Kitap Bölümü DERMAN Trakeal Hastalıklarda Ayırıcı Tanı Erhan Uğurlu Trakeal hastalıklarda genel şikayet nefes darlığıdır bununla birlikte ses kısıklığı, havlar tarzda öksürük, hırıltılı solunum görülebilir. Bulguların temelini inspiryumda belirgin stridor oluştururken, trakeomalazi de ekspriyumda wheezing ve/ veya stridor alınır. Ayırıcı tanıda kullanılan yöntemler olan, direk akciğer grafileri ve servikal iki yönlü grafilere dikkatli bakıldığında, trake al patolojiler açısından ip uçları yakalanabilir. Solunum fonksiyon testlerinde sabit bir trakeal darlık oluşturan patolojilerde hem inspiryum hem da ekspiryum peek seviye izlenmez (Şekil 1). Özellikle servikal alanı da içeren toraks bilgisayarlı tomografileri (TBT)tanıda oldukça yardımcıdır. Sanal bronkoskopi (SB) lezyonun boyut ve lokalizasyonu belirleme de yardımcı bir yöntemdir. SB, TBT yardımıyla trakea, ana bronş ve dallarının anatomik iç yüzeylerinin gerçeğe benzer bir şekilde görüntülenmesi yöntemidir. SB bilgisayar teknolojisini kullanılarak, hava yollarının endoskopik değerlendirmenin güç olduğu hava yollarının iç yüzeyleri devamlılık halinde gösterilmektedir. Trakeaya ait hastalıklar 5 grup altında incelenebilir. A) Trakeanın infeksiyöz hastalıkları B) Trakeal tümörler C) Trakeobronşiyal sistem travmaları DOI: 10.4328/DERMAN.4229 Received: 19.12.2015 Accepted: 22.12.2015 Published Online: 24.12.2015 Corresponding Author: Erhan Uğurlu, Göğüs Hastalıkları ABD, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Denizli, Türkiye. T.: +90 2582966000 F.: +90 2582966001 E-Mail: eugurlu@pau.edu.tr 12 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1
D) Trakeobronkomalazi E) Benign trakeal darlıklar Şekil 1. Solunum fonksiyon testinde akım volüm eğrisi a. Normal, b.koah, c.trakea darlığında TRAKEANIN İNFEKSİYÖZ HASTALIKLARI Trakeit Trakeanın bakteriyel, viral ya da funguslarla olan enfeksiyöz tablosudur. Erişkinlerde nadiren tek başına görülür, genellikle trakeobronşit şeklindedir. Son yıllarda ventilatör ilişkili trakeobronşitden de söz edilmektedir. Bakteriyel trakeit Oldukça nadir görülen bu enfeksiyonun erişkinlerde görülmekle beraber en sık görüldüğü yaş dönemi 7 ay 36 ay dır ve erkeklerde biraz daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. İmmün sistemin baskılandığı (AIDS, kemoterapi vs.) durumlarda ve özellikle kış aylarında daha fazla gözlenir. Klinik olarak önce üst solunum yolunun burun akıntısı, öksürük, ateş ve boğaz ağrısı gibi minör semptomları başlar. Bunu takiben hastanın stridoru ve dispnesi başlar. Hastanın 24 saat içerisinde entübasyon ihtiyacı olabilir. Ateş gözlenebilir, ciddi hipotansiyon, pulmoner ödem, ARDS ve pnömotoraks gelişebilir. Müdahalede geç kalınırsa kardiyopulmoner arrest ve ölüm görülebilir. Laboratuar bulgular non spesifiktir. Lökositoz veya lökopeni olabilir. Sedimentasyon ve CRP yükselebilir ancak spesi- Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık I 132
fik değildir. Kan kültür pozitifliği nadirdir. Endotrakeal aspiratlar ajanı belirlemede duyarlıdır. En sık izole edilen etken S.aureus olmakla beraber grup A streptekoklar, H.influenzae, S.pneumoniae ve M.catarrhalis sık görülen diğer ajanlardır. Radyolojik olarak tanı koymak oldukça zordur. Çekilen servikal posteroanterior grafide subglottik alanda darlık görülmesi trakeitten şüphe duyulmasına neden olur. Eş zamanlı pnömoni gibi durumlar sık olduğu için de akciğer grafisi her hastaya çekmek gerekir. Çekilen akciğer grafisinde görülebilecek infiltrasyonlar hastanın klinik durumunun ağırlığı hakkında bize bilgi verir. Klinik durumu ağır olan hastaların vakit kaybı yaşanmadan mekanik ventilatöre bağlanması gerekmektedir. Diğer bir tanı yöntemi olan bronkoskopinin özellikle epiglotit gibi diğer tanıların dışlanması açısından yapılması zorunludur. Tedavi kültür sonuçlarını beklemeden ampirik olarak başlanır. Geniş spektrumlu antibiyotikler tercih edilir. 3. kuşak sefalosporin ve flukloksasilin kombinasyonu verilir. Metisilin dirençli S.aureus şüphesi durumunda vankomisin başlanmalıdır. Tedavinin en az 14 gün sürmesi gerekmektedir. Viral Trakeit (Laringotrakeobronşit) Laringotrakeobronşit, laringotrakeit veya daha sık kullanılan şekliyle krup, yaşa spesifik bir hastalık olup altı ay ile altı yaş arası çocuklarda solunum yolu obstrüksiyonun en sık nedenidir. Parainfluenza virüs tip1 en sık nedenidir. Özellikle sonbahar ve kış aylarında epidemiler yapar. Stridor, havlar tarzda öksürük, larinksdeki ödeme bağlı ses kısıklığı en sık görülen semptom ve bulgularıdır. Genellikle prognozu iyidir. Tedavisinde oksijen, nemlendiriciler, kortikosteroid ve nebülize epinefrin kullanılır. Ventilatörle İlişkili Trakeobronşit Yoğun bakım ünitesinde kalan hastaların %3 ile %10 unda görülür. En sık izole edilen patojenler P.aeruginosa, Acinetobacter baumannii, MRSA, S.Pneumoniae, H.İnfluenza dır. TRAKEAL TÜMÖRLER Primer ve sekonder olarak ikiye ayrılırlar. 14 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3
Primer Trakea Tümörleri Üst solunum yolu tümörlerinin sadece %2 sini oluştururlar. En sık rastlanan malign tümörler, skuamöz hücreli kanser ve adenoid kistik karsinomdur. Öksürük, nefes darlığı ve hava yolu daraldıkça ortaya çıkan wheezing genellikle ilk semptomlardır. Hemoptizi tabloya eşlik edebilir. Larenkse direkt yayılım ya da nervus rekürrensin invazyonu ile ses kalitesinde değişiklikler olabilir. Tümörün büyüyüp özafagusa bası yapması nedeniyle yutma güçlüğü görülebilir. Tanısını posteroanterior akciğer grafisi ile koymak zordur. Bilgisayarlı tomografi ile trakeal tümör belirlenmekle kalmayıp aynı zamanda mediyastinal yayılımı, özafagus basısı ve üç boyutlu rekonstrüksiyon kesitleri ile tümörün şekli ve lümeni daraltma oranıda hesaplanabilir. Manyetik rezonans görüntüleme yöntemleride özellikle yumuşak doku invazyonlarını tepit etmede ek yarar sağlayabilir. PET BT ile uzak metastazlar ve mediyastinal lenf nodu tutulumları belirlenebilir. Trakeal tümörü olan olgularda bronkoskopi, kanama ve lümenin tıkanmasına sebep olabileceğinden rijit tercih edilmeli ve kesinlikle ameliyathane şartlarında yapılmalıdır. Bening tümörler Papillom, kondrom, fibrom ve hemanjiom en sık rastlananlar olmakla beraber granüler hücreli tümör, leiomiyom, nörojenik tümör, miyoblastom, lipom ve hamartom da görülür. Malign tümörler En sık görülen malign tümörler skuamöz hücreli karsinom ve adenoid kistik karsinomdur. Bu iki sık görülen tümörün haricinde karsinoid tümörler, adenokarsinom, küçük hücreli karsinom, mukoepidermoid karsinom, lenfoma, plazma hücreli tümör ve melanomda görülebilir. Herhangi bir evreleme sistemleri yoktur. İlk tedavi seçeneği cerrahidir. Postoperatif radyoterapi tam rezeksiyon yapılmayan yada cerrahi sınırı pozitif gelen hastalara yapılabilir. Skuamöz Hücreli Karsinom Trakeanın distal 1/3 lük kısmından gelişir. Akciğerin skuamöz Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık I 154
hücreli tümörü ile aynıdır. Bütün primer trakeal tümörlerin yarısından fazlasını oluşturur. Erkeklerde daha fazla görülür ve sigarayla ilişkisi aşikardır. Prognozu uzak organ metaztazı ve lenf nodu tutulumuna bağlıdır. Adenoid Kistik Karsinom Trakeanın proksimal 1/3 lük kısmından gelişir. Bronşiyal sekretuar hücrelerden köken alır ve histolojisi tükrük bezinin adenoid kistik karsinomu ile aynıdır. Sigara içmek risk oluşturmaz. Sekonder Trakea Tümörleri Sıklıkla özafagus, tiroid ve akciğer kanserlerinin daha nadir olarak larinks kanserleri ve mediastinal lenfomanın direkt yayılımla trakeada oluşturduğu tümörlerdir. Ayrıca hematojen yolla malign melanom, böbrek, mide ve meme metastazlarıda görülür. Trakea ve karinanın özellikle tiroid ve akciğerden kaynaklanan sekonder neoplazilerinde majör cerrahi rezeksiyon planlanmalıdır. Unrezektabl olanlarına ise endobronşiyal tedavi önerilmektedir. TRAKEOBRONŞİYAL SİSTEM TRAVMALARI Krikoid kartilajdan bronş dallanmasına kadar olan alanın; trafik kazaları, yüksekten düşme, ezilme tipi göğüs travması, kesici delici alet veya ateşli silah ile yaralanmasıdır. Ölümle sonuçlanabilen oldukça ağır durumlardır. Genellikle kosta kırıkları, klavikula kırıkları, kardiyak ya da pulmoner kontüzyon duruma eşlik eder. Bu travmalarda tanının hemen konulması ve buna yönelik uygun cerrahi tedavi seçeneğinin uygulanması hayat kurtarır. Trakeobronşiyal sistem travmaları künt, penetran ve iyatrojenik travmalar olmak üzere üçe ayrılırlar. Üç klinik formda kendini gösterir. Total atelektazi ve düşmüş akciğer(fallen lung) Tansiyon pnömotoraks veya basit pnömotoraks Mediastinal amfizem Tansiyon pnömotoraks: Plevral aralıktaki havanın basınç 16 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5
oluşturarak mediasten ve buradaki organları karşı tarafa itmesi tansiyon pnömotoraks olarak adlandırılır. Fallen lung(düşmüş akciğer): Klasik pnömotoraksda akciğer hilusa doğru toplanırken, özgül bir radyolojik bulgu olan fallen lung bulgusunda akciğer hilusdan uzağa posterolaterale doğru düşer. Künt travmalardaki trakeal yaralanmaların %60 kadarı mediastinal trakeada oluşurken penetran travmalardaki yaralanmaların %70 kadarı servikal trakeada oluşur. Servikal trakeal yaralanmada hemoptizi, ses kalitesinde bozulma, stridor, cilt altı amfizemi ve ciddi solunum yetmezliği en sık bulgulardır. Mediastinal trakeal yaralanmalarda semptom ve bulgular, mediastinal plevra ve peribronşiyal yağ dokusunun etkilenmesine bağlıdır. Mediastinal plevrası yırtılan hastalarda tansiyon pnömotoraks gelişebilir. Peribronşiyal yağ dokusunun sağlam kaldığı yaralanmalarda ise havayolu devamı kısmen de olsa sağlandığı için tanı gecikir. Sonrasında yaralanmanın olduğu yerde granülasyon dokusu oluşur ve bu doku hava yolunda darlıkla beraber sonuçta atelektazi, pnömoni, apse, ampiyem meydana gelebilir. Hastaneye ulaşmış trakeobronşiyal yaralanmalı hastalarda toraksda bulunan diğer yaralanmalar açısından dikkat edilmelidir. Genellikle vasküler, kardiyak, kemik, toraks ve nörolojik yaralanmalar eşlik eder. Penetran yaralanmalarda özafagusda yaralanabilir. Künt travmalarda ise en sık kosta kırıkları gözlenir. Trakeabronşiyal yaralanmalarda bilgisayarlı tomografi direkt grafilerden üstündür. Ancak akut dönemde % 10 hastada herhangi bir bulgu saptanmayabilir bu nedenle en güvenilir tanı yöntemi bronkoskopidir ve mümkünse rijit tercih edilmelidir. TRAKEOBRONKOMALAZİ Edinsel trakeobronkomalazi (TBM), trakeo bronşiyal normal kartilaj yapısının dejenerasyonu sonucu oluşan, özellikle ekspiryumda hava yolu obstrüksiyonu neden olan bir patolojidir. Konjenital formu ise genellikle prematürlerde ve infant döneminde görülür ve nadirdir. Kendini zamanla sınırlayan bir seyir izler. Genellikle hayatın ilk 2 senesinde belirtileri izlenir, Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık I 176
spontan regrese olur. Sverzelatti ve arkadaşları [7], KOAH lı olguları içeren ve çok dedektörlü toraks bilgisayarlı tomografisi kullanarak yapılan bir çalışmada %53 oranında malazi saptanmıştır. Radyolojik yöntemler yanısıra Dinamik ekspiratuar kollapsın görüntülenmesi TBM tanıyı kesinleştirir. Tercih edilen yöntem, lokal anestezi altında veya hafif intravenöz sedasyon sonrasında fleksibl bronkoskopidir. Bronkoskopi işlemi sırasında, hastaya inspiryum ve ekspiryum talimatları verilip, takip edilir ve böylelikle trakeanın spontan solunum sırasındaki tepkileri belirlenebilir (Resim 1). Resim 1. Bronkoskopi sırasında inspiryumda açık olan trakeada ekspiryumda oluşan kollaps TRAKEAL DARLIKLAR Konjenital trakeal stenozlar nadir görülen yapısal anomalilerdir ve sıklıkla diğer solunum sistemi patolojileri veya kardiyovasküler patolojilerle birliktedir. Edinsel benign trakeal darlıkların günümüzdeki en sık sebebi entübasyon ve trakeotomi sonrası oluşan darlıklardır. Darlığın lokalizasyonuna göre direk grafiler, TBT, sanal bronkoskopi tanıda yardımcıdır. Larengoskopik inceleme subglottik glottik darlıklar hakkında bilgi vermesi yanı sıra hastanın kord vokal hareketleri ve yutma fonksiyonları hakkında bilgi verecektir. Bronkoskopi yapılacaksa rijit bronkoskopi tercih edilir ve genellikle tedavi yöntemlerinin bir parçası olarak uygulanır. Edinsel trakeal darlıklarda entübasyon anamnezi yoksa ve trakea içi benign veya malign tümör düşünülmüyorsa en sık sebep dış basıdır (Resim 2). Servikal alanda tiroid patlojile- 18 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 7
ri başlıca dış bası nedenidir. Eğer dış bası bulgusu da yoksa, radyasyon öyküsü, romatizmal hastalıklar (başta Wegener Granülomotozisi), toksik madde inhalasyonu, gastro özefajial reflü, infeksiyonlar (difteri, tüberküloz, mantar enfeksiyonları) amiloidoz, tracheopathia osteoplastica ve polikondritis gibi nedenler araştırılmalıdır. Hiçbir etyolojik neden bulunamadığında idyopatik trakeobronşial darlık tanısı konulur ki idyopatik darlıklar en sık genç bayanlarda görülür. Resim 2. İntratorasik uzanım gösteren guatra bağlı trakea basının toraks tomografi görüntüsü Sonuç: Doğru tanıya varmak hekimlik sanatının başlıca amacıdır. Bir kere doğru tanı konuldu mu tedavinin daha başarılı olacağı açıktır. Trakeal patolojiler özellikle başlangıç evresinde oluşturduğu bulgu ve semptomlarla yanlışlıkla astım tanısı alabilir. Özellikle stridorun varlığı ve ses kısıklığı trakeal bir patolojiden şüphelendirilir. Anamnez (entübasyon, radyasyon, geçirilmiş enfeksiyonlar) çoğu zaman önemli ipuçları verir. Darlığın lokalizasyonuna göre direk akciğer ve servikal grafiler, TBT, sanal bronkoskopi tanıda yardımcıdır. Larengoskopik inceleme subglottik glottik darlıklar hakkında bilgi vermesi yanı sıra hastanın kord vokal hareketleri ve yutma fonksiyonları hakkında bilgi verecektir. Bronkoskopi olarak rijit bronkoskopi tercih edilir ve genellikle tedavi yöntemlerinin bir parçası olarak uygulanır. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık I 198
Kaynaklar 1. Yılmaz E, Akkoçlu A, Osma E. Sanal Bronkoskopi. Turk Thoracic J 2004; 5(1): 47 52. 2. Lacin T. Trakea hastalıklarında invaziv tanı yöntemleri. In: Trakea ed: Bedirhan MA. Probiz Ltd. Şti. İstanbul 2012; 55 72. 3. Altın S, Karasulu L. Girişimsel Bronkoskopi In: Solunum sistemi ve hastalıkları, temel başvuru kitabı ed: Ozlu T, Metintas M, Karadag M, Kaya A. İstanbul Med. Yay., İstanbul 2010;409 30. 4. Craven DE, Hudcova J, Craven KA, Scopa C, Lei Y. Antibiotic treatment of ventilator associated tracheobronchitis: to treat or not to treat? Curr Opin Crit Care. 2014 Oct;20(5):532 41. 5 Jones R, Santos JI, Overall JC Jr. Bacterial tracheitis. JAMA 1979; 242:721. 6. Karalezli A, Parlak EŞ, Er M, Hasanoğlu HC. Edinsel Trakeobronkomalazi (Olgu Sunumu) Solunum Hast Derg 2006; 17(4):195 7. 7. Sverzellati N, Rastelli A, Chetta A, Schembri V, Fasano L, et al. Airway malacia in chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, morphology and relationship with emphysema, bronchiectasis and bronchial wall thickening. Eur Radiol 2009; 19: 1669 78. 8. Dutau H, Dalar L. Erişikinlerde trakebronkomalazi. In: Trakea ed: Bedirhan MA. Probiz Ltd. Şti. İstanbul 2012; 55 72. 9. Grillo HC. Management of idiopathic tracheal stenosis. Chest Surg Clin N Am. 1996;6:811 81. 20 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 9