DENTAL İMPLANTLARDA KULLANILAN GÜNCEL YUMUŞAK DOKU GREFTLERİ

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız-Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı DENTAL İMPLANTLARDA KULLANILAN GÜNCEL YUMUŞAK DOKU GREFTLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Duygu AKBULUT Danışman Öğretim Üyesi:Doç.Dr.M.Cemal AKAY İZMİR 2013

ÖNSÖZ Dental İmplantlarda Kullanılan Güncel Yumuşak Doku Greftleri adlı tezin hazırlanmasında yardımlarını ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen değerli hocam Doç.Dr.M.Cemal AKAY a,tezin hazırlanma aşamasında her an yanımda olan Faruk TUNA ve İrem AYDIN a,bugüne kadar yaşadığım tüm güzelliklerde ve zorluklarda maddi manevi hep yanımda olan aileme sonsuz teşekkürü bir borç bilirim.

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ... 1 2 İMPLANT ÇEVRESİ YUMUŞAK DOKULARIN ANATOMİSİ... 2 3 YUMUŞAK DOKU GREFTLERİNİN SINIFLANDIRILMASI... 3 PTFE... 3 NANO PTFE... 3 3.1 İMMÜNOLOJİK ORJİNLERİNE GÖRE YUMUŞAK DOKU GREFTLERİ.... 4 GREFT İMMÜNOLOJİSİ... 4 3.1.1 OTOJEN GREFTLER... 5 3.1.1.1 SAPLI GRFETLER... 6 LATERALE KAYDIRILAN FLEP... 7 SEMİLUNAR FLEP... 7 ÇİFT PAPİLLA FLEP... 8 KORONERE KAYDIRILAN FLEP... 8 I

3.1.1.2 SERBEST DİŞ ETİ GREFTLERİ... 8 EPİTELİZE SERBEST DİŞETİ GREFTLERİ... 8 SUBEPİTELİYAL BAĞ DOKUSU GREFTLERİ... 8 3.1.2 ALLOGREFTLER... 17 3.1.2.1 HÜCRESİZ DERMAL MATRİKS ALLOGREFTİ... 17 3.1.2.2 LİYOFİLİZE DURA MATER... 18 3.1.2.3 FASCİA LATA... 20 3.1.2.4 PERİKARD GREFTİ... 20 3.1.3 KSENOGREFTLER (HETEROGREFTLER)... 21 CREUTZFELDT JACOB SENDROMU... 22 3.1.4 ALLOPLASTİK MATERYALLER... 24 3.2 MEMBRANLAR... 25 3.2.1 REZORBE OLABİLEN MEMBRANLAR... 26 3.2.1.1 DOĞAL MEMBRANLAR... 27 POLİLAKTİK ASİT... 27 POLİGLİKOLİK ASİT... 28 II

KOLLAGEN... 29 3.2.1.2 SENTETİK MEMBRANLAR... 30 3.2.2 REZORBE OLAMAYAN MEMBRANLAR... 30 3.2.2.1 PTFE (POLİTETRAFLOROETİLEN)... 31 3.2.2.2 e-ptfe... 31 3.2.2.3 NANO PTFE... 33 3.2.2.4 TİTANYUM MEMBRANLAR... 33 3.2.2.5 KOMBİNE MEMBRANLAR... 34 4. YÖNLENDİRİLMİŞ DOKU REJENERASYONU... 35 Mine Matriks Proteinleri (MMP)... 36 Trombositten Zengin Plazma (PRP)... 37 Trombositten Zengin Fibrin (PRF)... 37 5. TARTIŞMA... 40 6. SONUÇ 46 KAYNAKLAR..49 ÖZGEÇMİŞ...52 III

1. GİRİŞ İmplant tedavisi, diş eksikliklerinin giderilmesinde geleneksel takıp çıkarılabilir ve sabit parsiyel protezlere güvenilir ve öngörülebilir bir alternatif olmuştur.ilk zamanlar implant sadece, sabit protez yapılmasında bir çapa olarak düşünülmekteydi.son zamanlarda estetik gelişmelere bakıldığında, literatürde diş çekimini takiben kaybedilen kemik ve dişetinin yenilenmesi ve sürdürülmesindeki başarılar üzerine önemli miktarda araştırmalar yapılmıştır.(1) Son 10 yıl içinde çalışmaların estetik yönde önemli ölçüde gelişmesi hem diş hekimlerinin hem de hastaların beklentilerini arttırmıştır. Anatomik bölgelerin analizi ve iyi planlanmış tedaviler birer gereklilik olmaktadır; çünkü yanlış planlanmış ve pozisyonlandırılmış implantlar uzun dönem estetik ve fonksiyonel prognozu tehlikeye atabilir. Bu sebeple çok çeşitli biyouyumlu materyaller, sert ve yumuşak doku greftleri ve farklı cerrahi teknikler geliştirilmektedir. Doğal dişler ve mukogingival dokular arasındaki ilişki implant çevresine uyarlanamamaktadır. Bu nedenle sadece osseointegrasyona ve sert dokuya konsantre olmamak ve hastanın tüm dokularını bir bütün olarak düşünmek gerekmektedir. İmplant tedavisi ile ilgili yumuşak dokuya ait sorunların çözümü, implantlar fonksiyona girdikten sonra oldukça zordur. Bu nedenle implant çevresi için erken bir girişim yapmak ve protez yapımından önce implant çevresinde keratinize doku oluşturmak önemlidir. Bu amaçla çeşitli otojen ya da allojen kaynaklı greftler, rezorbe olabilen ve rezorbe olamayan membranların kullanımı günümüzde gittikçe yaygınlaşmaktadır.(2) Otojen kaynaklı olarak ağız içinden çeşitli verici bölgelerden greft sağlanabilmektedir. Ancak otojen yumuşak doku greftlerinin ikinci bir cerrahi operasyon gerektirmesi, hastanın toleransının düşük olması, cerrahi manipülasyonun zorluğu ve yeterince materyal toplanamaması gibi nedenlerle

allojenik greft materyalleri kullanılmaya başlanmıştır. Bunun yanında klinik ve deneysel çalışmalarda pek çok membran materyali kullanılmaktadır. Bunlar PTFE, e-ptfe, kollagen, dondurulmuş kurutulmuş fascia lata, dondurulmuş kurutulmuş dura mater, polilaktik asit, poliglikolik asit gibi materyallerdir. Bu materyaller günümüzde rezorbe olabilen ve rezorbe olamayanlar olarak ikiye ayrılmaktadır.rezorbe olamayan membranların iyileşme sonrası ikinci bir cerrahi işlem ile çıkarılması gerekir.ikinci cerrahi işlem sırasında hastalık oluşması riski,tedavi süresinin uzaması,maliyetin artması gibi olumsuzluklardan dolayı günümüzde rezorbe olabilen membranlar daha fazla tercih edilmektedir.(3)

2. İMPLANT ÇEVRESİ YUMUŞAK DOKULARIN ANATOMİSİ Periodontal ve peri-implanter yumuşak dokular arasındaki yapısal ve fonksiyonel benzerlik epitelyal yapı nedeniyledir. Peri-implanter yumuşak dokularda görülen oral, sulkuler ve birleşim epiteli yapısal ve fonksiyonel olarak periodontal yumuşak dokularla neredeyse aynıdır. Birleşim epiteli peri-implanter dokularda doğal diş yerine implanta tutunur. Her iki yapıda da birleşim epiteli mukozal yumuşak doku bariyerinin oluşmasında önemli bir görev üstlenir. Aynı şekilde sulkuler epitel implanta komşu olarak yer alır,doğal dişli bireylerde olduğu gibi hücresel immünolojik korumayı sağlar.oral epitelyum mevcut olduğu zaman keratinize ve kalın yapıdadır,çiğneme fonksiyonu ve ağız hijyeninin sağlanması sırasında oluşan mekanik kuvvetlere karşı korunmayı sağlar.periodontal oral ve sulkuler epitelyum zengin vasküler beslenmeye sahipken peri-implanter epitelde periodontal ligament olmadığı için vaskülarizasyon azdır.periodontal ligamentten gelen önemli kan damarlarının bulunmaması implant çevresi yumuşak dokuların iyileşememesinde en büyük etkenlerdendir.implant periodontal ligament ve sement olmadan direk alveol kemiğine bağlıdır.peri-implanter dokularda dentoperiosteal ve dentogingival fibriller bulunmadığından,implant alveol kemiğin üzerinde bulunan bağ dokusundan geçerek oral kaviteye açılır.peri-implanter yumuşak dokuların immobilizasyonu,doğal dişlerde olduğu gibi bağ dokusu ataşmanının implanta doğru yönelerek tutunması biçiminde gerçekleşmez.bağ dokusu fibrilleri alveolar kreten serbest dişetine kadar implantı çevresel olarak sıkıca sarar.(4) 2

3. YUMUŞAK DOKU GREFTLERİNİN SINIFLANDIRILMASI 3.1 İMMÜNOLOJİK ORJİNLERİNE GÖRE YUMUŞAK DOKU GREFTLERİ OTOJEN GREFTLER SAPLI GREFTLER SERBEST GREFTLER ALLOGREFTLER KSENOGREFTLER (HETEROGREFTLER) ALLOPLASTİK MATERYALLER 3.2 MEMBRANLAR REZORBE OLABİLEN MEMBRANLAR DOĞAL MEMBRANLAR SENTETİK MEMBRANLAR REZORBE OLAMAYAN MEMBRANLAR PTFE e-ptfe NANO PTFE TİTANYUM KOMBİNE MEMBRANLAR 3

3.1 İMMÜNOLOJİK ORJİNLERİNE GÖRE YUMUŞAK DOKU GREFTLERİ GREFT İMMÜNOLOJİSİ Başka bir dokuya implante edilmiş greftlerde meydana gelen en büyük sorun alıcı dokuda bir immün yanıt oluşmasıdır. Alıcı doku, greft materyaline karşı bütünlüğünü korumak amacıyla bir koruma mekanizması, bir antijenik reaksiyon oluşturur. Günümüzde ideal bir greftin başarısı için en önemli faktör olarak genetik benzerlik bulunması gösterilmektedir. Taze deri izogrefti reddedilmeden önce yerinde uzun bir süre kalabilen taze allojen greft birkaç gün içinde yıkıma uğramaktadır. Buna bağlı olarak otojen greftlerde antijenik reaksiyonlar görülmezken allojen greftlerde düşük, ksenojen greftlerde ise kuvvetli antijenik reaksiyonlar meydana gelir. Bu tür reaksiyonların önlenmesi için iki yöntem uygulanmaktadır.(3,5) 1. Alıcı yatağının immün mekanizmasını immünosüpresif ilaçlarla ve radyoterapi ile modifiye etme yöntemi 2. Allogreftlerin antijenik etkilerini dondurma, liyofilizasyon, kaynatma ve otoklavize etme yöntemi 4

3.1.1 OTOJEN GREFTLER Aynı bireyde bir yerden başka bir yere taşınabilen greftlerdir. Yumuşak dokuda otojen kaynaklı kullanılan greftler için başlıca tercih edilebilecek alanlar: 1-Üst büyük azı dişlerinin mezialindeki palatinal bölge 2-Mandibula retromolar sahalar 3-Maksiller tüber bölgesi dir. İmplant çevresi yumuşak doku defektlerinde otojen kaynaklı greftler kullanıldığında alıcı ve verici bölgenin hazırlanması gerekir. Alıcı bölgenin hazırlanmasında: 1-Greftin beslenmesini sağlayacak damarlanmanın bulunması 2-Greftin hareketsiz kalmasının sağlanması 3-Greftin alıcı yüzeyle adaptasyonu için alıcı bölgede uygun yüzeyin elde edilmesi 4-Hemostazın sağlanması gerekmektedir. Otojen kaynaklı yumuşak doku greftlerinde verici bölge ile ilgili de bir takım prensipler ön plana çıkmaktadır. Bu prensiplere göre: 1-Açığa çıkan implant yüzeyini sarmaya yetecek kadar greftin elde edilmesi 2-Verici sahadan toplanan greftin alıcı sahaya uygun biçimde şekillendirilebilmesi 5

3-Uygun kalınlıkta flebin alınması ve damarlanmanın zayıf olduğu yüzeylerde de canlılığını devam ettirebilmesi gerekmektedir. Otojen greftlerin erken revaskülarizasyon, düşük maliyet, alıcı sahada antijenik etki yaratmamaları gibi avantajlarına karşın hastanın yaşı ve sistemik durumunun uygun olmaması, ikinci bir operasyon gerektirmesi, verici alan bulma sorunu, verici sahada gelişebilen kronik ağrı, enfeksiyon, hematom gibi komplikasyonlar, ikincil bir operasyonun meydana getirdiği ilave travma ve alınabilecek otojen greftin sınırlı miktarda olması gibi dezavantajları da vardır.(1,2,6) Dental implantlarda kullanılan otojen yumuşak doku greftleri: 1-Saplı Greftler 2-Serbest Greftler dir 3.1.1.1 SAPLI GRFETLER Alıcı yatağa yerleştirildiklerinde bir tarafta da verici saha ile ilişkilerini devam ettirirler. Saplı dişeti greftlerinin avantajları: Tek bir cerrahi bölgenin olması Greftin iyi vaskülarizasyonu İyileşme sonrası rengin çevre dokularla uyum göstermesi Saplı dişeti greftlerinin dezavantajları: 6

Sadece tek dişte ve küçük boyutlu alanlarda kullanılabilmeleri Donör bölgede resesyon riski Donör bölgede fenestrasyon riski Düşük başarı oranı Saplı dişeti greftleri şu şekilde sınıflandırılabilir. Laterale kaydırılan flep Semilunar flep Çift papilla flep Koronere çekilen flep LATERALE KAYDIRILAN FLEP Lokalize dişeti eksikliklerinin tedavisinde, keratinize veya yapışık dişeti bandı kazanmada kullanılmaktadır. Bu teknik defekt sahasına komşu verici sahadan tam kalınlıklı flep kaldırılmasını ve bu fleple açığa çıkmış olan kök yüzeyinin ölçülmesini içerir. Daha sonraki yıllarda verici sahada dişeti çekilmesinin önlenmesi için yarım kalınlıklı flep kaldırılması önerilmiştir. SEMİLUNAR FLEP 2-3 milimetre dişeti çekilmesi bulunan genellikle anterior ve premolarlarda diğer cerrahi teknikler uygulandıktan sonra geriye kalan küçük bölgelerde tamamlayıcı prosedür olarak kullanılabilirler. 7

ÇİFT PAPİLLA FLEP Dişeti çekilme bölgesine komşu her iki inter dental papilin yeterli genişlik ve yükseklikte olduğu vakalarda kullanılabilir. KORONERE KAYDIRILAN FLEP Dişeti çekilmesi sonucu oluşan defektin etrafında kesi yapılması ve vertikal kesilerle bir split flep oluşturulması tekniğine dayanır. Flep kök yüzeyine gerilimsiz olarak adapte edilir ve bu şekilde dikilir. 3.1.1.2 SERBEST DİŞ ETİ GREFTLERİ EPİTELİZE SERBEST DİŞETİ GREFTLERİ Epitelize yumuşak doku greftleri serbest dişeti grefti olarak tanımlanır. Gingival ve palatinal dokulardan elde edilir. Tekniğin basit ve cerrahi sonucun tahmin edilebilir olması, birçok diş grubunu içeren geniş operasyon alanlarında uygulanabilmesi nedeniyle yapışık dişeti bandını arttırmada altın standart olarak kabul edilir. Serbest dişeti greftleri temel olarak, yapışık dişeti genişliğini arttırmak, kök yüzeyi örtülemesi, implant çevresi dokuların rekonstrüksiyonu ve soket koruma işlemlerinde de uygulanabilmektedir.(7,8) SUBEPİTELİYAL BAĞ DOKUSU GREFTLERİ Subepiteliyal bağ dokusu greftleri tekniği oldukça yüksek öngörülürlüğü olan ve kalın serbest dişeti greftinin estetik dezavantajlarını içermeyen bir yöntemdir. 8

1982 yılında kök yüzeyi örtülemesinde kullanılmaya başlanmıştır.serbest olarak alınan greftler kural olarak damaktan alınır. Başarı oranı yüksektir. Bağ dokusu grefti hem flebin iç kısmından, hem de bağ dokusu-periost tarafından zengin biçimde kanlanabilmektedir. Ancak uygulanması zordur.(7,8) Bağ dokusu greftleri açığa çıkmış implant yüzeylerini örtülemede ve komşu dişetinin görünümüne benzemede serbest dişeti greftlerinden daha başarılı bir yöntemdir. Çoğu mandibular ve maksiller molar bölgelerde olduğu gibi estetik kaygı yoksa serbest dişeti grefti bir seçenektir. Eğer görünürde kök yüzeyi kapatması gerektiren dişeti çekilmesi yoksa serbest dişeti grefti kabul edilebilir ve en kolay seçenektir. Eğer estetik problem yoksa fakat dişeti çekilmesi kök yüzeyinin örtülenmesini gerektiriyorsa ya da estetik bir problem varsa kök yüzeyi örtüleme ve daha iyi bir sonuç için bağ dokusu grefti kullanılır. Bağ dokusu grefti alıcı bölge etrafında dişeti ile daha iyi renk uyumu sağlama avantajı sunar ve verici bölgeden kaynaklı rahatsızlıkları azaltır. Bağ dokusu grefti ile serbest dişeti grefti için araştırma sonuçları karşılaştırıldığında cerrahi sonrası dönemde ilk zamanlarda verici bölgedeki ağrı serbest dişeti greftinde daha fazladır. İmplant çevresi yumuşak dokuların estetiğin geliştirilmesinde, otojen yumuşak doku greftleri ile allogreftler kombine olarak kullanılabilir. Yapılan çalışmalarda allogreft ve otogreft materyallerinin kombine kullanımıyla keratinize dişeti dokusunda artış olduğu ve skar dokusunun oluşmadığı fark edilmiş yeni dişeti etrafındaki dokularla çok iyi kaynaşmıştır. 9

Amerika da Marquette Üniversitesi nde yapılan bir araştırmada 24 yaşındaki sağlıklı bir bayanda 31 numaralı dişin konjenital eksikliği sonucu yerleştirilen implant uygulamasından bir süre sonra implant materyalinin dişetinden görünmesi nedeniyle otojen greft ile allogreftin kullanılması düşünülmüştür.bu hastada 3 operasyon uygulanmıştır: Şekil1: Kötü yerleştirilmiş implantın preoperatif görünümü (9) Şekil2: Preoperatif röntgen (9) 10

İlk operasyonda keratinize dişeti miktarını arttırmak için damakta 23-25 numaralı dişler bölgesinden alınan otojen greft implant bölgesine süturlanmıştır. Şekil 3: Damağın tek tarafından donör greft alınması (9) Şekil 4: Damaktan alınan greftin yerleştirilmesi (9) 11

Şekil 5: Greftin alana dikilmesi (9) Şekil 6: Postoperatif 10. gün (9) 12

Şekil 7: Postoperatif 6. ay (9) 1.operasyondan 6 ay sonraki gözlemde implantın dişeti dokusundan görünmesini engellemek için 2. bir operasyonun gerekliliğine karar verilmiştir. 2.operasyonda diş eti artışının sağlanması için subepitelyal saplı yumuşak doku grefti uygulanmıştır. Şekil 8: Papillaları koruyan parsiyel kalınlıklı flep kaldırılması (9) 13

Şekil 9: Mukogingival bağlantı boyunca parsiyel kalınlıklı flebin görünümü (9) Şekil 10: Postoperatif 6. ay (9) 2.operasyondan 9 ay sonraki değerlendirmede marjinal dişeti dokusundaki çekilmeyi düzeltmek ve implantın başarısı için 3.operasyonun gerekliliğine karar verilmiştir. Bu operasyon için yumuşak doku allogrefti kullanılmıştır. 14

Şekil 11: Periodontal bıçak kullanılarak uygulanan parsiyel kalınlıklı flep (9) Şekil 12: Allodermin yerleşimini kolaylaştırmak için yapılan serbestleyici insizyonlar (9) 15

Şekil 13: Alloderm materyali (9) Şekil 14: Postoperatif 9. ay (9) Yapılan çalışmanın sonucunda estetiği geliştirmek ve diş eti dokusunu arttırmak amacıyla otojen ve allogreft yumuşak doku materyalinin kombine kullanılabileceği sonucuna varılmıştır. 16

3.1.2 ALLOGREFTLER Allogreftler bir kişiden diğer bir kişiye transplantasyon için toplanan greftlerdir ve yaygın olarak kullanılırlar. Allogreftler genetik tipte farklı insanlardan ve kadavralardan elde edilir ve bir seri işleme tabi tutularak muhafaza edilirler. Bu materyallerin avantajları: (10,11) Hazır bulunması Hastada donör alana ihtiyaç olmaması Operasyon süresinin kısalması İstenildiği kadar elde edilebilmesi Düşük seviyede komplikasyonlardır. Başka canlıdan alınan dokuların kullanılıyor olması nedeniyle donör kişilerin bakteriyel veya viral kökenli enfeksiyon, hepatit B ve C, AIDS gibi bulaşıcı hastalıklarının olup olmadığı ve tıbbi anamnezi çok iyi bir şekilde araştırılmalıdır. 3.1.2.1 HÜCRESİZ DERMAL MATRİKS ALLOGREFTİ Son zamanlarda dental implantlarda hücresiz deri matriks allogrefti acellular dermal matrix allograft palatinal kaynaklı otojen greftlere alternatif olarak kullanılmaktadır. Bu allogreft dondurulmuş kurutulmuş, hücreden arındırılmış, bazal membran yapısı ve hücre dışı matriksten oluşmuş dermal matriks ve içerisinde yoğun olarak elastik ve kollagen fibrillerin bulunduğu bir yapıdır. Aselüler dermal matriks esas olarak yanık yaralarının örtülmesinde kullanılan bir tekniktir. Yumuşak doku greftlerine göre daha az invaziv bir yöntemdir. İstenildiği kadar kullanılabilmesi, ikinci bir cerrahi alan oluşumunu elimine etmesi ve 17

immünolojik reaksiyonlara neden olmaması greftin avantajları arasındadır. Dezavantajı ise insan kaynaklı olmasıdır. Bu greftle yapılan cerrahi teknik otojen grefte benzemektedir. Kullanımdan 10 dakika önce serum fizyolojikle rehidrate edilmelidir. Alıcı sahanın kabulünü kolaylaştırmak için hastanın kanı Allodermin her iki yüzeyine tatbik edilir. Kan ile temas eden Allodermin bağlantı dokusunu içeren yüzeyi kırmızı renk alırken dış yüzeyi beyaz renkte kalmaktadır. Bağlantı dokusunu içeren yüzeyde hücresel infiltrasyon ve damarlanmaya olanak sağlayan damarsal kanallar bulunmaktadır. Allodermin dış yüzeyi açığa çıkmış implant yüzeyine doğru adapte edilerek yerleştirilmesi gerekir. Alloderm, otojen greft materyallerine göre 6-8 milimetre daha koronalde konumlandırılarak ileride ortaya çıkabilecek yumuşak doku kayıplarına karşı önlem alınabilmektedir.(12,13) 3.1.2.2 LİYOFİLİZE DURA MATER Teknolojinin ilerlemesiyle liyofilize dura mater 1954 te ve bunun solventte kurutulmuş şekli 1973 te kullanıma sunulmuştur. Biyouyumluluğu ve immün tolerans sınırlarının genişliği bu maddenin tıbbın birçok sahasında kullanılma şansını arttırmıştır.(14,15,16) Liyofilize dura mater, taze insan kadavrasından elde edilerek antijenik ve pirojenik maddelerden arındırılması için bir dizi işleme tabi tutulur. İyice temizlenen dura mater özenle liyofilize edilir. Daha sonra 2.5 Mrd gama ışınlarıyla sterilize edilerek çeşitli boyut ve süresiz olarak saklanabileceği özel ambalajlara konur. Liyofilize durumda beyaz renkte ve sert bir kıvamda olan bu madde, liyofilizasyonda yitirdiği sıvıyı tekrar kazanırsa esnek yapısına geri döner.(14,15,16) 18

Dura mater kollagen liflerden zengin bir dokudur. Bu doku üst üste gelmiş iki fibröz tabaka şeklindedir. Dıştakinde kollagen lifler her yönde, iç tabakalarda ise aynı yönde ilerler. Ayrıca bu iki tabakayı birbirine bağlayan lifler de bulunur. Duranın bu yapısı yırtılmadan dikilmesini ve mekanik etkilere karşı direçli olmasını sağlar. Doku reddi ve enflamasyona neden olmaksızın tamamen rezorbe olur. Dura mater greftlerinin kalın ve sert olduğunun düşünülmesi daha ince ve yumuşak bir kollagen materyal olan fascia latanın kullanıma sokulmasına sebep olmuştur.(17) Araştırmacılar dura materi diş çekiminden sonra immediat implant yerleştirdikleri çekim boşluklarının üzerini örterek yönlendirilmiş kemik rejenerasyonunda kullanmışlardır. 40 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada flep nekrozu ve yara iyileşmesi bozukluğu gibi istenmeyen bir olguya rastlamamışlardır. Materyalin dokuyla uyumu iyidir. Dura mater bu özelliklerinden dolayı çekim sırasında açılan sinüs maksillarisin kapatılmasında başarılı olarak kullanılır.(14) Liyofilize dura materden daha elastik ve daha yüksek gerilme kuvvetine sahip bir başka materyal de solvent dehidrate duradır. Antijen ve pirojenlerden yoksun, sterildir.dura mater diş hekimliği dışında ürolojide, ortopedide, KBB de yumuşak doku onarımında genel cerrahide ve kalp damar cerrahisinde de kullanılmaktadır. Maksillofacial ve oral cerrahide ise TME operasyonlarında, orbita tabanı fraktürlerinde oroantral açıklıklarda ve vestibuloplastide kullanılır.(17) 19

3.1.2.3 FASCİA LATA Dura materin transplantasyonu sırasında kalın ve sert olması, daha ince ve yumuşak kollagen transplantasyonlarının araştırılmasına yol açmış ve bunun sonucunda 1980 yılından beri fascia lata üzerinde çalışmalar başlamıştır. Fascia lata, düzenli matriks üzerinde sıralanmış kompakt kollagen fibrillerden oluşmuş biyouyumlu bir dokudur. Doku reddini önlemek için fascia lata üzerinde de liyofilizasyon işlemi uygulanmıştır.(14,17) Dental implantların etrafında yumuşak doku rejenerasyonunun sağlanması amacıyla kollagen membran tarzında dondurulmuş kurutulmuş fascia lata şeritleri kullanılmaktadır. Ayrıca diş çekimini takiben yerleştirilen implantların osseointegrasyonunu arttırmak amacıyla da bu materyal kullanılmaktadır. Hem dura mater hem de fascia lata, defektin büyüklüğüne göre değişen şekillerde en fazla 3 ayda tamamen rezorbe olarak yerini normal bağ dokusuna bırakmaktadır. Bu rezorbsiyonun enzim aktivasyonu ile olduğu,her iki materyalin de vücudun konnektif doku ve destekleyici dokularının oluşumunu stimule ettikleri bilinmektedir. Bu nedenle yara iyileşmesini hızlandırıcı etkileri vardır. Eğer greft materyali gergin ve fazla basınç olan ortama uygulanacaksa daha kalın kollagen yapıya sahip dura mater tercih edilir.(14,15,16,17) 3.1.2.4 PERİKARD GREFTİ Perikardiyum,vasküler greftler gibi çeşitli biyoprotezlerin yapımında,abdominal vajinal duvarları ve daha sık olarak da kalp kapakçıklarını onarmak için kullanılan bir biyomateryaldir. 20

Perikard,basit yassı epitelyum ve bağ dokusundan meydana gelir.glikoprotein ve tip-1 kollagen içeren kollagenden zengin bir biyolojik dokudur.kollagenler;fibriller,fibril demetleri ve lamina gibi organizasyonun değişik seviyelerinde yapılandırılmıştır.bu yapılanma perikardın mekanik özelliklerini belirler.perikardın farklı bölgelerindeki kalınlığı ve mekanik özellikleri de farklıdır.bu nedenle greft olarak kullanılacak perikard bölgesi alıcı sahanın mekanik işlevine uygun olarak seçilmelidir.(18) İnsan perikardiyumları çok yönlü genişlemeye izin verebilmekte, diğerlerine göre daha ince ve intraoperatif kullanımları daha kolay olmaktadır. Ayrıca ikinci bir insizyona gerek kalmayıp operasyon zamanını kısaltmaktadır. Bu doku enfeksiyon oluşumunu azaltmaktadır ve minimal antijenik potansiyele sahiptir.(19) Perikard greftleri cerrahi ihtiyaç ve kolaylık amacıyla da tercih edilebilir.bu greftlerin doku dayanıklılığının memnun edici düzeyde olması ve sentetik greftlerle karşılaştırıldığında enfeksiyon riskinin daha az olması tercih sebebi olabilir. Ratlarda yapılan bir çalışmada greft replasmanından 4-6 ay sonra doku dayanıklılığının memnun edici düzeyde olduğu gösterilmiştir.(19) 3.1.3 KSENOGREFTLER (HETEROGREFTLER) Farklı bir türde vericiden alınan greftlerdir. İlk olarak 1668 de Jobi Van Meekren tarafından uygulanmıştır. Kabul edilmeme veya çeşitli başarısızlıklardan dolayı uzun ömürlü kullanıma sahip değildir. Olabilecek immünolojik komplikasyonlardan dolayı insanlarda kullanım için pek uygun değildir.ksenogreft materyali olarak genelde sığır kaynaklı greftler tercih edilir. Konak immün cevabı riski, kolay migrasyon, bazı durumlarda otojen greftle kombine kullanım 21

gerektirmesi, rezorbe olabilen veya olmayan membranlarla kullanılmasının gerekmesi bu greftin dezavantajlarıdır. Özellikle son yıllarda ortaya çıkan sığır spongiform ensefalopati sendromunun görülmesi bu materyallerle ilgili korkulan durumlardan biridir. CREUTZFELDT JACOB SENDROMU Bugün için "Bulaşıcı Spongioform Ensefalopati"(transmissible spongioform encephalopathy,tse) başlığı altında incelenen Kuru,Gerstman-Straussler Sendromu (GSS),Creutzfeldt-Jacob Hastalığı (CJH),Fatal Familial Insomnia (FFI) gibi hastalıklar, farklı etyolojik sebepler ve farklı klinik tablolarla seyredebilir ve hepsinin histopatolojik özellkleri birbirine benzer.tse lere prion adı verilen bulaşıcı bir protein yapısı neden olmaktadır.(20) Prion sözcüğü, 1982 yılında Prusiner tarafından TSE lere neden olan protein içeren küçük infeksiyoz bir patojen olarak tanımlanmıştır. Virus nükleik asitlerini inaktive eden işlemlere dirençli olması nedeniyle nükleik asit içermediği düşünülmektedir. Proteoilitik enzimlerle inaktive olmaları protein yapısında olduklarını göstermektedir. Bazı araştırıcılara göre ise saptanamayacak kadar küçük miktarlarda nükleik asit içermekte (<50 nukleotid) veya nukleik asitleri, protein bir kılıf içerisinde korunmaktadır.(21) Prion proteini (Pr P) normalde bulunan bir konak proteinidir. Hastalık durumunda bu protein, proteaz rezistan özellik kazanmaktadır. (Pr P res ). Bir konak proteini ile izoform olması nedeniyle hiçbir inflamatuar veya immunolojik yanıt uyandırmamaktadır.(21) 22

CJD, ilk kez 1920 lerde Creutzfeldt ve Jacob tarafından klinik ve patolojik olarak tarif edilmiştir. 1968 yılında deneysel olarak şempanzelere bulaştırılmıştır. Nadir görülen bir hastalıktır. Yıllık olgu sayısı milyonda 0,5-1,5 tir. Hastalık mevsim, coğrafi bölge ve yıllarla ilişkili bir kümeleşme göstermemekte; bütün dünyada görülmektedir. Hayvan ve insan materyaliyle temas riski olan gruplarda (cerrah, patolojist, kasap, ahçı, mezbaha işçisi), normal populasyona benzer oranda saptanmaktadır. Et yiyenlerde (özellikle beyin) ve vejeteryanlarda hastalık aynı sıklıkta görülmektedir. Sporadik CJD toplam olguların %85 ini oluşturur. Çoğunda infeksiyon kaynağı tanımlanamamaktadır.(21) Hastaların %80 i 50-70 yaşlarındadır.halsizlik, uyku bozuklukları, iştahsızlık ve daha sonra da hafıza kaybı, konfüzyon ve davranış değişiklikleri hastaların yarısından çoğunda saptanan semptomlardır. Ataksi, afazi, görme kaybı, hemiparezi gibi fokal bulgular olguların üçte birinde saptanır. Motor nöron hastalıkları ve serebrovasküler olaylarla karıştırılabilir.ilerleyici zihinsel fonksiyon kaybına, özellikle ses ve dokunma uyaranları ile ortaya cıkan myoklonus eşlik eder. Akinetik son dönemde myoklonus bulguları azalır. Hastaların yaşam süreleri ortalama 5 aydır.(21) Primatlardaki deneysel çalışmalar, beyin, medulla spinalis ve göz dokuları ile bulaşma olabileceğini göstermiştir. Akciğer, böbrek, karaciğer, dalak, lenf bezleri ve BOS daha az infektiftir. BOS dışında vücut sıvılarından bulaşma görülmemiştir. (21) Literatürde şu ana kadar sığır kaynaklı greft kullanımı ile ortaya çıkan bu tür bir hastalık rapor edilmemiştir.(10,11) 23

Bu verilere göre CJD li hastalara bakanlar için maske, özel giysi gibi tedbirlere gerek yoktur. BOS alırken eldiven ve gözlük kullanılmalıdır. Biyopsi ve otopsilerde eldiven, özel giysi, göz ve ağız korunması gereklidir.(21) 3.1.4 ALLOPLASTİK MATERYALLER Allogreft ve ksenogreftlerin dezavantajlarından kaçınmak için son 20 yıldır biyouyumlu sentetik greft materyalleri kullanılmaktadır.bu materyallerin avantajları: Çapraz enfeksiyon riskini ortadan kaldırması Kolay elde edilebilmesi Steril edilebilmesi ve saklanabilmesi Biyouyumlu olmasıdır. İdeal bir sentetik greft materyalinde bulunması gereken özellikler aşağıdaki gibi sıralanabilir. Yüksek biouyumluluk Mekanik basınçlara direnç Kemiğe eşdeğer elastisite Korozyona direnç İdeal matriks yapısı Kolay şekillendirilebilme ( kişiye özel üretim) Kolay uygulanabilirlik Kolay üretim Düşük maliyet 24

3.2 MEMBRANLAR Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu terimi, hasar görmüş yumuşak dokuların yerine sağlıklı dokuların rejenerasyonunu ifade eder. Yapılan pek çok hayvan deneyi sonucunda bu teknikle istenmeyen hücrelerin yara bölgesine göçü engellenirken bariyer membran, hapsettiği alan içindeki rejeneratif hücrelerin göçüne izin verir. 1950 den beri rekonstrüktif cerrahide nöral rejenerasyon amacıyla bariyer membranlar kullanılmaktadır. Sinir ve tendon rejenerasyonu amacıyla mikroporöz selüloz asetat materyaller kullanılmıştır. Bariyer membranların temel işlevi doku rejenerasyonu için belirli bir sürede uygun ortamı sağlamaktır. Membranların doku oluşumundaki etkinliği farklı mekanizmaların kombinasyonunun bir sonucudur. Bu mekanizmalar: Fibroblast kütle aktivitesinin önlenmesi Heterotrofik hücre etkileşimi sayesinde kontakt inhibisyonunun önlenmesi Hücresel inhibisyon faktörlerinin uzaklaştırılması Lokal büyüme faktörlerinin konsantrasyonu Membranın kendi stimülasyon özellikleridir. Bariyer membranda aranacak özellikler: Uygulaması kolay olmalı Epitel ve bağ dokusu hücreleri için engelleyici olmalı İyileşme sırasında stabilitesini koruyabilmeli Steril olmalı Çökmemeli 25

Doku içerisinde kalması isteniyorsa ekspoze olmamalı Üzerinde bakteri birikimine olanak tanıyacak yapısı olmamalıdır. Bariyer membranların görevleri: Yara ve çevre yumuşak dokudan tamamen korunur. Osteojenik güce sahip olan hücrelerin defekt içine dolmasını sağlar. Yeni oluşan kemik sınırlarını tayin eder ve iskeletsel konturun elde edilmesini sağlar. İmplant ve kemik defekti yüzeyinden dişeti dokularını ayırmak için kullanılan fiziksel bariyer görevi yaparak bir boşluk oluşması ve bu boşluğun kemik hücreleriyle doldurulmasını sağlar. Flep üzerine gelecek mekanik streslere rağmen pıhtının aynı kalmasını sağlayan bir bariyerdir. Yara iyileşmesi sırasında epitel ve bağ dokusunun defekt içerisine göç etmesine karşı fiziksel bir bariyer oluşturur. Günümüzde implant cerrahisinde oldukça popüler olan yönlendirilmiş doku rejenerasyonu kapsamında pek çok biyomateryal kullanılmaktadır. Bu materyaller temel olarak iki gruba ayrılır.(7,10,11) 3.2.1 REZORBE OLABİLEN MEMBRANLAR Yeni geliştirilmiş rezorbe olabilir membranlar glikolit ve laktit polimerlerinden hazırlanmıştır. Vücut içinde bu membranların hidroliz ile absorbsiyonu minimal 6 haftadır ve tam olarak 8 ayda tamamlanır. Rejeneratif biyoabsorbe olabilen membranlar hidroliz yoluyla parçalanır. Krebs döngüsünde 26

karbondioksit ve su ile elimine edilir. Erken membran rezorbsiyonuna bağlı olarak minimal enflamatuar reaksiyon görülebilir,fakat iyileşmeyi engellemez. Rezorbe olabilen membranların kullanıldığı, son zamanlarda yapılan deneylerde, geleneksel e-ptfe kadar etkin olduğu bulunmuştur. Bu membranların en önemli avantajı,çıkarılması için ikinci bir cerrahi işleme gerek duyulmamasıdır.(10,11) 3.2.1.1 DOĞAL MEMBRANLAR Polilaktik ve sitrik asit esterleri Glikolat ve laktat polimerleri Üç katlı matriks fiber içinde düzenlenmiş glikolat ve laktat polimerleri Poliglikolik asit, Polilaktik asit, Trimetilen karbonat Sığır tendon kollageni Domuzlardan elde edilen çift katlı kollagen Domuz dermisinden elde edilen kollagen İnsan derisinden elde edilen kollagen Polimerlerin biyomateryal olarak oldukça eski ve yaygın kullanım alanları vardır. Rezorbe olabilen polimerler implant operasyonlarından sonra ikinci bir operasyon gerektirmemesi gibi çok önemli bir avantaja sahiptir. Vücut zaman içinde bu materyalleri absorbe edebilmektedir. POLİLAKTİK ASİT Polilaktik asit,serbest laktitlerden sentez edilen ve peptit bağı olmadığı için immün yanıt oluşturmayan bir materyaldir. Granüler ve süngerimsi formları vardır. 27

Simetrik olmayan zar yapısı gözenekli bir iç yüzeyden ve gözeneksiz dış kabuktan meydana gelir. Cama dönüşme ısısı 174 C dir. Sulu ortamda monomerlerine ayrılır. Bu monomerler metabolize edilir ve akciğerler yoluyla karbondioksit ve su halinde uzaklaştırılır. Polilaktik asit membranlar uzun süre dayanıklılığını muhafaza ederler. Küçük boyutlarda hazırlanabilirler. Küçük boyutta olmasıyla vücutta daha az miktarda yabancı madde olacaktır. Dolayısıyla daha ılımlı yabancı cisim reaksiyonları verecektir. Ayrıca yavaş degradasyon maddeyi daha az agresif yapar. Böylece çevre dokuda daha az reaksiyon oluşturur. Polilaktik asit membran kolayca elde edilemez ve cerrahi kullanımdan önce membranı şekillendirmek gerekir. Polilaktik asit membranın klinik kullanımı manipülasyonu değerlendirildiğinde defektin morfolojisine uygun olarak şekillendirilebilen periodontal ligament ve kemik hücrelerini yönlendirebilen bariyer bir materyal olarak hizmet görebilecek bir membrandır. Membranın güvenilirliği ve toksisitesi açısından değerlendirildiğinde cerrahi olarak oluşturulan defektlerde bu membrana bağlanabilecek herhangi bir olumsuz doku reaksiyonu rejenere olan kısımların anatomisinde bozukluklar görülmemiştir.(7,10,11,17) POLİGLİKOLİK ASİT Poliglikolik asit ise hidroksi asetik asidin bir polimeridir. Bir zincir şeklinde reaksiyon veren yüksek molekül ağırlıklı, polimerizasyon sonucu saf glikolit monomerden oluşmuş bir polimerdir. Hidroliz yoluyla absorbe olur, doku tarafından iyi tolere edilir ve enfeksiyon oluşturmaz.(14) 28

KOLLAGEN Kollagen membranlar son zamanlarda uygun biyolojik özelliklerinden dolayı tercih edilmeye başlanmıştır. Kollagen yüksek gerilme direnci, düşük uzama kabiliyeti, kontrol edilmiş çapraz bağlantısı, düşük antijenitesi, yara iyileşme ve pıhtılaşma üzerinde uygun etkileri olan bir membrandır. Deformasyona karşı güçlü ve dirençlidir. Yüksek oranda kalsiyum bağlama özelliğine sahiptir. Tip-1 kollagen, periyodontal konnektif dokuda bulunan temel komponenttir. Ve bu membranların da temel komponentini oluşturur. Ayrıca: Zayıf immünojenite Hemostaz Fibroblastlarda kemotaksis Kollageni çeşitli işlemler sonucunda saflaştırılır. Bu saflaştırılmış kollagen, 37⁰C ye kadar ısıtılıp kurutulursa sertleşir ve jelatin elde edilir. Saf fibriler kollagen, doku içine implante edilir edilmez saf hale geçer. İmplante edildiği kemik yüzeyine tutunur ve yer değiştirmez. Saf fibriler kollagen, deri defektlerini düzenlemek amacıyla plastik ve rekonstrüktif cerrahide kullanılmaktadır. Diş hekimliğinde ise yönlendirilmiş doku rejenerasyonunda ve hidroksilapatitlerle birlikte matriks materyali olarak kullanılır. Hazırlanması kolaydır. İnsanlarda kullanıldığında immünojenitesi zayıftır. (3,10,11,14) 29

3.2.1.2 SENTETİK MEMBRANLAR Laktik asit ve glikolik asidin polimerleri şeklinde bulunurlar. Bunların ester bağları 30-60 gün arasında çözünür ve enflamatuar reaksiyon oluşturabilme potansiyeli olan serbest asiştler ortaya çıkar. Sentetik bariyerler de kollagen ve PTFE bariyerler gibi başarılı klinik sonuçlar vermektedirler.(10,11) Her ne kadar yönlendirilmiş doku rejenerasyonu membranları geniş kitlelerce kabul edilen bir tedavi modeli olsa da klinik kullanımlarına dikkatle yaklaşılmalıdır.membranlar ekspoze olma,bakteriyel infiltrasyon riski ve operasyon bölgesinin tam olarak kapatılamaması gibi problemlere neden olur. Rezorbe olan membranlar kullanıldığında degradasyon genellikle hidroliz yoluyla olur. Bu da kemik formasyonu üzerinde negatif etkisi olan asit çevrenin oluşmasına neden olur. Sadece kollagen membranlar normal doku döngüsüne benzer şekilde katabolik süreç ile rezorbe olurlar. 3.2.2 REZORBE OLAMAYAN MEMBRANLAR Rezorbe olmayan bariyerler, uygulandıkları yerden çıkarılmaları için ikinci bir cerrahi işlem gerektirirler. Bu işlemin dezavantajları: Materyali çıkarmak için ikinci bir cerrahi işlem gerekmesi Hastanın uygulamaya kabulünü güçleştirmesi Toplam tedavi süresini uzatması Maliyeti arttırması 30

Bariyerlerin çıkarılırken iyileşmekte olan dokunun zarar görme riskidir. 3.2.2.1 PTFE (POLİTETRAFLOROETİLEN) Başarılı ilk yumuşak doku rejenerasyonu çalışmasının ardından Politetrafloroetilen membranı geniş kullanım alanı bulmuş ve rejeneratif tedavilerde standart haline gelmiştir. Sert hidrofobik poröz olmayan çok yüksek işlem ısısı olan yoğun, balmumu gibi su emilimi olmayan, kimyasal açıdan inert bir polimerdir. PTFE, düşük yüzey enerjisi, sürtünme katsayısı ve 200⁰C den 250⁰C ye kadar dayanan mekanik özellikleri ile yüksek derecede kristalize bir yapıdır. Bu özellikleri sayesinde kimyasal olarak dirençli, nispeten yumuşak ve son derece yüksek erime ısısına sahip bir yapı kazanır. Bu yüzden PTFE, sıradan çözücülerle ve eritme teknikleriyle işleme konulamaz. Asitler bazlar ve organik çözücülere yüksek direnç gösterir. PTFE nin doğal yumuşaklığı, onun kalıplara sıkışmasına izin verir. Yaygın doku reaksiyonu ve akut enflamasyon yoktur. Bununla birlikte toz halindeki teflon, zayıf enflamasyona neden olabilir. Çiğneme basıncına dayanamadığı için preprotetik cerrahide çok tercih edilmemesine rağmen plastik ve rekonstrüktif cerrahide kullanılmaktadır. (3,10,11,14) 3.2.2.2 e-ptfe Genişletilmiş politetrafloroetilen, yapısında teflon olan poröz bir bariyerdir. Farklı periodontal defektler için farklı şekillerde üretilebilirler ve yaka ve gövde 31

kısımları farklı yapısal özellikte hazırlanabilir. Por çapları 0.2-5 µm arasında bulunabilir. Bilinen en inert biyomateryallerden biridir. Bu nedenle birçok yönden tıbbi amaçlara uygundur. İlk olarak 1984 yılında kullanılmaya başlanılan bu materyaller oral kaviteye ekspoze olması durumunda bile intakt halde kalmaya devam ederler. Uzun yıllardır materyalin vücutta bırakılacak şekilde hazırlandığı vasküler greft gibi birçok medikal uygulamalarda kullanılmıştır. Osteopromotif amaçla kullanılan e-ptfe tipleri doku sıvıları ve makro moleküllere karşı geçirgendir. Böylece istenmeyen hücreler dışarıda tutulurken, besinlere rahat hareket etme imkanı sağlar. Diş hekimliğinde kullanım alanları: Henüz çekilmiş dişlerin boşluklarına implant yerleştirilmesinde İmplant yerleştirilmeden önce kemiğin kalınlaştırılmasında Kist kavitelerinin kapatılmasında İmplant yerleştirildiğinde oluşan açılma defektlerinin tedavisinde İmplant yerleştirilmesindeki fenestrasyon defektlerinin tedavisinde Maksiller yarıkların düzeltilmesinde Yönlendirilmiş doku rejenerasyonunda kullanılmaktadır. Geniş kemik defektlerinde e-ptfe membranı greft materyaliyle desteklenmedikçe mevcut boşluğu yeterli olarak kapatamamaktadır. En önemli dezavantajı, rezorbe olamadığı için ikinci bir cerrahi operasyon gerektirmesidir. İkinci bir operasyonun hastada oluşturacağı hastalık gelişme riski, psikolojik stres, doku zararı oluşma riski ve ekonomik zararlar nedeniyle rezorbe olan membranların kullanılması tercih edilir hale gelmiştir. 32

e-ptfe ve rezorbe olan membranların karşılaştırılmasında eğer herhangi bir ekspozisyon oluşmamışsa, e-ptfe membranı ile oluşan kemik rejenerasyonunun absorbe olan materyallerden daha fazla olduğu ortaya çıkmıştır. Çünkü absorbe olan membranların dezavantajları, bariyer fonksiyonunun kontrol edilemeyen rezorbsiyonu, rezorbsiyon prosesinin kemik iyileşmesi, kemik rejenerasyonu gibi durumları olumsuz yönde etkilemesi ve membran destekleyici materyal gereksinimidir.(3,7,10,11,22) 3.2.2.3 NANO PTFE Nanopolitetrafloroetilende sinterleme işlemi yapılmaz. Bu nedenle materyal daha esnek, manupülasyonu ve adaptasyonu daha kolay hala gelmiştir. 0.2-0.3 µm lik porlara sahiptir. Bu daha küçük porların epitelyal büyümeyi ve bakteriyel infiltrasyonu limitlediği düşünülmektedir.(10,11) 3.2.2.4 TİTANYUM MEMBRANLAR İnsanlarda kullanılması amacı ile geliştirilmiş ilk metal alaşım 1900 lerin başında üretilen vanadium-çelik alaşımıdır. Bu alaşımın zayıf biyouyumluluk,mekanik yetersizlikler ve korozyon gibi pek çok dezavantajı görülmüş ve kullanım alanı kısıtlanmıştır. Daha sonraları krom-kobalt, paslanmaz çelik ve titanyum alaşımları gibi metaller greft olarak denenmiş sonuçları rapor edilmiştir. Diş Hekimliği alanında bugün en sık kullanılan metal Titanyum ve alaşımlarıdır. Pek çok çeşidi olan Titanyum alaşımları içerisinde Saf Titanyum ve Ti-6AL-4V alaşımı en sık kullanılanlardır. 33

Kemik içi dental implantlarda, fiksasyon/rekonstürüksiyon vida ve plaklarında ve yönlendirilmiş doku rejenerasyonu için üretilen membranlarda Ti- 6AL-4V veya saf titanyum tercih edilmektedir. Bu uygulamalardaki başarıtitanyum ve alaşımlarının kemik grefti olarak kullanımına yönelik çalışmaları da beraberinde getirmiştir. Ni-Ti yüklemede mekanik direnç, süperelastisite ve diğer materyellerin hepsinden fazla kemiğe yakın elastik modüle sahip olma özelliğinden, dolayı son zamanlarda greft materyali olarak ön plana çıkmıştır.ni-ti greftlerin yapılan araştırmalar sonucu iyi biyouyumluluk gösterdiği de rapor edilmiştir. Ni-Ti greftlerin geliştirilmesi, avantajlarının arttırılması ve üretimlerinin kolaylaştırılması için literatürde çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Yapılan çalışmalara bakılarak, greft materyali olarak kullanıldığında Ni-Ti alaşımların birden fazla sterilizasyon işlemi gerektirmeyeceği; bu nedenle özeliklerinde değişiklik olmayacağı öngörülebilir. Membranların çoğu mikroporlar içeren titanyum folyodan oluşmaktadır. Bazen titanyum oksit yüzeyi elde etmek için yüzey ayrıca bazı işlemlerden geçirilir. (10,11,23) 3.2.2.5 KOMBİNE MEMBRANLAR Bazı durumlarda e-ptfe membranlar titanyumla içten güçlendirilir. İki tabaka PTFE arasına titanyum yerleştirilmesi sonucu oluşur. Titanyumla 34

güçlendirmenin sağladığı avantaj rejenerasyon oluşması istenen bölgenin idamesinin sağlanması, yumuşak dokunu çökmesinin engellenmesi, greft materyali üzerine kuvvet gelmesini ve bunun sonucunda da rezorbsiyon oluşmasının engellenmesidir. Yüzey yapısı ve porları, bakteri geçişini ve tutulmasını engelleyecek şekilde tasarlanmıştır. Yumuşak dokunun defekt bölgesine migrasyonunu azaltarak bölgede kemik oluşumu ve neovaskülarizasyona elverişli ortam sağlar. Bükülemeyecek kadar sıkı, ancak yumuşak dokuyu perfore etmeyecek kadar esnek yapıda bulunurlar.(10,11) 4. YÖNLENDİRİLMİŞ DOKU REJENERASYONU Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu, epitel hücrelerinin apikale göçünü engellemek için kök yüzeyi ile flep arasına yerleştirilen membran tedavisi olarak açıklanmıştır. Böylece periodontal ve alveoller kemik hücreleri seçici olarak defekt bölgesinde çoğalacak ve doku rejenerasyonu gerçekleşecektir. Tüm bunlar olurken periodontal membran hücreleri, alveoller kemik hücrelerinden daha hızlı çoğalacağı için ankiloz görülmeyecektir. Periodontal ligament hücrelerinin koronal yönde göçünün postoperatif bir iki hafta içinde en üst düzeye ulaştığı ve mitotik aktivitelerinin cerrahiden 3 hafta sonra azaldığı rapor edilmiştir. Ayrıca epitelin apikale migrasyonu, cerrahiden sonra 2 hafta içinde oluşmakta ve kök rezorbsiyonu, kemik ankilozu postoperatif olarak 2. - 3. haftalarda aktif olmaktadır.(7,13,22) YDR tekniğinde membran ile kök yüzeyi arasında bir boşluğun oluşturulması doku rejenerasyonu için primer öneme sahiptir. Ek olarak, defektin morfolojisi, dişin lokalizasyonu, membran ekspozürünün olup olmadığı veya ekspozürün 35

derecesi ve enfeksiyon varlığı tedavinin başarısını etkileyen diğer faktörlerdendir. Yapılan çalışmaların çoğunda membran ekspozürünün gözlenmesi dişeti çekilmelerinin tedavisinde YDR tekniğinin rutin kullanımını etkilemektedir. Yakın dönemde yapılan bir meta-analizde YDR tekniği kullanılan 40 çalışma incelenmiş ve YDR tedavisi sonucu ortalama kök kapamasının %75, tam bir kök örtümünün ise %42 olduğu tespit edilmiştir. Rezorbe olan ve olmayan membranlar arasında ise bir fark bulunamamıştır.(13) YDR tekniğinin başarısı üzerini kapayan flebin kalınlığıyla yakından ilgilidir. Rezorbe olmayan membranlarda eğer üzerini örten dokunun kalınlığı 1 mm ise, rezidüel dişeti çekilmesinin üç kat daha fazla olduğu bildirilmiştir. Mine Matriks Proteinleri (MMP) Mine matriks proteinleri (MMP), esas olarak amelogenin, diş gelişimi sırasında Hertwing epitel kını tarafından salgılanır ve hücresiz sement oluşumunu indükler. Bu nedenle periodontal rejenerasyonu kolaylaştırdıkları düşünülmektedir. MMP nin uygulanması dişin kök gelişimi sırasında görülen olayları taklit eder. Klinik olarak MMP uygulanması sonucu kök yüzeyinde yeni sement, yeni kemik ve yeni bağ doku oluştuğu rapor edilmiştir. Özellikle YDR tekniğinde membranın yumuşak doku ile kapatılmasının veya membran adaptasyonunun ve fiksasyonunun zor olduğu durumlarda MMP uygulaması düşünülebilir.(13) 36

Trombositten Zengin Plazma (PRP) Trombositler,pıhtılaşmada önemli görevi olan ve damar yaralanmaları sırasında fazla kan kaybını engelleyen hücrelerdir.trombositler kemik rejenerasyonunu ve yumuşak doku maturasyonunu sağlayan çok sayıda büyüme faktörü içerirler.kilit büyüme faktörlerden PDGF-AB(Platelet derived growth factor-ab),tgfβ-1(transforming Growth Factor β-1),vegf ler(vascular Endothelial Growth Factor)trombositlerde yoğun olarak bulunur.bu büyüme faktörleri hücre çoğalmasını,matrix remodelasyonunu ve anjiogenezisi stimüle ederler.son 20 yılda trombositlerin yara iyileşmesindeki rolü daha iyi anlaşılmasından sonra bu hücrelerin tedavi amacıyla kullanılması fikri ortaya atılmıştır.platelet Rich Plasma olarak adlandırılan otojen preparat Ortopedi,Plastik Cerrahi ve Diş hekimliğinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Trombositten zengin plazma (PRP) koagüle olmamış otojen kanın santrifüj edilmesiyle hazırlanan bir jeldir ve oral ve maksillofasiyal cerrahide doku rejenerasyonu amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. PRP nin yüksek oranda büyüme faktörü içermesi ve yumuşak doku iyileşmesini hızlandırması dişeti çekilmelerinin tedavisinde de kullanımını gündeme getirmiştir. PRP nin dişeti çekilmelerinin tedavisinde, tedavi sonucuna etkisi açısından farklı sonuçlar mevcuttur.(13) Trombositten Zengin Fibrin (PRF) Kan kaynaklı ürünlerin yara kapatılmasında ve yara iyileşmesinin stimulasyonunda kullanılmasına, fibrin yapıştırıcıların kullanılmasıyla, 40 yıl önce 37

başlanmıştır. Fibrin; plazmatik molekül olan fibrinojenin aktive olmuş halidir. Bu çözülebilir fibriller molekül plazma ve trombositlerin α-graüllerinde yüksek miktarda bulunur ve hemostaz sırasında trombosit agregasyonunda belirleyici rol oynar. Aslında fibrinojen tüm koagülasyon reaksiyonlarının en son ürünüdür.çözünebilir bir protein olan fibrinojen trombin sayesinde çözünemez bir yapı olan fibrine dönüşür. Polimerize fibrin jelde,hasarlı bölgenin ilk skatrisyel matriksini oluşturur. Biyolojik bir yapıştırıcıya dönüşen bu yapı, koagülasyon esnasında,ilk oluşan trombosit kümelerinin etrafında vasküler yapıya koruyucu bir duvar oluşturur.(24) Dental implant uygulamalarının gelişmesiyle birlikte son yıllarda çene kemiklerinin rekonstrüksiyonuna ilişkin uygulamalar artmıştır.gerek otojen gerekse allojen greft ve membran uygulamaları rutin cerrahi işlem halini almıştır.(24) İkinci nesil trombosit konsantrasyonu olan PRF,hazırlanış ve uygulanış açısından farklıdır.öncelikle hazırlanışı sırasında 10 ml venöz kan dışında hiçbir ekstra katkıya ihtiyaç duyulmaz.ilk nesil PRP nin hazırlanışında olduğu gibi çoklu santrifüj işlemleri yerine santrifüj işlemi bir kez yapılır.yaklaşık 10ml den elde edilen kan 25x30 mm genişliğinde ve 0.5 mm kalınlığında bir membran ve yine yaklaşık 1.5-2 cc greft hazırlamak için yeterlidir.(24) İkinci nesil trombosit konsantrasyonu olan PRF nin, ilk nesil trombosit konsantrasyonu olan PRP ye üstünlüğü biyolojik aktivasyonu ile açıklanmıştır.prp nin sahip olduğu yüksek trombin oranı hızlı polimerizasyona ve kısa süreli,kontrolsüz fibrin matriksi etkisine sebep olur. Bu da içerisinde mevcut 38

bulunan büyüme faktörlerinin düzensiz dağılmasına, kısa süreli etkisine sebep olur. PRF de ise durum tam tersidir.(24) Kalıcı ve uzun süreli polimerizasyon tipi mevcut içeriğinin yani büyüme faktörlerinin ve sitokinlerin, fibrin ağı üzerinden yavaş salınmasını ve uzun süreli kalmasını sağlar ve proteolize uğramasını engeller.tgfβ ve PDGF, PRF içerisinde şu ana kadar tanımlanmış büyüme faktörlerinden ikisidir. Bu ikisi dışında şu ana kadar tanımlanmış büyüme faktörü veya faktörleri mevcut değildir.ayrıca bunların etkinliğini de tam olarak açıklayan çalışmalar mevcut değildir. PRF uygulamaları için en önemli dezavantaj otolog bir süreç olmasıdır.dolayısıyla başta hasta onayı gerektirir.bununla birlikte limitleri bellidir. Çünkü tamamen tek donör kaynaklıdır. Herhangi bir şekilde PRF doku bankası veya allojenik greftler oluşturulması mümkün değildir. Çünkü PRF yüksek miktarda antijenik plasmatik molekül içerir.(24) 39

5. TARTIŞMA Dişler ve implantlar etrafında yeterli keratinize doku genişliğine olan ihtiyaç ile ilgili tartışmalar hala mevcuttur. Keratinize dokulardaki belirli bir genişliğin olduğu klinik durumlarda sabit protetik restorasyonların olduğu alanlarda olduğu gibi yumuşak doku kaybının önlenmesi ve periodontal sağlığın devamlılığın sağlanması önemli olabilir. Keratinize doku eksikliğinin implantın ömrünü etkilemeyebileceği gözlenmesine rağmen implantlar etrafındaki yumuşak dokunun dikkatli düzenlenmesi klinisyenler tarafından temel olarak dikkate alınmaktadır. Keratinize doku artışı, serbest dişeti grefti kullanılarak elde edilebilmektedir.(25) Komplikasyonların çok düşük olmasına rağmen donör bölgede rahatsızlık ve ağrı görülebilir. Damak sahasında ikinci bir yaranın varlığı hastanın rahatsızlığını arttırır. Bu rahatsızlıktan kaçınmak için damak donör dokusu yerine kullanılabilecek materyaller üzerine çalışmalar yapılmıştır. Örneğin; hücresiz dermal matriks allogrefti, kollagen membran ve kollagen matriks, damak dokusu yerine kullanılmıştır. Hücresiz dermal matriks allogrefti, yumuşak doku artışında iyi sonuçlar göstermiştir. Fakat bu materyal insan kadavralardan elde edildiği için etik kaygılar ve olası hastalık bulaşma riskini beraberinde getirmektedir.(13) Aselüler Dermal Matriks(ADM) greftlerinin uzun dönem başarısı değerlendirildiğinde, kısa dönemde subepiteliyal greftlerle benzer oranda kök kapaması sağladığı, ancak uzun dönemde ADM greftlerinin stabil kalmadığı gözlenmiştir. Yine bir başka çalışmada ADM greftleri ile SBDG lerine benzer başarı elde edildiği ancak SBDG ile daha fazla keratinize doku elde edildiği ve daha hızlı bir iyileşme olduğu gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda ise SBDG leri ile 40

karşılaştırıldığında herhangi bir parametre açısından gruplar arasında bir fark bulunamamıştır.(13) Kollagen membran da, yumuşak doku artışında ve iyileşmede pozitif bir etki göstermektedir. Fakat daha büyük keratinize doku anlamına gelen keratinize katman elde edilebilir. Bu yüzden kollagen matriksin kan pıhtısı oluşumu ve boşluk oluşturma etkisi nedeniyle keratinize doku artışında çok daha etkili olması beklenebilir.(25,26,27) Chosun Üniversitesi Diş Hastahanesi Periodontoloji bölümünde (Gwangju- Kore) yapılan, üç farklı gruba ayrılan ve her grubun üçer kişiden oluştuğu bir çalışmada, apikale konumlandırılmış flep ile kombine kollagen matriks, yalnızca apikale konumlandırılmış flep ve serbest dişeti grefti ile kombine apikale konumlandırılmış flep uygulanmıştır. 3-4 hafta sonunda her üç vakada da proliferasyon ve maturasyon görülmüştür. Sonuçta en yüksek keratinize doku artışı serbest dişeti grefti ile kombine apikale konumlandırılmış flep uygulamasından sağlanmıştır. Apikale konumlandırılmış flep ile kollagen matriksin kombine kullanımından sonraki keratinize doku, sadece apikale konumlandırılmış flep kullanıldığı durumdan daha fizyolojik ve istenilen morfolojidedir. İnanılmaktadır ki kollagen matriks, mukozal nüksün önlenmesi ve alıcı yatağın korunması için bir iskele gibi davranır. Fakat kollagen matriksin alıcı yataktaki etkilerini saptamak ve alıcı yataktaki absorbsiyon süresinin nasıl uzatılacağı konusunda daha fazla çalışma gerekmektedir.(27) Cheung ve ark. Miller sınıf I ve II defektlerinin tedavisinde trombositten zengin plazma (Platelet Rich Plasma) etkisini ve bağ doku greftlerine göre 41