Yürüme Analizinin Ortopedik Uygulamalarý

Yürüme Analizinin Ortopedik Uygulamalarý Ulunay Kanatlý*, Haluk Yetkin**,Murat Songür***,Ali Öztürk****, Selçuk Bölükbaþý** Günümüzdeki teknolojik geliþimle, kas iskelet sistemindeki araþtýrma ve klinik uygulamada taný, tedavi planlamasý ve tedavinin sonucunu ölçme ve izleme amacýyla yürüme analizlerinin kullanýlmasý giderek yaygýnlaþmaktadýr. Özellikle, nöromusküler hastalýklarda görülen kas iskelet sistemi sorunlarýnýn taný ve tedavisinde, yürüme analizi önemli bir yer tutmaktadýr. Çocukluk çaðý nöromusküler hastalýklar, serebral palsi (SP) ve kas iskelet sistemi sorunlarýnýn taný ve tedavi planlamasýnda kullanýlan yürüme analizi konusunda otör olan James R Gage'in dediði gibi; SP ile uðraþmak eskiden bir sanat dalý iken yürüme analizlerinin kullanýmý ile birlikte bir bilim dalý haline gelmiþtir. (12,13) Bunun ileride birçok kas iskelet sistemi hastalýklarýnýn tedavisinde de geçerli olacaðý düþünülmektedir. Yürüme analizinin klinik kullanýmý dýþýnda kinetik ve kinematik ölçümler yapýp, bunlara basýnç ölçümlerini de ekleyerek birçok eklem içi biyomekanik çalýþma yapýlmaktadýr. Özellikle, alt ekstremitede, diz, kalça, ayak bileði eklemleri biyomekaniði ve bu eklemlere uygulanan rekonstrüksiyonlarýn mekaniði konusunda yürüme analizi teknikleri kullanýlarak yapýlan çalýþmalar giderek artmaktadýr. Osteoartrit ve instabilite baþta olmak üzere eklem bütünlüðünü bozan hastalýklarda, eklem biyomekaniðinin klinik veya araþtýrma amaçlý deðerlendirilmesinde yürüme analizi kullanýlmakta ve bu konuda önemli kapýlar açýlmaktadýr. Bu derlemede yürümenin evreleri, yürüme analizi yöntemleri, osteoartrit, eklem travmalarýnýn etkilerinin yürüme analizleri ile deðerlendirilmesinden ve bunlarýn olasý ortopedik kullanýmýndan bahsedilecektir. Günümüzde yürüme analizinin klinik amaçla en yaygýn kullaným alaný olan serebral palsideki kullanýmý irdelenmekle birlikte, özellikle * Doç. Dr., Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji A.D., Ankara ** Prof. Dr., Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji A.D., Ankara *** Asit. Dr., Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji A.D., Ankara **** Uzm. Dr., S. B. Sungurlu Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji, Çorum ayak hastalýklarýnýn deðerlendirilmesi ve ölçümünde kullanýlan, yürüme analizinin bir komponenti olan ve klinikte ve araþtýrmalarda kullanýmý giderek artan pedobarografiden de söz edilecektir. Yürümenin Tanýmý Bir yerden bir yere hareket etmek amacýyla, en az biri her zaman yer ile temas halinde olacak þekilde, destek ve ilerlemek için iki bacaðýn birlikte kullanýlmasýna yürüme denir. (1,3) Yürüme sýrasýnda gözlenen normal dýþý bir eðilimin sayýsal verilerle belirlenebilmesi için, öncelikle normal yürüyüþ parametrelerinin tanýmlanmasý gerekmektedir. Bu taným yapýlýrken cinsiyete, yaþa ve vücut yapýsýna göre bir sýnýflamanýn yapýlmasý kaçýnýlmazdýr. Örneðin, yaþlý bir insanýn yürüyüþ analizinden elde edilen parametrelerin genç bireylerdekilerle ayný olmasý beklenmemelidir. (3,5,12,13) 1. Yürüme Döngüsü Yürüme, sürekli kendini tekrar eden hareketlerden oluþur. Bu hareketler topluluðu, bir yürüyüþ döngüsü (gait cycle) olarak tanýmlanýr. (3) Aslýnda yürüme, beyinde baþlar. Bu nedenle yürüme sorunlarýnda deðerlendirme, beyinden medulla spinalise, oradan da kas ve eklemlere doðru olmalýdýr. Yürüme döngüsü iki fazdan oluþur. Bunlar duruþ ve salýným fazlarýdýr. a. Duruþ Fazý: Tüm yürüme döngüsünün %60'ýný oluþturur ve beþ birimden oluþur. Bunlar; ilk temas (ÝT), yüklenmeye cevap (YC) (loading response), orta duruþ fazý (ODF), terminal duruþ (TD), salýným öncesi (SÖ) alt birimlerdir. ÝT ve SÖ esnasýnda her iki ekstremite de, yerle temas halindedir ki, buna çift destek adý verilir (Þekil 1). b. Salýným Fazý: Bu faz, SÖ ile birlikte yürümenin ilerleme safhasýný oluþturur. Salýným fazý üç birimden oluþur. Bunlar, ilk salýným (ÝS), orta salýným (OS), terminal salýným (TS) olarak sýralanabilir. (Þekil 1). Yürüme analizi sýrasýnda önemli bazý terimler 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 53

Yürüme Analizinin Ortopedik Uygulamalarý Þekil 1. Yürüme döngüsü. Duruþ fazýnýn beþ bölümü ve salýným fazýnýn üç bölümü görülmektedir. kullanýlmaktadýr. Bu terimler: Adým; bir ayaðýn yerle temas halinde iken diðer ayaðýn yerle temasa geçme eylemi. Adým uzunluðu; Bir adýmda kat edilen mesafe. Adým geniþliði; Her iki ayaðýn topuklarýnýn, yere deðdikleri noktalar arasýnda yürüyüþ yönüne dik olarak ölçülen uzaklýk. Stride (çift adým); iki adým Stride süresi; tek stride için geçen süredir. Stride uzunluðu; tek stride içerisinde kat edilen mesafe. Kadans; birim zamanda atýlan adým sayýsý (adým / zaman). Hýz; birim sürede kat edilen mesafe (uzaklýk/zaman). Bunlarýn yanýnda, yürüme analiz sonuçlarýnýn takip edilebilmesi için alt ekstremite eklem hareket düzenlerinin de bilinmesi gerekmektedir. Örneðin ayak bileði, bir yürüme döngüsünde, biri orta duruþ fazýnýn geç döneminde, diðeri ise salýným fazýnýn terminal salýným bölümünde olmak üzere iki kez dorsifleksiyon yapmaktadýr. Bu duruma bimodal hareket adý verilir. Bimodal hareket yapan bir diðer eklem ise diz eklemidir. Diz eklemi de, orta duruþ fazýnda ve orta salýným fazýnda iki kez fleksiyon yapmaktadýr. Kalça eklemi ise, terminal salýným fazýnda fleksiyon yapmaktadýr. Bu nedenle unimodal bir harekete sahiptir. (2,8,11,3) 2. Yürüme Analizi Teknikleri: Gözleme dayalý: Video eklenirse daha güçlü bir yöntem haline gelir. Belirgin yürüme anomalilerini ortaya koyabilir. Ancak sonuçlarý subjektiftir, hafif anomalileri ortaya koyamaz. (25) Adým analizi. Zaman ve mesafe ile ilgili kantitatif deðerler elde edilir. Kolay ve hýzlý uygulanýr ve az yer kaplar, ancak açýsal kinetik ve kinematik analize izin vermez. Ölçüm için hastanýn tam bir salýným fazý (ayak yerden kalkarak) yapmasý gerekmektedir. Açýsal kinematik analiz: Objektif ve kantitatif veriler elde edilmesine olanak saðlar. Eklem açýsal hareketlerini gösterir. Teknik olarak eðitimli personele ve geniþ bir alana ihtiyaç duyulmaktadýr. Ayrýca kýsýtlý taþýnabilme özelliðine sahiptir. Kuvvet levhasý ve basýnç levhasý analizleri: Eksternal kuvvetler ölçülür. Ters dinamik analizlere izin vererek duruþ fazýnda yük daðýlýmý ile ilgili bilgi verir. Tek baþlarýna sýnýrlý kullanýma sahiptir. Sabit kurulum gerektirir, eðitimli personele ihtiyaç duyulur. (4,29) Elektromyografik (EMG) analizler: Kas fonksiyonu ve motor performans hakkýnda bilgi verir. Kinetik ve kinematik parametrelerin birlikte yorumlanabilmesini saðlar. Eðitimli elemana ihtiyaç vardýr. Ýnvaziv bir iþlemdir. Videofloroskopik analizler: Kemik ve implantlarýn direkt olarak gözlenmesini saðlar, eksternal iþaretlere ihtiyaç duyulmaz. Teknik açýdan eðitimli elemanlara ihtiyaç duyulur. Günümüzde modern analizler, hareket analiz laboratuvarlarýnda gerçekleþtirilmektedir. Bu laboratuvarlarda, yukarýda bahsedilen yöntemlerin hemen tümü kullanýlmaktadýr. Hasta veya denek önce gözlemlenir ve kabaca yürüme sorunu belirlenir. Ardýndan fizik muayene ile eklem hareket geniþlikleri, eklem ve kas kontraktürleri, kas kuvvet ve tonuslarý, kemik deformite ve nörolojik durum deðerlendirilir. Ardýndan modern teknikler kullanýlarak yürüme parametreleri kantitatif olarak ölçülür. Bu labaratuvarlarda bulunan primer ölçüm sistemleri þunlardýr; (26) a. Hareket Verisi Yakalayýcýlar: Bu cihazlar ile hastanýn cildine yerleþtirilen pasif yansýtýcý iþaretler, özel video kameralar tarafýndan (genellikle 6-12 adet) üç boyutlu olarak görüntülenir ve bir bilgisayar tarafýndan bir araya getirilerek vücudun segmentlerinin açýsal deðiþimleri ortaya çýkartýlýr. Bu yönteme genel olarak "kinematik" adý verilir. Ayrýca iþaretlerin iþlenmesi ile, yürüme hýzý, adým uzunluðu, iki adým uzunluðu ve kadans hakkýnda bilgi elde edilmektedir. (8) 54 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2

b. Yer Kuvveti Ölçümü (kuvvet levhalarý): Zemin ile ayak arasýndaki "yer reaksiyon kuvvetini" ölçen kuvvet levhalarý (force plate) sayesinde gerçekleþtirilir. Ölçülen kuvvet "basýnç merkezi" olarak adlandýrýlýr. Newton'un hareket kanunlarý kullanýlarak, hareket veri yakalayýcýsýndan alýnan verilerden (kinematik) eklem reaksiyonlarý (kinetik) hesaplanýr. Bu yönteme "ters dinamik" adý verilmektedir. (27,28) c. EMG: Cilde veya kas içine yerleþtirilen elektrodlar, yürüme sýrasýndaki kas aksiyon potansiyelini ölçmektedirler. Bu yönteme dinamik EMG adý verilir. Bu veriler kinetik ve kinematik verilerle birleþtirilerek hastanýn nöromusküler durumu hakkýnda bilgi elde edilir. (29) Bir hareket analizi labaratuvarýnda, bu standart donanýmlarýn dýþýnda metabolik enerji ölçüm sistemleri ve pedobarografi de bulunabilmektedir. Ancak, bu yöntemlerin klinik kullanýmlarý, halen yeteri kadar yaygýnlaþmamýþtýr. (1,3,4,8,11) 3. Normal Eklem Yüklenmeleri; Kas iskelet sistemi hareketi, dýþ ve iç kuvvetlerin dengesine baðlýdýr. Dýþ kuvvetler, yer çekimi, atalet, yer tepki kuvveti olarak sayýlabilirken, iç kuvvetler ise, kas kontraksiyonu (motor), yumuþak dokularýn pasif olarak gerilmesi ve eklemlerde oluþan kemik temas olarak sýralanabilir. Yürüme analizi yöntemleri kullanýlarak ölçülen dýþ kuvvetler, bir eklemdeki fleksör ve ekstansörlerinin aktivitesi hakkýnda bilgi vermektedir. (2,3) Diz çevresi yüklenmeleri: Diz ekleminde duruþ fazý sýrasýnda üç fazlý bir yüklenme olur. Maksimum yüklenme, yürüme hýzýna baðlý olarak vücut aðýrlýðýnýn 4-7 katý kadardýr. Ayrýca diz medial ve lateral kompartmanlarý asimetrik olarak yüklenmektedir. Yükün %70'i medial kompartmandan geçmektedir. Bunun nedeni, yürüme sýrasýnda oluþan addüksiyon momentidir. Bu nedenle diz patolojilerinin araþtýrmalarýnda addüksiyon momenti sýklýkla kullanýlmaktadýr. Kalça eklemi yüklenmeleri: Duruþ fazý sýrasýnda iki kez zirve yapmaktadýr. Yapýlan in-vivo transdüser çalýþmasýnda, yaklaþýk olarak vücut aðýrlýðýnýn 2-5 katý maksimum yüklenme tespit edilmiþtir. Bu çalýþmalar sonucunda bir duruþ fazýnda, iki kez yüksek basýnç oluþtuðu tespit edilmiþtir. Bu döngü nedeniyle döngüsel eklem yüklenme çalýþmalarýnda, her adýmda iki kez yüklenme hesaplanmasý gerektiði gerçeði ortaya çýkmaktadýr. 4. Yürüme Analizinin Ortopedide Kullanýmý: Yürüme analizi bugün için, klinik kullanýmý olan yardýmcý bir araç olarak görülmektedir. Yürüme analizi nadiren bir hastalýðýn tanýsýnda kullanýlmaktadýr. Bir nöromusküler ve kas-iskelet sistemi hastalýðýnýn evresi, bileþenleri ve hareket üzerine olan etkisini belirleme amacýyla kullanýlmaktadýr. (11) Saðladýðý kantitatif veriler sayesinde tedaviyi planlamada ve sonuçlarýn takibinde önemlidir. Günümüzde daha çok nöromusküler hastalýklarýn tedavi planlamasý ve takibinde kullanýlmakla birlikte bu bölümde, ortopedideki kullaným alanlarý özetlenecektir. i. Osteoartrit; Hastalar, aðrý, instabilite, nöromusküler hastalýk ve kas güçsüzlüðüne baðlý olarak yürüme paternlerini deðiþtirirler ve mevcut durumlarýna uygun bir þekilde adapte ederler. Kalça osteoartriti; kalça osteoartritli hastalar, aðrý ve fleksiyon kontraktürü nedeniyle yürümelerini deðiþtirirler. Hareket geniþliði kýsýtlandýðýndan normalde duruþ fazý sýrasýnda beklenen maksimum ekstansiyon, ya olmaz veya tersine döner. Bu durumu telafi etmek için hasta, lumbar lordozunu artýrýr veya pelvise fleksiyon verebilir. (8,30) Ayak bileði osteoartriti ve yürüme analizi konusunda yapýlan tek çalýþmada Khazzam ve arkadaþlarý, osteoartritli hastalar ile normal kiþileri karþýlaþtýrdýðýnda, osteoartritli hastalarýn duruþ fazýnda uzama, adým uzunluðunda kýsalma, kadansta azalma ve yürüme hýzýnýn normalin %66,96'sý olduðunu tespit etmiþlerdir. (17) ii. Ýnstabilite Diz instabilitelerinde ortaya çýkan yürüme paterni, video hareket analizi ve yüzey EMG yöntemleri kullanýlarak deðerlendirilebilir. Kuadriseps kas fonksiyonu ile fleksiyon ve ekstansiyon momentlerinin deðerlendirilmesi mümkün olmakla birlikte klinik kullanýmý oldukça kýsýtlýdýr. (6) iii. Eklem Rekonstrüksiyonlarý: Kalça artroplastisi; Ters dinamik yöntemi kullanýlarak kalça eklemine binen yük hesaplanabilmektedir. Son zamanlarda ise, Newton kanunlarý kullanýlarak yapýlan çalýþmalarda gerçek vertikal eklem yüklemesinin hesaplanamayacaðý, buna 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 55

Yürüme Analizinin Ortopedik Uygulamalarý neden olarak dengeyi saðlamak için birlikte çalýþan ve birbirlerini nötralize eden agonist ve antagonist kaslarýn kontraksiyonlarýnýn gerçek vertikal yüklenmenin hesaplanmasýný engelleyeceði öne sürülmektedir. Kalça kýrýðý sonrasý endoprotez uygulanmýþ bir hastada 14 transdüser yerleþtirilerek yapýlan bir çalýþmada, ters dinamikle elde edilen asetabulum yüklenmesinden çok daha fazla basýnç oluþtuðu tespit edilmiþtir. Bu durum, kas kontraksiyonuna, özellikle de abdüktör kas kuvvetlerinin asetabulum üzerindeki etkisine baðlanmýþtýr. Yavaþ yürüme sýrasýnda binen yük, kas kontraksiyonu daha fazla olduðundan hýzlý yürümede meydana gelenden yüksek bulunmuþtur. Osteoartrit nedeniyle yürüme hýzýný azaltan hastalarda eklem basýncýnýn daha yüksek olmasý, bir paradoks oluþturmaktadýr. (6,31,32) Karþý ele alýnan baston, gluteus medius aktivitesinde %45 azaltma yaparak asetabuluma binen yükü %40 azaltmaktadýr. Ayrýca kullanýlan baston, yer temas kuvvetini de azaltarak binen yükün azalmasýna katkýda bulunmaktadýr. Bu nedenle, yavaþ yürümek zorunda olanlarda, karþý ele verilen baston eklem basýnçlarýný azaltmada önemlidir. (6) Diz artroplastisi; Bir tarafýna arka çapraz baðý koruyan, diðer tarafýna ise arka çapraz baðý feda eden total diz eklem protezi uygulanan hastalar üzerinde yapýlan yürüme analizi çalýþmasýnda iki protez arasýnda diz hareket, moment, kas aktivitesi açýsýndan fark bulunmamýþtýr. Her iki tasarýmýn da yürüme ve merdiven çýkma yönünden baþarýlý olduklarý gözlenmiþtir. (33) Videofloroskopik çalýþmada ise PÇB koruyan ve feda eden sistemler karþýlaþtýrýldýðýnda, kondiler liftoff'un her iki tasarýmda da olduðu gösterilmiþ ve bu durum, daha çok abdüksiyon-addüksiyon momentlerine baðlanmýþtýr. (34) Yapýlan videofloroskopik yürüme analizlerinde, lift-off'la birlikte screw home hareketi de izlenmiþ, bu nedenle de, rotasyonlu platformu olan protezlerin daha dayanýklý olabileceði bildirilmektedir.(6) Saari ve arkadaþlarýnýn yaptýklarý çalýþmalarda ise, total diz protezi uygulanmýþ hastalarda implant tasarýmýndan baðýmsýz olarak yürüme analizi kullanarak, hastalar merdiven inerken ve çýkarken diz ve kalça ekstansiyonunda azalmanýn varlýðýný tespit etmiþlerdir.(18,19) Bir diðer yürüme analizi çalýþmasýnda ise, patellasý deðiþtirilen ve deðiþtirilmeyen total diz protezi uygulanmýþ hastalarda yürüme paterni açýsýndan bir fark tespit edilememiþtir. (15) iv. Serebral Palsi ve Yürüme Analizi: Serebral palsi hastalarýnda, özellikle pediatrik yaþ grubunda deformiteyi önlemek ve mobilizasyonu artýrma amacýyla çeþitli ilaçlar, cerrahi dýþý tedaviler, ortezler ve destek cihazlarý, ortopedik ve nöroþirürjik ameliyatlar uygulanmaktadýr. (28,11) Serebral palsi, yürüme analizinin dinamik patolojinin tespitinde ve tedavi planlamasýnda bugün için en sýk kullanýlan hastalýk grubudur. Yürüme analizi öncesi, SP'li çocuklarda ameliyatlar, basamaklý olarak ayrý seanslarda yapýlmaktaydý. Mercer Rang, bu durumu "doðum günü ameliyatlarý" olarak adlandýrmaktadýr. Buna göre çocuk ameliyat olur, sonraki bir yýlý rehabilitasyonla geçirir ve ardýndan tekrar ameliyat olur ve bu durum böylece sürüp gider. (14) Yürüme analizi, yürüme sorunun tümünü ortaya koyduðundan, tek cerrahi seansta alt ekstremitedeki tüm sorunlar giderilebilmektedir. En sýk uygulanan kas-tendon uzatma giriþimlerinin belirlenmesinde ve sonucunun izlenmesinde, yürüme analizi kullanýmý oldukça yol göstericidir. (10) Yürüme analizi ile birlikte spastisite tespit edilen kaslara botilinum toksini uygulanmasý sonrasý yapýlan kontrol yürüme analizi ile uygulanacak ameliyatýn etkinliði ortaya konulabilir. Yürüme analizi ile patolojik eklemin dýþýndaki diðer eklemler de deðerlendirilerek yapýlacak giriþimin potansiyel sonuçlarý da önceden öngörülebilir. (7) Yapýlan bir çalýþmada yürüme analizinin SP'de cerrahi gereksinimini %20 azalttýðý ortaya konulmuþtur. DeLuca ve arkadaþlarý yaptýklarý bir çalýþmada, yürüme analizinin klasik yöntemler kullanýlarak konulan cerrahi endikasyonu, serebral palside %52 oranýnda deðiþtirdiðini bulmuþlardýr. (11) Kay ve arkadaþlarý ise endikasyon deðiþtirme oranýný %89 olarak bildirmiþlerdir. (12) Yürüme analizi ve botilinum toksininin birlikte kullanýmýnýn, cerrahi uygulama yaþýný geciktirdiði ve ameliyat gereksinimini %40'lara varan oranda azalttýðý gösterilmiþtir. (7) v. Pedobarografinin Ortopedik Kullanýmý: Yürüme analizinin bir tamamlayýcýsý olarak plantar basýnç ölçümü (pedobarografi), yürüme esnasýnda yer tepki kuvvetinin (ground reaction force) oldukça hassas bir þekilde ve noktasal olarak ölçülmesine olanak saðlar. Yere temas eden ayaðýn dinamik olarak ve objektif kriterler dahilinde oluþturduðu basýncýn karþýlaþtýrýlmasýný ve deðer- 56 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2

Þekil 2: 1999 yýlýnda dört yaþýnda pes planus tanýsý konulan erkek çocuðunun 2003 yýlýnda medial arkýnýn tedavi uygulanmadan geliþimi izlenmektedir. Þekil 3: 28 yaþýnda inflamatuar artrit tanýsý almýþ erkek hastada sol tibialis posterior tendon yetmezliði olan hastanýn sol (a), sað normal (b) ve tendon transferi sonrasý arkýn altýncý ayda tekrar oluþtuðu izleniyor (c). lendirilmesini saðlar. Klinikte sýklýkla, ayak mekaniðinin bozulduðu ve buna baðlý ayak tabanýnda ortaya çýkan patolojilerin deðerlendirilmesi için kulanýlmaktadýr. Ek olarak alt ekstremitenin aksiyel dizilimini etkileyen hastalýklarýn taný, tedavi, ve takiplerinde de plantar basýnç analizinin yeri vardýr. Örneðin, birinci metatars altýnda basýnç artýþý olan bir diyabetik ayak hastasýnda, bu basýnç artýþýnýn varlýðý, ülser geliþmeden önce pedobarografi kullanýlarak tespit edilerek önlem alýnabilir. Her ne kadar diyabetik ayakta belli bir basýnç seviyesinin ülser geliþiminde tek baþýna etkili olmadýðý gösterilmiþse de yüksek basýnç bölgesinin bilinmesi önlem alma açýsýndan oldukça önemlidir. (4,20) Pedobarografinin kullanýldýðý hastalýklar arasýnda, pes planus, pes cavus, ayaðýn doðmalýk þekil bozukluklarý, diyabetik ayak, alt ekstremite dizilim bozukluklarý sayýlabilir. Normal ayak mekaniðini araþtýrma amacýyla da pedobarografi yaygýn olarak kullanýlmaktadýr. (16,22,23,24) Örneðin, ayak ön kýsmýnýn basýnç daðýlýmýnýn belirlenmesi amacýyla çeþitli araþtýrmalar yapýlmýþ ve uzun yýllar ayaðýn temas noktalarýnýn topuk, birinci ve beþinci parmaklar olarak kabul edilen Kapandji görüþü pedobarografi sayesinde çürütülmüþ, iki ve üçüncü metatars baþlarýnýn daha fazla yük taþýdýðý gösterilmiþtir. (22) Esnek pes planus'lu hastalarýn takibinde (þekil 2), kazanýlmýþ pes planuslu hastanýn tendon transferi öncesi ve sonrasýnýn gösterilmesinde (þekil 3) veya artrodez uygulanan bir hastanýn, yürüme döngüsünün duruþ fazýndaki deðiþiklikleri (þekil 4) izlenebilmektedir. Ayakkabý içine yerleþtirilen sensörler kullanýlarak, ayaðýn ayakkabý içindeki durumu veya verilen ortezin etkisi gözlemlenebilir (þekil 5). Þekil 4: Charcot-Marrie-Tooth hastalýðý teþhisi olan 46 yaþýnda bayan hastanýn üçlü artrodez uygulanmadan önceki pedobarografisi (a), ameliyat sonrasý 5. ay (b) ve 1. yýldaki (c) basýnç daðýlýmlarý izlenmektedir. Ameliyat öncesi, ayaðýn ortasý ve lateraline basarak yürüyen hastada normale yakýn bir yürüyüþ paterninin 1. yýlda geliþtiði görülmektedir. Þekil 5: Ayakkabý içi plantar basýnç daðýlýmý ölçümü. Pes planusu olan hastanýn günlük ayakkabý içerisinde medial arkýn çökmüþ olduðu ancak topuk kabý sonrasý arkýn oluþtuðu izleniyor. 5. Yürüme Analizinin Sýnýrlarý: Günümüzde yürüme analizinin de kendi içerisinde bazý sýnýrlarý ve kýsýtlamalarý vardýr. Özet olarak: Yürüme analiz laboratuarlarý yaygýn deðildir. Günlük yaþam aktivitesi sýrasýnda yapýlmadýðýndan, esas yürüme performansý yansýtýlamamaktadýr. Fonksiyonel açýdan yürüme sýrasýnda birçok deðiþken olduðu bilinmektedir. Bu deðiþkenler de, adýmdan adýma, saatten saate, günden güne hatta aydan aya deðiþkenlik gösterebilir. Ayrýca yürüme analizini yapan klinisyene ve enstitüye göre de ölçümler farklýlýk gösterebilmektedir. (13) Ölçümler uzun sürmektedir. Halen standart bir yöntem yoktur. Bu nedenle 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 57

Yürüme Analizinin Ortopedik Uygulamalarý farklý sonuçlar elde edilebilmektedir. Örneðin, kalça merkezinin yüzey iþaretleyici ile iþaretlenmesi sýrasýnda 30mm yer deðiþtirmesi diz ve kalça açýlarýnda ve momentinde %25 farklýlýða neden olabilir. (21) Bu konuda eðitim görmüþ bir ekip tarafýndan uygulanýr. Bu nedenle pahalý bir iþlemdir. Elde edilen veriler uzun, karmaþýk, çoðu klinisyenin alýþýk olmadýðý þekildedir. Amerika Birleþik Devletlerinde yürüme analizi bir klinik test olarak deðil, bir araþtýrma yöntemi olarak görülmektedir. (13) 6. Yürüme Analizinin Geleceði: Gelecekte yürüme analizinin, klinik kullanýma daha yaygýn olarak gireceði tahmin edilmektedir. Bu geliþim, veri toplama sistemlerinin daha pratik hale getirilmesiyle ve daha da önemlisi, elde edilen kinetik ve kinematik verilerin iþlenmesi için bilgisayar sistemlerinin geliþtirilmesi ile olacaktýr. Ýnternet ortamýnda hareket analiz laboratuarlarýnýn ortak çalýþmasý, standart ölçüm yöntemlerinin belirlenmesi verileri daha standart hale getirecektir. (11) Verilerin yorumunun zor olmasý ve herkes tarafýndan daha anlaþýlýr ve kullanýlabilir olabilmesi için verileri otomatik olarak analiz edip klinik taný ve tedavi önerisi verebilecek bir yazýlým üzerinde çalýþýlmaktadýr. (16) Verilerin eðlence sektöründe kullanýlan 3 boyutlu animasyonlar halinde sunulmasý ve bunun sanal gerçeklik ortamýnda deðerlendirilmesi tedavi etkinliðini daha görsel bir hale sokacaktýr. (11) Yürüme analizi ölçümlerinin standart hale gelmesi, hýzlý, yaygýn ve kolay yorumlanabilir olmasý, gelecekte hareket sisteminde uygulayacaðýmýz tedavi yöntemlerini daha bilimsel hale getireceði kesindir. Yazýþma Adresi: Dr. Ulunay Kanatlý Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, 06510 Beþevler - Ankara. e-posta: ulunay@gazi.edu.tr Kaynaklar 1. Güler HC: Yürüyüþ Analizi: Temel kavramlar ve uygulama. Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon. Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y Güneþ Kitabevi. Ankara, 2000: 401-426, 478-480 2. Perry J. Gait analysis; Normal and pathological function. Slack Company NJ, 1992 3. Barr AE: Biomechanics and Gait. In: Orthopaedic Knowledge Update 7, 31-37 4. Hurkmans H.L.P. ve ark. Techniques for measuring weight bearing during standing and walking, Clinical Biomechanics 2003, 18: 576-589 5. Biomechanics and Gait. Orthopaedic Knowledge Update 6 2001, 37-43 6. Minns R.J. The role of gait analysis in the management of the knee. The Knee 12 2005, 157-162 7. Molenaers G ve ark. The Effects of Quantitative Gait Assessment and Botulinum Toxin A on Musculoskeletal Surgery in Children with Cerebral Palsy. JBJS 2006, 1(88- A)1: 161-170 8. Chambers H.G. ve ark. A Practical Guide to Gait Analysis. J Am Acad Orthop Surg 2002,10:222-231 9. Gage JR. Gait analysis in Cerebral Palsy 1991. 10. Gage JR, Novacheck TF: An update on treatment of gait problems in cerebral palsy. J Pediatr Orthop B 2001, 10:265-74, 11. DeLuca PA, Davis RB et al: Alternations in surgical decision making in patients with cerebral palsy based on threedimensional gait analysis. J Ped Orthop 1997, 17:608-614 12. Kay RM Dennis S.. et al: The effect of preoperative gait analysis on orthopaedics decsion making. Clinical Orthopaedics and Related Research 2000, 372: 217-222 13. Simon SR: Quantification of human motion: gait analysisbenefits and limitations to its application to clinical problems. J Biomechanics 2004 37:1869-1880 14. Rang M: The Art and Practice of Children's Orthopaedics: Neuromuscular Disorders 1998, 534-582 15. Smith AJ, Lloyd DG, Wood DJ: A kinematic and kinetic analysis of walking after total kne arthroplasty with and without patellar resurfacing. Clin Biomech 2006, 21:379-86 16. Kanatli U, Yetkin H, Yalçýn N: The relationship between accessory navicular and medial longitudinal arch: Evaluation with a plantar pressure distribution system. Foot Ankle Int 2003, June: 24 (6): 486-9 17. Khazzam M, Long JT, Marks RM, Harris GE: Preoperative gait characterization of patients with ankle arthrosis. Gait Posture 20 2005. 18. Saari T, Tranberg R, Zugner R, Uvehammer J, Karrholm J: Changed gait pattern in patients with total knee arthroplasty but minimal influence of tibial insert design: gait analysis during level walking in 39 TKR patients and 18 healthy controls. Acta Orthop 2005, 76: 253-60 19. Saari T, Tranberg R, Zugner R, Uvehammer J, Karrholm J: Tota Knee replacement influences both knee and hip joit kinematics during stair climbing. Int Orthop 2004, 28:82-86 20. Armstrong DG, Peters EJ, Athanasiou KA, Lavery LA: Is there a critical level of plantar foot pressure to identify patients at risk for neuropathic foot ulceration?. J Foot Ankle Surg 1998, 37:303-307 21. Stagni R, Leardini A et al : Effects of Hip joint centre mislocation on gait analysis results. J Biomechanics 2000, 33: 1479-1487 22. Kanatli U, Yetkin H, Bolukbasi S Evaluation of the Transverse Metatarsal Arch of the Foot with Gait Analysis: Arch Orthop Trauma Surg 2003, May; 123 (4): 148-52 23. Morag E, Cavanach PR: Structural and Functional Predictors of Regional Peak Pressures Under the Foot During Walking. 58 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2

J Biomechanics 1999, 32: 359-370 24. Orlin MN, McPoil TG: Plantar pressure assessment. Phys Ther 80: 399-409, 2000. 25. Trost J: Physical Assessment and Observational Gait Analysis. In The Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. Ed Gage JR, Mc Keith Press, Suffolk, UK, 2004, pp. 71-89. 26. Davis RB: The Motion Analysis Laboratory. In The Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. Ed Gage JR, Mc Keith Press, Suffolk, UK, 2004, pp. 90-98. 27. Schwartz M: Kinematics of Normal Gait. In The Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. Ed Gage JR, Mc Keith Press, Suffolk, UK, 2004, pp. 99-119. 28. Davis RB, Ounpuu S: Kinetics of Normal Gait. In The Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. Ed Gage JR, Mc Keith Press, Suffolk, UK, 2004, pp. 120-133. 29. Chambers HG, Rose J: Dynamic Electromyelography. In The Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. Ed Gage JR, Mc Keith Press, Suffolk, UK, 2004, pp. 134-145. 30. Bermann G, Graichen F, Rohlmann A, Linke H : Hip Joint Forces During Load Carrying. Clin Orthop 1997, 33: 190-201 31. Krebs DE, Robbins CE, Lavine L, Mann RW: Hip biomechanics during gait. J Orthop Sports Phys Ther 1998, 28:51-59 32. Park S, Krebs DE, Mann RW: Hip muscle co-contraction: Evidence from concurrent in vivo pressure measurement and force estimation. Gait Posture 1999, 10:211-222 33. Balanos AA, Colizza WA, McCann PD, et al : A comparison of isokinetic strength testing and gait analysis in patients with posterior cruciate-retaining and substituting knee arthroplasties. J Arthroplasty 1998, 13:906-915 34. Stiehl JB, Dennis DA, Kormistek RD, Crane HS: In vivo determination of condylar lift-off and screw-home in a mobile-bearing total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1999, 14: 293-299 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 59