T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ORAL DİAGNOZ VE RADYOLOJİ ANABİLİM DALI ODONTOJENİK KİSTLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Onur ÇİÇEK Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Zuhal TUĞSEL İZMİR-2015
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1.GİRİŞ 2.GENEL BİLGİLER 2.1.KİSTİN TANIMI 2 2.2.KİSTLERİN OLUŞUMU...2 2.3.KİST SIVISININ ÖZELLİKLERİ VE İÇERİĞİ 2 2.4.KİSTLERİN TANISI 2.4.1.KİSTLERİN KLİNİK TANISI.3 2.4.2.KİSTLERİN RADYOGRAFİK TANISI.4 3.KİSTLERİN SNIFLANDIRILMASI 3.1.ODONTOJENİK KİSTLER...5 3.1.1.RADİKÜLER KİSTLER(APİKAL KİSTLER) 3.1.1.1.KLİNİK ÖZELLİKLERİ..5 3.1.1.2.ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ...6 3.1.1.3.HİSTOPATOLOJİ.6 3.1.1.4.RADYOGRAFİ...6 3.1.1.5.TEDAVİ VE PROGNOZ...7 3.1.2.LATERAL PERİODONTAL KİSTLER 3.1.2.1.KLİNİK ÖZELLİKLERİ..8 3.1.2.2.ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ...8 3.1.2.3.HİSTOPATOLOJİ.8 3.1.2.4.RADYOGRAFİ..9 3.1.2.5.TEDAVİ VE PROGNOZ..9 3.1.3.REZİDÜEL KİSTLER 10 3.1.4.DENTİGERÖZ KİSTLER (FOLLİKÜLER KİSTLER)
3.1.4.1.KLİNİK ÖZELLİKLERİ..10 3.1.4.2.ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ...11 3.1.4.3.HİSTOPATOLOJİ.12 3.1.4.4.RADYOGRAFİ..12 3.1.4.5.TEDAVİ VE PROGNOZ..13 3.1.5.ODONTOJENİK KERATOKİSTİK TÜMÖR 3.1.5.1.KLİNİK ÖZELLİKLER...14 3.1.5.2.TEDAVİ VE PROGNOZ..15 3.1.5.3.HİSTOPATOLOJİ 16 3.1.5.4.RADYOGRAFİ..16 3.1.5.5.TEDAVİ VE PROGNOZ..17 3.1.6.GİNGİVAL KİSTLER 3.1.6.1.KLİNİK ÖZELLİKLERİ.18 3.1.6.2.ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ 18 3.1.6.3.HİSTOPATOLOJİ..18 3.1.6.4.TEDAVİ VE PROGNOZ 19 3.1.7.ERÜPSİYON KİSTLER 3.1.7.1.KLİNİK ÖZELLİKLERİ..19 3.1.7.2.ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ.20 3.1.7.3.HİSTOPATOLOJİ...20 3.1.7.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.20 3.1.8.PRİMORDİAL KİSTLER 3.1.8.1.KLİNİK ÖZELLİKLERİ 21 3.1.8.2.RADYOGRAFİ 21 3.1.8.3.HİSTOPATOLOJİSİ..22 3.1.8.4.TEDAVİ VE PROGNOZ.22 4.KAYNAKLAR.23
ÖNSÖZ Bütün eğitim hayatım boyunca benden desteklerini esirgemeyen sevgili aileme teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Onur ÇİÇEK
1.GİRİŞ Kistler, merkezden çevreye genişleyerek büyüyen, epitel döşeli bağ dokusu ile çevrili, içinde sıvı ve yarı sıvı kıvamda bir materyal ile dolu patolojik yapılardır. Bu yüzden kistin şekli, küresel ve balon gibidir. Komşu anatomik yapılar sıklıkla, kistin oluşturduğu basınç altındadır ve komşu dişlerde kök rezorpsiyonu oluşturabilir. Dişlerle ilgili olan kistlere odontojenik, olmayanlara ise nonodontojenik kistler adı verilir. Çenelerde görülen şişliklerin en büyük kronik sebeplerindendirler. Vücudun diğer bölgeleri ile kıyaslandığında en sık çenelerde görülürler. Bunun sebebi epitel artıklarının en fazla çenelerde bulunmasıdır. Çenelerde bulunma sıklığı odontojenik kistlerde daha fazladır. (5, 7, 8, 9) Ayrıca kist olarak isimlendirilen ancak epitel olmadığı için yalancı kist(psödokist) olarak bilinen lezyonlarda vardır.(6,1)
Bu sayfaya kadar basılcak 2.GENEL BİLGİLER 2.1.KİSTİN TANIMI Kistler; kemikte ya da yumuşak dokuda yerleşim gösteren, içten epitelle, dıştan bağ dokusu ile çevrili patolojik boşluklar olarak tanımlanabilir. Boşluğun içinde sıvı ya da yarı katı yani püre kıvamında bir madde vardır. Kistler, merkezden perifere doğru genişleyerek büyüyen oluşumlardır ve bu büyüme yavaş gerçekleşir. Vücuttaki tüm lokalizasyonlar düşünüldüğünde çeneler kistlerin en fazla yerleştikleri bölgedir. Bunun sebebi, epitel artıklarının en fazla maxillo-facial bölgede bulunmasıdır. (1,2) 2.2.KİSTLERİN OLUŞUMU Kist gelişimi iki safhada gerçekleşir. Birinci safhada non- spesifik irritasyon dokuda metabolizma değişikliği yapıp epitelyum artıklarının proliferasyonuna yol açar. Bu irritasyon genellikle iltihapsaldır. Ancak şimdiye kadar travmatik nedenler ve henüz aydınlığa kavuşmamış endojen kaynaklar üzerinde de durulmuştur.(3) Kist gelişiminin ikinci safhasında kistin büyümesi incelenir. Kistlerin büyümesi kistin içerisindeki hidrostatik basıncın yükselmesiyle çevre kemiğin rezorbe olmasına bağlı olduğu gibi, aynı zamanda prostoglandinlerin stimule ettiği bone rezorbing factor ler ile de olmaktadır.(3) Odontojenik kistlerin gelişmesinde rol oynadığı kabul edilen epitelyum kaynakları şunlardır: 1- Diş jermi 2- İndirgenmiş mine epiteli 3- Malessez epitel artıkları 4- Dental lamina artıkları 5- Ağız epitelinin bazal tabakası (3,4) 2.3.KİST SIVISININ ÖZELLİKLERİ VE İÇERİĞİ
Kirli sarı renkte ve akıcı kıvamda ya da kahverengi püre kıvamında bir sıvıdır. Son çalışmalar kist sıvısının daha çok iltihabi eksuda olduğunu ve molekül ağırlığı fazla olan protein içerdiği göstermiştir. Kist sıvısının içinde bulunan diğer maddeler; kollesterol, parçalanmış eritrositler, iltihap hücreleri, epitel hücreleri, fibrin ve kist sıvısına metalik parlaklık veren kollesterin kristalleridir.(5). Bu içerik osmotik basınç açısından önemlidir. Çünkü osmotik gerilim ile elde edilen basınç, kist duvarının yarı geçirgen özelliği sonucu dışardan içeriye sıvı transferi olup birikmesi ile değil, kist içeriğinden kaynaklanmaktadır. 2.4.KİSTLERİN TANISI Kistlerin tanısında klinik ve radyografik bulgular birlikte değerlendirilmelidir.(2,5) 2.4.1.KLİNİK BULGULAR Büyümeleri oldukça yavaştır. Büyümeleri sonucu komşu dokularda asimetrilere, deformasyonlara neden olabilirler. Çene kistleri hem vestibül hem de lingual tarafa doğru büyümekle beraber, çoğunlukla vestibül tarafa doğru büyürler. Bu büyüme nedeniyle özellikle büyük kistlerde intraoral ve/veya extraoral şişlikler gözlenebilir. Kemik içinde gelişen kistler zamanla üzerlerindeki kemiği inceltirler. Kemiğin inceldiği durumlarda parmakla baskıda kreptizasyon sesi, kemiğin tamamen rezorbsiyona uğradığı durumlarda ise fluktasyon hissi alınır. Kistler, komşu dişlerin köklerinde yer değişikliğine, dolayısıyla komşu dişlerde çapraşıklığa neden olabilirler. Kistlere komşu dişler vitalitelerini kaybedebilirler. Kistlerin önemli damar-sinir paketlerine baskısı sonucu ağrı ve parestezi gibi durumlar ortaya çıkabilir.
Büyük kistler çene kemiğinde zayıflamalara neden olarak patolojik (spontan) fraktürlere neden olabilirler. Kistler komşu dişlerin köklerinde rezorbsiyonlara neden olabilirler. Bu da dişlerin lükse olmasına sebep olur. 2.4.2.RADYOGRAFİK BULGULAR Kistler radyografide, düzgün ve keskin kenarlı, genellikle maksillada yuvarlak, mandibulada ise oval radyolüsent bir görünüm sergilerler. Bazen çevresinde radyoopak bir hale görülür.(5) Kist sıvılarının düzensiz ve iyi seçilemiyor olması enfeksiyona işarettir ve çevre kemikte devam eden rezorpsiyonu gösterir. Ufak ve orta büyüklükte kistlerde periapikal, okluzal, panoramik ve lateral grafilerden yararlanılabilir. Büyük kistlerde ise kisti üç boyutlu değerlendirmemize yardımcı olması açısından bilgisayarlı tomografiyi tercih ederiz. Yumuşak dokuda görülen kistlerde MRI kullanılabilir. Bazı kistler radyografik ve klinik bulgular dışında tanıda aspirasyon önemlidir. Aspirasyon(iğne biyopsisi) ile enjekte açık sarı renkte bir sıvı gelir. Bazı kistlerde ise enjektöre kan veya pü gelir.(5) 3.KİSTLERİN SINIFLANDIRILMASI Çene kemiklerinde yerleşen kistler orjin aldıkları epitele göre odontojenik ve nonodontojenik olarak ikiye ayrılır. 3.1.ODONTOJENİK KİSTLER
Radiküler kistler Lateral periodontal kistler Rezidüel kistler Dentigeröz kistler Primordiyal kistler Odontojenik keratokistik tümörler Gingival kistler Erüpsiyon kistleri 3.1.1.RADİKÜLER KİSTLER 3.1.1.1.KLİNİK ÖZELLİKLER Radiküler kistler çene kemiğinde görülen en yaygın kistlerdir. Bu kistler periodontal ligament içindeki küçük odontojenik epitel artıklarının Malessez artıkları) çoğalması ile meydana gelir(5) Radiküler kistler, majör klinik şişliklerin en büyük sebeplerindendir. Radiküler kistlerin 10 yaşına kadar nadir görüldüğü şeklinde yorum yapılmaktadır. Çünkü bu yaşlarda çürük ve devital dişin görülme olasılığı azdır. En sık rastlanılan yaş grubu 20-60 dır. Erkeklerde görülme sıklığı kadınlara göre yaklaşık 3 te 2 fazladır. Çoğu kist maksillada lokalize olur. Mandibulaya göre 3 kat daha fazla görülür. Özellikle maksilla ön bölgede daha sonra sırası ile maksilla arka bölge ve mandibula ön bölgede görülür.(5,7,8 ) Bu kistler çoğunlukla asemptomatiktir. Çoğunlukla rutin radyografide rastlanılmaktadır. Kemik rezorpsiyonuna neden olurlar. Kistin teşhisi için dişin vital olup olmadığına bakılmalıdır. Eğer enfeksiyon varsa ağrılı şişlik ve hızla genişleyen kısmen enflamatuar ödem oluşur. Şişlik ilk başta bir kemikle çevrilidir. Daha sonra kemik azalır. Yumurta kabuğu kalınlığına geldiği zaman basınç ile çatlak hissi algılanabilir. Sonunda duvarın bir kısmı tamamen rezorbe olup yerinde yumuşak fluktuan bir şişlik bırakabilir. Mukozal membranın altında rengi mavimtırak olarak görülür. (5,7,8)
3.1.1.2.ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ Periapikal kist, daha önceden var olan kronik enflame granülasyon dokusu odağının, kemik içinde devital dişin apeksinde lokalize periapikal granülomadan oluşmaktadır. Periapikal granüloma, nekrotik pulpa dokusunun yıkım ürünleri tarafından oluşturulmaktadır. Malessez epital artıklarının stimulasyonu inflame ürünlerin meydana gelmesinden sorumludur. Kist formasyonu epitelyal proliferayon sonucu oluşmakta, bu da inflamatuar stimulasyonun(nekrotik pulpa) çevre kemikten ayrı tutulmasına yardım etmektedir.(5) Hücre artıklarının yıkım ürünleri kist lümeni içinde protein konsantrasyonunu arttırır buda osmotik basıncın artışına neden olur. Bunun sonucunda sıvı bağ dokusundaki döşeyici epiteli geçerek lümene birleştirecek şekilde akar. Kist içerisindeki sıvı karışımı kistin dışarıya doğru büyümesine yardım eder. Osteoklastik kemik rezorpsiyonu oluşarak kist genişler. Enflamatuar hücrelerden ve lezyonun periferal bölümündeki hücrelerden kaynaklı diğer kemik rezorbe eden faktörler: prostoglandinler, interlökinler ve protein kistin daha fazla büyümesine izin verir.(5,7) 3.1.1.3.HİSTOPATOLOJİSİ Bu kistler histolojik olarak, çok katlı non-keratinize squamoz epitel ile karakterizedir. Kist duvarında, lenfosit agregasyonu, kolesterol kristalleri, actinomyces, kolonileri, makrofajlar ve goblet hücreleri bulunabilir. Kiste hemen komşu olan dokular, liflerden fakir kollajen bağ dokusundan meydana gelmiştir. 3.1.1.4.RADYOGRAFİK BULGULAR Lezyonlar radyografik olarak uniloküler ( vakaların %53.6 sında) ya da multiloküler ( vakaların %46.4 ün de ) görüntü verirler. Lezyonun sınırları belirgindir ve lezyon sklerotik bir alan ile çevrilidir. Radyografide dişin apikalindeki radyolüsent alanın lamina duranın devamı halinde ince radyoopak bir çizgi ile çevrilidir. Fakat çok hızlı büyümekte olan radiküler kistlerde bazen bu radyoopak çizgi görülmeyebilir.(3)
3.1.1.5.TEDAVİ VE PROGNOZ Bir periapikal lezyon(kist/granüloma) başarılı bir şekilde ilgili devital dişin çekimi ve apikal bölgenin küretajı ile tedavi edilebilirler. Alternatif olarak apikoektomi(lezyonun direkt küretajı) ile ilgili olarak kök kanal dolgusu yapılabilir. Üçüncü olarak ve en çok tercih edilen, eğer lezyon granüloma ise enflamatuar stimulus(nekrotik pulpa) uzaklaştırılıp kök kanal dolgusunun yapılasıdır. Cerrahi tedavi (apikoektomi ve küretaj) inatçı lezyonlarda, bir kistin varlığı veya yetersiz kanal dolgusu yapılmış dişlerde tercih edilir (5,7,8,9) Devital diş çekildiği zaman fakat kist epitelyal tamamen çıkarılmadığında yıllar veya aylar sonra rezidüel kist gelişebilir. Rezidüel kist veya başlangıç periapikal kist yetersiz tedavi edilirse maksilla ve mandibulanın zayıflamasına ve belirgin kemik rezorpsiyonuna neden olabilir. Tam bir kemik tamiri periapikal veya rezidüel kistin yeterli tedavisi sonucu görülür.(4) 3.1.2.LATERAL PERİODONTAL KİSTLER 3.1.2.1.KLİNİK ÖZELLİKLERİ Lateral periodontal kist, sürmüş dişin yan tarafında kök yüzeyini içine alacak şekilde yani sürmüş dişlerin periodontal aralığında yer alacak
şekilde yerleşirler. Kist dental lamina artıklarından gelişir.(1). Etiyolojisinde süpernümere bir diş jermi (ki bu durumda diş vitaldir) ya da enfekte lateral pulpa kanalından kaynaklı enflamatuar bir lezyon(ki bu durumda diş vitaldir)düşünülebilir. Görülme sıklığı düşüktür.(%2) Kistin az görülen başka bir formu olan botyroid odontojenik kisti de 1973 yılında tanımlanmıştır ve lateral periodontal kistin multiloküler formuna verilen addır.(10) 3.1.2.2.ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ Bu kistlerin dental lamina artıklarının çoğalmasından kaynak aldığı düşünülmektedir. Patogenetik olarak yetişkinlerde görülen gingival kist ile bağlantılıdır. Daha önceden kemik içindeki dental lamina artıklarından oluştuğu tahmin ediliyordu; fakat daha sonra oral epitel ve periosteum (serre artıkları) arasındaki yumuşak dokudaki dental lamina artıklarından köken aldığı anlaşılmıştır. İkisi arasındaki benzerlik: benzer dağılımları, yüksek oranda dental lamina konsantrasyonu, benzer histolojileridir. İkisi arasındaki fark periapikal kistlerin Malessez epitel artıklarının çok miktarda yer aldığı dişlerin apikallerinde yaygın olmalarıdır.(5,8) 3.1.2.3 HİSTOPATOLOJİ Histolojik olarak lateral periodontal kistin iç yüzeyi çok katlı yassı epitelle döşelidir. Hücre sitoplazmaları glikojenden zengindir. Bazen konnektif doku duvarında dental lamina artıkları bulunabilir. Botyroid tipinde ise glikojenden zengin hücre daha fazladır. İltihabi hücreler sekonder reaksiyon ürünüdür. 3.1.2.4 RADYOGRAFİ Lateral periodontal kist radyografik olarak kenarları düzgün, sınırları belirgin, sklerotik radyolüsent gölge halinde görülür. Bu bölge vital dişin kök yüzeyinin lateralindedir ve çapı genellikle 1 cm civarındadır. Botyroid
tip ise radyografide üzüm salkımını andırır ve multiloküler görüntüye sahiptir. 3.1.2.5 TEDAVİ VE PROGNOZ Gingival kist ve lateral periodontal kistlerin lokal eksizyonları genelde yeterlidir. Multiloküler çeşit olan botyroid odontojenik kistlerinin yüksek rekürrens potansiyeline sahip oldukları görülüyor. Bu yüzden multiloküler olanlar için uzun süreli takip öneriliyor.(4) 3.1.3 REZİDÜEL KİSTLER Çenede bırakılmış, radiküler, primordial veya lateral kistin kemikte ekspansif büyüme göstermesi sonucu oluşur.
3.1.4 DENTİGERÖZ KİSTLER (FOLLİKÜLER KİSTLER) Dentigeröz ya da folliküler kistler odontojenik kistlerin ikinci en yaygın türü ve çene kemiği kistlerinin en yaygın gelişimsel olanlarıdır. Tanım olarak bir dentigeröz kist dişin servikal bölümünde yer alır (mine sement bileşimi) ve sürmemiş dişin kronunun tamamını kaplar (5,7) 3.1.4.1 KLİNİK ÖZELLİKLER Dentigeröz kistler çoğunlukla gömük kalan üçüncü molar ve maksiller kaninlerde görülmektedir. Dentigeröz kistler erkeklerde kadınlardan 2 kat yaygın görülmektedir. Çocuklarda yaygın değildirler ve daha çok 20 ve 50 yaş arası görülürler.(5,7,8) Dentigeröz kist, odontojen kistlerin en sık görülen ikinci kistidir ve aynı zamanda çenelerde en sık görülen gelişimsel kisttir. Sürmemiş ya da kısmen sürmüş bir dişin kronu etrafında yer alan kistlerdir. Semptomun çoğunlukla görülmemesi ile birlikte, gecikmeli diş sürmesi en yaygın dentigeröz kist şekillenmesinin kanıtıdır. Etkilenmiş olan kortikal kemiğin şişmesine bağlı olarak kistin önemli boyutlara ulaşabilme yeteneği vardır. Radyografik olarak dentigeröz kist tam olarak tanımlanabilen uniloküler veya bazen multiloküler, sürmemiş dişin kronu ile ilişkili kortikal sınırlara sahip radyolüsensi olarak tanımlanabilir. Sürmemiş olan diş çoğunlukla yer değiştirmiştir. Mandibula içerisinde dentigeröz kist ile ilgili radyolüsensi üstte üçünü molar dişten ramusa doğru veya önde ve
altta mandibula korpusu boyunca uzanır. Maksillada dentigeröz kistler kanin bölgesini etkiler. Maksiller sinüs içine doğru veya orbita tabanına doğru genişleyebilirler. Sürmüş olan dişlerde köklerin rezorbsiyonu görülebilir.(5,7,8) Molar dişlerin bifurkasyonunda gelişen dentigeröz kistlerin bir çeşidi paradental kist ya da bukkal bifurkasyon kistidir. Bu kist ilk olarak yarı sürmüş mandibuler üçüncü molar dişlerin bukkal kök yüzeyi boyunca tanımlanmıştır, fakat sonra başka mandibuler dişlerin varlığı fark edilmiştir. Yarı sürmüş olduğu sanılan molar dişler sıklıkla tamamen sürmüş durumdadır. Radyografik olarak paradental kistler bukkal bifurkasyon bölgesinde tamamen çevrelenmiş olan radyolüsensiler olarak tanımlanır. Sıklıkla kronun okluzal radyografi ile görülebilecek bukkale doğru eğilmesi gerçekleşmektedir. Histolojik olarak paradental kistler sekonder enflamasyonlu veya sekonder enflamasyonsuz dentigeröz kistin duvarı ile aynıdır.(5) 3.1.4.2.ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ Dentigeröz kist mine organı artıklarından oluşmaktadır. Diğer kistlerde olduğu gibi dentigeröz kistin büyümesi epitelyal proliferasyon, bone resorbing faktör salınımı ve kist sıvısı basıncının artmasıyla ilişkilidir.(1) Bu kistin en yaygın belirtisi dişin geç sürmesiyle birlikte dental arkta dişim yokluğudur. Büyük boyutlara ulaşabilir ve yüzde asimetri yapabilir. Ancak büyük boyutlara nadir ulaşır. Bazen sekonder enfekte olabilir, ağrı şişlik belirgin hal alabilir.(1,11,12) Genellikle unilateral olarak görülürler. Bilateral dentigeröz kist nadir olarak görülür ve bu durum çoğunlukla bir sendroma eşlik eder. Bu sendromlar; mukopolisakkaridozis tip 6(marateauxlamy sendromu), gorlin goldz sendromu, cleidocranial displazi dir. 3.1.4.3.HİSTOPATOLOJİ Histopatolojik olarak inflamasyon yoksa ince birkaç sıralı nonkeratinize çok katlı yassı epitel bulunur. Kist duvarı gevşek fibrokonnektif dokudan oluşur. Bazen epitel silyalı olabilir. Bağ dokusu içinde sebaseöz hücreler ve kolesterol birikimi görülebilir.(4,13) epitelyum-
bağ dokusu birleşimi çoğunlukla düz olmasına rağmen sekonder inflamasyonun olduğu bazı olgularda epitelyal hiperplazi kaybedilmiş olabilir.(7,8) 3.1.4.4 RADYOGRAFİ Kavite iyi bir şekilde dairesel olarak çevrelenmiştir. Unilokülerdir ve normal konumundan yer değiştirmiş dişin kronunu içerir. Bazen trabekülasyon veya kemik duvar sırtları sonucu pesudolokasyonlar görülebilir. Yavaş büyüyen dentigeröz kistlerin dış kenarları sklerotik olarak çevrelenmiş sınırlar ve iyi bir şekilde tanımlanmış korteks ile çevrilidir. Etkilenmiş diş en uzak noktaya kadar yer değiştirmiş olabilir. Örneğin 3.mandibular molar mandibulanın en altı sınırına kadar yer değiştirmiş olabilir. Kist uzun süre yerinde kalırsa nadiren kiste yakın diş rezorbe olabilir.(5,7) Bu nitelikler kolayca dentigeröz kisti radiküler kistten ayırt etmemizi sağlar. Bununla birlikte keratokist veya ameloblastoma da çoğunlukla dişin kronunu sarabilir ve ikisinden biri radyografide dentigeröz kist gibi görülebilir. Teşhiste son olarak histolojik inceleme ile karar verilir.(7) 3.1.4.5. TEDAVİ VE PROGNOZ Dentigeröz kistlerde esas olan tedavi gömülü dişle birlikte kistin tamamen çıkartılması yani enükleasyondur. Ancak gömülü dişin sürebilmesi için kistin dışında başka bir sorun yoksa marsüpyalizasyon yapılır ve dişin üzeri açılır. Daha sonra gerekiyorsa diş ortodontik kuvvetlerle arktaki normal pozisyonuna getirilir. Geniş çaplı kistlerde enükleasyon komşu çevre dokulara zarar verecekse marsüpyalizasyon uygulanarak
dekompresyon sağlanır ve zamanla küçülen kist sonradan enükle edilir. Eğer enfeksiyondan şüpheleniliyorsa cerrahi operasyon öncesi antibiyotik tedavisiyle öncelikle antibiyotik tedavisiyle öncelikle enfeksiyon ortadan kaldırılmalıdır.(14,15) Dentigeröz kistlerde prognoz iyidir ve tamamen çıkarılmalarını takiben nüks görülmez. 3.1.5. ODONTOJENİK KERATOKİSTİK TÜMÖRLER Daha önceden odontojenik keratokist olarak (OKC) bilinen keratokistik odontojenik tümör (KCOT), nöroplastik doğasının daha iyi sürdürülebilmesi için yeni şeklini almıştır.(23).bu pek çok ayırt edici klinik ve histolojik özellikleri olan iyi huylu gelişen bir tümördür. Bunların arasında, bölgesel zarar verici davranış, yüksek nüks etme oranı ve nevoid bazal hücre karsinomu sendromu ya da gorlin sendromunda sürekli bulunma gibi bir ismi vardır. Keratokistik odontojenik tümörün dental laminadan meydana geldiğine inanılır ve tüm odontojenik kistlerin %4-12 sini oluşturmaktadır. Lezyon 2. Ve 3. Dekatlarda geniş bir alanda sivri bir uçla meydana gelir ve beyaz erkeklerde daha çok meydana gelmektedir.(24) Mandibulada maksilladan daha çok gerçekleşir. (tüm vakaların %65-83 ü) ve mandibulanın köşesinde yaklaşın 1.5 kat daha fazla oluşur.(23). Keratokistik odontojenik tümör genellikle intraosseoz bir lezyon olarak kabul edilse de, nadir periferik vakalarda kaydedilmiştir. Vakaların çoğunluğu köpek dişi- küçük azı dişi bölgesindeki dişeti ya da alveolar mukozada gerçekleşmektedir. 3.1.5.1. KLİNİK ÖZELLİKLER Keratokistik tümörler alveol kemik içinde, daha çok mandibula, üçüncü molar dişe yakın veya distalinde gelişirler. Erkeklerde kadınlardan
daha sık ve özellikle hayatın yirmilli, otuzlu ve ellili yaşlarda görülmektedir. OKT ün dış duvarında seconder kist oluşumları izlenebilir. OKT ün yüksek tekrarlama özelliği olasılıkla buna bağlıdır. Radyografik olarak folliküler kistten ayırt edilmesi kolay değildir. Eğer bir gömülü diş ile ilişkili ise diş kronu lümen içinde değil, kist boşluğunun kenarında yer alır. Buna ek olarak kistin tipik yuvarlak şekli izlenemez ve osteolizin şekli yumuşak hatlı ancak sıklıkla çok odalıdır. Birkaç milimetreden, yarım çeneyi tutan boyutlara kadar değişiklik gösterebilir. Bazı araştırmacılar keratokistik tümörlerin gelişimine, enzim aktivitesi ve prostoglandin üretimi veya komşu bağ dokusu içinde aktif büyüme ve çeşitli büyüme merkezinde epitelyal proliferasyonun neden olduğunu bildirmişlerdir. (Scharffetter ve ark.1989, Voorsmit 1990). Bu hipotezler yüksek tekrarlama oranının açıklanmasına yardımcı olur.(16) 3.1.5.2.TEDAVİ VE PROGNOZ Tedavi seçiminde hasta yaşı, lezyonun büyüklüğü, lezyonun lokalizasyonu, lezyonun yumuşak doku içerip içermemesi, hastanın önceki tedavi hikâyesi ve lezyonun histolojik çeşitliliği büyük önem arz eder.(17,18) Cerrahi tedavi enükleasyon + küretaj ya da marsüpyalizasyon şeklindedir. OKT ün büyüklüğü ve nüks özelliği hekimi bazen marjinal ya da segmental rezeksiyona yönlendirir.(17). Kistin kapsülü frajil olduğundan yırtılmadan tek parça olarak çıkarılması her zaman mümkün değildir. Bu kistler sıklıkla geniş oldukları için tedavide aşamalı olarak gerçekleştirilmelidir. Histolojik inceleme ile desteklenmedikçe operasyon öncesi kesin tanı konulmadığından, ilk aşamada kist duvarından biopsi alınmalıdır. OKT özellikle oldukça yükse nüks oranları ve agresif olmaları ile bilinirler.(19). Nüksün sebebi cerrahi işlem sırasında epitel artığı bırakılması ya da çıkartılan OKT e hemen komşu alanda önceden kalmış epitel artığının sonradan harekete geçmesi olabilir. OKT nüksü önlemek için operasyon alanındaki artık epitelin tamamen temizlenmesi gerekir. Bunun için bir takım öneriler sunulmuştur. Bunlardan biri OKT enükle edildikten sonra
kemik duvarlarının frezlenmesidir. Bir diğeri carnoy solüsyonu ile kaviteyi yıkamaktır. Bir diğer öneri ise OKT içeriğinin boşaltılması ve dren yerleştirilmesi yani dekompresyon yapılmasıdır.(17). OKT kapsülünün bütünüyle çıkartılmayıp üzerinden pencere açılması şeklinde uygulanan marsüpyalizasyon büyük hacimli OKT lerin tedavisinde uygulanmaktadır. OKT lümenin kemik apozisyonuna bağlı olarak küçülmesi iyileşmenin göstergesidir. Nüks potansiyeli dışında keratokistik tümörlerin prognoz iyidir. Nüks oranları: sadece rezeksiyon yapılan olgularda %0, sadece enükleasyon yapılan olgularda %17-56,enükleasyonla kombine diğer tedavi şekillerinden (dekompresyon, marsüpyalizasyon, carnoy solüsyonu uygulamasıyla beraber periferal ostektomi, sıvı nitrojen krioterapisi ) %1-8. 7 dir. Yüksek nüks oranları nedeniyle keratokistik tümöre sahip olgular 6 yıldan 10 yıla kadar düzenli olarak takip edilmelidir.(17) 3.1.5.3 HİSTOPATOLOJİ Döşeyici epitel her zaman incedir. Genellikle 8 ile 10 arasında değişen hücre tabakası kalınlığındadır. Bazal tabaka, polarize, yoğun biçimde boyalı uniform kalınlıkta karakteristik bir duvar özelliği gösterir. Açıkça görülen epitelyal hücreler parakeratinizedir ve düzensiz veya oluklu profil oluştururlar. Ortokeratin içeren fokal bölgeler nadiren görülür. İlave histolojik özellik olarak bazen bağlantılı doku duvarında yeni gelişen bazal hücreler içerebilir ve mikrokist formasyonu görülebilir. Kistik tümör duvarındaki fibröz doku kompomenti çoğunlukla iltihabi hücre infiltirasyonu göstermez ve oldukça incedir. Epitelyal bağ dokusu yüzeyi karakteristik olarak düzdür ve epitel sırtı (rete peg) formasyonu içermez. Primordial kist olarak adlandırılan kistler (dişin yerinde olan kist) mikroskobik olarak incelendiklerinde OKT dürler. (5) 3.1.5.4 RADYOGRAFİ Radyografik olarak OKT ler pürüzsüz, radyoopak sınırlı iyice çevrelenmiş radyolüsensiler olarak tarif edilir. Multilokalite sıklıkla büyük lezyonlarda vardır ve daha yaygın olarak büyük lezyonlarda görülmeye
meyillidir. Çoğunun uniloküler ve %40 kadarının sürmemiş diş kronuna yakın olduğu kaydedilmiştir. Maksiller lezyonların yaklaşık %30 u mandibuler lezyonların %50 si bukkal yayılım gösterir. Bazen mandibuler lingual genişleme de görülür.(5) 3.1.5.5.TEDAVİ VE PROGNOZ Tedavi seçiminde hasta yaşı, lezyonun büyüklüğü, lezyonun lokalizasyonu, lezyonun yumuşak doku içermemesi, hastanın önceki tedavi hikâyesi ve lezyonun histolojik çeşitliliği büyük önem arz eder.(17,18) Periferal osseöz küretaj ve osteotomi ile beraber cerrahi eksizyon tedavi için öneriliyor. Yüksek rekürrens oranı bu agresif tedavi yaklaşımını haklı gösteriyor. Nüks olasılığını azaltmak içim enükleasyon kavite içinde kalabilecek epitel hücrelerini nekroze edecek maddelerin kullanılması da önerilmektedir. Çok büyük boyutlardaki OKT lerde enükleasyonu takiben, OKT lerin küçülmesine izin veren marsüpyalizasyon etkili bir tedavi olabilir.(3,13) En sık rezidiv görülme süresi 5 yıldır. Rezidiv olasılığı %5-62 arasındadır. Ancak sekiz yıl sonra dahi rezidiv olabildiği bildirilmiştir. Rezidivlerin yanısıra bu kistlerde neoplastik değişikliklere de rastlanabilir. Bu nedenle bu hastaların uzun süre takibi gerekmektedir. Prognoz iyidir. Nadiren bu zeminden yassı hücreli karsinoma gelişebilir.(3,13)
3.1.6.GİNGİVAL KİSTLER 3.1.6.1.KLİNİK ÖZELLİKLERİ Yeni doğanda ve erişkinde olmak üzere 2 çeşidi vardır: Yetişkinlerin giingival kistleri; mandibular kanin dişleri kapatan bukkal gingivanın zararsız bir yumuşak doku kistidir. Karakteristik bir mikroskobik görüntüsü vardır. Cerrahi eksizyon ile tedavi edilirler. Yeni doğanların gingival kistleri yaygındır. Dişin bulunduğu yerin üstünde bulunan gingivanın üzerinde tekli veya ayrı multiple beyaz noktalar şeklinde görünürler. Ayrıca yeni doğanın dental lamina kistleri veya daha yaygın olarak epstein incileri olarak da adlandırılırlar. 3.1.6.2.ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ Gingival kist lateral periodontal kistin yumuşak doku analoğu olduğu düşünülmektedir. Küçük sınırlı yuvarlak gingival şişme olarak görünür. Çoğu mandibuler kanin bölgesinde labial-bukkal gingivada lokalizedirler. Histolojileri lateral periodontal kistlerle neredeyse aynıdır. Eksizyon tedavi seçeneğidir; tekrarlanmalar nadirdir. Lezyonlar diş taşıyan gingivada beyaz noktalar olarak görünürler. Bu keratin içeren yumuşak doku kistleri zararsızdırlar; dişin sürmesi ile yok olurlar; tedavi gerektirmezler. Yeni doğanda görülen gingival kistler (epstein incileri) palatinal orta hatta odontojenik olmayan epitel tarafından gelişebilirler. Yeterince büyüdüğü zaman birkaç mm çapında kahverengi şişliğe dönüşürler. Birkaç ay içinde kendiliğinden iyileşirler.
3.1.6.3.HİSTOPATOLOJİSİ Yeni doğanın gingival kistinde histolojik olarak kist squamoz epitel tabakası ile çevrelenmiştir. Tedavi gerekli değildir; çünkü kist kendiliğinden hasta 3 aylık olmadan önce rüptüre olarak veya kendiliğinden kaybolur(5) 3.1.6.4.TEDAVİ VE PROGNOZ Yeni doğanda görülen gingival kistler yaklaşık olarak 3 aylık bir zaman içerisinde kendiliğinden patlayıp kayboldukları için çoğu zaman farkedilmezler. Tedavisine gerek yoktur. Erişkinde görülen gingival kistlerde ise basit cerrahi eksizyon yapılır. Nüks nadirdir. 3.1.7.ERÜPSİYON KİSTLERİ 3.1.7.1.KLİNİK ÖZELLİKLERİ Erüpsiyon kisti sürmekte olan bir dişi örten mukozanın içinde meydana gelen bir lezyondur(20). Geçmişte erüpsiyon kisti yumuşak dokuda meydana gelen bir dentigeröz kist olarak düşünülüyordu. Oysaki dentigeröz kist sürmemiş bir dişin kronunun etrafındaki kemik içinde gelişirken, erüpsiyon kisti dişin sürme sürecinde dişin sürmesini engelleyen kemiği örten yumuşak doku içinde meydana gelmektedir(21). Genellikle çocuklarda görülen erişkinde pek rastlanılmayan bir lezyondur. Ortalama görülme yaşı 7 dir. Premolarların önündeki dişler daha fazla etkilenmektedir. Sürmesi beklenen süt veya daimi diş üzerindeki dişetinde mavimsi, yarı saydam, tabandan yükselmiş. Sıkıştırılabilir yani yumuşak, yuvarlak, kubbemsi bir şekilde görülür. Renk değişikliğinin sebebi travmaya bağlı olarak kistin içinde meydana gelen kanamadır. Bu nedenledir ki erüpsiyon kisti
erüpsiyon hematomu da denilmektedir. Enfekte olmadıkları sürece ağrısızdırlar.(1) 3.1.7.2.ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ Erüpsiyon kisti sürmemiş dişin follikül boşluğuna sıvı birikimi sonucu oluşur. Bu boşluk artık mine epiteli tarafından kaplanır. Travma ile birlikte doku boşluğu içinde kanama görülebilir. Bu da erüpsiyon hematomu olarak adlandırılan oluşumu meydana getirir. Diş lezyon boyunca sürdüğü için tedavi gerekli değildir. Erüpsiyonu takiben, kist kendiliğinden komplikasyonsuz kaybolur(5). Kendiliğinden açılmayan olgularda basit bir eksizyon ile kistin üstüne pencere açılır ve bu işlem dişin sürmesi için yeterli olur.(1) 3.1.7.3.HİSTOPATOLOJİSİ Tanı için nadiren patolojiye gönderilen bir antitedir. Kist boşluğu iki üç sıra kübik epitelle döşelidir. Genellikle kist içinde ve çevresinde enflamasyon vardır. Kanama görülebilir.(22) 3.1.7.4.TEDAVİ VE PROGNOZ Tedaviye gerek yoktur. Kistin hekim tarafından açılması veya kendiliğinden rüptüre olması kist epitelinin ağza açılmasını sağlar. Dişin sürmesi ile kendiliğinden iyileşir.(3,4,13)
3.1.8.PRİMORDİAL KİSTLER 3.1.8.1.KLİNİK ÖZELLİKLERİ Embiryolojik gelişimin erken zamanlarında meydana gelen kistlere primordial kistler denir. Dişin sert dokuları henüz kireçleşmeye başlamadan meydana gelirler. Bu sebepten dolayı çok benzedikleri periodontal kistlerden sert dokular ihtiva etmemeleri ile ayrılırlar. Buna mukabil residüel kistlerden ayırt edilmeleri güçtür. 3.1.8.2.RADYOGRAFİ Primordial kistler enderdirler, eğer röntgen filminde dişsiz bir bölgede kemik içerisinde yuvarlak bir radyolüsent saha görülür ve orada diş jermi teşekkül etmediği tespit edilirse primordial bir kist akla gelmelidir. 3.1.8.3.HİSTOPATOLOJİSİ Histolojik incelemelerde primordial kistlerin de dentigeröz ve periodontal kistlere benzedikleri tespit edilmiştir. İç tarafları değişik kalınlık gösteren çok katlı yassı epitel ile kaplıdır, bazen bu epitel hücreleri arasında ifraz hücrelerine (goblet hücreleri) rastlanır. Epitel ekseriya keratinize olma istidadındadır.(25) 3.1.8.4.TEDAVİ VE PROGNOZ
Tedavisinde enükleasyon yöntemi uygulanır. Yetersiz girişimlerde rezidivler sıktır. 4.KAYNAKLAR 1. Yücetaş Ş.: sert ve yumuşak doku kistleri. GÜ Dişhek. Fak. Ağız ve Çevre Dokusu Hastalıkları kitabı,329-347s.,2004, Ankara. 2. I.R.H.Kramer, Changing views on oral disease, Proc R. Soc. Med. 67 (1974) 271-276 3. Ünür M, Onur Ö.D:Ağız Hastalıklarının Tanı ve Tedavisi. 2.ed. Quintessence, İstanbul. 2008, s.78-79 4. Joseph A.R, James J.S, Richard C.K.J: Oral Pathology: Clinical Pathologiz Correlations. 5.ed. Linda Duncan, China. 2008, s.237-254 5. Kişnişci R Ş, Tüz H H. : Ağız Cerrahisi Atlası, Plame Yayınları, 175-230 s. 2004. 6. M. Shear, Cysts of the oral region, 2. Ed, Wright, Boston, 1983, s.218 7. Cawson RA, Odell EW, Porter S: Cawson s Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine. Churcill Livinstone Edinburg 7.ed 2002 ; s.102-115 8. Türker M ve Yücetaş Ş: Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Özyurt Matbaacılık 3.baskı Ankara 2004; s.317-345 9. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordon RCK: Oral Pathology ( Clinical Pathologic Correlations). Saunders, 4. Ed. 2003; s.241-255 10. Kahraman S, Çetiner S, Yücetaş Ş, Tokman B: Botyroid odontojenik kist: Bir olgu raporu. Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneği 11. Uluslararası Bilimsel Kongresi, 4-8 Haziran 2003, Antalya. 11. William H. Crawford, Oral and Maksillofacial Pathology, Topic 10: Cyst and Odontogenic Neoplasms, 2007, s.164-174 12. Jensen B, Rahbek O, Overgaard S, Soballe K. Platelet rich plasma and fresh frozen allograft as enhancement of implant fixation. An experimental study in dogs. J Orthop Res 2004; 22:653-8.
13. Günhan Ö : Oral ve Maksillofacial Patoloji. 1.ed. Atlas, Ankara. 2001 s.33-39 14. M.H.K.Motamedi, K.T. Talesh, Management of extensive dentigerous cyst, Br.Dent. J. 198(4)(2005)203-206 15. Martinez-Perez D, Varela- Morales M. Conservative treatment of dentigerous cysts in children: a report of 4 cases. J Oral Maksillofac Surg 2001; 59:331-4 16. Herman F. Sailer, Gion F. Pajarola, Ağız Cerrahisi Atlası, Palme Yayıncılık, Ankara 2004, s.175-211 17. Blanas N, Freud B, Schwartz M, et al: Systematic review of the treatment and prognosis of the odontogenic keratocyct. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 90: 553, 2000. 18. Williams TP: Surgical treatment of odontogenic keratocysts. Oral maxillofac clin North Am 3 :137, 1991 19. Chirapathomsakul D, Sastravaha P, Jansisyanout P. A rewiev of odontogenic keratocysts and the behavior of recurrences Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101(1):5-10 20. Seward MH. Eruption cyst: an analysis of its clinical features. J Oral Surg 1973: 31 :31-35 21. SHEAR M. Cysts of the Oral Region 2nd edn. London: Wright 1983: 76-78 22. Oygür T: Ağız Patolojisi Ders Kitabı : Ağız Lezyonları ve Temel Patogenetik Mekanizmalar. 1.ed. Efil, Ankara. 2010, s.21-40 23. L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky Barnes D, editors. World health organization classification of tumours: pathology and genetics of head and neck tumours. Lyon: IARC Press;2005.. 24. Thompson L, Goldblum J, editors. Head and neck pathology; a volume in the series foundations in diagnostic pathology. Philadelphia: Elsevier; 2006. 25. Dr. Yılmaz Manisalı İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi. 26. Elizabeth A. Grasmuck Brenda L. Nelson: Keratocystic Odontogenic Tumor; Head and Neck Pathol (2010) 4:94 96
2.GENEL BİLGİLER 2.1.KİSTİN TANIMI Kistler; kemikte ya da yumuşak dokuda yerleşim gösteren, içten epitelle, dıştan bağ dokusu ile çevrili patolojik boşluklar olarak tanımlanabilir. Boşluğun içinde sıvı ya da yarı katı yani püre kıvamında bir madde vardır. Kistler, merkezden perifere doğru genişleyerek büyüyen oluşumlardır ve bu büyüme yavaş gerçekleşir. Vücuttaki tüm lokalizasyonlar düşünüldüğünde çeneler kistlerin en fazla yerleştikleri bölgedir. Bunun sebebi, epitel artıklarının en fazla maxillo-facial bölgede bulunmasıdır. (1,2) 2.2.KİSTLERİN OLUŞUMU Kist gelişimi iki safhada gerçekleşir. Birinci safhada non- spesifik irritasyon dokuda metabolizma değişikliği yapıp epitelyum artıklarının proliferasyonuna yol açar. Bu irritasyon genellikle iltihapsaldır. Ancak şimdiye kadar travmatik nedenler ve henüz aydınlığa kavuşmamış endojen kaynaklar üzerinde de durulmuştur.(3) Kist gelişiminin ikinci safhasında kistin büyümesi incelenir. Kistlerin büyümesi kistin içerisindeki hidrostatik basıncın yükselmesiyle çevre kemiğin rezorbe olmasına bağlı olduğu gibi, aynı zamanda prostoglandinlerin stimule ettiği bone rezorbing factor ler ile de olmaktadır.(3) Odontojenik kistlerin gelişmesinde rol oynadığı kabul edilen epitelyum kaynakları şunlardır: 1- Diş jermi 2- İndirgenmiş mine epiteli 3- Malessez epitel artıkları 4- Dental lamina artıkları 5- Ağız epitelinin bazal tabakası (3,4) 2.3.KİST SIVISININ ÖZELLİKLERİ VE İÇERİĞİ Kirli sarı renkte ve akıcı kıvamda ya da kahverengi püre kıvamında bir sıvıdır. Son çalışmalar kist sıvısının daha çok iltihabi eksuda olduğunu ve molekül 2
ağırlığı fazla olan protein içerdiği göstermiştir. Kist sıvısının içinde bulunan diğer maddeler; kollesterol, parçalanmış eritrositler, iltihap hücreleri, epitel hücreleri, fibrin ve kist sıvısına metalik parlaklık veren kollesterin kristalleridir.(5). Bu içerik osmotik basınç açısından önemlidir. Çünkü osmotik gerilim ile elde edilen basınç, kist duvarının yarı geçirgen özelliği sonucu dışardan içeriye sıvı transferi olup birikmesi ile değil, kist içeriğinden kaynaklanmaktadır. 2.4.KİSTLERİN TANISI Kistlerin tanısında klinik ve radyografik bulgular birlikte değerlendirilmelidir.(2,5) 2.4.1.KLİNİK BULGULAR Büyümeleri oldukça yavaştır. Büyümeleri sonucu komşu dokularda asimetrilere, deformasyonlara neden olabilirler. Çene kistleri hem vestibül hem de lingual tarafa doğru büyümekle beraber, çoğunlukla vestibül tarafa doğru büyürler. Bu büyüme nedeniyle özellikle büyük kistlerde intraoral ve/veya extraoral şişlikler gözlenebilir. Kemik içinde gelişen kistler zamanla üzerlerindeki kemiği inceltirler. Kemiğin inceldiği durumlarda parmakla baskıda kreptizasyon sesi, kemiğin tamamen rezorbsiyona uğradığı durumlarda ise fluktasyon hissi alınır. Kistler, komşu dişlerin köklerinde yer değişikliğine, dolayısıyla komşu dişlerde çapraşıklığa neden olabilirler. Kistlere komşu dişler vitalitelerini kaybedebilirler. Kistlerin önemli damar-sinir paketlerine baskısı sonucu ağrı ve parestezi gibi durumlar ortaya çıkabilir. Büyük kistler çene kemiğinde zayıflamalara neden olarak patolojik (spontan) fraktürlere neden olabilirler. 3
Kistler komşu dişlerin köklerinde rezorbsiyonlara neden olabilirler. Bu da dişlerin lükse olmasına sebep olur. 2.4.2.RADYOGRAFİK BULGULAR Kistler radyografide, düzgün ve keskin kenarlı, genellikle maksillada yuvarlak, mandibulada ise oval radyolüsent bir görünüm sergilerler. Bazen çevresinde radyoopak bir hale görülür.(5) Kist sıvılarının düzensiz ve iyi seçilemiyor olması enfeksiyona işarettir ve çevre kemikte devam eden rezorpsiyonu gösterir. Ufak ve orta büyüklükte kistlerde periapikal, okluzal, panoramik ve lateral grafilerden yararlanılabilir. Büyük kistlerde ise kisti üç boyutlu değerlendirmemize yardımcı olması açısından bilgisayarlı tomografiyi tercih ederiz. Yumuşak dokuda görülen kistlerde MRI kullanılabilir. Bazı kistler radyografik ve klinik bulgular dışında tanıda aspirasyon önemlidir. Aspirasyon(iğne biyopsisi) ile enjekte açık sarı renkte bir sıvı gelir. Bazı kistlerde ise enjektöre kan veya pü gelir.(5) Şekil 1: kistlerin radyografideki görünümü 3.KİSTLERİN SINIFLANDIRILMASI Çene kemiklerinde yerleşen kistler orjin aldıkları epitele göre odontojenik ve nonodontojenik olarak ikiye ayrılır. 4
3.1.ODONTOJENİK KİSTLER Radiküler kistler Lateral periodontal kistler Rezidüel kistler Dentigeröz kistler Primordiyal kistler Odontojenik keratokistik tümörler Gingival kistler Erüpsiyon kistleri 3.1.1.RADİKÜLER KİSTLER 3.1.1.1.KLİNİK ÖZELLİKLER Radiküler kistler çene kemiğinde görülen en yaygın kistlerdir. Bu kistler periodontal ligament içindeki küçük odontojenik epitel artıklarının Malessez artıkları) çoğalması ile meydana gelir(5) Radiküler kistler, majör klinik şişliklerin en büyük sebeplerindendir. Radiküler kistlerin 10 yaşına kadar nadir görüldüğü şeklinde yorum yapılmaktadır. Çünkü bu yaşlarda çürük ve devital dişin görülme olasılığı azdır. En sık rastlanılan yaş grubu 20-60 dır. Erkeklerde görülme sıklığı kadınlara göre yaklaşık 3 te 2 fazladır. Çoğu kist maksillada lokalize olur. Mandibulaya göre 3 kat daha fazla görülür. Özellikle maksilla ön bölgede daha sonra sırası ile maksilla arka bölge ve mandibula ön bölgede görülür.(5,7,8 ) Bu kistler çoğunlukla asemptomatiktir. Çoğunlukla rutin radyografide rastlanılmaktadır. Kemik rezorpsiyonuna neden olurlar. Kistin teşhisi için dişin vital olup olmadığına bakılmalıdır. Eğer enfeksiyon varsa ağrılı şişlik ve hızla genişleyen kısmen enflamatuar ödem oluşur. Şişlik ilk başta bir kemikle çevrilidir. Daha sonra kemik azalır. Yumurta kabuğu kalınlığına geldiği zaman basınç ile çatlak hissi algılanabilir. Sonunda duvarın bir kısmı tamamen rezorbe olup yerinde yumuşak fluktuan bir şişlik bırakabilir. Mukozal membranın altında rengi mavimtırak olarak görülür. (5,7,8) 5
3.1.1.2.ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ Periapikal kist, daha önceden var olan kronik enflame granülasyon dokusu odağının, kemik içinde devital dişin apeksinde lokalize periapikal granülomadan oluşmaktadır. Periapikal granüloma, nekrotik pulpa dokusunun yıkım ürünleri tarafından oluşturulmaktadır. Malessez epital artıklarının stimulasyonu inflame ürünlerin meydana gelmesinden sorumludur. Kist formasyonu epitelyal proliferayon sonucu oluşmakta, bu da inflamatuar stimulasyonun(nekrotik pulpa) çevre kemikten ayrı tutulmasına yardım etmektedir.(5) Hücre artıklarının yıkım ürünleri kist lümeni içinde protein konsantrasyonunu arttırır buda osmotik basıncın artışına neden olur. Bunun sonucunda sıvı bağ dokusundaki döşeyici epiteli geçerek lümene birleştirecek şekilde akar. Kist içerisindeki sıvı karışımı kistin dışarıya doğru büyümesine yardım eder. Osteoklastik kemik rezorpsiyonu oluşarak kist genişler. Enflamatuar hücrelerden ve lezyonun periferal bölümündeki hücrelerden kaynaklı diğer kemik rezorbe eden faktörler: prostoglandinler, interlökinler ve protein kistin daha fazla büyümesine izin verir.(5,7) 3.1.1.3.HİSTOPATOLOJİSİ Bu kistler histolojik olarak, çok katlı non-keratinize squamoz epitel ile karakterizedir. Kist duvarında, lenfosit agregasyonu, kolesterol kristalleri, actinomyces, kolonileri, makrofajlar ve goblet hücreleri bulunabilir. Kiste hemen komşu olan dokular, liflerden fakir kollajen bağ dokusundan meydana gelmiştir. 3.1.1.4.RADYOGRAFİK BULGULAR Lezyonlar radyografik olarak uniloküler ( vakaların %53.6 sında) ya da multiloküler ( vakaların %46.4 ün de ) görüntü verirler. Lezyonun sınırları belirgindir ve lezyon sklerotik bir alan ile çevrilidir. Radyografide dişin apikalindeki radyolüsent alanın lamina duranın devamı halinde ince 6
radyoopak bir çizgi ile çevrilidir. Fakat çok hızlı büyümekte olan radiküler kistlerde bazen bu radyoopak çizgi görülmeyebilir.(3) Şekil 2: Radiküler kist radyografik görünümü 3.1.1.5.TEDAVİ VE PROGNOZ Bir periapikal lezyon(kist/granüloma) başarılı bir şekilde ilgili devital dişin çekimi ve apikal bölgenin küretajı ile tedavi edilebilirler. Alternatif olarak apikoektomi(lezyonun direkt küretajı) ile ilgili olarak kök kanal dolgusu yapılabilir. Üçüncü olarak ve en çok tercih edilen, eğer lezyon granüloma ise enflamatuar stimulus(nekrotik pulpa) uzaklaştırılıp kök kanal dolgusunun yapılasıdır. Cerrahi tedavi (apikoektomi ve küretaj) inatçı lezyonlarda, bir kistin varlığı veya yetersiz kanal dolgusu yapılmış dişlerde tercih edilir (5,7,8,9) Devital diş çekildiği zaman fakat kist epitelyal tamamen çıkarılmadığında yıllar veya aylar sonra rezidüel kist gelişebilir. Rezidüel kist veya başlangıç periapikal kist yetersiz tedavi edilirse maksilla ve mandibulanın zayıflamasına ve belirgin kemik rezorpsiyonuna neden olabilir. Tam bir kemik tamiri periapikal veya rezidüel kistin yeterli tedavisi sonucu görülür.(4) 7
3.1.2.LATERAL PERİODONTAL KİSTLER 3.1.2.1.KLİNİK ÖZELLİKLERİ Lateral periodontal kist, sürmüş dişin yan tarafında kök yüzeyini içine alacak şekilde yani sürmüş dişlerin periodontal aralığında yer alacak şekilde yerleşirler. Kist dental lamina artıklarından gelişir.(1). Etiyolojisinde süpernümere bir diş jermi (ki bu durumda diş vitaldir) ya da enfekte lateral pulpa kanalından kaynaklı enflamatuar bir lezyon(ki bu durumda diş vitaldir)düşünülebilir. Görülme sıklığı düşüktür.(%2) Kistin az görülen başka bir formu olan botyroid odontojenik kisti de 1973 yılında tanımlanmıştır ve lateral periodontal kistin multiloküler formuna verilen addır.(10) 3.1.2.2.ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ Bu kistlerin dental lamina artıklarının çoğalmasından kaynak aldığı düşünülmektedir. Patogenetik olarak yetişkinlerde görülen gingival kist ile bağlantılıdır. Daha önceden kemik içindeki dental lamina artıklarından oluştuğu tahmin ediliyordu; fakat daha sonra oral epitel ve periosteum (serre artıkları) arasındaki yumuşak dokudaki dental lamina artıklarından köken aldığı anlaşılmıştır. İkisi arasındaki benzerlik: benzer dağılımları, yüksek oranda dental lamina konsantrasyonu, benzer histolojileridir. İkisi arasındaki fark periapikal kistlerin Malessez epitel artıklarının çok miktarda yer aldığı dişlerin apikallerinde yaygın olmalarıdır.(5,8) 3.1.2.3 HİSTOPATOLOJİ Histolojik olarak lateral periodontal kistin iç yüzeyi çok katlı yassı epitelle döşelidir. Hücre sitoplazmaları glikojenden zengindir. Bazen 8
konnektif doku duvarında dental lamina artıkları bulunabilir. Botyroid tipinde ise glikojenden zengin hücre daha fazladır. İltihabi hücreler sekonder reaksiyon ürünüdür. 3.1.2.4 RADYOGRAFİ Lateral periodontal kist radyografik olarak kenarları düzgün, sınırları belirgin, sklerotik radyolüsent gölge halinde görülür. Bu bölge vital dişin kök yüzeyinin lateralindedir ve çapı genellikle 1 cm civarındadır. Botyroid tip ise radyografide üzüm salkımını andırır ve multiloküler görüntüye sahiptir. Şekil 3: Lateral periodontal kist radyografik görünümü 3.1.2.5 TEDAVİ VE PROGNOZ Gingival kist ve lateral periodontal kistlerin lokal eksizyonları genelde yeterlidir. Multiloküler çeşit olan botyroid odontojenik kistlerinin yüksek rekürrens potansiyeline sahip oldukları görülüyor. Bu yüzden multiloküler olanlar için uzun süreli takip öneriliyor.(4) 9
3.1.3 REZİDÜEL KİSTLER Çenede bırakılmış, radiküler, primordial veya lateral kistin kemikte ekspansif büyüme göstermesi sonucu oluşur. Şekil 4: Rezidüel kist radyografik görünümü 3.1.4 DENTİGERÖZ KİSTLER (FOLLİKÜLER KİSTLER) Dentigeröz ya da folliküler kistler odontojenik kistlerin ikinci en yaygın türü ve çene kemiği kistlerinin en yaygın gelişimsel olanlarıdır. Tanım olarak bir dentigeröz kist dişin servikal bölümünde yer alır (mine sement bileşimi) ve sürmemiş dişin kronunun tamamını kaplar (5,7) 3.1.4.1 KLİNİK ÖZELLİKLER Dentigeröz kistler çoğunlukla gömük kalan üçüncü molar ve maksiller kaninlerde görülmektedir. Dentigeröz kistler erkeklerde kadınlardan 2 kat yaygın görülmektedir. Çocuklarda yaygın değildirler ve daha çok 20 ve 50 yaş arası görülürler.(5,7,8) 10
Dentigeröz kist, odontojen kistlerin en sık görülen ikinci kistidir ve aynı zamanda çenelerde en sık görülen gelişimsel kisttir. Sürmemiş ya da kısmen sürmüş bir dişin kronu etrafında yer alan kistlerdir. Semptomun çoğunlukla görülmemesi ile birlikte, gecikmeli diş sürmesi en yaygın dentigeröz kist şekillenmesinin kanıtıdır. Etkilenmiş olan kortikal kemiğin şişmesine bağlı olarak kistin önemli boyutlara ulaşabilme yeteneği vardır. Radyografik olarak dentigeröz kist tam olarak tanımlanabilen uniloküler veya bazen multiloküler, sürmemiş dişin kronu ile ilişkili kortikal sınırlara sahip radyolüsensi olarak tanımlanabilir. Sürmemiş olan diş çoğunlukla yer değiştirmiştir. Mandibula içerisinde dentigeröz kist ile ilgili radyolüsensi üstte üçünü molar dişten ramusa doğru veya önde ve altta mandibula korpusu boyunca uzanır. Maksillada dentigeröz kistler kanin bölgesini etkiler. Maksiller sinüs içine doğru veya orbita tabanına doğru genişleyebilirler. Sürmüş olan dişlerde köklerin rezorbsiyonu görülebilir.(5,7,8) Molar dişlerin bifurkasyonunda gelişen dentigeröz kistlerin bir çeşidi paradental kist ya da bukkal bifurkasyon kistidir. Bu kist ilk olarak yarı sürmüş mandibuler üçüncü molar dişlerin bukkal kök yüzeyi boyunca tanımlanmıştır, fakat sonra başka mandibuler dişlerin varlığı fark edilmiştir. Yarı sürmüş olduğu sanılan molar dişler sıklıkla tamamen sürmüş durumdadır. Radyografik olarak paradental kistler bukkal bifurkasyon bölgesinde tamamen çevrelenmiş olan radyolüsensiler olarak tanımlanır. Sıklıkla kronun okluzal radyografi ile görülebilecek bukkale doğru eğilmesi gerçekleşmektedir. Histolojik olarak paradental kistler sekonder enflamasyonlu veya sekonder enflamasyonsuz dentigeröz kistin duvarı ile aynıdır.(5) 3.1.4.2.ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ Dentigeröz kist mine organı artıklarından oluşmaktadır. Diğer kistlerde olduğu gibi dentigeröz kistin büyümesi epitelyal proliferasyon, bone resorbing faktör salınımı ve kist sıvısı basıncının artmasıyla ilişkilidir.(1) Bu kistin en yaygın belirtisi dişin geç sürmesiyle birlikte dental arkta dişim yokluğudur. Büyük boyutlara ulaşabilir ve yüzde asimetri yapabilir. Ancak 11
büyük boyutlara nadir ulaşır. Bazen sekonder enfekte olabilir, ağrı şişlik belirgin hal alabilir.(1,11,12) Genellikle unilateral olarak görülürler. Bilateral dentigeröz kist nadir olarak görülür ve bu durum çoğunlukla bir sendroma eşlik eder. Bu sendromlar; mukopolisakkaridozis tip 6(marateauxlamy sendromu), gorlin goldz sendromu, cleidocranial displazi dir. 3.1.4.3.HİSTOPATOLOJİ Histopatolojik olarak inflamasyon yoksa ince birkaç sıralı nonkeratinize çok katlı yassı epitel bulunur. Kist duvarı gevşek fibrokonnektif dokudan oluşur. Bazen epitel silyalı olabilir. Bağ dokusu içinde sebaseöz hücreler ve kolesterol birikimi görülebilir.(4,13) epitelyumbağ dokusu birleşimi çoğunlukla düz olmasına rağmen sekonder inflamasyonun olduğu bazı olgularda epitelyal hiperplazi kaybedilmiş olabilir.(7,8) 3.1.4.4 RADYOGRAFİ Kavite iyi bir şekilde dairesel olarak çevrelenmiştir. Unilokülerdir ve normal konumundan yer değiştirmiş dişin kronunu içerir. Bazen trabekülasyon veya kemik duvar sırtları sonucu pesudolokasyonlar görülebilir. Yavaş büyüyen dentigeröz kistlerin dış kenarları sklerotik olarak çevrelenmiş sınırlar ve iyi bir şekilde tanımlanmış korteks ile çevrilidir. Etkilenmiş diş en uzak noktaya kadar yer değiştirmiş olabilir. Örneğin 3.mandibular molar mandibulanın en altı sınırına kadar yer değiştirmiş olabilir. Kist uzun süre yerinde kalırsa nadiren kiste yakın diş rezorbe olabilir.(5,7) Bu nitelikler kolayca dentigeröz kisti radiküler kistten ayırt etmemizi sağlar. Bununla birlikte keratokist veya ameloblastoma da çoğunlukla dişin kronunu sarabilir ve ikisinden biri radyografide dentigeröz kist gibi görülebilir. Teşhiste son olarak histolojik inceleme ile karar verilir.(7) 12
Şekil 5: Dentigeröz kist radyografik görünümü 3.1.4.5. TEDAVİ VE PROGNOZ Dentigeröz kistlerde esas olan tedavi gömülü dişle birlikte kistin tamamen çıkartılması yani enükleasyondur. Ancak gömülü dişin sürebilmesi için kistin dışında başka bir sorun yoksa marsüpyalizasyon yapılır ve dişin üzeri açılır. Daha sonra gerekiyorsa diş ortodontik kuvvetlerle arktaki normal pozisyonuna getirilir. Geniş çaplı kistlerde enükleasyon komşu çevre dokulara zarar verecekse marsüpyalizasyon uygulanarak dekompresyon sağlanır ve zamanla küçülen kist sonradan enükle edilir. Eğer enfeksiyondan şüpheleniliyorsa cerrahi operasyon öncesi antibiyotik tedavisiyle öncelikle antibiyotik tedavisiyle öncelikle enfeksiyon ortadan kaldırılmalıdır.(14,15) Dentigeröz kistlerde prognoz iyidir ve tamamen çıkarılmalarını takiben nüks görülmez. 13