SES BOZUKLUKLARI Larinksin Fonksiyonları: 1-Fonasyon 2-Solunum pasajı 3-Alt solunum yollarının korunması (sfinkter fonk.) 4-Tespit 5-Ekspektorasyon Laringeal İskelet: Tek kıkırdaklar:tiroid, Krikoid, Epiglot Çift kıkırdaklar: Aritenoid,Küneiform, Kornikulat, Tritisea Larenksi örten epitel-üst kısım ve vokal kordlar: Çok katlı yassı epitel. Bunun dışındakiler: Respiratuar epitel. Anatomik olarak üç kısımdır: Supraglottik, Glottik, Subglottik. Larinksin kanlanması: Üstten a.tiroidea superiorun dalı olan a.laringea superior ve a.krikotiroidea. Aşağıdan da; a.tiroidea inferiorun dalı olan a.laringea inferior. Vokal kordların üzerinde 8 kat çok katlı yassı epitel vardır. Epitelin altındaki submukoza 3 tabakadan meydana gelir. 1-Reinke boşluğu: Kollajen ve elastik liflerin az olduğu gevşek tabaka. 2-Elastik liflerin yoğun olduğu tabaka 3-Kollajen liflerin yoğun olduğu tabaka En altta-kas tabakası (m. vokalis). Larinksin 14 kası vardır, m.interaritenoideus bilateral, diğerleri kendi tarafından innerve edilir. Vokal kordu açan kas: m.krikoaritenoideus posterior. M.Vokalis-Vokal kord için internal tensor M.Krikotiroideus-Vokal kord için eksternal tensor. Bu kasın innervasyonu n.laringeus superiorun eksternal dalı. Diğer kasları n.laringeus inferior innerve eder. Fonasyonda aerodinamik-myoelastik teori geçerlidir. Vokal kordlar kapalı iken akciğerden gelen ve subglottik bölgede biriken hava, basıncın artması ile vokal kordları ince bir yarık halinde açmaya muvaffak olur. Bu açıklıktan hava vokal kordları titreştirerek yukarı kaçar. Hava kaçışı subglottaki basıncın düşmesi ve vokal kordların yeniden kapanmasına neden olur. Bu olayların birbiri arkasına tekrarlaması ile vokal kordlar bir titreşim üreteci olarak fonksiyon görür. Konuşma için; bir hava kaynağı olarak körük tabir edilen akciğerlere, vibratör olarak vokal kordlara, oluşan sesde frekans genişliği sağlayan ve rezonatör denilen vokal kordun üst kısmındaki supraglottis, hipofarinks, orofarinks, oral kavite ve burun boşluğuna ve seslerin kelime haline gelmesi için artikülatör denilen dil, dudak ve dişlere ihtiyaç vardır. 218
LARİNKSİN KONJENİTAL ANOMALİLERİ Laringomalazi: En sık rastlanan (% 75) konjenital larinks anomalisidir. Erkek çocuklarda daha sıktır. Doğumdan 2-3 hafta sonra ortaya çıkar. Omega şeklindeki epiglottisin ve ariepiglottik plikaların, yumuşaklığı nedeniyle inspiryum sırasında lümene doğru kollabe olmasına bağlı stridor vardır. Vokal kordların şekli ve bir lezyon olmadığı için fonasyon normaldir. Yüzü-üstü yatmakla şikayetler azalırken, sırt-üstü yatmakla şikayetler artar. Ağlama, zorlu insprium, beslenme ve ajitasyon halinde stridor daha belirgindir. Uyku halinde veya sakin solunum sırasında stridor ya yoktur, ya da çok azdır. Bebek büyüdükçe yumuşak supraglottik yapıların sertleşmesi ve gerginleşmesi ile semptomlar azalır. Beslenme sırasında birkaç lokmada bir ara verilmelidir. Gerekirse nazogastrik tüple beslenme yapılabilir. Genellikle 18.aya kadar kendiliğinden düzelir. Solunumu ve beslenmeyi engelliyorsa supraglottoplasti ameliyatı yapılır. Konjenital Vokal Kord Paralizisi: İkinci en sıklıkta rastlanan (%10) konjenital larinks anomalisidir. Tek taraflı ise; hafif aspirasyon olabilir, fonasyon nefeslidir ve ağlama zayıftır. Bilateral ise; vokal kordlar orta hattadır, açılamaz, inspiratuar stridor vardır, trakeotomi gerekir. Çoğu vaka 6.aya kadar spontan düzelir. Arnold-Chiari malformasyonu ile beraber olabilir. Bu durumda beyin cerrahları tarafından yapılacak erken girişim, vokal kord paralizisinin de düzelmesini sağlayabilir. Konjenital Subglottik Stenoz: Bu bölgedeki kartilajinöz ve/veya glandüler yapıların anomalisidir. Stridor vardır. Konjenital Subglottik Hemanjiom: Kız çocuklarda sık rastlanır. Subglottik bölgenin ön kısmında yerleşiktir. %50 olguda vücudun başka bir yerinde hemanjiom vardır. 7 yaşına kadar % 90 olguda spontan regresyon meydana gelir. Konjenital Vebler: Genellikle ön kısımdadır. %75 vakada glottik, %25 vakada ise supra veya subglottik yerleşimlidir. Pasajın %50'sinden fazlasını işgal etmiyorsa birşey yapmaya gerek yoktur. Tedavide mikrolaringoskopik yöntemle önce bir taraf, 3 hafta sonra diğer taraf rezeke edilir. İNFEKSİYONLAR Akut Larenjit: Üst solunum yolu infeksiyonları esnasında görülebileceği gibi izoleakut larenjit olarak da gelişebilir. Vokal kordlar ödemli ve hiperemiktir. Sıklıkla viral nedenlerle oluşur. Ses boğuktur, konuşmayla ağrı (odinofoni) olur, öksürük, boğazda dolgunluk hissi sık görülen semptomlardır. Tedavi; buhar, ses istirahati, ateş varsa antibiyotik önerilir. Solunum güçlüğü olup olmadığına dikkat etmek gerekir. Akut larenjitin subglottik lokalizasyon gösteren tiplerinde kurup gelişir. 219
Akut Epiglottit: Etyoloji H.İnfluenza tip-b. Sıklıkla 2-8 yaşlar arasında görülür. Seyri çok hızlıdır, 3-8 saatte tablo yerleşir, disfaji ve odinofaji vardır, hastanın salyası akar. Postürü tipiktir; hasta yatakta oturur pozisyonda, baş ekstansiyonda, çene açık ve öne doğru kaydırılmış ve dil dışarıdadır. İnspiratuar stridor vardır. Tanı: Lateral servikal yumuşak doku grafisinde epiglot ''başparmak''işareti şeklinde görülür. Bu hastaların boğazına dil basacağı ile bakılmamalı, teşhis konulmadan önce serum takılmamalıdır. Çünkü ağrılı uyaranlar ile laringeal spazm gelişebilir. Erişkin hastalarda böyle bir risk yoktur. Tedavi: Antibiyotik, steroid, soğuk buhar, hidrasyon. Solunum sıkıntısı varsa, endotrakeal entübasyon yapılır. Akut laringotrakeobronşit (KURUP): Havlar tarzda kuru öksürük vardır, ses değişikliği ve solunum güşlüğü ile karakterizedir. Sıklıkla 6 ay-3 yaş arasındaki çocukları tutar. En sık etken viral ajanlar(en sık Parainfluenza). Hastalık tablosu 3-5 günde yerleşir. Akut epiglottitten 15 kat daha sık görülür. Belirli bir postür özelliği yoktur. Tedavi: Antibiyotik verilmesinin önemi yoktur. Soğuk buhar, steroid, rasemik epinefrin, hidrasyon, oksijen verilir. Kronik Larenjit: Larinkste uzun süre devam eden inflamatuvar hadisedir. Genellikle sık tekrarlayan akut larenjit sonrası veya larinksin kronik olarak sigara ve alkol gibi irritasyonlarla karşılaşması sonucu gelişir. Kronik sinüzit ve kronik bronşitte enfekte materyalin devamlı larinksi irrite etmesi sonucunda da gelişebilir. Ses değişikliği ve öksürük en sık semptomdur. Larinks tbc: Akciğer tbc.li hastaların %10'unda larinks tbc si gelişebilir. En sık interaritenoid bölge, aritenoidler ve vokal kordların posteriorunu sputojenik yolla tutar. Ses kısıklığı, sesin çabuk yorulması ve öksürük vardır. Yutma sırasında kulağa vuran ağrı vardır. Tedavi, antitbc ilaçlarla yapılır. Sarkoidoz ve sfiliz larinkste en sık epiglotta yerleşir. VOKAL KORD PARALİZİLERİ N.laringeus superior, n.vagusun dalıdır ve 2 dala ayrılır; a)internal dal: Sensoryal bir sinirdir, supraglottik bölgenin hissini alır. b)eksternal dal: Motor bir sinirdir, m.krikotiroideusu innerve eder. N.laringeus inferior(n.laringeus rekürrens): Sağda subklavian arterin, solda arkus aortanın altından yukarı doğru döner, trakeoözofageal olukta yükselerek krikotiroid eklemin hemen arkasından larinkse girer. M.krikotiroideus dışındaki kasları innerve eder. N.laringeus rekürrens paralizisi olunca vokal kord paramedian hatta bulunur. Paraliziye n.laringeus superiorda eklenirse intermediat pozisyonda kalır. Sadece n.laringeus superior felci olursa vokal kord median pozisyonda solucan vari görünümdedir. Aspirasyon riski vardır. 220
Tek taraflı rekürrens paralizisinde solunum normaldir, fonasyon nefeslidir. Çift taraflı rekürrens paralizisinde respirasyonda zorluk vardır, trakeotomi yapılmalıdır. Larinks paralizisinde etyoloji araştırılır, seyri en uzun olduğu için en sık sol rekürrens sinir felci meydana gelir. Laringeal sinir paralizi nedenleri: 1-İyatrojenik nedenler en sıktır. Tiroidektomi, Zenker divertikülü cerrahisi, PDA cerrahisi, Paratiroid cerrahisi vs. 2-Tiroid Ca. 3-Bronş Ca. 4-Özofagus Ca. 5-Hipofarens, Larenks Ca. 6-Aort anevrizması. 7-Kardiyomegali (Ortner sendromu) 8-Pancoast Sendromu. 9-Boyun travması. 10-Endotrakeal entübasyon. 11-Akciğer Tbc. 12-Bazı nörolojik hastalıklar. Wallenberg sendromu, Poliomyelit, Multiple Skleroz 13-Enfeksiyonlar: İnfluenza, Difteri 14-Kurşun, Arsenik zehirlenmesi İyatrojenik durumlar için; Ameliyatta sinirin kesildiği farkedilirse hemen müdahele edilerek uç-uca anastomoz yapılır, farkedilmezse diğer nedenleri ekarte etmek için 6-12 ay beklenir. Çünkü spontan iyileşebilir. 6-12 ay içinde iyileşmeyen bilateral n. laringeus rekürrens paralizili hastalara -Aritenoidektomi -Kordektomi -Kordotomi -Kordopeksi gibi laterale açıcı ameliyatlar veya kombinasyonları yapılabilir. Tek taraflı rekürrens paralizisindeki nefesli fonasyon bir süre sonra karşı vokal kord tarafýndan kompanze edilebilir. Tek taraflı rekürrens+superior laringeal sinir paralizisinde nefesli fonasyon çok belirgindir. Karşı kordun kompanze etmesi güçtür. Aşağıdaki fonasyon cerrahisi teknikleri yapılabilir. a)teflon enjeksiyonu b)tiroplasti. LARİNKS TRAVMALARI 221
Kıkırdakta yırtılma, luksasyon, fraktür, submukozal hematom, mukozal yırtılma gibi etkilenmeler olabilir. Tiroid ve krikoid kıkırdaklar hyalin yapıdadır. Aritenoid kıkırdak kısmen hyalindir. Bu hyalin kıkırdaklar 25-30 yaşlarında kemikleşmeye başlarlar. 40 yaşın üzerinde ekseriyetle kemik yapıda olduğundan travma ile dağılarak pasaj bütünlüğü bozulur. 40 yaşın altında ise ekseriyetle kıkırdak yapıda olduðu için travma sonrası kartilaj hafızası nedeniyle eski halini almaya meyleder. Bu nedenle pasaj devamlılığı olabilir. Larinks travmalarında endotrakeal entübasyon tehlikelidir, solunum desteği gerekiyorsa trakeotomi açılmalıdır. MUKOZAL VE SAKKÜLER HASTALIKLAR Sesin yanlış kullanımı, sigara, sık boğaz temizleme alışkanlığı, gastroözofageal reflü ve sesin aşırı kullanımı larinkste kronik travma ve irritasyon oluşturur. Bunun sonucu çeşitli mukozal hastalıklar gelişebilir. Vokal nodül: Nodüler travma sonucu oluşan vokal kord serbest kenarındaki iyi huylu şişliklerdir. En sık vibrasyonun maksimal olduğu, vokal kord 1/3 ön ve 2/3 arka kısmın kesiştiği yerde olur. Sıklıkla çift taraflıdır. Hastalar ses kısıklığından yakınır. Tedavi: Nodüle sebep olan ses kullanım hatalarının önlenmesidir. Uzun süredir sebat eden ve geniş olan nodüllerde mikrocerrahi ile eksizyon yapılır. Vokal polip: Sıklıkla tek taraflı, sesil veya pediküllüdür. Kronik travma ve sesin kötü kullanımı etyolojide önemlidir. Tedavi mikrocerrahi ile eksizyondur. Kontak ülser (Granülom): Hasta disfoni ve odinofoniden şikayet eder. Anamnezde daima sesin kötü kullanılması vardır. Sıklıkla erkeklerde olur. Vokal suistimal aritenoid kıkırdakların birbirine hızlı çarpması ve travmatize olmasına neden olur. Tedavide ses istirahati, konuşma terapisi yapılır. Entübasyon Granülomu: 4 hafta kadar önce ameliyat öyküsü vardır. Kadınların larinksi daha küçük ve daha narin olduðu için erkeklerden 4 misli daha sık meydana gelir. Kontakt ülser ve entübasyon granülomu vokal kordların posteriorunda aritenoidin vokal proçes bölgesinde ve sıklıkla bilateral olarak gelişir. Tedavi için ses istirahati yapılır, sigara kesilir, nemli hava, kortikosteroid verilir. Reinke ödemi: Tipik olarak 50 yaşlarında sigara içen kadınlarda görülür. Vokal kordun Reinke boşluğunda ödem vardır. Laringeal irritasyondan uzak durmalıdır. Geçmez ise kolleksiyon aspire edilir. 222
Papillom: 1-Jüvenil laringeal papillom: Genellikle 6 aylıktan itibaren rastlanır. Etken; genellikle HPV tip 6 veya 11. Hastada solunum sıkıntısı ve disfoni vardır. Gereken sıklıklarla mikrolaringoskopi ile temizlenir veya laserle yakılır. Yaklaşık 8 yaşlarında kaybolur 2-Erişkin tip papillom: Soliterdir, malignensi riski vardır. Laringosel: Üç tiptir; İnternal, Eksternal, Mikst. İnternal laringosel, larinks iskeletinin dahilinde ve ventriküler kordların içindedir. Eksternal laringosel, ventrikülün tirohyoid membran arasından uzayarak boyunda bir kistik kitle olarak palpe edilmesidir. Ikınmakla boyunda belirginleşen bir çıkıntı dikkati çeker. Boyundaki çıkıntıya elle baskı yapılması ile havası boşalan top gibi bir ses gelir, buna Bryce bulgusu denir. Mikst tip ve bilateral olgulara nadiren rastlanır. %80 olguda unilateraldir. Laringoselin enfekte olması ile Laringopyosel meydana gelir. Sakküler kistler: Mukoza glandlarının duktuslarının tıkanması ile oluşan kistlerdir. İçinde kist sıvısı vardır, lümenle ilişkisizdir. Laringopati gravidarum: Bazı gebelerde ikinci trimesterde vokal kord ödemine bağlı olarak meydana gelen ses kalınlaşmasıdır. Doğum sonrası kendiliğinden düzelir. ROMATOİD ARTRİT Bu hastaların %25'inde krikoaritenoid eklem tutulabilir. Vokal kord paralizilerini Romatoid artrit eklem ankilozundan ayırmak gerekir. Mikrolaringoskopi ile eklem hareket ettirilir, hareketsiz ise ankilozdur. 223