase in cortical motor excitability on antisocial personality disorder, and we suggest that the cortical imbalance might render the person prone to behavior problems. () Key words: Antisocial personality disorder, aggression, transcranial magnetic stimulation, corticospinal excitability, cortical inhibition Girifl Sald rganl k sözlü, fiziksel ya da dolayl olarak bir baflkas na zarar vermeyi amaçlayan herhangi bir davran flt r. Sald rganl k, genellikle bir hedefe yönelen bir eylem olup öfke, hiddet veya düflmanl k benzeri duygular n motor karfl l olarak da tan mlanmaktad r. Sald rgan davran fllar n içeri inde; amaç, korku, öfke, impulsivite ve fliddet e ilimi gibi bileflenler bulunmaktad r (1). Sald rganl k normal popülasyonda, birçok psikiyatrik ve nörolojik hastal klarda görülebilmesine karfl n, baflta antisosyal kiflilik bozuklu u () olmak üzere, s kl kla kiflilik bozukluklar nda görülen önemli bir sorundur (2-4). Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Zülküf Perdeci, Merzifon Asker Hastanesi, Psikiyatri Servisi, Amasya, Türkiye E-posta: zperdeci@yahoo.com Gelifl tarihi/received: 13.01.2009 Kabul tarihi/accepted: 24.02.2009 Nöropsikiyatri Arflivi Dergisi, Galenos Yay nc l k taraf ndan bas lm flt r. Her hakk sakl d r. / Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Nöropsikiyatri Arflivi 2009; 46: 44-8 Olarak Kortikal Eksitabilite ve nhibisyonun Elektrofizyolojik ncelenmesi 45 Sald rgan davran fl n nedenini ve nas l geliflti ini aç klamaya yönelik olarak; içgüdüsel davran fl, sosyal ö renme, engellenme ve biliflsel davran flç model gibi birçok kuram ileri sürülmüfltür (5). Sald rgan davran fl n ö renilmifl ve uyum sa lay c bir durum oldu unu ifade eden bu kuramsal görüfllerin yan nda, son y llarda fizyopatolojik zemini ortaya ç karmaya yönelik nörokimyasal, nörofizyolojik ve beyin görüntüleme çal flmalar giderek artmaktad r. Yap lan deneysel araflt rmalar ve olgu örnekleri sald rgan davran fllarda frontal lob, hipotalamus, limbik sistem ve beyin sap gibi beyin yap lar n n ifllevsellik sorunlar n n; asetilkolin, GABA, norepinefrin, dopamin, serotonin gibi nöromediatörlerin, kortizol ve testosteron gibi hormonal faktörlerin ifllevsel farkl l klar n n rolü olabilece i üzerinde durmaktad r (6-9). Sald rganl n biyolojik temeli ele al nd nda tekrarlayan sald rgan davran fllar n kayna nda organik beyin travmalar oldu u ileri sürülmektedir. Prefrontal alanlar n zarar görmesi davran fllar kontrol etmede güçlü e neden olmaktad r, medial ve frontal lob lezyonlar nda pek çok psikiyatrik semptomun yan s ra sosyal uyumsuzluk ve sald rgan davran fllar görülmektedir (10,11). Birçok farkl nedenle beyin bölgelerinde zedelenme sonucu ortaya ç kan Klüver-Bucy Sendromu nda; sald rganl k, görme agnozisi, hiperseksüalite, hiperoralite ve hipermetamorfoz (her görsel uyarana tepki verme veya dokunmaya çal flma e ilimi) gibi nörodavran flsal bulgular görülebilmektedir. Klüver-Bucy Sendromu nun yaln zca amigdala lezyonuna özgü olmad, frontal lob hasar nda veya izole diensefalon lezyonlar nda da benzer belirtiler görülebildi i, bunun da dorsomedial talamus, prefrontal korteks ve di er limbik yap lar birbirine ba layan yolaklardaki hasarla ilgili olabilece i bildirilmektedir (12,13). Lateral hipotalamusun uyar lmas n n ve limbik sistemdeki ön singulat giruslar n veya subkallozal giruslar n ç kar lmas n n kontrolsüz öfkeye ve sald rgan davran fla yol açt gösterilmifltir. Ventromedial hipotalamusta lezyonu olan hemen bütün hastalarda sald rganl k seviyesi nicel olarak artar. Bu lezyonlardaki sald rganl k önceden tasarlanmad, hedefin rastgele seçildi i belirtilmektedir (14). Bir tehdide veya zedelenmeye yan t olarak oluflan tepkisel sald rganl kontrol eden yürütücü ifllevler sistemlerden sorumlu beyin bölgelerinin iflleyiflinde aksakl klar; inhibisyon kontrolünde ve duygular n düzenlenmesinde yetersizliklere yol açt düflünülmektedir. Frontal hasarl bireylerde inhibisyon kontrol sistemi iyi iflleyememektedir. Bu nedenle orbitofrontal korteks zedelenmelerinde tepkisel veya impulsif sald rganl k için risk artmaktad r (9,15). Sald rganl n biyolojik zeminini araflt rmaya yönelik nörofizyolojik çal flmalar en çok elektroensefalografi (EEG) üzerine yo- unlaflm flt r. Sald rganl k ve fliddet davran fl n n s k görüldü ü örneklemlerinde yap lan EEG çal flmalar nda farkl l k gösteren bulgular elde edilmifl, yap lan bir çal flmada EEG anormalli- inde genel popülasyona göre anlaml bir fark bulunmazken, ileri düzeyde sald rgan davran fllar ve adam öldürme suçu bulunanlarda fokal bulgular ve teta band nda yavafllama daha s k gözlenmifltir (16). Dinitz taraf ndan yap lan bir çal flmada antisosyal kiflilerin EEG sinde anormal yavafl dalga aktivasyonu bulunmufl ve bunun üzerine bu grup insanlarda limbik disfonksiyon oldu u ileri sürülmüfltür (17). Uyar lm fl potansiyellerin araflt r ld çal flmalarda, fliddet içeren suç iflleyenlerde frontal bölge P300 aktivasyonunda azalman n gözlendi i ve davran m bozuklu u olan ergenlerin sa l kl kontrol grubuna oranla azalm fl P300 amplitüdü ve uzam fl P300 latans na sahip olduklar bildirilmifltir (18,19). Beyin çal flmalar n n sonuçlar irdelendi inde nda kortikal eksitabilite ve inhibitör düzeneklerin rolünün araflt r lmas önemlidir. Buna yönelik olarak bu çal flmada, nda kortikal motor eksitabilite ve inhibitör düzeneklerinin transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) ile elekrofizyolojik niceli inin sa l kl kontrollerle karfl laflt r lmas ve bu düzeneklerin sald rganl kla iliflkisinin incelenmesi amaçlanm flt r. Yöntem Örneklem Bu kesitsel vaka-kontrol çal flmas Gülhane Askeri T p Fakültesi, Psikiyatri anabilim dal ve Nöroloji anabilim dal elektrofizyoloji laboratuar n n ortak çal flmas yla gerçeklefltirilmifltir. Çal flma grubunu, Nisan 2004 ve A ustos 2004 tarihleri aras nda Ruh Sa l ve Hastal klar poliklini ine müracaat eden, psikiyatrist taraf ndan Kiflilik Bozukluklar DSM-III-R Kiflilik De erlendirme Formu (SCID-II) (20) ve Yap land r lm fl Klinik Görüflme Formu (SCID-I) nun (21,22) ilgili modülleri ile tan s konulan ard fl k denekler oluflturmufltur. Bu süre içinde 74 denek ile yap land r lm fl klinik görüflme yap lm fl, kat lma ölçütlerini karfl layan 42 genç eriflkin erkek (23.40±2.64 y l, yafl aral 19-26) çal flmaya al nm flt r. Kontrol grubu olarak, 58 genç eriflkin erkek gönüllü ile yap land r lm fl klinik görüflme yap lm fl, kat lma ölçütlerini karfl - layan yafl ve ö renim süresi olarak efllefltirilmifl 44 sa l kl kontrol (22.77±2.12 y l, yafl aral 20-25) çal flmaya dahil edilmifltir. Uyum sorunlar hariç DSM-IV e göre eksen I psikiyatrik bozuklu u olanlar, madde ba ml l olanlar, konvülziyon, merkezi sinir sistemi hastal klar, endokrin ve metabolik bozuklu u bulunanlar ile mental retardasyon olan denekler çal flmaya al nmam flt r. Çal flma öncesinde en az on befl gün herhangi bir ilaç kullan lmam flt r. Tüm deneklerden yaz l onam al nm fl, çal flman n protokolü Gülhane Askeri T p Akademisi Etik Kurulu taraf ndan onaylanm flt r. Araçlar Çal flman n ilk aflamas nda, psikiyatri uzman taraf ndan yar yap land r lm fl görüflme formu doldurulduktan sonra, SCID-I ve SCID-II ile yap land r lm fl tan görüflmesi yap ld. Bundan sonra Sald rganl k Ölçe i ve Edinburg Lateralizasyon Testi uyguland. kinci aflamas nda deneklerin TMS ölçümleri yap ld. 1-Yar Yap land r lm fl Görüflme Formu: Hasta bilgi formunda sosyodemografik bilgiler, alkol, madde kullan m, özk y m ve kendini yaralama öyküsü sorgulanm flt r. 2-Sald rganl k Ölçe i: Buss ve Warren taraf ndan öfke ve sald rganl de erlendirmek için gelifltirilmifl, beflli Likert tipi yan tlar içeren ve befl alt ölçekten oluflan 34 maddelik bir testtir (23). Alt ölçekler fiziksel sald rganl k, sözel sald rganl k, öfke, düflmanl k ve dolayl sald rganl de erlendirir. Ölçe in kesme noktas bulunmamaktad r. Bununla birlikte elde edilen toplam puana göre sald rganl n derecesi belirlenir ( 29: çok düflük, 30-39: düflük, 40-44: düflük-orta, 45-55: orta, 56-59: yüksek-orta, 60-69: yüksek ve 70: çok yüksek). Toplam puan yüksek ise alt ölçek puanlar - n n incelenmesi gerekir. Ölçe in Türkçe geçerlilik ve güvenirlik çal flmas Can taraf ndan yap lm flt r (24). ç tutarl l yüksek derecede güvenilir olup, Cronbach alfa katsay s =0.95 olarak bu-
46 Olarak Kortikal Eksitabilite ve nhibisyonun Elektrofizyolojik ncelenmesi Nöropsikiyatri Arflivi 2009; 46: 44-8 Kortikal latans-amplitüt Kortikal Sessiz Periyot fiekil 1. (sol taraf) ve sa l kl kontrolden (sa taraf) elde edilmifl kortikal latans-amplitüt ve kortikal sessiz periyot kay t örne i lunmufltur. Test-tekrar test ba nt s r=0.482-0.760 olup, alt ölçekler aç s ndan fiziksel sald rganl kta r=0.847, sözel sald rganl kta r=0.696, öfkede r=0.746, düflmanl kta r=0.810, dolayl sald rganl kta r=0.857, toplam sald rganl kta r=0.857 olarak saptanm flt r. 3-Edinburg Lateralizasyon Testi: Oldfield taraf ndan gelifltirilen ölçekte on farkl aktivitede, deneklerin hangi ellerini, hangi s kl kla kulland klar sorulmaktad r (25). Her zaman belirli bir görevde ayn elini kullananlara 10 puan, s kl kla ayn eli bazen di er eli kullananlara 5 puan verilerek hangi elini yüzde kaç kulland hesaplanmaktad r. Bu 10 ifllemin hepsinde her zaman sa elini kullanan kifli %100 sa elini kullanan olarak de erlendirilmektedir. 4-Transkraniyal Manyetik Stimulasyon: Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS), santral sinir sistemi içindeki motor yollar n veya motor korteksin stimülasyonu ile spinal kord, periferik sinirler veya kastan elektriksel Motor Uyar lm fl Potansiyel (MUP) lerin kaydedilmesi ile gerçeklefltirilen bir yöntemdir (26). Bu yöntem, kortiko-kortikal internöronlar yolu ile presinaptik olarak kortiko spinal hücreleri eksite eden intrakraniyal bir ak m meydana getirmekte ve non invazif bir flekilde santral motor yollar n nörofizyolojik fonksiyonlar n n incelenmesine olanak sa lamaktad r (27). Tek uyar verebilen manyetik stimulatörler ile kortikal eksitabilitenin de erlendirilmesinde, MUP amplitüdü ve latans, santral motor iletim zaman (SM Z) ve motor uyar lma efli i (MUE); kortikal inhibisyonun de erlendirilmesinde ise kortikal sessiz periyot (KSP) süresi kullan lmaktad r (28,29). MUP lar n elde edilmesiyle ortaya ç kan amplitüt (peak-to-peak büyüklü ü) ve latans (TMS pulsundan MUP un oluflumuna kadar süre) kortikospinal eksitabiliteyi yans tan ölçümlerdir (30). MUP ölçümlerinde elde edilen kortikal amplitüdün büyüklü ü ve/veya kortikal latans n k sal kortikal eksitabiliteyi yans t r (29,31). MUE ise amplitüdü küçük bir motor cevab uyaracak minimum fliddeti tan mlar (32). KSP; kortikal stimulasyon ile oluflan bileflik kas aksiyon potansiyelinin hemen arkas ndan, elektromyografi ile kas aktivitesinin kay tlanamad sessiz dönemdir (fiekil 1). Manyetik uyar m için Dantec marka Maglite model manyetik stimülatör, uyar c koil olarak 90 mm iç çapl ve sirküler yap l, Dantec MC-125 markal koil kullan lm flt r. Koilin maksimum ç k fl 1.0 teslad r. Kay tlar Dantec marka evolution model EMG cihaz ile yap l rken, EMG kay tlar için 11 mm çapl Dantec marka Ag-Cl yüzeyel kay t elektrotlar kullan lm flt r. Bütün deneklere normal oda s - cakl nda rahat bir koltu a oturur pozisyonda manyetik stimülasyon uygulanm fl ve üst ekstremiteden potansiyeller elde edilmifltir. Deneklere uygulama öncesinde verilen Edinburg Lateralizasyon Testine göre dominant hemisfer saptanm fl, dominant hemisferin kontrlateralindeki elden kay tlar yap lm flt r. Aktif elektrot dominant eldeki abduktör pollisis brevis kas üzerine, referans elektrot bu kas n tendonuna (1. parmak distal falanks na) yerlefltirilmifl, toprak elektrodu ayn el bile ine tak lm flt r. Uyar mlara koil scalp üzerine temas ettirilerek, verteksin yaklafl k 2-3 cm lateralinden (premotor korteksin el alan na uyan bölgesinden) bafllanm fl ve deneklerden daha iyi potansiyel elde edebilmek için hafifçe yer de ifliklikleri yap lm flt r. TMS s ras nda verilen uyar mlar aras nda en az 10 sn süre olmas na dikkat edilmifltir. MUP yap l rken supramaksimal uyar m fliddeti kullan lm flt r. En az befl adet bileflik kas aksiyon potansiyeli elde edilip, bu yan tlar n ortalamas al narak analiz yap lm flt r. MUE, TMS la ayn fliddette 5 tek-uyar n n en az 3 ünde, en az 100 μv amplitüdlü bir MUP oluflturan uyar fliddeti olarak tan mlanm flt r. statistiksel De erlendirme Tan mlay c istatistikler için aritmetik ortalamalar ve standart sapma de erleri hesaplan p, niteliksel veriler aras iliflkiler Ki kare testi ile araflt r lm flt r. ve Kontrol gruplar na iliflkin parametreler Student s t ve Mann-Whitney U testi ile karfl laflt r lm flt r. Parametreler aras iliflkiler için Pearson korelasyon testi uygulanm fl, yan lma düzeyi olarak α=0.05 de eri belirlenmifltir. Bulgular ve sa l kl kontrol grubunda yafl (t=1.226, p=0.224) ve e itim süreleri (t=0.361, p=0.719) bak m ndan anlaml farkl l k yoktu. grubunda düzenli ifl sahibi olma s kl sa l kl kontrol grubuna oranla anlaml düzeyde düflüktü (χ 2 =47.75, p<0.001). Madde ve alkol kullan m öyküsü grubunda daha s kt (s ras yla χ 2 =67.32, p<0.001 ve χ 2 = 39.76, p<0.001). Kendini yaralama ve özk y m oranlar grubunda önemli oranda daha yüksekti (s ras yla (χ 2 =57.00, p<0.001 ve χ 2 =58.43, p<0.001) (Tablo 1). grubunda Sald rganl k Ölçe i nin tüm alt ölçeklerinin ortalamalar sa l kl kontrol grubuna oranla anlaml derecede yüksekti (p<0.001) (Tablo 2). grubunda kortikal latans ortalama de erleri, sa l kl kontrol grubuna göre anlaml derecede daha k sa bulundu (t=2.74, p=0.008). fiekil 1 de kontrol ve gruplar ndan elde edilen bulgular gösterilmifl olan kortikal latans, TMS pulsundan MUP un oluflumuna kadar süreyi yans tmaktad r. Literatürde kortikal latans n k sa olmas n n, kortikal eksitabilite ile iliflkili oldu u bildirilmifltir (29,31). grubunun MUE ve SM Z ortalama de erleri, kontrol grubuna göre anlaml derecede daha düflüktü (s ras yla t=6.37, p<0.001 ve Z=3.69, p<0.001). Kortikal inhibisyonun de erlendirilmesinde kullan lan KSP süresi sunuçlar gruplar aras nda anlaml farkl l k göstermedi (Tablo 2). MUP lar n elde edilmesiyle ortaya ç kan kortikal amplitüt; peak-to-peak büyüklük de eri olarak tan mlanmaktad r. Kortikal amplitüdün büyük olmas n n kortikal eksitabiliteyi yans tt bildirilmektedir (29,31). fiekil 1 de birer kortikal amplitüt örne i verilen sa l kl kontrol ve gruplar aras nda anlaml bir farkl l k bulunmam flt r (Tablo 2). grubunda Sald rganl k Ölçe i nde elde edilen belirti düzeyi ile TMS ölçümleri aras nda anlaml derecede iliflki bulunmad.
Nöropsikiyatri Arflivi 2009; 46: 44-8 Olarak Kortikal Eksitabilite ve nhibisyonun Elektrofizyolojik ncelenmesi 47 Tart flma Sald rganl k ve kendi türüne zarar verici davran fllar n önemli bir tan ölçütü oldu u olan bireylerde; zay f engellenme tolerans, dürtüsellik, geçmifl yaflant daki hatalardan ders almama ve fliddet e ilimi gibi özellikler sald rganl n ortaya ç kmas nda önemli rol oynamaktad r. Beyindeki iliflkili bölgelerin afl r uyar lmas ve/veya inhibisyon kontrolündeki yetersizlikler bireyi dürtüselli e, davran fllar n denetimde eksikli e ve sald rganl a e ilimli k ld düflünülmektedir (9,15). Çal flmam zda nda kortikal uyar labilirlik-inhibisyon dengesi TMS ölçümleri ile incelenmifltir. Bu çal flmada kortikal eksitabiliteyi yans tan SM Z in grubunda sa l kl kontrollere oranla k sa ve MUE nin daha düflük olmas ; olan bireylerde kortikal eksitabilitenin yüksek oldu unu düflündürmektedir. Kortikal inhibisyonu yans tan KSP süresinin (28,29), grubunda sa l kl kontrollerden farkl l k göstermemesi; kortikal inhibitör düzeneklerde aksakl k olmad na iflaret etmektedir. TMS epilepsilerin etyopatogenezinin ve antiepileptik ilaçlar n kortikal eksitabilite üzerine olan etkilerinin incelenmesinde de kullan labilen nörofizyolojik bir testtir. Epileptik hastalarda yap - lan çal flmalarda kortikal eksitabilitenin yüksek oldu unu yans - tan bulgular elde edilmifltir (31,33). Kriminal antisosyallerde yap - Tablo 1. ve sa l kl kontrol gruplar n n sosyodemografik özelliklerinin karfl laflt r lmas De iflkenler (n=42) (n=44) t, χ 2 p Yafl (y l) a 23.40±2.64 22.77±2.12 1.23 0.224 E itim (y l) a 6.76±2.32 6.95±2.61 0.36 0.719 Medeni Durum b Evli 23 (54.8) 3 (6.8) 14.70* <0.001 Bekar 19 (45.2) 41 (93.2) Düzenli fl b Var 4 (9.5) 38 (86.4) 47.75* <0.001 Yok 38 (90.5) 6 (13.6) Madde Kullan m b Var 41 (97.6) 3 (6.8) 67.32* <0.001 Yok 1 (2.4) 41 (93.8) Alkol Kullan m b Var 41 (97,6) 13 (29.5) 39.76* <0.001 Yok 1 (2.4) 31 (70.5) Kendini Yaralama b Var 39 (92.9) 4 (9.1) 57.00* <0.001 Yok 3 (7.1) 40 (90.9) Özk y m Giriflimi b Var 35 (83.3) 0 (0) 58.43* <0.001 Yok 7 (16.7) 44 (100) a χ: Aritmetik Ortalama, SS: Standart Sapma, Student s t-test; b n (%), Ki kare testi, *p<0.001 Tablo 2. ve sa l kl kontrol gruplar n n sald rganl k ölçe i ve TMS ortalamalar n n karfl laflt r lmas Parametreler (n=42) (n=44) χ SS χ SS a t b Z p Sald rganl k Ölçe i Fiziksel sald rganl k 71.36 3.20 43.02 4.70 32.47* - <0.001 Sözel sald rganl k 66.05 4.75 39.09 6.35-7.98* <0.001 Öfke 73.05 3.80 46.86 6.14 23.83* - <0.001 Düflmanl k 66.31 4.95 43.07 6.35 18.90* - <0.001 Dolayl sald rganl k 64.31 6.60 40.59 5.50-7.87* <0.001 Toplam 68.95 2.90 39.43 6.50 27.50* - <0.001 TMS Kortikal Latans (KL) 20.96 1.30 21.75 1.30 2.74* - 0.008 Kortikal Amplitüt (KA) 6.84 2.82 6.78 2.99 0.09-0.928 Santral Motor letim Zaman (SM Z) 7.47 0.95 8.61 1.45-3.69* <0.001 Motor Uyar lma Efli i (MUE) 43.70 2.80 47.73 2.95 6.37* - <0.001 Kortikal Sessiz Periyot (KSP) 0.20 0.04 0.20 0.04 1.05-0.295 a χ: Aritmetik Ortalama, SS: Standart Sapma, Student s t-test; b Mann-Whitney U testi; *p<0.001
48 Olarak Kortikal Eksitabilite ve nhibisyonun Elektrofizyolojik ncelenmesi Nöropsikiyatri Arflivi 2009; 46: 44-8 lan EEG çal flmalar nda %80 oran nda anormal biyoelektriksel bozukluklar saptanm fl ve sald rganl k art kça EEG anormalli i gözlenme oran n n artt belirtilmifltir (17,34). olan bireylerde EEG anormalli inin daha s k olmas ; dolayl olarak nda kortikal eksitabilite-inhibisyon dengesinde bir bozukluk olabilece ini düflündürmektedir. Kortikal eksitabilitenin yüksekli ine ba l olarak oluflabilecek çabuk uyar lma, ani davran flsal tepki oluflturma ve impulsivite nda reaktif sald rganl k oluflu ile iliflkilendirilebilir. Ancak, çal flmam zda TMS ile ve sa l kl kontroller aras nda elde edilen bu fark, sald rgan davran fl n fliddeti ile paralellik göstermemifltir. Bu sonuç, bulunan kortikal motor eksitabilite yüksekli inin sald rgan davran fl n aç a ç kmas nda bütünüyle sorumlu olamayaca n, kolaylaflt r c etmenlerden biri olarak ele al nmas gerektirdi ini düflündürmektedir. KSP süresinin bafll ca kortiko-striatal-pallidal-talamik-kortikal döngüde inhibitör düzeneklerin derecesini yans tt düflünülmektedir (35). Buna dayanarak KSP nin niteli inin talamokortikal modülasyondaki de iflikleri gösterebildi i ileri sürülmektedir (36). KSP süresinin uzamas n n yans tt inhibitör düzeneklerdeki art - fl n talamik filtrelemeyi iyilefltirebilece i varsay lmaktad r (37,38). Ancak, çal flmam zda nda motor kortikal inhibitör düzenekleri yans tan KSP süreleri sa l kl kontrollerden anlaml düzeyde farkl l k göstermemifltir. Çal flmam z n baz k s tl l klar söz konusudur. Bu çal flman n bulgular sadece olan genç eriflkin erkekler için geçerli olabilir; farkl yafl gruplar ve kad nlar için genellemez. Çal flmam zda tek stimulus TMS ile ölçümler yap lm flt r. ntrakortikal inhibitör ve fasilatör düzeneklerin incelenmesi için çift stimulus TMS ölçümleri yap lmal d r. Verilecek ketleme görevleri s ras nda TMS ölçümlerinin yap lmas çal flma sonuçlar n güçlendirecektir. Sonuç olarak; çal flmam z n bulgular sald rganl n ön planda oldu u olan bireylerde motor eksitabilite-inhibisyon dengesinin, ekstitabilitenin daha yüksek olmas fleklinde bozuldu una iflaret etmektedir. Motor kortikal eksitabilite art fl genel kortikal uyar lm fll yans tmamakt r. Ancak, motor uyar lm fll ktaki art fl n motor davran fl n sergilenmesi s ras nda afl r l klara yatk n k labilir. Sald rganl k fizyopatolojisinde çok daha karmafl k beyin düzeneklerinin rol oynad, sadece kortikal motor eksitabilite art fl ile bunun aç klanamayaca düflünülmektedir. Çal flmam z n sonuçlar n n, daha genifl ölçekli araflt rmalarla ve baflka nörobiyolojik yöntemlerle teyit edilmesi gereklidir. Kaynaklar 1. Eron LD. Parent-child interaction, television violence, and aggression of children. Am Psychol 1982; 37:197-211. 2. Eronen M, Hakola P, Tiihonen J. Mental disorders and homicidal behavior in Finland. Arc Gen Psychiatry 1996; 53:497-501. 3. Moeller FG, Barratt ES, Dougherty DM et al. Psychiatric aspects of impulsivity. Am J Psychiatry 2001; 158:1783-93. 4. Algül A, Semiz ÜB, Atefl MA ve ark. Antisosyal kiflilik bozuklu u olan bireylerde madde kullan m ve sald rganl k iliflkisi. Düflünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 2007; 20:141-50 5. Erten Y, Ardal C. Sald rganl k, fliddet ve terörün psikososyal yap lar. fiiddet, Cogito, Yap Kredi Yay nlar 2001; 6-7:143-64. 6. Elliot FA. Violence: the neurologic contribution: an overview. Arch Neurol 1992; 49:595-603. 7. Kandel E. Biology, violence, and antisocial personality. J Forensic Sci 1992; 37:912-8. 8. Krober HL, Scheurer H, Sass H. Cerebral dysfunction, neurologic symptoms and recurrent delinquency-i. Review of the literature, Fortschr Neurol Psychiatr 1994; 62:169-78. 9. Glenn AL, Raine A. The neurobiology of psychopathy. Psychiatr Clin N Am 2008; 31:463-75. 10. Blair RJ, Cipolotti L. Impaired Social Response Reversal, A Case of 'Acquired Sociopathy', Brain 2000; 123:1122-41. 11. Brower MC, Price BH. Neuropsychiatry of Frontal Lobe Dysfunction in Violent And Criminal Behaviour: A Critical Review, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71:720-6. 12. Takahashi ve Kawamura. Oral tendency due to frontal lobe lesion. Neurology 2001; 57:739-40. 13. Klüver H, Bucy PC. Preliminary analysis of functions of the temporal lobes in monkeys. Arch Neurol Psychiat 1939; 42:979-1000. 14. Böke Ö, Özkan. Sald rganl kta Nöroanotomi ve Nöromediatörler. Psikiyatri Bülteni 1992; 3: 25-9. 15. Blair RJ. Neurocognitive models of aggression, the antisocial personality disorders and psychopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71:727-31. 16. Tarhan N. Psikopatik-Sosyopatik Kiflilik Özellikleri Gösterenlerde Elektroensafalik Bulgular. T pta Uzmanl k Tezi, GATA, Ankara, 1982. 17. Dinitz S. The Antisocial Personality, Modern Legal Medicine, Psychiatry Forensic Science, (Eds) Curran WJ, McGarry AL, Petty CS, Philadelphia, Davis Camphany 1980; 799-811. 18. Bauer LO, O Connor S, Hesselbrock VM. Frontal P300 decrements in antisocial personality disorder. Alcohol Clinical Exp Res 1994; 18:1300-5. 19. Kim MS, Kim JJ, Kwon JS. Frontal P300 secrement and executive dysfunction in adoloscents with conduct problems. Child Psychiatry Hum Dev 2001; 32:93-106 20. Coflkunol H, Ba diken, Sorias S. SCID-II (Türkçe versiyonu) görüflmesinin kiflilik bozukluklar ndaki güvenilirli i. Türk Psikoloji Dergisi 1994; 9:26-9. 21. First MB, Spitzer RL, Williams JBW. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID). Washington, DC: American Psychiatric Association 1997. 22. Çorapç o lu A, Aydemir O, Y ld z M ve ark. Structured clinical interview for DSM-IV (SCID), Türkçe versiyonu, Ankara. Hekimler Yay n Birli i 1999. 23. Buss AH, Warren WL. Aggression Questionnaire-Manual. Western Psychological Services, Los Angeles, CA, 2000. 24. Can S. Aggression Questionnare Adl Ölçe in Türk Populasyonunda Geçerlilik ve Güvenilirlik Çal flmas. Yay nlanmam fl Uzmanl k Tezi, stanbul 2002. 25. Oldfield RC. The assessment and analysis of handedness: the Edinburgh inventory. Neuropsychologia 1971; 9:97-113. 26. Kimura J. Motor Evoked Potentials. In: Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle: Principles and Practice. 3rd Edition, Oxford University Press, New York, 2001. 27. Kiers L, Cros D, Chiappa KH et al. Variability of motor potentials evoked by transcranial magnetic stimulation. Electroenceph Clin Neurophysiol 1993; 89:415-23. 28. Ziemann U, Lönnecker S, Steinhoff JB et al. The effect of lorazepam on the motor cortical excitability in man. Exp Brain Res 1996; 109:127-35. 29. Maeda F, Pascual-Leone A. Transcranial magnetic stimulation: studying motor neurophysiology of psychiatric disorders. Psychopharmacology (Berl.) 2003; 168:359-76. 30. Rothwell JC, Hallett M, Berardelli A et al. Magnetic stimulation: motor evoked potentials. Recommendations For The Practice Of Clinical Neurophysiology. Clin Neurophysiol 1999; 52(Suppl.):97-103. 31. Ertafl NK, Gul G, Altunhalka A et al. Cortical silent period following transcranial magnetic stimulation in epileptic patients. J Neurol Sci Turk 1999; 16:3. 32. Curra A, Modugno N, Inghilleri M et al. Transcranial magnetic stimulation techniques in clinical investigation. Neurology 2002; 59:1851-9. 33. Aktekin B, Ozkaynak S, Oguz Y et al. Effects of antiepileptic drugs on cortical excitability in patients with newly diagnosed epilepsy.j Neurol Sci Turk 2000; 17:2. 34. Lewis CE. Neurochemical mechanisms of chronic antisocial behavior (psychopathy). A literature review. J Nerv Ment Dis 1991; 179:720-7. 35. Moll GH, Heinrich H, Trott GE et al. Children with comorbid attentiondeficit- hyperactivity disorder and tic disorder: evidence for additive inhibitory deficits within the motor system. Ann Neurol 2001; 49:393-6. 36. Faig J, Busse O. Silent period evoked by transcranial magnetic stimulation in unilateral thalamic infarcts. J Neurol Sci 1996; 142:85-92. 37. Inghilleri M, Berardelli A, Cruccu G et al. Silent period evoked by transcranial stimulation of the human cortex and cervicomedullary junction. J Physiol 1993; 466:521-34. 38. Langguth B, Eichhammer P, Spranz C et al. Modulation of human motor cortex excitability by quetiapine. Psychopharmacology (Berl.) 2008; 196:623-9.