PERİTONİT TANI ve TEDAVİSİ

PERİTONİT TANI ve TEDAVİSİ Dr. Sevcan Bakkaloğlu Ezgü Gazi Üniversitesi Pediatrik Nefroloji Bilim Dalı

Peritonit sıklığı Peritonitten korunma Tanı Tedavi Çıkış yeri ve tünel enfeksiyonları

Çocuklarda diyaliz modalitesi NAPRTCS 2007, 2011

Türkiye de <20 yaş diyaliz hastaları TND 2009 Raporu

PD Komplikasyonları Enfeksiyöz komplikasyonlar Peritonit Kateter ilişkili komplikasyonlar Çıkış yeri enfeksiyonu Tünel enfeksiyonu Enfeksiyon dışı komplikasyonlar Mekanik Sızıntı Kateter göçü Kateter keçesinin dışarıya çıkması Dışa akım bozukluğu Herniler Metabolik Hiperlipidemi Hiperglisemi

Peritonit sıklığı Peritoniti sıklığı Episod/yıl Peritonit sıklığı Interval - ay NAPRTCS 2007, Honda M, Proc Pediatr PD Conf 2002, Akman S, Pediatr Int 2009

Peritonit sıklığı

2014 te peritonit sıklığı GÜTF yetişin PD: 1/48 ay GÜTF pediatrik PD: 1/61 ay Yetişkin, 97 merkez: 1/24 ay (TND 2009)

Eğitim ISPD Önerileri PD eğitimi veren kişi Mümkünse hemşire Hemşire : hasta oranı mümkünse 1:1 İyi bir iletişimci İyi bir öğretmen Esnek PD konusunda bilgili Genel tıp ve cerrahi hemşireliği konusunda bilgi sahibi

Eğitim materyalleri

El yıkama

Çıkış yeri pansumanı

Peritonit Hastaneye yatış Kateter kaybı Ölüm riski

Hastaneye yatış nedenleri Scahefer F, Orlando 2008

Diyaliz sonlanma nedenleri* % * Renal tx dışı nedenler NAPRTCS 2007

PD sonlanması nedenleri n=1356, Tx: 370; ölüm: 37, Diğer nedenlerle PD sonlanması: 146

Ölüm nedenleri(%) Kanama 4.2% Bilinmeyen 14.2% Diğer 27.6% Kanser 6.8% Rekürrens 1.3% Enfeksiyon 21.3% Diyaliz ilişkili komplikasyonlar 3.2% Kardiyopulmoner 21.2% NAPRTCS 2007

Peritonit Hastaneye yatış Kateter kaybı Ölüm riski PERİTONİTİN ÖNLENMESİ TEDAVİ KILAVUZU

Peritonitin Önlenmesi Kateter ilişkili girişimler Çift leçeli kateter Yana veya aşağıya bakan kateter çıkış yeri Antibiyotik profilaksisi Kateter takarken preoperatuvar antibiyotik uygulaması Fungal profilaksi Çıkış yeri antimikrobiyal uygulaması Kontaminasyonun önlenmesi Deneyimli hemşire Uzun eğitim, yeniden eğitim, ev vizitleri Kontaminasyon protokollerinin bilinmesi Sürekli kalite geliştirici programların uygulanması Enfeksiyon atağı ve etkenin kaydedilemsi Aylık ekip toplantıları (nedeni belirleme, önleyici tedbirler) PD program protokollerinin tekrar değerlendirlmesi Verrina et al, PDI 2000, Bender FH, et al. KI 2006

Peritonit: Enfeksiyon kaynağı IPPR Bilinmeyen:% 70 Epizod (%)

Temas bulaşı Sistemle temas Transfer set klempi kapalıyken Diyalizi yapma Merkezi ara Transfer set değişimi Transfer set klempi açıkken Klempi kapat Diyaliz yapma Merkezi ara Transfer set değişimi ve antibiyotik başlanması Bender FH et al. KI 2006

Etken organizma spektrumu IPPR International Pediatric Peritonitis Registry; n=501

Kültür sonuçlarında bölgesel farlılık IPPR Schaefer F KI 2007

Schaefer et al. KI 2007 In vitro direnç oranları IPPR

Teknik sonlanım: %8 Peritonit IPPR Warady et al. JASN 2007

Peritonitis BK> 100/mm 3, >%50 Pmnl Hücre sayımı Pmnl yüzdesi PD sıvı kültürü Santfüj edilen PD sıvısı sedimentinin kan kültür tüpüne ekilmesi

Ampirik antibiyotik tedavisi En kısa sürede intraperitoneal antibiyotik başla 3 6 saat bekleme süresi Gram (+) ve ( ) leri kapsayacak seçim Mümkünse hasta ve merkezin önceki antibiyotik duyarlılıklarını esas al Sefepim monoterapisi Sefepim kullanılamıyorsa Gram (+) kapsam: 1. jenerasyon Sefalosporin veya Glukopeptid Gram ( ) kapsam: Seftazidim veya Aminoglikozit Merkezde MRSA oranı %10 un üstünde veya hastada MRSA enfeksiyonu/kolonizasyon öyküsü varsa, Sefepime Glukopeptid eklenmeli veya 1. jenerasyon Sefalosporin yerine tercih edilmelidir. Penisilin ve Sefalosporin alerjisinde de Glukopeptidler düşünülmelidir.

Sefepim 4. jenerasyon Sefalosporin Metisilin duyarlı Gr (+) ve Gr( ) lere karşı etkili Enterobaktere etkili, Pseudomonasa Seftazidim kadar etkili (%80), %50 ESBL duyarlılığı Asıl olarak böbrekten atılım, eliminasyon yarı ömrü 12 st IP uygulamada sistemik absorbsiyonu iyi ve dolaşımdan peritona iyi penetrasyon Doz: 15 mg/kg IP >6 s bekleyen sıvıya

Devamlı tedavi Yükleme dozu İdame dozu Aralıklı tedavi Aminoglycosides a Gentamicin 8 mg/l 4 mg/l Netilmycin 8 mg/l 4 mg/l Tobramycin 8 mg/l 4 mg/l Cephalosporins Cefazolin 500 mg/l 125 mg/l 20 mg/kg Cefepime 500 mg/l 125 mg/l 15 mg/kg Cefotaxime 500 mg/l 250 mg/l 30 mg/kg Ceftazidime 500 mg/l 125 mg/l 20 mg/kg Glycopeptides b Vancomycin 1000 mg/l 25 mg/l anuric: 0.6 mg/kg non-anuric: 0.75 mg/kg. 30 mg/kg; repeat dosing 15 mg/kg every 3-5 days Teicoplanin c 400 mg/l 20 mg/l 15 mg/kg q 5 7 days Penicillins a Ampicillin ----------- 125 mg/l ---------- Quinolones Ciprofloxacin 50 mg/l 25 mg/l ---------- Others Aztreonam 1000 mg/l 250 mg/l ---------- Clindamycin 300 mg/l 150 mg/l ---------- Imipenem/Cilastin 250 mg/l 50 mg/l ---------- Oral Linezolid < 5 yrs: 30 mg/kg/day divided TID; 5-11 yrs: 20 mg/kg/day divided BID; > 12 yrs 600 mg/dose BID Metronidazole 30 mg/kg/day divided TID Rifampin 10-20 mg/kg/day divided BID Antifungals Fluconazole 6 12 mg/kg IP, IV or PO every 24-48 hrs (max dose 400 mg) # Caspofungin IV only: initial dose 70 mg/m 2 on day 1 (max dose 70 mg); Subsequent dosing 50 mg/m 2 daily (max dose 50 mg)

Kültürde Gram-pozitif bakteri Gram-negatif antibiyotikleri kes Enterokok Streptokok MRSA MSSA Diğer gram-pozitif bakteriler İlk ab leri kes Ampisilin başla Enterokok için AGA eklenebilir Ampisilin direncinde Vankomisin başla VRE ise linezolid veya daptomisin başla Sefazolin veya sefepimi kes Vanko veya teikoplaninle devam et veya bunlara geç Glikopeptid alerjisi varsa klindamisin olabilir Cevap düşükse rifampisin eklenebilir Vankomisini kes Sefazolin veya Sefepimle Antibiyograma göre tedavi et MRSA-methicillin resistant S. aureus; methicillin sensitive S. aureus; VRE-vancomycin resistant enterococci.

Gram pozitif bakteriler ve önerilen antibiyotik dozları ve süreleri Önerilen antibiyotik* Süre Metisilin-resistan S. aureus Vankomisin/ Teikoplanin, Klindamisin 3 hafta Metisilin-duyarlı S. aureus Sefazolin, Sefepim 3 hafta Koagülaz negatif Stafilokok Enterokok türleri Vankomisin/ Teikoplanin, MR varsa Klindamisin Ampisilin, Vankomisin/ Teikoplanin 2 hafta 2-3 hafta Vankomisin dirençli enterokok Ampisilin, Linezolid 2-3 hafta Streptokok türleri Ampisilin, Sefazolin, Sefepim 2 hafta

Kültürde Gram-negatif bakteri Gram-positive antibiyotikleri kes Pseudomonas sp. E. coli, Proteus sp., or Klebsiella sp. 3. Jenerasyon Sefalosporinlere dirençli E. coli, Proteua sp., or Klebsiella sp. Diğer Gramnegatif bakteriler Sefepim veya Seftazidimle devam Farklı mekanizması olan ikinci bir ajan ekle Duyarlı ise Sefepim, Seftazidim devam Sefepim veya Seftazidimi kes Karbapenem veya kinolon başla Antibiyograma göre tedavi et

Kültür negatif peritonit 72. saatte kültür hala negatif ve klinik durum iyiye gidiyorsa Başlanan ampirik tedaviye 2 hafta devam edilmeli AGA kesilebilir Düzelme yoksa Kültür tekrarı 5 gün sonra kateter çekilmesi

Fungal peritonit Çocuklarda peritonit epizodlarının <2% Risk faktörleri Önceki antibiyotik kullanımı Gastrostomi? Fungal peritonitin yüksek olduğu programlarda antibiyotik kullanımı sırasında antifungal profilaksi Gram boyama veya kültürde mantar varlığında antifungal tedavi başlanır ve kateter çeklilir Tüm bulguların düzelmesinden sonra en az 2 hafta antifungal tedaviye devam edilir

Tedavi Kandida için Flukonazol Tedaviye yanıt vermeyen Non-albikans Kandida için Kaspofungin Aspergillus için Vorikonazol Kateter çekilmesini takiben klinik bulgular iyileştikten sonra en az 2 hafta tedavi Amfoterisin B Düşük peritoneal penetrasyon Intraperitoneal iritasyon ve karın ağrısı

Antibiyotik kesiminden sonra geçen süre Aynı mikroorganizma Farklı mikroorganizma 4 hafta Relaps Rekürren >4 hafta Repeat Reenfeksiyon

Relapsing peritonit Primer peritonit epizodlarının %5 20 sinden sonra Çoğunlukla Koagülaz negatif Staf ve S. aureus Antibiyotiğin güç ulaştığı odaklar (kateter tüneli, fibrin, biyofilm) Fonksiyonel düzelme 3X riskle gerçekleşmiyor PD kateter kaybı için 2.5X artmış risk IPPR Orjinal bakterinin antibiyogramına göre başlanan antibiyotikler yeniden başlanır Kültür sonucu gelince Sefazolin dıı bir antibiyotik seçilmeli IP urokinase or t PA Persistan veya rekürren tünel enfeksiyonu eşlik ettiğinde İkinci bir peritonit relapsı varsa; peritonit antibiyotikle kontrol edildikten sonra kateter çekilmeli

Kateter çekilmesi endikasyonları Kateter çıkarılması Yeniden takılması Mutlak endikasyonlar Refrakter bakteriyel peritonit 2 3 hafta sonra Eş zamanlı kateter çıkarılıp takılması Kateter çıkarılması için relatif endikasyonlar Fungal peritonit Aynı mikroorganizma ile peritonit ve çıkış yeri/tünel enfeksiyonu birlikteliği (özellikle S. aureus and P. aeruginosa; koagülaz negatif Staf hariç) Relapsing or refrakter çıkış yeri/tünel enfeksiyonu (P. Aeruginosa dahil) Relapsing peritonit Repeat peritonit Mikobakteriyel peritonit İntraabdominal patoloji/abseye bağlı olarak multipl enterik organizmaya bağlı peritonit (cerrahi peritonit) >2 hafta sonra 2 3 hafta sonra 2 3 hafta sonra 6 hafta sonra Hastanın klinik seyrine göre değişmekle birlikte en az 2 3 hafta

Çıkış yeri/ Tünel enfeksiyonları

Çıkış yeri skorlaması 0 Points 1 Puan 2 Puan Şişlik Yok Exit only (< 0.5cm) Including part of or entire tunnel Kabuklanma Yok < 0.5cm > 0.5cm Kızarıklık Yok < 0.5cm > 0.5cm Dokunmakla ağrı Yok Hafif Ciddi Akıntı Yok Seröz Pürülan Schaefer et al., J Am Soc Nephrol 1999

Çıkış Yeri Enfeksiyon Etkenleri Episodların %58 i Scahefer F, Orlando 2008

Kateter ilişkili peritonit IPPR 2X artmış tedavi başarısızlığı 3X artmış kateter değişme riski Pseudomonas peritoniti için risk faktörleri Temizlik için SF veya sabun kullanılması Çıkış yerinin haftada ikiden fazla pansumanı Çıkış yerine mupirosin uygulaması Schaefer et al. Kidney Int 2007

Çıkış yeri ve tünel enfeksiyonu tedavisi Çıkış yeri enfeksiyonu: Puan 4 5 Kültür ve antibiyograma göre oral antibiyotik Gram positif: Genellikle penisilinaz dirençli penisilin veya sefaleksin Gram negatif IP ceftazidim, Pseudomonas için kombine tedavi En az 2 hafta (S. aureus and P. aeruginosa için 3 veya max 4hafta) Enfeksiyonun tam düzelmesinden sonra 7 gün Tünel enfeksiyonu: Puan >6 Kültür ve antibiyograma göre oral antibiyotik Ciddi enfeksiyon bulguları ve/veya S. aureus veya P. aeruginosa enfeksiyonu öyküsü varsa ampirik tedavi başlanır Oral, IP, IV MRSA IV Tedavi süresi 2-4 hafta olmalı

Çıkış yeri ve tünel enfeksiyonu tedavisinde kullanılan antibiyotikler Antimikrobiyal Doz Sıklık Maksimum doz Amoxicillin 10-20 mg/kg/day Daily 1000 mg Cephalexin 10-20 mg/kg/day Daily or BID 1000 mg Ciprofloxacin 10-15 mg/kg/day Daily 500 mg Clarithromycin 7.5 mg/kg/day Daily or BID 500 mg Clindamycin 30 mg/kg/day TID 600 mg Dicloxacillin <40 kg 12.5-50 mg/kg/day QID 500 mg > 40 kg 125-500 mg/dose Erythromycin (as base) 30-50 mg/kg/day TID or QID 500 mg Fluconazole 1.5-3 mg/kg/day Every 24-48 h 200 mg Levofloxacin 10 mg/kg x 1 day, then 10 mg/kg/day Every 48 h Day 1 500 mg, then 250 mg Linezolid < 5 yrs 10 mg/kg/dose TID 600 mg 5-11 yrs 10 mg/kg/dose > 12 yrs 600 mg/dose BID BID Metronidazole 30 mg/kg/day TID 2000 mg/day Rifampin* 10-20 mg/kg/day BID 600 mg Trimethoprim/Sulfamethoxazole (based on TMP) 5-10 mg/kg/day Daily 80mg

Topikal S. aureus profilaksisi Çıkış yeri 19% Nazal 9% Nazal + Çıkış yeri 4% Yok 68% Scahefer F, Orlando 2008

S. aureus ilişkili enfeksiyonlar açısından Mupirocine karşın Plasebo veya propfilaksisiz hastaların karşılaştırıldığı randomize çalışmalar Perez-Fontan, 1993 MSG, 1996 Thodis 1, 1998 Thodis 2, 1998 Crabtree, 2000 Casey, 2000 Overall RR (random) 95% CI, Weight % 0.09 (0.02-0.37), 9.5 0.74 (0.42-1.31), 23.4 0.31 (0.16-0.60), 21.6 0.34 (0.12-0.95), 14,3 0.24 (0.11-0.54), 18,5 0.41 (0.13-1.29), 12,8 0.34 (0.20-0.57) Peritonit Mupirocin profilaksisi diyaliz hastalarında S. Aureu enfeksiyonlarını azaltıyor Peritonit ve çıkış yeri enfeksiyonları >%60 azalıyor 0.0209 1 47.713 0.33 (0.15-0.71), 21.0 0.32 (0.18-0.55), 26.0 0.14 (0.04-0.47), 13.4 0.40 (0.14-1.13), 15.6 0.90 (0.47-1.69), 24.0 0.38 (0.22-0.67) 0.0433 1 23.056 0.21 (0.11-0.40), 14.8 0.47 (0.33-0.66), 26.3 0.25 (0.14-0.43), 17.4 0.36 (0.18-0.74), 12.7 0.52 (0.34-0.79), 22.7 0.41 (0.13-1.29), 6.1 Çıkış yeri enfeksiyonları Tacconelli et al, CID 2003 0.1134 1 0.37 (0.27-0.50) 8.8127 (Risk ratios) TümS. aureus enfeksiyonlar

RKÇ Gentamisin vs Mupirosin Çıkış yeri enfeksiyonu/yıl Günlük olarak çıkış yerine Gentamicin krem P. aeruginosa ve S. aureus çıkış yeri enfeksiyonlarında etkili p<0.01 Çıkış yeri enfeksiyonunda %57 Peritonitte %35 azalma peritonitis 1.000 gentamisin Gr(-) peritonit sıklığında azalma 0.800 0.600 mupirosin Direnç? 0.400 0.200 p=0.03 0.000 0.0 3.0 6.0 9.0 12.0 İlk çıkış yeri enf a kadar geçen süre (ay) Bernardini J, JASN 2005;16:539-545

Çıkış yeri enfeksiyon profilaksisi Her merkez çıkış yeri enfeksiyonu açısından etkenlerin tipi, sıklığı ve antibiyotik direncine göre, risk azaltıcı özel bir protokol oluşturmalıdır. Çıkış yerine topikal bir ajan önerilebilir IPPR günlük uygulamam önermiyor Canadian Multicenter Trial - polisporin

Antibiyotik profilaksisi Diyalizat sızması 1 jen. Sefalosporin Girişim Gastrostomi açılması, PD kateteri takılmadan önce veya takılırken Gastrostomi öncesi, invaziv diş girişimi ve bazı invaziv GI girişimler öncesi antimikrobiyal profilaksi Gİ ve GÜ girişimler öncesi abdomen boş olmalı Verrina E, PDI 2000, Piraino B, PDI 2005

PD hastalarında antimikrobial profilaksi endikasyonları Antifungal profilaksi Temas bulaşı Endikasyon PD merkezinde yüksek bazal fungal peritonit oranı PEG takılması Kapalı sistemin açılmasından sonra hastaya PD sıvısı verilmesi PD sırasında sistemin açılması Antimikrobiyal Nistatin 10000 u/kg/day Flukonazol 1.5-3 mg/kg 24-48 saatte bir (max 200 mg) Sefazolin (Aralıklı tedavide 20 mg/kg IP ; devamlı tedavide 500 and 125 mg/l yükleme ve idame dozu olarak) veya Vankomisin (Aralıklı tedavide 30 mg/kg IP veya devamlı tedavide 1000 and 25 mg/l yükleme ve idame dozu olarak) MRSA ile bilinen kolonizasyon varsa Alındıysa kültür sonucu tedavi seçeneklerini belirler İnvaziv diş girişimleri Dişin periapikal bölgesinde gingival doku ile uğraşılması veya oral mukozanın açılması Amoksisilin (50mg/kg PO, max 2g) veya Ampisilin (50mg/kg IV/IM, max 2g) veya Sefazolin (25mg/kg IV, max 1g) veya Seftriakson (50 mg/kg IV/IM, max 1g) veya Klindamisin (10 mg/kg PO, max 600 mg) veya Klaritromisin (15 mg/kg PO, max 500 mg) veya Azitromisin (15mg/kg PO, max 500 mg) GI girişimler Yüksek risk Özefagus darlığının açılması, varis tedavisi, ERCP, PEG takılması Cefazolin (25 mg/kg IV, max 2 g) or Clindamycin (20 mg/kg IV, max 600 mg) If high risk for MRSA, Vancomycin (10 mg/kg IV, max 1g) Diğer GI or GÜ girişimler Cefoxitin/Cefotetan (30-40mg/kg IV, max 2g) Alternatives: Cefazolin (25/kg IV, max 2g) plus metronidazole (10mg/kg IV, max 1 g) Clindamycin (10mg/kg IV, max 600 mg) plus aztreonam ( / )

Fungal profilaksi Oral nistatin fungal peritonit riskini önlemek amacıyla şeçilmiş hastalarda antibiyotik tedavisi sırasında önerilir Sık bakteriyel peritonit geçirenlerde Uzun süreli antibiyotik kullananlarda İmmün sistem bozukluğu olanlarda Bazal fungal peritonit hızı yüksek olan ünitelerde Hastaların %18 inde fungal peritonit de novo olarak ortaya çıkar Lo WK, et al. Am J Kidney Dis 1996; 28: 549-552, Prasad KN, Perit Dial Int 2005; 25:207-222 2004).

Vancomycin prophylaxis has also been demonstrated to be effective, however, its routine use is not recommended because of the potential development of resistant microorganisms % p<0.05 Strippoli GF, et al. Am J Kidney Dis 2004; 44: 591-603, Gadallah MF, et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1014-1019

54 hasta Ortanca yaş: 6.9±6.7 yıl 1099 hasta ayı 36 hasta 1997-2000 arasında PD 18 hasta 2001-2004 arasında PD 14 hasta her iki dönemde de PD Profilaktik tedbirler Çift keçe, swan neck Tenckhoff Kateter takarken Sefazolin Acil kullanımda Fibrin glue Çıkış yeri iyileşene dek haftalık pansuman Taşıyıcılara intranasal mupirosin Çoğunlukla aynı cerrah tarafından açık cerrahi ile kateter yerleştirme Çıkış yerinde dikiş yok Poloxamerle acil çıkış yeri bakımı Klorheksidinle kronik çıkış yeri pansumanı Fungal profilaksi p=0.01 Auron et al. Pediatr Nephrol 2007;22:578-585

Terminology of peritonitis Recurrent Relapsing Repeat Refractory Catheter-related peritonitis An episode that occurs within 4 weeks of completion of therapy of a prior episode but with a different organism An episode that occurs within 4 weeks of completion of therapy of a prior episode with the same organism or 1 sterile episode An episode that occurs more than 4 weeks after completion of therapy of a prior episode with the same organism Failure of the effluent to clear after 5 days of appropriate antibiotics Peritonitis in conjunction with an exit-site or tunnel infection with the same organism or 1 site sterile