Periton diyalizi tedavisinde yenilikler

Transkript

1 Periton diyalizi tedavisinde yenilikler Prof. F. Fevzi Ersoy, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları A.D. Nefroloji B.D Antalya

2 Sunum Planı: 1-Periton Diyalizinin kullanımı ile ilgili olarak hangi noktadayız? 2-PD kullanımını etkileyen faktörler. 3-PD de hasta sağkalımını etkileyen faktörler. 4-Teknik sağkalım. Bu alandaki yenilikler. 5-Kateter sorunları: Yeni çözümler. 6-Periton membranının korunması ile ilgili yenilikler. 7-Gelecekten neler beklenebilir?

3 Bazı Ülkelerdeki PD Oranları Yeni Avusturalya Latin Kanada Hollanda Ġngiltere Danimarka Finlandiya Ġsveç Ortalama Norveç Belçika Ġsviçre Türkiye Ġrlanda Ġspanya Ġtalya Almanya 35,00% 33,00% 32,00% 27,00% 25,50% 24,00% 23,00% 22,00% 21,92% 20,00% 11,50% 10,60% 10,50% 9,50% 9,50% 9,00% 5,50% 65,00% 80,00% 88,50% 89,40% 89,50% 90,50% 90,50% 91,00% 94,50% 68,00% 73,00% 74,50% 76,00% 77,00% 78,00% 78,08% 65,00% 67,00% 35,00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% [PD Clinical Messaging tool-2006] PD HD

4 TÜRKĠYE DE SDBY (RRT GEREKTĠREN) SIKLIĞI pmp İnsidans Prevalans (Milyon Nüfus BaĢına; pmp) Türk Nefroloji Derneği Renal Kayıt Sistemi Verileri, 2008

5 Ülkelere göre artan veya azalan PD kullanım oranları Figür 2- Prevalan hastalarda PD oranının yükselme eğiliminde olduğu ülkeler Figür 3- Prevalan hastalarda PD oranının azalma eğiliminde olduğu ülkeler

6 Ülkeden Ülkeye PD kullanım oranları Niçin Farklı? Devletin sağlık politikası içinde bir modaliteye olan desteği, Hastaların nefroloji merkezine ulaģımının zamanlaması

7 Türkiye de HD ve PD Yıllık Maliyetleri, USD EPO, demir, fosfat bağlayıcılar, vitamin D etkisi (Utas C, 2008) PERĠTON DĠYALĠZĠ HEMODĠYALĠZ YTL Kur $ TL Kur $ (TL/$) (TL/$) PD Solüsyon Fiyatı PSF - Tüm Kurumlar (KDV hariç) 18,25 1,35 13,50 Hemodiyaliz Seans BaĢı Maliyet (KDV hariç) 138,00 1,35 Kurum Ġskontosu 11% Ortalama PD Aylık HD maliyeti Seans HD ye göre 13,0 102 Ġskontolu PD Solüsyon Fiyatı 16,24 Ortalama Yıllık HD Seans 156 Yıllık Tedavi Sayısı Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Tedavi Maliyeti Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Tedavi Maliyeti ,800 USD/yıl daha ucuz. PD Hasta Sayısı 2005 Sonu HD Hasta Sayısı 2005 sonu EPO (Ġthal) EPO (Ġthal) EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 52,70% EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 60,40% EPO Kullanan Hasta Sayısı EPO Kullanan Hasta Sayısı Ortalama Haftalık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 1,31 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık EPO Maliyeti Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık EPO Maliyeti EPO, demir, fosfat bağlayıcılar, vitamin D DEMĠR (Yerli) DEMĠR (Yerli) Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 52,70% Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 57,20% Demir Kullanan Hasta Sayısı Demir Kullanan Hasta Sayısı Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (PO kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (IV kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta BaĢı Demir maliyetleri Kullanımı (PO kutu) dahil 1,08edilirse: Ortalama Aylık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (IV kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (PO kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (IV kutu) 1,24 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Demir Maliyeti Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Demir Maliyeti P BAĞLAYICI (2005 Registry) 86,20% P BAĞLAYICI (2005 Registry) 85,40% 0 P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı Ortalama Haftalık Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) HD:24,242 1,08 Ortalama Aylık USD Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,93 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 1,85 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti 264 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti VĠTAMĠN D (Ġthal) VĠTAMĠN D (Ġthal-oral) Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 39,8% Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 14,8% Vit D Kullanan Hasta Sayısı Vit D Kullanan Hasta Sayısı Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23 Ortalama Aylık Hasta BaĢıVit D Kullanımı Yıllık (PO kutu) maliyet: 1,00 Ortalama Aylık Hasta BaĢıVit D Kullanımı (PO kutu) 1,00 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,40 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,15 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti PD: 15,143 USD PD:18,418 USD Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 1,7% Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 29,1% Vit D Kullanan Hasta Sayısı 57 Vit D Kullanan Hasta Sayısı Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17 Ortalama Aylık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı HD: (IV kutu) 15,917 USD 0,74 Ortalama Aylık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,74 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,01 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,22 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAġI TOPLAM MALĠYET AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAġI TOPLAM MALĠYET HASTA BAŞI HD - PD FARKI TL USD TL USD Ġthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar 4.641, % Ġthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar , HASTA BAġI HD - PD DÖVĠZ ÇIKIġ FARKI 5824

8 NEFROLOJĠ UZMANINA ERKEN VEYA GEÇ YÖNLENDĠRĠLMENĠN SONUÇLARI: Geç Orta Erken Kinchen et al. Ann Intern Med 137: , 2002

9 Diyaliz Öncesi Eğitim Programı (DÖEP) (Kronik böbrek hastasına bir multidisipliner yaklaģım) Diyaliz Öncesi Eğitim Programı, Tedavi seçeneklerinden hastaların optimum yararlanması, Planlanan zamanda tedaviye baģlanması, Hastalara kendi tedavilerini seçme olanağının sağlanması amacıyla oluģturulmuģ sistemli bir hasta eğitim programıdır.

10 Diyaliz Öncesi Eğitim Programı nın (DÖEP); RRT tipinin seçimine etkisi DÖEP na KATILAN HASTALARIN SEÇTĠKLERĠ RRT TĠPLERĠ SDBY; 242 hasta; DÖEP; 185 hasta E-HD = Ev HD M-HD= Merkez HD PD+E-HD E-HD PD Pre-EmpTx M-HD Toplam Nephrol Dial Transplant (2005) 20:

11 NEFROLOJĠ UZMANINA YÖNLENDĠRĠLME ZAMANININ KLĠNĠK SONUÇLARI % ölüm/tx oranı Erken yönlendirme Geç yönlendirme yılda ölüm BaĢlangıçta 1 yıl içinde tx hastane günleri Van Biesen / Lameire 1999

12 Hasta sağkalımı ile ilgili yenilikler:

13 PD inde Hasta sağkalımı KT/V ile iliģkili değildir ADEMEX HEMO Düşük doz Yüksek doz Düşük doz Yüksek doz Kt/V hafta Sağkalım 24 Ay 70% 70%

14 Hong Kong randomize çalışması Lo WK et al. Kidney Int 2003;64(2): yeni baģlayan hasta Total KT/V n >

15 Çalışma Periton diyalizinde UF miktarı ve mortalite ilişkisi: Hasta sayısı Mortalite ve UF iliģkisi Anürik Peritoneal UF KT/V 2 yıllık hasta sağkalımı Türkiye Hayır Evet - 60% EAPOS Evet Evet Hayır 79% NECOSAD Evet Evet Hayır 67% Hong Kong 4 96 Evet Hayır 65% 1 Ates ve ark, Kidney Int., Brown ve ark. J Am Soc Nephrol, Jansen ve ark. Kidney Int, Wang A. Ve ark NDT,2005

16 Anuri mortaliteyi arttırır: Anürik hastalarda mortaliteyi tayin eden faktörler: Yaş Ateroskleroz CRP yüksekliği

17 APD PD de anürik hastaların sonuçlarını geliģtirir EAPOS çalıģması : 177 Anürik APD hastası 2 Yıl Hasta Sağkalımı 78% Teknik Sağkalım 62% Toplam Sağkalım 49% 1-SGA(Subjective Global Assessment) grade C 2-Diabet 3-UF miktarı sağkalımı belirleyen ana etkenler. Brown EA et al JASN 2003;14:

18 Rezidüel renal fonksiyon kaybına etki eden faktörler

19 HEMODĠYALĠZ VE PERĠTON DĠYALĠZĠNDE VOLÜM KONTROLÜ KARġILAġTIRMASI Isabel Devolder, Annick Verleysen, Denise Vijt, Raymond Vanholder and Wim Van Biesen BODY COMPOSITION, HYDRATION, AND RELATED PARAMETERS IN HEMODIALYSIS VERSUS PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS. Perit Dial Int 30(2):

20 Teknik Sağkalım?

21 Türkiye de PD inde Teknik Sağkalım: 334 Hasta yaģ 205 Erkek 129 Kadın Ortalama teknik sağkalım: 67 ± 2 Ay (5.6 yıl). UtaĢ C & TULIP. Patient and technique survival on CAPD in Turkey. PDI 2001; 21;6

22 Periton Diyalizi ve Hemodiyalizde teknik sağkalım: 6 Avrupa ülkesi, arası diyalize baģlayan hasta. %50 Ortalama teknik sağkalım: 5.5 yıl. HD>PD

23 PD tekniğimiz niye baģarısız kalıyor? On eriģkin böbrek merkezi yıllarından 1205 hasta. SAPD ve APD hastaları Refrakter peritonit 42.2% Yetersiz diyaliz 17.9% Hastanın kararı 13.6% Yüksek IP basınç sorunları. 9.3 % Yetersiz UF 7.9 % Diyalize son verilmesilysis 3.3 % Kavanagh et a. Nephrol Dial Transplant 2004;19:

24 Hasta eğitiminin rolü: Kavanagh et a. Nephrol Dial Transplant 2004;19:

25 EĞĠTĠMĠN SÜRESĠ PERĠTONĠT ORANLARI

26 PD den HD e hasta aktarım nedenleri: Enfeksiyonun rolü 15% 22% 18% 28% 17% Enfeksiyon Kateter problemleri Yetersiz diyaliz Psikososyal Diğer S Mujais and K. Story: Peritoneal dialysis in the US: Evaluation of outcomes in contemporary cohorts. KI (2006)

27 ENFEKSĠYÖZ KOMPLĠKASYONLARIN KONTROLÜ ÖNEMLĠ: 1-Kateter çıkıģ yeri enfeksiyonu, 2-Peritonit

28 Mupirosin kullanımlı ve mupirosin kullanımsız KÇYE sıklığı Lim, C. T.-S. et al. Nephrol. Dial. Transplant : ; doi: /ndt/gfi010

29 Peritonitte mupirosin profilaksisi: S. aureus peritoniti / hasta yılı (Pittsburg Üniversitesi) 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 catheter infections Mupirosin MUPIROCIN PROPHYLAXIS P. aeruginosa ya karşı etkisiz! peritonitis '83 '84 '85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 YEAR Piraino B.. PDI 2003; 23:

30 Topikal gentamisin kullanımı ve peritonit sıklığı Gentamisin krem Mupirosin krem Ġlk peritonit için geçen zaman Bernardini JASN 2005; 16:

31 Peritonit episodu /hasta yılı Peritonit Oranlarında DüĢüĢ Y setin kullanımı Çiftli torba sistemi S. aureus prophylaxis Makine hastaları için spike yardımcı aletinin tanıtımı Bender ve ark al. Kidney Int. 2006;70(suppl 103):S44-S54.

32 PERĠTON DĠYALĠZĠ ĠLE ĠLGĠLĠ ENFEKSĠYONLAR 2010 ÖNERĠLERĠ Amoxicillin mg b.i.d. Cephalexin 500 mg b.i.d. to t.i.d. (41) Ciprofloxacin 250 mg b.i.d. (29) Clarithromycin 500 mg loading dose, then 250 mg b.i.d. or q.d. (30) Dicloxacillin 500 mg q.i.d. Erythromycin 500 mg q.i.d. Flucloxacillin (or cloxacillin) 500 mg q.i.d. Fluconazole Flucytosine 200 mg q.d. for 2 days, then 100 mg q.d. (41) g/day titrated to response and serum trough levels (25 50 µg/ml) (41) Isoniazid mg q.d. (42) Linezolid mg b.i.d. (41) Metronidazole 400 mg t.i.d. Moxifloxacin 400 mg daily Ofloxacin 400 mg first day, then 200 mg q.d. Pyrazinamide mg/kg 3 times per week (31) Rifampicin 450 mg q.d. for <50 kg; 600 mg q.d. for >50 kg Trimethoprim/sulfamethoxa 80/400 mg q.d. zole 1- ÇıkıĢ yerinden pürülan akıntı= Enfeksiyon. 2-En tehlikeli patojenler Staphylococcus aureus ve Pseudomonas aeruginosa. 3-Oral antibiyotikler S. aureus (MRSA) dıģında yeterli. Philip Kam-Tao Li ve Ark., PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS: 2010 UPDATE Perit Dial Int 30(4):

33 PERĠTON DĠYALĠZĠ ĠLE ĠLGĠLĠ ENFEKSĠYONLAR 2010 ÖNERĠLERĠ Intermittent (per exchange, once Continuous (mg/l; all exchanges) daily) Aminoglycosides Amikacin 2 mg/kg LD 25, MD 12 Gentamicin, netilmicin, or tobramycin 0.6 mg/kg LD 8, MD 4 Cephalosporins Cefazolin, cephalothin, or cephradine 15 mg/kg LD 500, MD 125 Cefepime 1000 mg LD 500, MD 125 Ceftazidime mg LD 500, MD 125 Ceftizoxime 1000 mg LD 250, MD 125 Penicillins Amoxicillin ND LD , MD 50 Ampicillin, oxacillin, or nafcillin ND MD 125 Azlocillin ND LD 500, MD 250 Penicllin G ND LD units, MD units Quinolones Ciprofloxacin ND LD 50, MD 25 Others Aztreonam ND LD 1000, MD 250 Daptomycin (115) ND LD 100, MD 20 Linezolid (41) Oral mg q.d. 1- Kültür negatif peritonit oranı %20 den fazla olmamalı. 2- Kültür için 50 ml diyalizatın santrifüj sonrası sedimentinin kan kültürü ĢiĢesine alınması tekniği daha baģarılı olmak kaydı ile bolca diyalizatın kan kültürü ĢiĢesine alınması standart kültür tekniğidir. Teicoplanin 15 mg/kg LD 400, MD 20 Vancomycin mg/kg every 5 7 days LD 1000, MD 25 Antifungals Amphotericin NA 1.5 Fluconazole 200 mg IP every hours Combinations Ampicillin/sulbactam 2 g every 12 hours LD 1000, MD 100 Imipenem/cilastin 1 g b.i.d. LD 250, MD 50 Quinupristin/dalfopristin 25 mg/l in alternate bags b Trimethoprim/sulfamethoxazoleOral 960 mg b.i.d. Philip Kam-Tao Li ve Ark., PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS: 2010 UPDATE Perit Dial Int 30(4):

34 SKLEROZAN PERĠTONĠT:

35 SKLEROZAN PERĠTONĠT: ORTAYA ÇIKIġI ÖNGÖRÜLEBĠLĠR MĠ? EARLY DIAGNOSTIC MARKERS FOR ENCAPSULATING PERITONEAL SCLEROSIS: A CASE-CONTROL STUDY DenisSampimon 1, Mario R. Korte 2, Deirisa Lopes Barreto 1, Anniek Vlijm 1, Rudy de Waart 3, Dirk G. Struijk 1,4 and Raymond T. Krediet 1 Perit Dial Int 30(2): ,2010

36 Kateter problemleri: Kateter problemleri enfeksiyöz problemlerin ardından teknik baģarısızlığa neden olan ikinci en önemli faktördür. > ABD hastası, 1999, 2000,ve 2001 de PD ye baģlayıp ġubat 2003 e kadar takip ediliyorlar Guo A, Mujais S. Patient and technique survival on peritoneal dialysis in the United States: Evaluation in large incident cohorts Kidney International (2003) 64, S3 S12

37 Kateter Problemleri: Yeni Çözümler?

38 Kateterle iliģkili sorunlardan korunma: Kateterin tipinin, yerinin seçimi önemlidir GĠRĠġ Genel YERĠ olarak: SEÇĠMĠNĠ BĠREYSELLEġTĠRĠN: En iyi kateter 2 keçeli standard kıvrımlı Kadınların tip Tenckhoff çoğunda kateteridir. ve bazı erkeklerde kemer kullanma hattı göbeğin üzerindedir. En uygun kateter uzunluğu pelvis, KGY: Douglas a ALT KARIN kadar BÖLGESĠ. ulaģan uzunlukta olanlardır Erkeklerin çoğunda ve bazı kadınlarda kemer KGY kullanma hasta tarafından hattı göbeğin kolaylıkla altındadır, görülebilmeli, kemer kullanma hattı, KGY:GÖBEK ÜSTÜNDE cilt ve yağ kıvrımları üzerinde Obez, olmamalı, katlanan karın yağları, enkontinans, stomalar, küvette yatma alıģkanlığı: AĢağı ya da yana doğru uzanan çıkıģ KGY: tünelleri ÜST sorunsuz KADRAN çalıģır. VEYA GÖĞÜS

39 PD kateterlerinin yerleģtirilmesinde yeni yaklaģımlar: Kateter gömme tekniği: Daha yüksek hasta uyum ve memnuniyeti, (a) (b) Kateterin dıģ ucu yerleģtirme anında cilt altına gömülü bırakılır. Operasyondan 48 saat sonra duģ alabilme imkanı. 3-5 hafta sonra dıģ uç serbestleģtirilir ve diyalize baģlanılır. Post operatif takip ve kateter bakımı gereği kalmıyor. Diyalize kadar takip masrafı yok. Haftalık yıkama vs gereği olmadan hemen diyalize baģlanabilir. Sızıntı riski çok azalır, Günübirlik cerrahi müdahale. J H Crabtree. Selected best demonstrated practices in peritoneal dialysis access. Kidney International (2006) 70, S27 S37

40 PD kateterlerinin yerleģtirilmesinde yeni yaklaģımlar: Rectus kas fasciasında tünel oluģturma tekniği: Transmural bölümün craniocaudal (a) Laparoskopik yönlenmesi kateter müdahaledir, ucunu hep pelviste tutar. (b) PD kateteri iç keçe rektus kasının iç fasiasında yer alana Oblik tünel yönlenmesi kadar içeri itilir. sızıntı ve herni riskini azaltır. J H Crabtree. Selected best demonstrated practices in peritoneal dialysis access. Kidney International (2006) 70, S27 S37

41 PD kateterlerinin yerleģtirilmesinde yeni yaklaģımlar: : Omentopeksi Profilaktik omentektomi uygulamasına rağmen kateter Kateter ucunu etkin Ģekilde akım sorunları PD hastalarının pelviperitoneumda tutar. % 2-10 unda yaģanır. Omentopeksi çözüm sağlıyor. Abdominal duvara iliģtirme Omentum abdominal duvara noktası yüksek olduğundan dikiģle tutturulur. mekanik ileus olasılığı düģüktür. Laparoskopik bir müdahaledir. J H Crabtree. Selected best demonstrated practices in peritoneal dialysis access. Kidney International (2006) 70, S27 S37

42 Probability of 24-month Catheter Survival (%) Yeni tekniklerle daha az komplikasyon ve PD kateter sağkalım oranlarında iyileşme ,5 87,2 *p< , Open Dissection Basic Laparoscopy 1 Advanced Laparoscopy Crabtree JH et al. Am Surg. 2005;71:

43 Periton membranını koruma alanındaki yeni çözümler:

44 Periton Hasarından Sorumlu Faktörler:

45 Ancak, geleneksel PD solüsyonları ile temas uzun sürede periton için toksiktir. 1-Glukoz parçalanma ürünleri (GDP) 2-Ġleri glikozillenme son ürünleri (AGE) 3-DüĢük ph 4-Solüsyonlarda bulunan Laktat TĠP IV KOLLAJEN ARTIġI

46 Periton diyalizi hastaları Submezotelial bölgenin kalınlığı (µ) Periton diyalizi hastalarında yıllar geçtikçe periton membranında submezotelial tabaka kalınlaşır (Topley, Peritoneal Biopsy Registry )

47 Periton Membranında zamanla ileri glikozillenme son ürünleri nin (AGE) birikimi: mezotel m m endotel Control Long-term PD Combet et al. JASN 11: , 2000

48 PERITONEAL NEOVASKÜLARĠZASYON Glukozla temas sonucunda yıllar geçtikçe peritoneal neovaskülarizasyon nedeni ile peritoneal solut transportu hızlanır. UF sağlama güçlükleri ortaya çıkar.

49 1- Glukoz dıģı solüsyon kullanımı. 2- DüĢük laktatlı, yüksek biyouyumlu solüsyonların kullanımı. Teknik ve hasta sağkalımını olumlu yönde etkileyebilir mi?

50 Diğer ozmotik ajan seçenekleri: X X (Icodextrin)

51 Biyouyumlu, DüĢük Laktatlı Periton Diyalizi Solüsyonları Kullanan Periton Diyalizi Hastalarında Mortalite ve Teknik Sağkalımda ĠyileĢme var mı? PHYSIONEAL ve DIANEAL kullanımında mortalite ve teknik sağkalım karģılaģtırılması 1-Prospektif, gözlemsel çalıģma. 2-Güney Kore de yılları arasında 54 merkezde PD ye baģlayan 2163 hastada yapılıyor. Takip süresi: 4 yıl 3-YaĢ, cinsiyet, diyabet, kardiyovasküler komorbidite, merkez deneyimi, sosyoekonomik durum ve EXTRANEAL kullanımı Seung Hyeok Han, ve ark. American Journal of Kidney Diseases, 2009 (e-publication)

52 Biyouyumlu solüsyonlarla daha az mortalite: KVS mortalite Physioneal ile anlamlı düzeyde daha iyi. Enfeksiyona bağlı sağkalım fark yok Teknik sağkalım fark yok Physioneal kullanan hastaların Dianeal kullanan hastalara göre daha iyi sağkalım sonuçları bulunmaktadır. EXTRANEAL kullanımı kullanılan solüsyon ne olursa olsun sadece icodextrin kullanımı tek baģına düģük rölatif mortalite riski ile iliģkili bulunuyor.

53 Yüksek Ve Yüksek-Orta Geçirgenlikli Diyabetik Hastalarda Icodextrin Bazlı Solüsyon Kullanımı Metabolik Olayların ve Sıvı Dengesinin Kontrolünü ĠyileĢtirir: Prospektif, açık etiketli, randomize, kontrollü çalıģma 59 diyabetik, yüksek ya da yüksek orta transportlu prevalan SAPD hastası. EXTRANEAL = 30 vs Glukoz (GLU) = 29 Meksika dan 4 hastane En az 12 aylık takip Ramón Paniagua ve ark. Peritoneal Dialysis International 2009;29:

54 Yüksek Ve Yüksek-Orta Geçirgenlikli Diyabetik Hastalarda Ġcodextrin Bazlı Solüsyon Kullanımı Metabolik Olayların ve Sıvı Dengesinin Kontrolünü ĠyileĢtirir: 1- Primer Peritoneal UF de geliģme ve hücre dıģı sıvı hacmi ile metabolik kontrol daha iyi. 2- Sekonder Hastane baģvuruları, hastanede yatıģ günleri, tedavi kaynaklı komplikasyonların sıklığında azalma 3- Glukoz kullanımı, PD Anlamlı oranda yüksek 2.27 ya da 3,86% değiģimleri gerçekleģiyor. 4- Açlık kan Ģekeri, Serum Trigliseritleri ve HbA1c Extraneal grubunda daha düģük. Ramón Paniagua ve ark. Peritoneal Dialysis International 2009;29:

55 PD solüsyonları ile ilgili gelecekteki olası geliģmeler: PD sıvılarında Karnitin Oksidasyon için mitokondrial membran boyunca yağ asitlerinin hareketinde rol alan LMW polar molekül PD solüsyonlarında GDP leri ve serbest radikalleri nötralize edebilecek katkı maddeleri: Aminoguanidine, glyoxylase 1, glutathione, OTZ Gen terapisi anti-enflamatuar, anti-oksidan proteinler

56 PD nin KBY DıĢı Endikasyonlarla Kullanımı Ġnatcı Konjestif Kalp Yetmezliği (CHF) Üre döngüsü bozukluğu, organik asidemi, aminoasit metabozlima bozuklukları Akut pankreatit Psoriyazis Akut hepatik yetmezlik Hipotermi veya hipertermi Intoksikasyonlar Multipl miyeloma

57 Vicenza Giyilebilen Yapay Böbrek/PD KartuĢlar aģağıdakileri içerir: Polistyrenic resin (β2 MG ve angiogenin i uzaklaģtırır) Aktif karbon (üre ve kreatinin) Çift lümen kateter 2L PD solüsyonu 2/24 den sonra D/P dengesi 50% Daha sonra resirkülasyon 10 saat boyunca 20 ml/dak da aktive edilir. Daha sonra eğer gerekirse UF için glukoz eklenebilir. 2/24 den sonra sıvı boģaltılır Gece boyunca bekleme süresinde Icodextrin Ronco C and Fecondini L. Blood Purif 2007 : 25 ;

58 TEġEKKÜRLER!...