MESLEKİ HAVAYOLU HASTALIKLARI Dr Peri Arbak Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD
KONU PLANI-1 1- Mesleki astım ve KOAH a- Tanım ve nedenler b- Epidemiyoloji ve risk faktörleri c- Patofizyoloji d- Tanı e- Tedavi f- Korunma ve izleme
KONU PLANI-2 2- Diğer mesleki havayolu hastalıkları a- Astım benzeri hastalık b- Bronşiyolitis obliterans
MESLEKİ ASTIM TANIM-1 Mesleki astım; belirli bir mesleki çevreye bağlı nedenler ve durumlara bağlı olarak görülen değişken havaakımı sınırlanması ve/veya havayolu aşırı yanıtlılığı ile karakterize hastalıktır (Bernstein IL, 1999) (Chan-Yeung M, 1995)
MESLEKİ ASTIM TANIM-2 MESLEKİ ASTIM İmmünolojik- Latent dönemli Nonimmünolojik İrritanla indüklenen astım IgE bağımlı (genellikle yüksek ve bazı düşük ağırlıklı mol) IgE bağımlı olmayan (düşük ağırlıklı mol, diizosiyanatlar vb)
MESLEKİ ASTIM TANIM-3 Mesleki astımın en sık gözlenen tipi immünolojik astım (IgE aracılıklı veya IgE den bağımsız grup) %90 İmmünolojik astım yalnız duyarlılandırıcılarla oluşur İrritanla indüklenen astım az gözlenir %7 Duyarlılandırıcı veya irritanla oluşur (Tarlo SM, 2003) (Banks DE, 2001)
MESLEKİ ASTIM TANIM-4 Bu temel gruplar dışında; İşle alevlenen astım; Önceden varolan veya eşlik eden astımın işyeri maruziyetiyle alevlenmesidir, Mesleki astımdan farkı önlem alınarak aynı işte çalışabilme olanağıdır Eozinofilik bronşit Astım benzeri hastalık (Tarlo SM, 2000) (Saarinen, 2003)
MESLEKİ ASTIM TANIM-5
Duyarlılandırıcı Diizosiyanatlar Odun tozu, fenol formaldehid reçineler, diizosiyanatlar Meslek Boyacılar, otomobil işçileri, sert veya bükülebilir poliüretan köpük veya yapıştırıcı üretimi, izolasyon imalatı Odun işçileri, marangozlar, orman çalışanları Doğal lateks eldiven, glutaraldehid, formaldehid, penisilin, diğer aerosilize veya tozlu ilaçlar, metilmetakrilat Anhidridler Sprey boyalardaki epoksi bileşikler Hayvan, bitki, böcek ve fungal allerjenler Enzimler veya temizlik maddeleri Gıda veya hayvan proteinleri allerjenleri (yumurta proteinleri, buğday, fungal amilaz) Un tozu Persulfat Lehim maddesi içeren çam ürünleri Metal tozları, dumanlar (kobalt, krom, nikel, platin tuzları) Sağlık çalışanları Plastik kullananlar Otomobil işçileri Çiftçiler ve bahçıvanlar Temizlikçiler ve laboratuar çalışanları Gıda işçileri ve hayvan bakıcıları Un değirmeni, fırınlar Kuaförler Elektronik işçileri Kaynakçılar, diğer metal işçileri, platin saflaştırma işçileri
Ernam D, 2005
EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ-1 Mesleki astım sıklığı giderek artmakta 1996-1999 yılları arasındaki çalışmalardan derlemede atfedilen risk %9, daha yeni çalışmalarda %15 (Blanc PD, 1999) (Balmes J, 2003) Mesleki astımın sık görüldüğü meslekler; yapı-inşaat, metal işleme, plastik işleri, basımcılık ve endüstriyel temizlemedir (Vermeulen R, 2002) (Le Moual N, 2004)
EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ-2 Risk faktörleri; 1- İşyerindeki etkenlere maruziyet mesleki astım gelişmesinde risk faktörü müdür? Asid anhidridler, cimetidine, kolofoni, enzimler, yeşil kahve, un allerjenleri, yengeç, izosiyanatlar, laboratuar hayvan allerjenleri, piperazin, platin tuzları, karides, Batı kızıl sediri maruziyeti ile astım gelişmesi ilişkili bulunmuş
EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ-3 Duyarlılanma ve mesleki astım gelişme riski sıklıkla yüksek dozda maruziyetle artar (Brisman 2000, Brooks 1981, Calverley 1995, Cathcart 1997, Coutts 1984, Cullinan 1994, Cullinan 1999, Cullinan 2000, Cullinan 2001, Grammer 1994, Hagmar 1984, Heederik 2001, Houba 1998, Juniper 1977, Kruize 1997, Liss 1993, Musk 1989, Ortega 2001, Osterman 1982, McSharry 1994, Meredith 2000, Platts- Mills 1987, Tarlo 1997a, Vanhanen 1997, Weill 1971) Duyarlılanmayı engelleyecek izin verilebilir maruziyet limitini belirlemek bu açıdan anlamlı (OSHA, 1983)
EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ-4 2- Atopi mesleki astım gelişimi için risk faktörü müdür? Atopi bireyin çevresel allerjenlere karşı spesifik IgE üretme eğilimi Cilt prick testi, bireysel ve/veya ailesel astım, ekzama, saman nezlesi belirteçleri
EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ-5 Deterjen enzimleri, izosiyanatlar, laboratuar ve diğer hayvanlar, fırın allerjenleri, bazı reaktif boyalar atopi ile ilişkili (Juniper 1984, Weill 1971, Zentner 1997, Meredith 2000, Ucgun 1998, Agrup 1986, Botham 1987, Cockcroft 1981, Cullinan 1999, Gautrin 2001a, Gautrin 2001b, Jeal 2003, Sjostedt 1989, Sjostedt 1993, Krakowiak 2002, Kruize 1997, Platts-Mills 1987, Venables 1988a, Baur 1998a, De Zotti 1997, De Zotti 2000, Droste 2003, Houba 1998, Talini 2002, Docker 1987) Atopi özellikle yüksek mol ağırlıklı maddelere bağlı mesleki astım riskini artırır
EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ-6 3- Genetik faktörler mesleki astım gelişmesinde risk oluşturur mu? Human leukocyte antigen (HLA) Class II kodlayan genlerin asid anhidrid, diizosiyanatlar, batı kızıl sediri, platin tuzları, doğal lastik lateks, hayvan proteinlerine karşı yanıtta etkili olduğu gözlenmiş (Young RP, 1995, Bignon JS, 1994, Mapp CE, 2000, Horne C, 2000, Rihs HP, 2002, Jeal H, 2003)
EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ-7 Farelerin lipokalin allerjenlerine karşı mesleki astım gelişenlerde HLA-DRβ 1 *07 fenotipi saptanmış (Jeal H, 2003) Glutatyon-S-transferaz toluen diizosiyanat maruziyetinde düşer (Mapp CE, 2002) N-asetiltransferaz yavaş asetilatörlerde toluen diizosiyanat astımı riski fazla (Wikman H, 2002)
EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ-8 4- Sigara kullanımı mesleki astım gelişmesinde risk faktörü müdür? Sigara kullanımı; izosiyanatlara, platin tuzlarına, somona, kar yengecine karşı riski artırır (Calverley 1995, Cartier 1984, Cullen 1996, Douglas 1995, Meredith 2000, Niezborala 1996, Ucgun 1998, Venables 1989a) Sigara yüksek mol ağırlıklı maddelerle olan astımda risk yaratırken düşük mol ağırlıklılarda yaratmaz (diizosiyanatlar, kızıl sedir) (Mapp CE, 2003)
EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ-9 5- Cinsiyet mesleki astım için risk faktörü müdür? Kadınlarda; temizlik ürünlerine, biyolojik ajanlara, tekstil liflerine karşı daha sık astım Erkeklerde; un tozu, kaynak dumanı, çözücülere karşı astım daha sık (Mendonca ME, 2003, El-Zein M, 2003)
PATOFİZYOLOJİ-1
PATOFİZYOLOJİ-2 İmmünolojik mesleki astım IgE bağımlı veya değil duyarlılanma Latent periyodu var CD4 T lenfosit (IgE bağımlı) ve CD8 T lenfosit (IgE bağımsız) yönetici eleman, eozinofil, mast hedef hücre İrritanla indüklenen astım /RADS IgE den bağımsız/yüksek doz irritan maruziyeti ile bronş epitel hasarı Latent periyodu yok Lenfosit, epitelyal hücreler, makrofajlar, mast hücreleri
TANI-1 1- Öykü: Çalışma ortamında ortaya çıkan, işten uzaklaşmayla düzelen astım semptomları gözlenir İşte alevlenen astım farklıdır, tedavi yaklaşımı da farklıdır Öksürük, hışıltılı solunum, dispne Rinit, konjonktivit, cilt döküntüleri daha çok yüksek mol ağırlıklı maddelerle gözlenir
TANI-2 Maruziyetin başlaması duyarlılanma ve astmatik semptomların gelişmesi bazı olgularda rinokonjonktivitin gelişmesi havayolu inflamasyonunun başlaması mesleki astımın gelişmesi maruziyetin kesilmesi astımın tedavisi veya persistensi
TANI-3 Maruziyetten duyarlılanmaya geçen süre laboratuar hayvanları maruziyetinde 2 yıl iken, un tozunda daha uzun (Gautrin D, 2000) Laboratuar hayvanlarına bağlı rinokonjonktivit 1-2. yıllarda, solunum semptomları 2-3. yıllarda gelişir (Gautrin D, 2001) Mesleki astım sıklıkla rinit belirmesinden 1 yıl sonra gözlenir
TANI-4 2- Maruziyetin öyküsü: İşyerinde maruz kalınan etkenlerin bilinmesi 3- PEF (Peak expiratory flow): PEF takibi mesleki astımın incelenmesinde özellikle yararlıdır Şahısa PEF takiplerini günde dört kez yapmasını ve işte ve işten uzakta semptom ve tedavilerini kayıt etmesini söylemek gerekir (Moscato G, 1995)
TANI-5 PEFin sensitivitesi ve spesifitesi sırayla %73 ve 100 dür ve diğer objektif testlerden daha yüksektir (Leroyer C, 1998) Seri PEF kayıtları en az 4 hafta olmalıdır, 4 haftayı geçen kayıtların sensitivite ve spesifitesi 81.8, 93.8 iken, 2 haftalık izlemde 70 ve 82.4 e düşmektedir (Anees W, 2004)
PEF diurnal varyasyon hesap formülü PEF (en yüksek) -PEF (en düşük) x 100 1/2x (PEF (en yüksek) + PEF (en düşük) )
TANI-6 PEF avantajları Düşük maliyet Kolay uygulanabilir Spesifik provokasyon ile uyumlu sonuç (Chan-Yeung, 1995)(Jimenez GF, 2000) PEF dezavantajları İleri düzeyde hasta eğitimi ve kooperasyon gerekliliği Hatalara açık Spesifik etkeni belirleyemez Değerlendirmede standardizasyon eksikliği
TANI-7 4- Vardiya öncesi ve sonrası FEV1 izlemi: Bu testin sensitivite ve spesifitesi PEF izlemi kadar yüksek değildir Bu test bronkospazmı işten eve döndükten sonraki süreye gecikmiş olgularda yararsız bulunmuş Bir olgu-kontrol çalışmasında kolofoni astımında asemptomatik olguların %5 inde vardiya sonrasında FEV1>%10 düşerken astımlı olgularda düşenlerin oranı %32 bulunmuştur (Burge, 1979)
TANI-8 5- Nonspesifik havayolu hiperreaktivite testi (metakolin veya histamin ile): BHR için seçilen cut-off değer PC20 FEV1 8-16 mg/ml dir (ATS, 2000) Metakolin inhalasyon testinin gücü negatif prediktif değeridir, böylece negatif çıkan olguda astım bulunmayacağı bilinmektedir (Gilbert R, 1990) Ancak diisosiyanat astımında metakolin test sonuçları normal olabilir, bu durum maddeden birkaç gündür uzak kalmaya bağlı olabilir (Mapp CE, 1996)
TANI-9 Bronkokonstriksiyonun kanıtlanmasında anketlerden daha güvenilir (Stenton SC, 1995) İşten uzakta olan bir dönemde PC20 veya PD20 de en az 3 kat artma mesleki astım? (Cote J, 1990)
TANI-10 6- Spesifik etkenle bronş provokasyon testi: Altın standart ancak rutin uygulamada yeri yok Klinik mesleki astım tanılı olguların ancak %50 si pozitif yanıt verir Mesleki astıma yol açan yeni ajan, tanı kesin değilse, PEF ile metakolin provokasyon uyumsuzsa gerekli (Stenton SC, 2000) (Banks DE, 2003)
TANI-11 7- Cilt testleri: Enzimlere maruz kalan asemptomatik olguların %60 tan fazlasında cilt testi pozitiftir (Bernstein, 1999) İmmünolojik testler YMA lı maddelere karşı IgE antikorlarının geliştiğini yüksek sensitivite ve spesifite ile gösterir Bu testler çoğu DMA lı maddelerde tanısal değildir (trimellitik anhidrid, platin tuzlarında tanısal) Lastik latekse karşı gelişen mesleki astımı dışlamada klinik öykü ile immünolojik testi kombine etmek gerekir ve negatif prediktif değeri %71 bulunmuştur (Vandenplas O, 2001)
TANI-12 7- Spesifik IgE 8- Balgamda eozinofil İndükte balgamda eozinofil Balgamda ECP 9- Ekshale NO ölçümü inflamasyon belirtecidir 10- Diğer (Balgamda yeni mediatörler)
TEDAVİ-1 Bazı araştırmacılar maruziyet sürerse tedavinin yararlı olmadığını ileri sürmüş (Marabini A, 1993) (Moscato G, 1999) Hafif-orta ağırlıkta astım olgularında inhale steroid ve uzun etkili beta mimetikler yararlı bulunmuş (Marabini A, 2003) İnhale steroide ne kadar erken başlanırsa yararı o kadar artmaktadır (Malo JL, 1996)
TEDAVİ-2 Önceden astımı olan olguların tedavilerinin optimize edilmesi gerekir İmmünoterapi yalnızca lateks allerjisi için çalışılmış ve sonuç alınamamıştır (Leynadier F, 2000) (Sastre J, 2003)
KORUNMA VE İZLEM-1 Mesleki astımdan korunmak için sorumlu ajanın uzaklaştırılması ve yerine nontoksik ajanın getirilmesi yararlıdır İşleme sürecinin kapalı gerçekleştirilmesi, işyeri alanının havalandırmasının geliştirilmesi, iş uygulamalarında ve görev organizasyonlarında değişiklikler önerilir
KORUNMA VE İZLEM-2 Astıma bir işyeri duyarlılandırıcısı neden olmuşsa, keskin bir maruziyet kontrolu gerekmektedir DMA lı maddelere karşı duyarlılık gelişmiş bireylerde (diisosiyanat) maruziyetin tamamen kesilmesi önerilir Respiratörlerin kullanımı ve çevresel kontrol maruziyeti azaltmada başarılı bulunmuşlardır (Mapp CE, 2005)
KORUNMA VE İZLEM-3 Sigara engellenmeli Çalışanın ortamdan uzaklaşması sağlık yönünden İYİ, sosyoekonomik olarak KÖTÜ Astım hafifse kişi işine devam etsin Geçici maluliyet değerlendirmesi hemen, uzun dönemli bozulmanın değerlendirmesi en erken 2 yıl sonra yapılmalı (ATS, 1993)
KORUNMA VE İZLEM-4 Mesleki astımda korunma Primer (tehlikeyi hasar oluşmadan azaltma) Sekonder (yüksek riskli grubun izlenmesi) Tersiyer (kalıcı astımdan korunma)
KONU PLANI-2 2- Mesleki kronik obstruktif akciğer hastalığı a- Tanım ve nedenler b- Epidemiyoloji ve risk faktörleri c- Patofizyoloji d- Tanı e- Tedavi f- Korunma ve izleme
TANIM-NEDENLER-1 KOAH tam geri dönüşlü olmayan hava akımı sınırlanması ile karakterize bir hastalıktır Havaakımı sınırlanması ilerleyici olup, akciğerlerin zararlı gaz ve partiküllere anormal inflamatuar yanıtı sözkonusudur KOAH ın mesleki olan bir alt kategorisi net olarak tanımlanamamıştır, çünkü tablo yavaş gelişmektedir, havaakımı sınırlanması kroniktir ve maruziyet kesildiğinde düzelmez
TANIM-NEDENLER-2 Epidemiyolojik olarak mesleki KOAH tanımlamasında maruz kalan çalışanlarda aşırı düzeyde KOAH gözlemek gereklidir (Becklake MR, 1985) (Becklake MR, 1989) (Becklake MR, 1994) ATS topluluğa maledilen mesleki KOAH riskini %15 bulmuş (Balmes J, 2003)
TANIM-NEDENLER-3 Kauçuk, plastik, deri-kösele işleme, kalorifer daireleri, yapı işleri, tekstil işlemleri ve inşaat işlerinde KOAH riski artmaktadır (Hnizdo, 2002) KOAH için işe maledilebilir risk genelde %19, sigara kullanmayanlarda %31 bulunmuş (Hnizdo, 2002)
TANIM-NEDENLER-4 KOAH ile mesleki maruziyet bağlantısı longitudinal çalışmalarda gösterilmiş: Kömür işçileri (Love RG, 1982) (Seixas NS, 1993) Sert kaya madencileri(hnizdo E, 1990) (Holman CDJ, 1987) Tünel çalışanları (Ulvestad B, 2001) Tuğla imalatçıları (Meijer E, 2001) Bu çalışmalarda yaş ve sigara faktörleri ayıklandıktan sonra mesleki yıllık FEV1 kaybı 7-8 ml
PATOFİZYOLOJİ-1 Sülfür dioksid, mineral tozları, vanadium, ve endotoksin hayvan modelinde kronik obstrüktif bronşit indükleme yeteneğine sahiptir (Shore, 1995) (Churg A, 1989) (Bonner JC, 2000) Hayvan modelinde amfizem yaratan kadmiyum, kömür, endotoksin ve silikadır (Shapiro SD, 2000) Bu etkenlerin yarattığı amfizem santrasiner olduğu için α1 antitripsin eksikliğinden farklı bir enzim rol oynayabilir Bu noktada makrofaj metalloelastaz devreye girmektedir çünkü terminal havayolları ve alveolleri makrofajlar korur
TANI-1 Mesleki KOAH alt kategorisi açıkça tanımlanmamıştır, nedenleri; o o o o Tablo yavaş gelişir, Havaakımı sınırlanması kroniktir, Maruziyet kesildiğinde geri dönmemektedir, Mesleki astım tanısındaki yöntemler kullanılamaz (Boschetto P, 2006)
TANI-2 Mesleki KOAH tanısı koymak için o işkolunda çalışanlarda aşırı miktarda KOAH olgusu çıktığı gözlenmeli (Boschetto P, 2006) Tanıda; o o o Kronik bronşit ve dispneyi sorgulayan anket kullanımı, Ayrıntılı mesleki öykü, Yıllık solunum fonksiyon testi takibi önerilir
TEDAVİ-1 Sigaranın bıraktırılması KOAH tedavi protokolunun uygulanması Zararlı toz, gaz ve partiküllerin uzaklaştırılması veya azaltılması
KORUNMA VE İZLEM-1 Mesleki KOAH ta korunma Primer (Tehlikeyi ortadan kaldırma, sigarayı bırakma) Sekonder (Erken tanı için tıbbi tarama -SFT, anket-) Tersiyer (KOAH ın kalıcı olması engellenir)
KONU PLANI-3 3- Diğer mesleki havayolu hastalıkları a- Astım benzeri hastalık b- Bronşiyolitis obliterans
ASTIM BENZERİ HASTALIK-1 Pamuk tozu başta olmak üzere organik tozlarla (keten, kenevir) indüklenen bir hastalıktır KOAH veya astım gruplarına girmemektedir Öksürük, balgam, akciğer fonksiyonlarında yıllık artmış düşme saptanır (Niven R, 1997) (Glindmeyer HW, 1991)
ASTIM BENZERİ HASTALIK-2 Tozdaki endotoksin allerjik olmayan yoldan (kompleman aktivasyonu) ile proksimal ve distal havayollarına NÖTROFİLLERİ toplar Tablo pamuk tozu maruziyetiyle olunca BİSSİNOSİS olarak bilinir
BRONŞİYOLİTİS OBLİTERANS-1 Mikrodalgada patlamış mısır imalatında çalışanlarda diasetil düzeyi yüksek yağlı dumanın fiks havayolu obstruksiyonu ile karakterize BO yaptığı gözlenmiş (Kreiss K, 2002) (Akpinar, 2004) Kazara yüksek düzeyde NO2, SO2, fosgen, amonyak, klorin, metil izosiyanat maruziyeti yol açabilir (1984 Bhopal felaketi)
BRONŞİYOLİTİS OBLİTERANS-2 Hindistan da Bhopal de kurulu PESTİSİD üreten bir fabrikada 1984 yılı aralık ayında ortama 42 ton toksik METİL İZOSİYANAT salınmasıyla; 2259 acil ölüm, 8000 ölüm 2 haftada, 8000 ölüm de sonraki dönemde gözlenmiş Halen 15000 bireyin bu kazaya bağlı hastalıklardan yakındığı biliniyor (Wikipedia)
BEBEKLER ARTIK SANAYİ KAZALARINDA DA SAVAŞLARDA DA ÖLMESİNLER