İntestinal Obstrüksiyonun Radyolojik Olarak Değerlendirilmesi Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul
Öğrenim hedefleri İntestinal obstrüksiyonunun radyolojik bulgularını öğrenmek İntestinal obstrüksiyon seviyesini saptamayı ve obstrüksiyona yol açan nedenleri öğrenmek
Sunu akışı Tanı yöntemleri Barsak obstrüksiyonu var mı? Obstrüksiyonun şiddeti Obstrüksiyonun lokalizasyonu (ince barsak, kolon) Transizyon noktası neresi? Obstrüksiyon sebepleri? Kolonik obstrüksiyon
Barsak Obstrüksiyonu Barsağın mekanik veya fonksiyonel obstrüksiyonu sonucu ortaya çıkan yaygın bir klinik durumdur Hastaneye yatış ve cerrahi konsültasyonların sık nedeni Akut batın nedeniyle yapılan cerrahi operasyonların % 20 si buna bağlı
Günümüzde görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi İntestinal obstrüksiyonların cerrahiden ziyade nazointestinal dekompresyon gibi yöntemlerle takip edilmesi yeni bir eğilim olması nedeniyle Radyolojinin önemi artmıştır
Direkt batın grafisi (ayakta ve yatarak) Yaygın ve ucuz %50-60 oranında tanısal Yüksek dereceli (şiddetli) obstrüksiyonlarda daha duyarlı Direkt batın grafisi tedavi kararında ve daha ileri görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasında yön gösterici
Ultrasonografi Obstrüksiyonda genellikle kullanılmaz Obstrükte barsak ansları çoğu zaman gazla distandü olup bu da US etkinliğini azaltmakta Barsak obstruksiyonunun en sık sebebi olan adezyonlar US de saptanamaz Obstrükte barsak ansları dilate ve sıvı ile dolu ise bazen obstrüksiyonun sebebi de gösterilebilir
Kontrastlı İncelemeler İB obstruksiyonu:enteroklizis Obstrüksiyon varlığını %100 Obstrüksiyon seviyesini %89 Obstrüksiyon sebebini % 86 oranında saptar Enteroklizis ve BT enteroklizis hafif veya subklinik obstrüksiyonda kullanılmakta
BT Barsak obstrüksiyonunda altın standart %90-96 duyarlılık %95 doğruluk %96 özgüllük Şiddetli obstrüksiyonda BT daha başarılı, hafif olgularda nispeten başarısız ÇKBT daha başarılı
Görüntüleme Algoritması Barsak obstrüksiyonu doğrulayacak Tedavi yaklaşımına yardımcı olacak ilk tekniğin ne olacağına karar verilmeli
Silva AC, ve ark. Radiographics 2009.
Ön tanı barsak obstrüksiyonu ise; Tercih edilecek ilk yöntem konvansiyonel batın grafisi olmalıdır %50-60 tanı koydurucu %20-30 şüpheli %10-20 olguda normal, nonspesifik veya yanlış tanı koydurucu
Batın grafide İB şiddetli obstr. bulgusu varsa acil cerrahi müdahale yapılmalıdır Acil cerrahi planlanmıyorsa diğer görüntüleme yöntemleri kullanılmalı Şiddetli ve komplet barsak obstrüksiyon bulguları varsa BT Normal, şüpheli veya hafif barsak obstrüksiyon bulguları varsa enteroklizis veya BT enteroklizis tercih edilmeli
Şiddetli ve hafif İB obstrüksiyonu arasındaki farklar? Dilate barsak ansının maksimum çapı 36 mm ve üzeri ise Dilate barsak ansının çapı görülebilen en büyük kolonik ansın çapının %50 sini geçiyorsa Dilate barsak anslarının sayısı normal olan barsak anslarının sayısını 2.5 kat aşıyorsa Şiddetli ince barsak obstrüksiyonu düşünülmeli
Şiddetli ince barsak obstrüksiyonu İkiden fazla hava-sıvı seviyesi 2.5 cm den geniş hava-sıvı seviyesi İB/kolon 0.5 in üzeri Aynı barsak segmenti için birbiri arasındaki yükseklik farkı 2 cm yi geçen hava-sıvı seviyesi Silva AC, ve ark. Radiographics 2009
US Bulguları Uzunluğu 10 cm yi geçen, çapı 3 cm den geniş, peristaltizmi artmış barsak ansları (peristaltizm to and fro şeklinde) Obstrüksiyon seviyesi lokalizasyona göre veya valvula konnivantes ve haustra paterninden ayırt edilebilir Dilate kesimden normal çapdaki barsak ansı seviyesine geçiş noktası incelenmeli
Hernilerin sebep olduğu obstr.lar US de ideal olarak saptanabilir Obstrüksiyonun derecesi de US olarak saptanabilir Barsak ansları arasında serbest sıvı bulunması, aperistaltizm, 3 mm yi geçen duvar kalınlığı barsak infarktını gösterir
ÇKBT Lümen içinde intraluminal mayii varlığı kontrast oluşturduğu için genellikle oral kontrast kullanılmaz Kontrastlı incelemelerden (Enteroklizis v.s) farklı olarak ekstraluminal alanlar da gösterilebilir
BT hastanın tedavisini değiştirecek sorulara cevap verebilmektedir: *Obstrüksiyon var mı? *Obstrüksiyonun şiddeti nedir? *Transizyon noktası nerededir? *Obstrüksiyonun sebebi nedir? * Eşlik eden komplikasyon var mı? (strangülasyon gibi)
İnce barsak obstrüksiyonu var mı? BT kriterleri: Normal çapta veya kollabe olmuş barsak anslarının proksimalinde çapı 2.5 cm yi geçen dilate barsak ansı (ölçüm dış duvardan dış duvara yapılır)
Obstrüksiyonun şiddeti nedir? Obstrüksiyonun şiddetli mi veya inkomplet mi olduğu, proksimaldeki dilatasyonun, distaldeki kollapsın derecesi ile belirlenebilir Şiddetli obstr. da distaldeki kollabe barsak ansı ile proksimaldeki dilate barsak ansı arasında %50 oranında çap farkı vardır Komplet obstr.da distale kontrast madde minimal veya hiç geçmezken parsiyel obstr. da distale kontrast madde geçişi görülür
Transizyon(geçiş) noktası nerededir? Transizyon noktası proks. dilate barsak ansı ile distal kollabe barsak ansı arasında ani çap değişim noktasıdır Retrograd olarak rektumdan başlayarak proksimale doğru çekum, ileum ve jejunum takip edilerek transizyon noktası bulunabilir.
Transizyon noktası proks.de düşünülüyorsa antegrad yöntem kullanılarak mideden distale gidilebilir Her zaman ince barsak feçes bulgusuna bakılmalıdır %7-8 oranında görülen bu bulgu genellikle transizyon noktasında bulunur
İnce barsak obstrüksiyonu sebepleri A-Ekstrinsik sebepler: *Adezyonlar, *Herniler (internal, eksternal) *Endometriozis *Hematomlar *Peritonitis karsinomatoza B- Intrinsik sebepler: *Enflamatuar hastalıklar (Crohn, tbc, eozinofilik gastroenterit) *Neoplaziler (Primer GIST, adeno Ca, lenfoma, sekonder) *Vasküler lezyonlar (radyasyon enteropatisi, iskemi) *Hematomlar (travma, antikoagülan tedavi, kanama bozuklukları) *Intussussepsiyon C- İntraluminal sebepler: *Safra taşları *Bezoarlar *Yabancı cisimler
Adezyonlar Adezyonlar İB obstr.nun en sık sebebi (%50-80) Çoğunlukla geçirilmiş operasyona sekonder Cerrahi geçirmiş hastalarda diğer sebepler ekarte edilmeli Adezyonlar konvansiyonel BT de görülmeyebilir Eşlik eden bulgu olmaksızın barsak kalibrasyonunda ani değişiklik önemli
Herniler Batılı ülkelerde en sık 2. sebep (%10) Gelişmekte olan ülkelerde en sık sebep Herniler anatomik lokalizasyonlarına göre ayrılırlar İnternal veya eksternal olarak sınıflandırılırlar
Endometriozis Endometriozis reproduktif çağdaki kadınların %5 inde görülür Barsak tutulum oranı bilinmemektedir Endometrial implantlar tipik olarak barsağın antimezenterik kesimini tutar; görünümleri değişkendir
Peritonitis karsinomatoza (en sık neden ovarian kaynaklı tm) ekstrinsik ince barsak obstrüksiyonuna sebep olabilirler Karsinoid tümörler, mikobakteriyel enfeksiyonlar ve desmoid tm ler benzer radyolojik görünüme yol açabilir
Crohn Hastalığı Hastalığın herhangi bir safhasında İB obstr. olabilir Barsak lümeninde daralma ve obstrüksiyon Akut safhada barsak duvarında hedef görünümü veya çift halo görünümü izlenebilir Kr. dönemde fibrozise sekonder skatrisiyel stenoz Submukozal yağ birikimi kronik Crohn hastalığını gösteren bir bulgudur
Neoplazi Primer ince barsak tümörüne bağlı obstr. çok nadir Tümör barsak obstrüksiyonu ile bulgu veriyorsa, ileri bir tümördür Çekum ve kolonu tutan malignensiler ileoçekal valv tutulumu varsa İB obstr.na neden olabilirler
İnvajinasyon İnvajinasyon yetişkinlerde nadir görülen bir durumdur (İB obstrüksiyonlarının %5 i) Neoplaziler,adezyonlar ve yabancı cisimler invajinasyon için lead-point oluşturabilirler BT de mezenterik vasküler yapıların ve yağlı dokunun eşlik edebileceği iç içe geçmiş barsak görünümü izlenir
Radyasyon enteriti RT nin geç komplikasyonu (>1 yıl) Pelvik RT sonrası ve ileal anslar tutulur Mezenterde fibrotik ve adezif değişikliklere yol açar BT de mural kalınlaşma, lümende daralma, adezyonlar ve mezenterde retraksiyon
Hematom Hematomlar lümende daralmaya yol açarak barsak obstrüksiyonuna sebep olurlar Hiperdens pıhtı materyalini göstermek için kontrastsız BT tercih edilmeli BT çevresel, düzenli, homojen ve spontan hiperdens duvar kalınlaşmasını gösterir
İskemi Arteryal veya venöz kan akımında stenoz veya oklüzyon, iskemiye sebep olarak barsak duvarında kalınlaşmaya ve sonuçta barsakta obstrüksiyona neden olabilir BT mezenterik damarları ve asimetrik kontrastlanma gösteren duvar kalınlığı artmış etkilenmiş barsak anslarını gösterebilir
İntraluminal sebepler Safra taşları Bezoarlar Yabancı cisimler
Furukawa A, ve ark. Radiographics 2001
Boudiaf M. ve ark. Radiographics 2001
İnce barsak obstrüksiyonu komplike mi? İBO 2 gruba ayrılabilir: Basit obstrüksiyonlar: Barsak seyri boyunca bir veya daha fazla noktada tıkanıyorsa Kapalı (closed loop) obstrüksiyonlar: Herhangi bir uzunluktaki barsak segmenti birbirine bitişik iki noktadan tıkanıyorsa Tıkanma parsiyel veya tam olabilir
Kapalı obstrüksiyon Bir barsak segmentinin iki ucundan tek lezyona bağlı sıkıştırılması sonucu oluşur Strangulasyon riski yüksektir Sıklıkla nedenler; adezyon, mezenterik dönme ve internal hernilerdir Tutulan barsak segmentinde C ya da U şeklinde dilatasyon ve obstrüksiyon noktasına doğru gaga ya da üçgen şeklinde sonlanma
Obstrüksiyon noktasına doğru konverjans gösteren dilate anslar Mezenterik damarlarda konverjans Mezenterde dönmeye bağlı girdap işareti Çocuklarda malrotasyona bağlı midgut volvulus ve erişkinde sigmoid volvulus tipik örnekleridir
Strangülasyon kapalı loop obstrüksiyona intestinal iskeminin eşlik etmesidir (İBO larının %10 u) BT de % 65-100 oranında strangülasyon saptanabilir
Strangülasyonu düşündüren bulgular Duvar kalınlığında ve dansitede artış Halo veya target bulgusu Pnömatozis intestinalis Portal vende gaz (Bu bulgular spesifik değil) Spesifik bulgu:duvar boyanmasının olmaması Asimetrik boyanma veya boyanmada gecikme
İnce barsak obstrüksiyonunun ayırıcı tanısında generalize ve lokalize paralitik (adinamik) ileus vardır Klinik ve radyolojik olarak ikisini ayırt etmek güç olabilir Klinik ve lab. veriler genellikle yardımcı olur Paralitik ileusta erken postop. dönem, hipokalemi gibi bulgular
Kolonik Obstrüksiyon Kolon obstrüksiyonu ileoçekal valvin kompetan ya da yetersiz oluşu ve obstrüksiyon seviyesine göre değişen birkaç farklı görünüm oluşturabilir: İleoçekal valv kompetan ise çekum distandü kalacaktır, valv yetersiz ise basınç ileoçekal valvden ince barsağa iletilecek ve çekal dilatasyon olmadan ince barsak distansiyonu görülecektir
Kolonik obstrüksiyon sebepleri Karsinomlar Enflamatuar durumlar (divertikulit,appendisit gibi) Volvulus (en sık sigmoid ve çekumda) Enflamatuar barsak hastalığı( Crohn, ÜK ve Toksik megakolon) Metastazlar Lenfoma Pelvik kitleler Hirschprung ve anal atrezi gibi konjenital hastalıklar
Özet ve sonuç Transizyon noktasına dikkat İntrinsik barsak lezyonları lokalize mural kalınlaşma Ekstrinsik barsak lezyonları ekstraintestinal bulgular Adezyonlar en sık neden Kolonda nedenler daha ciddi
Dr. Musa Atay Dr. Aslı Serter Dr. Hüseyin Toprak TEŞEKKÜR EDERİM