EVDE ÖLÜMLERE ADLİ TIBBİ YAKLAŞIM? Yrd.Doç.Dr. Zehra Demiroğlu Uyanıker 18.12.2013
Sunum içeriği Ölüm belgesinin önemi Konu ile ilgili yasal düzenlemeler Adli niteliği olan ölümler Evde ölümleri değerlendirmede iş akışı Postmortem değişiklikler Olay yerinin önemi Ani beklenmedik ölümler
Ölüm belgesi doldurmanın amacı ve önemi : Cenazenin gömülmesi, Ölüm nedenini ve mekanizmasını belirleyerek Sürveyansı izlemek ve İstatistiklere doğru bilgi girmesi Tıp ve toplum sağlığı alanında girişim ve politikaları belirlemek
Ölüm belgesi Yasal bir belgedir Yasal amaçlar Aile için Sigorta amaçları (hayat sigortası, banka kredi..) Bir bireyin ölmüş olduğunun tek kanıtı ölüm belgesi olabilir.
Evde ölümlerde, Acile getirilmiş, tanı konamadan ölmüş, yetersiz bilgi içeren ölümler Öncesinde bilinen bir hastalığı olmadan aniden gelişen ölümlerde Ölüm nedenini ve mekanizmasını sadece cesedin muayenesi ile ortaya koymak mümkün müdür? Doğal ölüm mü? Ölümün nedeni?
Ölüm Doğal ölüm? EVET HAYIR-KUŞKU Adli olgu bildirimi Ölüm nedeni belirlenebiliyor mu? EVET HAYIR Ölüm belgesi doldur
Doğal olmayan ölümler Kaza, cinayet, intihar Biri/birileri, bir kurumun sorumluluğu Kasıtlı, ihmal, istemeden Birilerinin bu şekilde iddiası, şüphesi olabilir
Yasal Düzenlemeler???
5271 Ceza Muhakemesi Kanunu (2005) ŞÜPHELİ ÖLÜMÜN İHBARI Madde 159 - (1) Bir ölümün doğal nedenlerden meydana gelmediği kuşkusunu doğuracak bir durumun varlığı veya ölünün kimliğinin belirlenememesi halinde; kolluk görevlisi, köy muhtarı ya da sağlık veya cenaze işleriyle görevli kişiler, durumu derhâl Cumhuriyet Başsavcılığına bildirmekle yükümlüdürler. (2) Birinci fıkra kapsamına giren hallerde ölünün gömülmesi ancak Cumhuriyet savcısı tarafından verilecek yazılı izne bağlıdır.
Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği 1983 Madde 83 - Ölenlere ait gömme izni, servis tabibinin veya nöbetçi tabibin raporuna dayanarak kurumun Baştabibi tarafından verilir ve usulü dairesinde resmi tabipler tarafından onaylanır. Ancak adli vak'alarda savcılıkla ilgili işlem tamamlandıktan sonra defin muamelesi yapılır. Madde 84: Tıbbi ve hukuki sakınca bulunduğu hallerde cenaze, sahiplerine verilmez. Gerekenler kurum tarafından yapılır ve cenaze sahiplerine bilgi verilir.
1593 Umumi Hıfzısıhha Kanunu Ölü muayenesinde kaza veya bulaşıcı hastalıktan şüphe edildiğinde, ilgili makamlara haber verilmeden defin ruhsatı verilmez (221).
Adli olguyu atladık Ölüm belgesi verdik, cenaze gömüldü? Hekim yasal sorumluluğu?
TCK Görevi kötüye kullanma (M 257) Görevinin gereklerine aykırı hareket etmek görevinin gereklerini yapmakta ihmal veya gecikme göstererek, Kişilerin mağduriyetine veya kamunun zararına neden olan kamu görevlisi, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.
Hangi ölümler bildirilmeli?
Adli otopsi yapılmasının önerildiği olgu türleri; Ölümün doğal nedenlere bağlı olduğundan şüphe duyulan, Ölümün orijinin kaza, intihar, cinayet olduğu ileri sürülen, şüphe olan, Ölümde başkalarının sorumluluğu olan, olduğu ileri sürülen İnsan hakları ihlali olduğu ileri sürülen veya şüphe olan durumlar. Cezaevi ve tutuk evinde, gözaltında meydana gelen ölümler.
Adli otopsi yapılmasının önerildiği olgu türleri; Tüm ani, şüpheli, beklenmedik ve tanıksız ölümler, Tanı ve tedavi edilirken, sonrasında gerçekleşen tüm ölümlerin Doğum, düşük, küretaj sonrası ölümler Endüstriel yaralanma zehirlenme ile ilgili ölümler Yeni doğan, 2 y altında Şiddete bağlı olan
İngiltere İskoçya ABD Ölümden önceki 14 gün içinde (36 saat) öleni doktor görmemişse Son hastalığında hastayı görmemiş ziyaret etmemiş olan pratisyen/aile hekimi Yatağa bağımlı terminal döneminde son 30 gün içinde hastayı görmemiş olan hekim Toplum için risk oluşturacak bir hastalık kaza riski şüphesi 18 yaş altındakiler Mental retardasyon, doğumsal engelli Kimliği bilinmeyen Tanınmayacak kadar çürümüş olanlar Sağlık sigortası güvencesi bakımı olmayan, akrabası bulunmayan
İngiltere de Ölüm nedeni konusunda bir şüphe, belgeyi doldurup doldurmamakla ilgili çekince varsa, savcı ile iletişim kurma, yardım isteme olanağı var..
Ani -Beklenmedik- Şüpheli Ölümler Sudden unexpected suspected deaths
28 yaşındaki şarkıcının ani ölümü
TANIM: Ani ölüm (sudden death): Var olan hastalığı kendisi ve çevresi tarafından bilinmeyen bir kişinin ani bir şekilde ölmesidir. Beklenmedik ölüm (unexpected death): Sağlıklı görünen bir kişinin birdenbire hastalanarak tanı konulmadan ölmesidir. Şüpheli ölüm (suspected death): Bilinen bir hastalığı olmayan veya olup da bu hastalığı öldürücü bir komplikasyon çıkaracak durumda olmayan kişinin ölü bulunmasıdır.
Ani beklenmedik ölümlerde etken; Sistemik bir hastalığın akut-ciddi komplikasyonu, Geçirilmiş, unutulmuş veya önemsenmeyen bir travmanın akut ya da geç komplikasyonu, İntoksikasyonlar olabilir.
Ani beklenmedik ölümler; Kardiyovasküler sistem (KVS) hastalıkları, Santral sinir sistemi (SSS) hastalıkları.
Kardiyovasküler Sistem Hastalıklarından ölümler % 80 i koroner arter hastalıklarına bağlı, Aritmi, MI, kalp yetmezliği Kardiyomyopatiler, valvüler kalp hastalıkları ve myokarditler Aort, Disseksiyon rüptürü, Anevrizma rüptürü.
SSS hastalıklarına bağlı ölümler: Nontravmatik subaraknoid kanama (anevrizma, kan diskrazileri, endokarditlerin embolik komplikasyonları ve antikoagulanların over dozu, primer veya metastatik beyin tümörleri, orak hücreli anemi), İntracerebral kanama, Epilepsi, (sudep) Menenjit, tümörler,
Solunum sistemi hastalıklarına bağlı ölümler: Larenks ödemi (akut epiglottit, anaflaktik, travmatik), Neoplasmlar, Akciğer embolisi Spontan pnömotoraks Akciğer tüberkülozu,malignite, akciğer absesi, pnömoni Status astmaticus.
Gastrointestinal sistem hastalıklarına bağlı ölümler; Masif gastrointestinal sistem kanamaları (Peptik ülser, ösefagus varis kanamaları, damarsal patolojiler..), Mallory Weis sendromu, İyi veya kötü huylu tümörleri, Akut pankreatit, peritonitler, intestinal obstruksiyonlar, Barsak enfarktüsüne bağlı mezenter trombozu veya embolizmi.
Ara?
Evde ölümlerde, ölümün adli niteliği olup olmadığını değerlendirmek için nelere dikkat etmeliyiz.
Ölü muayenesinde nelere dikkat ederiz? Öykü (aileden, yakınından, birlikte yaşadığı, komşu, bakıcı ) Tıbbi özgeçmiş, soygeçmiş Cesedin muayenesi Olay yeri özellikleri, ölenin çevre özellikleri Bulguların, bilgilerin birbiri ile uyumu (tutarlılığı)!!
Yaş, mesleği/yaptığı iş ÖYKÜ: Ne oldu? Normal yaşam aktiviteleri. Söz ettiği fiziksel bir yakınma? Ne zaman öldü, ölü bulundu? Kim buldu? En son canlı gördükleri saat? Ne şekilde (pozisyon) bulundu, yeri değiştirildi mi? Oda toplandı, temizlendi mi? Üzerindekiler çıkarıldı mı, giydirildi mi? Alışkanlıklar (sigara, alkol, madde..) Ne zaman, nerde yemek yedi?
Özgeçmiş-Soygeçmiş Hastalıkları Hastanede yatma, ameliyat, tıbbi girişim Kullandığı ilaçlar Ruhsal hastalığı, son zamanlarda ruhsal durumu Hastaneden epikriz, lab. Tetkik Belgesi, rapor Karne??? Hastaneye geldiyse yapılan incelemeler Geçirilmiş travma öyküsü
Cesedin bulunduğu çevrenin özellikleri Oda, banyo (Cesedin bulunmuş şekli, pozisyonu, yer değiştirmiş mi) Prizler, elektrikli alet, açıkta kablo, ıslak zemin Soba, doğal gaz, şofben, kombi durumu Masada, ocakta yemek Çevrede ilaç, şişe, toz madde, kimyasal Yerde kan, kusmuk, gaita Evde hayvan Mektup, yazı kağıt
Cesedin Muayenesi Kimlik belgesi Giysiler (üzerinde mi, değişmiş mi, çıplak mı?) Uyumsuzluk, yırtık, leke, partikül, kusmuk Tüm vücut muayenesi (tepeden tırnağa) Postmortem değişiklikler
Vücut Muayenesi Gözleyerek-dokunarak muayene (şişlik, sertlik, krepitasyon) Görünümü, kimlik yaşı uyumlu mu Vücut yapısı (obes, normal, kaşektik..) Anomali, asimetri, şekil bozukluğu Gözlerde, konjonktivalarda peteşi (asfiksi bulgusu olabilir) Ağız, burun kulak boşluğu (sıvı, kan, yabancı cisim) Deri lezyonları (kr. irritasyon, kuruma, döküntü..) Eski skar dokuları (ameliyat, jiletleme ) Dövmeler (içinde iğne izleri )
Vücut Muayenesi Gözden kaçan vücut bölgelerine dikkat! (Ağız içi, Koltuk altı, avuç içi, ayak tabanı, skrotum kenarları, şişman katlantılar, genital bölge, anal bölge) İğne izleri (sor?) Dekübit ülseri, dehidratasyon, hjyen bozukluğu, kaşeksi?
Lezyonlar Lezyonların açıklaması, öykü ile uyumlu mu? Ölümle ilişkisi, ölümde rolü olabilir mi? Travmatik mi? (eski mi yeni mi, iyileşme bulguları) Travmatik lezyon ise nedir (abrazyon, ekimoz, laserasyon )
Abrazyon
Laserasyon (kesiden ayırt et)
Ekimoz: renk, şekil, yer
Ölümden Sonra Meydana Gelen Değişiklikler (postmortem değişiklikler) Neler? Ne önemi var? Etkileyen faktörler?
Postmortem değişiklikler Ölü soğuması Ölü katılığı Ölü lekeleri Çürüme İskeletleşme Mumyalaşma, sabunlaşma, maserasyon
Bir cesette postmortem değişiklerin belirlenmesi ne işe yarıyor? -Adli yönden önemi var.. -Ölüm zamanı, ölümden sonra geçen süre için fikir verebilir!!!! -Ölüm sırasında ve/veya ölüm sonrasındaki pozisyonu hakkında fikir verebilir -Bazen ölüm nedeni için önbilgi verebilir -Ölüm orijinini (Kaza, cinayet, intihar) aydınlatmada yardımcı olabilir.
Postmortem değişikliklerin ortaya çıkmasını etkileyen faktörler Ölümden sonra geçen süre Ortam koşulları (Isı, nem, rüzgar, ) Kişisel faktörler (Beden yapısı, yaş, hastalık, açık yaralar..) Ölüm nedeni
Postmortem değişiklikleri tanımak, travmatik lezyonlarla karıştırmamak gerekir.
Ölü soğuması = Algor Mortis Metabolik işlevlerin durması, Isı üretiminin durması Ceset soğumaya başlar Her saat başı 1 C derece Soğuduğunu yazan kaynaklar???
-Ceset ortam sıcaklığına kadar ısı kaybeder -Soğumayı etkileyen çeşitli faktörler var Ortam ısısı, nem, rüzgar Beden yapısı, vücut yüzeyi Kişinin giysisi, Bedenin temas ettiği yüzey, vücut pozisyonu Önceki vücut ısısı
Cesette Su Kaybı, Dehidrasyon -Gözlerde değişiklikler: renk değisikliği bulanıklaşma göz küresinde çökme -Derinin ince bölgelerde renk değişikliği parşomenleşme: dış genital bölgede (skrotum) dudak derisinde, dil -Ağırlık azalması **Erken bulgular, saatler içinde oluşur.
Scrotum parşomenleşme)
Postmortem abrazyon
Ölü Lekeleri = Livor Mortis -Dolaşımın durması, yerçekiminin etkisi -Kanın kapillerler içinde göllenmesi (deri, doku) -Ölü lekelerinin ortaya çıkmasını ve görünümünü çeşitli faktörler etkiler: HbKişinin kan miktarı, kansızlığı Kan kaybı Deri rengi Zehirlenmeler -Muayenede: rengine, yerine, basmakla soluyor mu (fikse) -2-4 saatte başlar (bazen ölümden önce de)
Ölü lekelerinin fiksasyonu= sabitlenmesi
Tardieu spots
Buz dolabında, soğukta yağ dokusunun donması ile boyunda katlantı oluşur.
Ölü Katılığı = Rigor Mortis -Ölümden sonra kasların sertleşmesi -Kimyasal mekanizmalar (ATP yokluğu, asidoz, sitozole Ca artışı) -Hızlandıran-yavaşlatan faktörler (ısı, vücut yapısı, antemortem egzersiz) -Pütrefaksiyon başlayınca çözülmeye başlar (kas proteinleri denatüre) -İstemli istemsiz kaslarda gözlenir (kalpkası, kıl köklerindeki kaslar, v.seminalis.) -Feçes, organ prolapsusu, semen çıkması -Kaz derisi görünümü
Ölü katılığını muayene ederken Tüm eklemleri tutmuş mu (kücük, büyük?) Kolay mı zor mu çözülüyor? Cesedin pozisyonu, bulunduğu yer uyumlu mu? 1-6 saatte, 5-7 saatte başlar (12-36 saat) (24-36 saat) kaybolur yazar kaynaklarda
Çürüme = Kokuşma Pütrefaksiyon = Decomposition -Hücre içi enzimlerin açığa çıkması, Otoliz, -Çoğalan bakterilerden salınan enzimler, gazlar -Hızlandıran, yavaşlatan faktörler olabilir. (ısı, enfeksiyon, açık yaralar, ortam..) -Cesette neler oluyor? Kötü koku, şişme (gazlar) Deri organlarda renk değişikliği (gaz+hb) Derinin soyulması (epidermoliz) -Muayenede, hangi bulgular varsa belirtmeli? -24 saatte, 23-36 satte başlar diyen kaynaklar.
Hayvan aktivasyon
Karınca, böcek aktivasyonu
Fare sıçan aktivasyonu
Köpek aktv Deniz kuşu
Ölüm belgesinde belirtilen ölüm nedeni: Farklı hekime göre değişen bir tıbbi görüştür. Bu görüşteki güvenilirlik ve yeterlilik: Eğitim Tıbbi bilgisine Elde edilen tıbbi öykü Semptomlar Yapılmış olan tetkiklere Postmortem muayene, otopsi bulgularına Göre değişmektedir.
Teşekkür ederim. Sorular???????? Olgu örnekleri?