ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİ POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HASTALARA TEDAVİ UYGULAMALARI

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİ POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HASTALARA TEDAVİ UYGULAMALARI TREATMENT APPROACHES IN A CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRIC OUTPATIENT CLINIC Dursun KARAMAN, Koray KARA, İbrahim DURUKAN Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, Ankara Özet Bu araştırmada çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniğine başvuran hastaların tedavisinde kullanılan psikotrop ilaç ya da ilaç dışı tedavi uygulamalarının belirlenmesi amaçlanmıştır. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniğine Ocak-Haziran 2009 tarihleri arasında başvuran 538 hastanın dosyaları geriye dönük olarak incelenmiştir. Olguların yarıdan fazlasına ilaç tedavisi uygulanmıştır. En sık tercih edilen ilaç gruplarının sırasıyla antidepresanlar, psikostimulanlar, antipsikotikler ve anksiyolitikler olduğu, antidepresanlar içinde en sık seçici serotonin re-uptake inhibitörlerinin (SSRI), SSRI lar içinde en sık sertralin ve fluoksetinin, psikostimülanlar içinde en sık kısa dönem etkili metilfenidatın, antipsikotikler içinde en sık risperidonun tercih edildiği saptanmıştır. Olguların yarıya yakınına ilaç dışı bir tedavi seçeneği uygulanmış; bunlar içinde en sık tercih edilenlerin danışmanlık verilen olguların olduğu belirlenmiştir. Sık kullanılan psikotrop ilaçların bilinmesinin çocuk ve ergen psikiyatri uzmanlarına tedavi tercihleri yönünden yol gösterici olacağı düşünülmektedir. Bu araştırmada elde edilen sonuçların alt gruplarındaki olgu sayısının daha fazla olacağı araştırmalarla desteklenmesi yararlı olacaktır. (Anatol J Clin Investig 2012;6(4):225-230). Anahtar sözcükler: Çocuk, ergen, ayaktan tedavi, ilaç tedavisi. Abstract In this study it was aimed to determine the psychotropics and non-pharmacological treatment options used in treatment of children and adolescents applied to a child and adolescent psychiatric outpatient clinic. Medical records of 538 patients referred to the Children and Adolescent Psychiatry outpatient clinic between January 2009 and June 2009 were studied retrospectively. More than half of the cases were prescribed psychotropic medications. The most commonly prescribed medications were in descending order of frequency are antidepressants, psychostimulants, antipsychotics and anxiolytics. SSRIs are the most common choice within antidepressants. Sertraline and fluoxetine are the most common prescribed SSRIs. Short acting methylphenidate was the most common prescribed stimulant and risperidone was the most common prescribed antipsychotic. About half of the cases were applied non-pharmacological treatment options. Giving counseling was the most common treatment choice within non-pharmacological treatment options. To know the most common treatment choices will help child and adolescent psychiatrists in treatment applications. The results of this study need to be supported with investigations which include more cases in subgroups. (Anatol J Clin Investig 2012;6(4):225-230). Key words: Child, adolescent, outpatient treatment, pharmacotherapy. Giriş Psikofarmakoloji alanındaki bilgiler, son yıllarda gelişen teknolojik ilerlemelere paralel olarak oldukça artmış olup ilaçların etki mekanizmalarının daha iyi anlaşılması ve daha seçici ve daha az yan etkili ilaçların bulunmasıyla önem kazanmıştır. Çocuk ve ergen psikiyatrisinde tedavi seçenekleri olarak destekleyici psikoterapi, davranış tedavisi, bilişsel tedavi, aile tedavisi ve oyun tedavisinin yanında farmakolojik tedavi de önemli bir yer tutmaktadır. Ayrıca çocuk ve ergen psikiyatrik bozukluklarının daha iyi tanınır olması ve bazı psikiyatrik bozukluklarda düzelmenin farmakolojik tedaviler dışındaki tedavilerle sağlanamaması ilaçlara başvuruyu artırmıştır [1]. Çocuk ve ergenlerde psikotrop ilaç kullanımının gittikçe yaygınlaştığı bildirilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) 1987-1996 yılları arasında yıllık psikotrop ilaç kullanım oranının %1,4 den %3,9 a çıktığı saptanmıştır [2]. Ancak, psikotrop ilaçların çocuk ve ergen grubunda etki ve güvenilirliklerine ilişkin çalışma sayısı yetersizdir [3]. Psikotrop ilaçların bağımlılık, kötüye kullanım ve yan etki gibi riskleri [2], çocuklardaki etkilerinin yeterince bilinmemesi, psikostimülanların aşırı veya uygunsuz kullanımı ve seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI) yan etkileri son dönemde yoğun şekilde tartışılmaktadır [4]. Dursun KARAMAN Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, Ankara E-mail: dursunkaraman@gmail.com Makalenin gönderilme tarihi:30.07.2012 Makalenin kabul edilme tarihi: 30.09.2012

KARAMAN ve ark. Psikotrop ilaçların etkilediği norepinefrin, dopamin ve serotonin gibi nörotransmitter sistemleri beynin gelişim sürecinde önemli işlevlere sahiptir [5]. Farklı gelişim dönemlerindeki nörotransmitter sisteminin psikotrop ilaçlara yanıtının farklı olması erişkin çalışmalarından elde edilen verilerin çocuk ve ergen grubuna genellenmesini sınırlamaktadır [4]. Ülkemizde yapılan ve çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniğindeki ilaç tedavisi tercihlerini değerlendiren kapsamlı bir çalışmada [6] olguların yaklaşık dörtte birine psikotrop ilaç uygulandığı belirlenmiştir. Bu çalışmada en fazla önerilen ilaç grupları sırasıyla SSRI, trisiklik antidepresanlar, atipik antipsikotikler ve psikostimülanlar olarak saptanmıştır. Çocuklardaki psikiyatrik sorunlara yönelik tedavi seçeneklerinin bilinmesi, koruyucu önlemler ve tedavi hizmetleriyle ilgili alanların saptanmasında temel verileri sağlamaktadır. Öncelikli gereksinimlerin ortaya konması sayesinde çocuk ve ergen ruh sağlığı hizmetlerinin iyileştirilmesine yönelik etkili programlar geliştirilebilir [7]. Bu araştırmada Gülhane Askeri Tıp Akademisi (GATA) Çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniğine başvuran hastaların tedavisinde kullanılan ilaç ya da ilaç dışı tedavi uygulamalarının ortaya konması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Bu çalışmada, Ocak 2009-Haziran 2009 tarihleri arasında Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniğine başvuran 548 hastanın dosyaları geriye dönük olarak değerlendirilmiştir. Bilgilerin önemli bir kısmının eksik olduğu saptanan 10 hasta araştırma dışı bırakılarak kalan 538 hasta araştırma grubunu oluşturmuştur. Dosyalara kaydedilen tedavi yöntemleri değerlendirilmiştir. Olgular 0-6, 7-11 ve 12-18 olmak üzere 3 alt grupta incelenmiştir. İstatistiksel Analiz Veriler SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Sciences) bilgisayar programı ile değerlendirilmiştir. Verilerin tanımlanmasında sayı, yüzde, ortalama ve standart sapma değerleri kullanılmıştır. Gruplar arası karşılaştırmalarda ki-kare ve Bonferroni düzeltmeli ki-kare testi kullanılmıştır. Tüm değerlendirmelerde p<0,05 düzeyi istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Bulgular Araştırma %58,7 si (n=316) erkek, %41,3 ü (n=222) kız olan toplam 538 hasta dosyası incelenerek yapılmıştır. Olguların % 28,4 ü 0-6, %41,4 ü 7-12, %30,2 si ise 12-18 lar arasındadır. Bu olguların %57,4 üne (n=309) ilaç tedavisi uygulanmış, kalan %42,6 sına (n=229) ise herhangi bir ilaç tedavisi uygulanmamıştır. Olguların gruplarına göre ilaç tedavisi başlanma oranları Tablo 1 de verilmiştir. Yaş grupları arasında ilaç tedavisi başlama yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (Tablo 1). 0-6 grubu, hem 7-11 (p<0,001) hem de 12-18 (p<0,001) grubuyla karşılaştırıldığında ilaç tedavisi başlama açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmışken, 7-11 ve 12-18 grupları arasında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p=0,159). Tablo 1. İlaç tedavisi uygulanma oranlarının gruplarına göre karşılaştırılması. * 0-6 n=153 7-11 n=223 12-18 n=162 p İlaç tedavisi başlananlar İlaç tedavisi başlanmayanlar 37 (%24.2) 116 (%75.8) *Ki-kare testi kullanılmıştır. 149 (%66.8) 74 (%33.2) 123 (75.9) 39 (24,1) <0,001 İlaç tedavisi başlanan 309 olgunun % 13,6 sına (n=42) birden fazla ilaç başlanmıştır. Bu 42 olgudan 2 tanesinin (%5) 0-6, 16 sının (%38) 7-11, 24 ünün (%57) ise 12-18 grubunda olduğu görülmüştür. Çocuk ve ergen olgularda en sık tercih edilen ilaç gruplarının sırasıyla antidepresanlar (%23,8), psikostimulanlar (%19,9), antipsikotikler (10,2) ve anksiyolitikler (%3,2) olduğu saptanmıştır. Ancak bu sıklık sırası gruplarına göre değişiklik göstermiştir. 0-6 grubunda en sık antipsikotikler (%13), 7-11 grubunda psikostimülanlar (%31,4) ve 12-18 grubunda ise en sık antidepresan ilaçların (%42) reçetelendirildiği görülmüştür (Tablo 2). Antidepresan ilaçlar içinde en sık SSRI ve trisiklik antidepresanların (TAD) tercih edildiği saptanmıştır. SSRI başlanan 101 olgunun (%18,8) 48 ine sertralin (%8,9), 44 üne fluoksetin (%8,1), 8 tanesine ise essitalopram (%1,4) başlanmıştır. 0-6 ve 7-11 aralığında en sık fluoksetinin, 12-18 grubunda ise en sık sertralinin tercih edildiği görülmüştür. TAD başlanan 34 olgunun (%6,3) 32 sinde (%5,9) imipramin, kalan 2 olguya (%0,4) ise klomipramin başlanmıştır. TAD ilaçların daha çok 7-11 ve 12-18 grubunda tercih edildiği görülmüştür (Tablo 3). 226

Çocuk psikiyatri polikliniğinde tedavi uygulamaları Tablo 2. En sık tercih edilen ilaç grupları ve gruplarına göre ilaç tedavisi başlanma oranları. Psikotroplar 0-6 n=153 7-11 n=223 12-18 n=162 Antidepresanlar 10 50 68 (%6,5) (%22,4) (%42) Psikostimulanlar 3 70 34 (%2) (%31,4) (%21) Antipsikotikler 20 15 20 Anksiyolitikler (%13) 6 (%4) (%6,7) 6 (%2,7) (%12,3) 5 (%3,1) Psikostimülan ilaç tedavisi başlanan 107 olgunun (%19,8) 79 una (%14,7) kısa etkili metilfenidat (MPH) 28 ine (%5,1) ise uzun etkili MPH reçetelenmiştir. DEHB tedavisinde stimülan ilaçlara alternatif bir tedavi seçeneği olan atomoksetinin ise toplam 11 olguya (%2) başlandığı saptanmıştır. Psikostimülan ilaçların sıklıkla 7-18 grubunda reçete edildiği, 7-11 grubunda sıklıkla kısa etkili MPH ın başlandığı, 12-18 aralığında ise kısa ve uzun etkili MPH başlanan olgu sayısının birbirine oldukça yakın olduğu saptanmıştır (Tablo 3). Antipsikotik ilaç başlanan 55 olgunun 54 üne atipik antipsikotikler reçetelenmiştir. 55 olgunun (%10,2) 52 sinde (%9,6) risperidon, 2 olguda (%0,4) ketiapin ve 1 olguda (%0,2) ise haloperidol kullanıldığı görülmüştür. Antipsikotik ilaçların her üç grubunda da benzer sıklıkla reçete edildiği ve 0-6 aralığında en sık başlanan tedavi seçeneği olduğu saptanmıştır. Anksiyolitik amaçlı kullanılan hidroksizinin her grubunda kullanıldığı belirlenmiştir. Ayrıca 7-11 grubunda bir olguya valproik asit, 12-18 grubunda 2 olguya lamotrijin ve bir olguya da okskarbazepin olmak üzere toplam 4 olguya (%0,7) duygudurum düzenleyiciler başlanmıştır (Tablo 3). Tablo IV. İlaç dışı tedavi seçenekleri 0-6 7-11 Tedavi Seçeneği n=153 n=223 19 19 Özel eğitim %12,4 %8,5 Konuşma 14 9 terapisi Davranışçı psikoterapi Danışmanlık Takip %9,1 0 %0 40 %26,1 19 %12,4 %4,0 20 %8,9 36 %16,1 19 %8,5 12-18 n=162 7 %4,3 2 %1,2 4 %2,4 22 %13,5 7 %4,3 Toplam n=538 45 %8,3 25 %4,6 24 %4,4 98 %18,2 45 %8,3 Araştırmaya alınan 538 olgudan 232 sine (%43,3) ilaç dışı tedavi seçenekleri uygulanmıştır. Bu 232 olgunun 98 ine (%18,2) sadece danışmanlıkta bulunulmuş, 45 ine (%8,4) özel eğitim önerilmiş, 45 i (%8,4) takibe alınması önerilmiş, 25 i (%4,6) konuşma terapistine yönlendirilmiş, 24 olguya ise (%4,4) davranışçı psikoterapi uygulanmıştır. Her grubunda ilaç dışı tedavi seçenekleri açısından en sık tercih edilen seçeneğin danışmanlık vermek olduğu görülmüştür (Tablo IV). Tartışma Bu araştırmada çocuk psikiyatrisi polikliniğinde muayene edilen olguların yarıdan fazlasına (%57,4) psikotrop ilaç tedavisi başlandığı saptanmıştır. Ülkemizde aynı klinikte 10 yıl arayla tekrarlanan benzer araştırma desenli iki çalışmada psikotrop ilaç başlanma oranları sırasıyla %23,4 ve %24 olarak saptanmıştır [6,8]. ABD de yapılan bir araştırmada, iki farklı ayaktan çocuk psikiyatrisi servisinde ilaç başlama oranları %15 ve %19 olarak bildirilmiştir [9]. Yurtdışında yapılan çalışmalarda çocuklarda psikotrop kullanımının arttığı bildirilmektedir [2,10]. Bu araştırmada saptanan yüksek psikotrop ilaç başlanma oranları son yıllarda çocuk ve ergenlere daha çok psikotrop ilaç tedavisi başlanmasıyla [2] ya da araştırmaya sadece ilk başvuru yapan olguların yanında kontrol başvurusu yapan olguların da alınmış olmasıyla ilişkili olabilir. Yaş gruplarına göre psikotrop ilaç tedavisi 0-6 grubunda yaklaşık olguların dörtte birinde (%24,2), 7-11 grubunda yaklaşık üçte ikisinde (%66,8) ve 12-18 grubunda ise olguların yaklaşık dörtte üçünde (%75,9) uygulanmıştır. Yaşla birlikte psikotrop ilaç tedavisi uygulamalarının arttığı bulgusu yeni araştırmalarla desteklenmelidir. İlaç tedavisi başlanan 309 olgunun %13,6 sına (n=42) birden fazla ilaç başlanmış olması ülkemizde yapılan benzer desenli bir araştırmayla [6] benzerlik göstermektedir. Birden fazla ilaç başlanan olguların hemen çoğunun 7-18 aralığında olması psikotrop ilaçların okul öncesi çocuklarda etki ve güvenirliklerine ilişkin az sayıda çalışma olmasıyla [3] ilgili olabilir. Ayrıca okul öncesi dönem beyin matürasyonunda en önemli zaman aralığı olduğundan çocuk ve ergen psikiyatristleri mümkün olduğunca az psikotrop ilaç tedavisi uygulamayı tercih ediyor olabilir. Bu araştırmada çocuk ve ergenlerde en sık tercih edilen ilaç gruplarının sırasıyla antidepresanlar (%23,8), psikostimulanlar (%19,9), antipsikotikler (%10,2) ve anksiyolitikler (%3,2) olduğu saptanmıştır. Baykara ve arkadaşları (1992) en sık uygulanan psikotrop ilaçları sırasıyla antidepresan (%10,7), antiepileptik (%5,0), anksiyolitik (%4,4), antipsikotik (%4,4) ve psikostimülan (%0,4) olarak sıralamıştır. Aras ve 227

KARAMAN ve ark. arkadaşları ise en sık kullanılan ilaç grupları olarak antidepresanların %15,5, antipsikotiklerin %4,7, anksiyolitiklerin %3,2 ve psikostimülanların %3,0 oranında uygulandığını saptamıştır [6]. Her üç araştırmada da antidepresanların ilk sırada olduğu, ancak yıllar geçtikçe antidepresan ilaç kullanım oranlarının artış gösterdiği görülmektedir. İngiltere de 10 yıllık bir dönemde çocuk ve ergenlerde antidepresan reçeteleme oranının 1,7 kat arttığı [11], ülkemizde aynı klinikte 10 yıl ara ile yapılan değerlendirmede antidepresan kullanımının yaklaşık 1,5 kat arttığı görülmüştür [6]. Çocuk ve ergenlerde SSRI grubu antidepresanlar özellikle depresyon, obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ve yaygın anksiyete bozukluk (YAB) tedavisinde kullanılmakta ve kullanım sıklığı gittikçe artmaktadır [12]. Aras ve arkadaşları antidepresanlar içinde SSRI ların diğer antidepresanlara daha sık tercih edildiğini saptamıştır [6]. Yan etkilerinin daha kolay tolere edilebilir olması, günde bir kez kullanılması ve bazı SSRI ların sıvı formlarının olması SSRI ların daha sık reçete edilmesine yol açıyor olabilir. 12-18 grubunda en sık reçetelenen psikotrop ilaç grubunun antidepresanlar olması duygudurum bozuklukları, OKB ve YAB tanılarının ergenlikle birlikte daha sık konmaya başlaması ve SSRI ların daha yaygın kullanılmaya başlanmasıyla ilişkili gözükmektedir [6]. Ülkemizde ilk kez 1998 yılında kullanılmaya başlanan ve 1998-2009 yılları arasında metilfenidatın ithalatı 2 kg dan 133 kg a çıkmış ve son 6-7 yıldır kısa etkili metilfenidata ek olarak uzun etkili metilfenidatın da piyasaya sunulmasıyla ülkemizde psikostimülan reçetelenmesi artmıştır [13]. Aras ve arkadaşları 10 yıl öncesine göre kliniklerinde hem DEHB tanı oranlarında hem de psikostimülan tedavi uygulamasında 7-10 kat artış olduğunu bildirmişlerdir. Aras ve arkadaşlarının 2002 yılının ilk altı ayında değerlendirilen olgularla yaptıkları çalışmada psikostimülan olarak sadece kısa etkili MPH tercih edebilmekteydi. Bu araştırma ise 2009 yılının ilk yarısında değerlendirilen olguları kapsamaktadır. Bizim araştırmamızda bahsedilen araştırmaya [6] oranla yaklaşık 7 kat daha fazla psikostimülan tedavi başlandığı belirlenmiştir. Bu fark, psikostimülan ilaç seçeneğinin artması, her türlü davranış ya da ders alanındaki sorunların psikostimülan ilaçlarla tedavi edilmeye çalışılıyor olması [14] ve olguların ilk başvuru yanında kontrol amaçlı başvuruları da kapsamasıyla ilgili olabilir. Ülkemizde artan psikostimülan kullanımı yurtdışında yapılan çalışmalarla benzerlik göstermektedir [2,15]. 7-11 aralığı okula başlanıyor olması, ders çalışma ve okulla ilgili davranışsal sorunlara bağlı başvuruların sık olduğu bir dönem olduğundan bu grubunda en sık reçetelenen ilaç grubunun psikostimülanlar olması şaşırtıcı gözükmemektedir. Araştırmamızda üçüncü en sık tercih edilen ilaç grubunun antipsikotikler olduğu saptanmıştır. Kullanılan antipsikotiklerin hemen tamamının atipik antipsikotikler olduğu ve 0-6 grubu çocuklarda en sık tercih edilen ilaç grubu olduğu saptanmıştır. Atipik antipsikotik ilaçlar okul öncesi dönemde özellikle otizm ve mental retardasyona bağlı ciddi düzeydeki yıkıcı davranışların tedavisinde sıklıkla tercih edilmektedir [15]. ABD de 1987-1996 yılları arasında antipsikotik kullanımının değişmediği [2], ancak 1996-2001 yılları arasında atipik antipsikotiklerin psikoz dışı endikasyonlar için kullanımının yaygınlaşmasıyla 2,5 kat arttığı bildirilmiştir [15]. SSRI grubu ilaçların la birlikte kullanımın artmaktadır. Sıvı formu da bulunan fluoksetinin her alt grubunda sık kullanıldığı, okul öncesi ve ergenlik öncesi dönemde en sık tercih edilen SSRI olduğu, sertralinin ise okul çağıyla birlikte kullanılmaya başlandığı ve 12-18 aralığında en sık tercih edilen SSRI olduğu saptanmıştır. Fluoksetinin bölünebilir tablet formunun olmaması ergenlikte sertralinin daha çok tercih edilmesine yol açmış olabilir. Fluoksetinin FDA tarafından 7-17 arası major depresyon ve OKB tedavisinde, sertralinin ise 6 üstü OKB olgularında endike olması çocuk ve ergenlikte sık kullanılmasının diğer bir önemli nedenidir [16]. Antidepresan ilaçlar içinde SSRI dan sonra en sık ikinci tercihin TSA ilaçlar olduğu görülmüştür. Sıklıkla 7-18 grubunda kullanılan bu ilaçlar içinde olguların hemen tamamına yakınında imipramin kullanılmıştır. İmipramin tedavisi başlanan 32 olgunun 28 tanesinin (%5,1) enürezis, 4 ü (%0,8) ise DEHB tanılı olması, imipraminin DEHB ve depresyon tedavisinde artık pek tercih edilmediğine işaret ediyor olabilir. Psikostimülan ilaçlar içinde 7-11 grubunda sıklıkla kısa etkili MPH ın başlandığı, 12-18 aralığında ise kısa ve uzun etkili MPH başlanan olgu sayısının birbirine oldukça yakın olduğu saptanmıştır. 7-11 grubunun en sık tercih edilen psikotrop grubu olan psikostimülanlar içinde ergenlikle birlikte uzun etkili MPH kullanımında artma, tüm gün boyunca okulda bulunma, etiketlenme korkusu ve ergenlerin ilaç uyumunun la birlikte azalma olasılığıyla ilişkili olabilir. Araştırma grubunda DEHB tanısı konan olgu sayısı 143 (%26,5), psikostimülan ve nonstimulan kullanan olgu sayısının 118 (%21,9) olması DEHB tanısı konan olguların yaklaşık %80 ine ilaç tedavisi uygulandığına işaret etmektedir. Kalan %20 olgunun hafif 228

Çocuk psikiyatri polikliniğinde tedavi uygulamaları düzeyde DEHB olduğu için ilaç tedavisi başlanmadığı düşünülebilir. DEHB tedavisinde ikinci seçenek olan atomoksetinin az tercih edilmiş olması bu preparatın piyasaya çok yakın bir zamanda sürülmüş olmasıyla ilişkili gözükmektedir. Antipsikotik olarak hemen tüm olgularda atipik antipsikotik kullanılmıştır. Atipik antipsikotiklerin klasik antipsikotiklere göre ekstrapiramidal sistem üzerine yan etkileri daha azdır [17]. Atipik antipsikotikler içinde risperidonun en sık tercih edilmesi olması çocukluk çağında tek FDA onayı olan preparat olması, sıvı formunun olması ve yan etki profilinin daha kabul edilebilir olmasına bağlanabilir. Risperidonun çok çocuk ve ergen grubunda sık kullanılması ayrıca özellikle otizm ve mental retardasyon gibi psikoz dışı endikasyonlarda yıkıcı davranışların tedavisinde [18] oldukça yararlı olmasıyla da ilgili gözükmektedir. Araştırmaya alınan 538 olgudan 232 sine (%43,3) ilaç dışı tedavi seçenekleri uygulanmıştır. Bu olguların %8,4 üne özel eğitim önerilmiş, %4,6 sı konuşma terapistine yönlendirilmiş, %4,4 üne davranışçı psikoterapi uygulanmış, %18,2 sine sadece danışmanlıkta bulunulmuş ve %8,4 ü ise takibe alınmıştır. Özel eğitime yönlendirmenin ergenlikle birlikte azaldığı, konuşma terapisinin özellikle okul öncesi dönemde önerildiği, sadece danışmanlıkta bulunmanın her alt grubunda tercih edildiği, takip önerisinin la birlikte azalma eğiliminde olduğu görülmüştür. Davranışçı psikoterapinin sıklıkla 7-11 grubunda uygulandığı saptanmıştır. Bu araştırmada olguların sadece tedavilerine odaklanılıp başvuru yakınmaları, cinsiyetlere göre psikotrop ilaç başlanma oranlarının değerlendirilmemiş olması ve tüm olguların ilk kez başvuruyor olması ölçütünün aranmaması araştırmanın kısıtlıkları olarak kabul edilebilir. Ayrıca kırmızı reçete kapsamındaki metilfenidat dışındaki tüm psikotropların kayıt altına alınmaması ülkemizde genel psikotrop kullanımını resmi verilere dayandırarak araştırmayı güçleştirmektedir. Ancak ülkemizde çocuk ve ergen olguların gruplarına göre ayrılarak ilk kez değerlendirilmiş olması araştırmanın güçlü bir yanı olarak değerlendirilebilir. Sonuç Bu araştırmada çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniğine başvuran olguların yarıdan fazlasına ilaç tedavisi uygulandığı, en sık tercih edilen ilaç gruplarının sırasıyla antidepresanlar, psikostimulanlar, antipsikotikler ve anksiyolitikler olduğu; antidepresanlar içinde en sık SSRI ların, SSRI lar içinde en sık sertralin ve fluoksetinin, psikostimülanlar içinde en sık kısa etkili MPH ın, antipsikotikler içinde en sık risperidonun tercih edildiği saptanmıştır. Olguların yarıya yakınına ilaç dışı bir tedavi seçeneği uygulanmış; bunlar içinde en sık tercih edilenlerin sadece danışmanlıkta bulunulan olguların olduğu, bunları özel eğitim önerilen ve takibe alınan olguların takip ettiği saptanmıştır. Sık kullanılan psikotrop ilaçların bilinmesinin çocuk ve ergen psikiyatri uzmanlarına tedavi tercihleri yönünden yol gösterici olacağı düşünülmektedir. Bu araştırmada elde edilen sonuçların alt gruplardaki olgu sayısının daha fazla olacağı geniş örneklemli araştırmalarla geliştirilmesinin yararlı olacağı düşünülmektedir. Tablo 3. Yaş gruplarına göre ilaç uygulamaları 0-6 Psikotroplar (n=37) Antidepresanlar Psikostimülanlar Fluoksetin (n=6) Essitalopram (n=1) İmipramin (n=3) Kısa etkili MPH (n=2) Uzun etkili MPH (n=1) 7-11 (n=149) Fluoksetin (n=15) Sertralin (n=9) Essitalopram (n=3) Mirtazapin (n=2) İmipramin (n=19) Klomipramin (n=2) Kısa etkili MPH (n=58) Uzun etkili MPH (n=12) 12-18 (n=123) Fluoksetin (n=23) Sertralin (n=39) Essitalopram (n=4) Fluvoksamin (n=1) Mirtazapin (n=1) İmipramin (n=10) Kısa etkili MPH (n=19) Uzun etkili MPH (n=15) Non-psikostimülan Atomoksetin (n=6) Atomoksetin (n=5) Antipsikotikler Risperidon (n=20) Risperidon (n=15) Risperidon (n=17) Ketiapin (n=2) Haloperidol (n=1) Anksiyolitikler Hidroksizin (n=6) Hidroksizin (n=6) Hidroksizin (n=5) Duygudurum Lamotrijin (n=2) Valproik asit (n=1) düzenleyiciler Okskarbazepin (n=1) 229

KARAMAN ve ark. Kaynaklar 1. Çocuk psikiyatrisinde ilaçla tedavide son gelişmeler. http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/cocukruh/ilac.ht ml adresinden 11.11.2010 tarihinde alınmıştır. 2. Olfson M, Marcus S, Weissman M, Jensen PS. National trends in the use of psychotropic medications by children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:514-21 3. Greenhill LL. The use of psychotropic medication in preschoolers: Indications, safety and efficacy. Can J Psychiatry 1998; 43:571-5. 4. Oksay R. Psikiyatrik ilaçlarda çocuğun adı yok (New Scientist 10.07.2004 den özet). Cumhuriyet Bilim Teknik 24.07.2004. 5. Leckman JF, Young C. Commentary: Noradrenergic and serotonergic neuroendocrine responses in prepubertal, peripubertal, and postpubertal rats pretreated with desipramine and sertraline. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:1007-9. 6. Aras Ş, Taş FT, Ünlü G. Bir Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Polikliniğinde ilaç tedavisi uygulamalarının değişimi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2005; 15:127-33 7. Aras Ş, Ünlü G, Varol Taş F. Çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniğine başvuran hastalarda belirtiler, tanılar ve tanıya yönelik incelemeler. Klinik Psikiyatri Dergisi 2007; 10:28-37. 8. Baykara A, Miral S, Boztok A. Çocuk psikiyatrisinde ilaç kullanımı. İzmir Devlet Hastanesi Tıp Dergisi 1992; 3:449-54. 9. Kaplan SL, Simms RM, Busner J. Prescribing practices of outpatient child psychiatrists. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:35-44. 10. Zito JM, Safer DJ, DosReis S, Gardner JF, Magder L, Soeken K, Boles M, Lynch F, Riddle MA. Psychotropic practice patterns for youth: A-10-year perspective. Arch Pediatr Adolesc Medicine 2003; 157:17-25. 11. Murray ML, de Vries SC, Wong ICK. A drug utilisation study of antidepressants in children and adolescents using the General Practice Research Database. Arch Dis Child. 2004; 89:1098-102. 12. Çocuk ve ergenlerde SSRI kullanımı. http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/cocukruh/ssri.ht m adresinden 22.11.2010 tarihinde alınmıştır. 13. INCB (International Narcotics Control Board). Psychotropic Substances Technical Report 2011: Statistics for 2009 Assessments of Annual Medical and Scientific Requirements http://www.incb.org 14. Jensen PS, Kettle L, Roper MT ve ark. Are stimulants overprescribed? Treatment of ADHD in four US communities. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:797-804. 15. Cooper WO, Hickson GB, Fuchs C ve ark. New users of antipsychotic medications among children enrolled in TennCare. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:753-9. 16. Green WH. Child and Adolescent Clinical Psychopharmacology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2007; 202-16. 17. Cortese L, Pourcher-Bouchard E, Williams R. Assessment and management of antipsychoticinduced adverse events. Can J Psychiatry 1998; 43:15S-20S 18. Cooper WO, Hickson GB, Fuchs C, Arbogast PG, Ray WA. New users of antipsychotic medications among children enrolled in TennCare. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:753-9. 230