Pediyatride Sık Karşılaşılan Zehirlenmeler

Pediyatride Sık Karşılaşılan Zehirlenmeler Dr.M.Celal Devecioğlu Kaynak : Pediatri (O.Neyzi, T. Ertugrul) N.Uzel,A. Çıtak

Antihistaminler Antialerjik preparatlar dışında soğuk algınlığı ve öksürük ilaçlarının birçoğunun bileşiminde bulunur. Bunların bileşiminde ayrıca, dekonjestanlar (fenilpropanolamin, efedrin, psödoefedrin, fenilefrin), ekspektoranlar, öksürük baskılayıcılar (destrometorfan, kodein) ve antipiretik/analjezikler (parasetamol, aspirin, ibuprofen) de bulunabilir. Birçok preparatın toksik dozu çok açık belirlenmemiştir. Genellikle maksimum günlük dozun 3 katı toksik olarak kabul edilir. Klinik belirtiler aşırı dozun alınmasından sonra 1 saat içinde ortaya çıkar

Hafif MSS depresyonu (dalgınlık, letarji) veya stimülasyonu (hiperaktivite, huzursuzluk), taşikardi, midriyazis, taşipne, hipertansiyon tipik belirtileridir. Ağır zehirlenmelerde koma, konvülziyon olabilir. Halüsinasyon, ajitasyon, psikoz, bağırsak aktivitesinin azalması, derinin kızarması gibi antikolinerjik belirtiler de olabilir. Dekonjestanların aşırı dozu kardiyovasküler sistemin ve MSS'nin stimülasyonuna neden olur. Hipertansiyon, taşikardi, EKG'de ileti bozuklukları, bloklar, iskemik değişiklikler, aritmi gibi bozukluklar, anksiyete, huzursuzluk, olabilir

Tedavi Belirtiler açısından 6-8 saat izlenmelidir. Uzun etkili ilaçlarda 18-24 saatte kadar uzatılmalıdır. Duruma göre destekleyici tedavi yapılır. İpeka şurubu ile kusturma, ilacın alınmasından sonra 1 saat geçmişse; ani koma ve konvülziyon gelişme riski nedeniyle önerilmemektedir. Fazla miktarda ilaç alınmışsa gastrik lavaj yapılabilir. Aktive kömür verilir. Konvülziyon ve MSS stimülasyonu belirtileri benzodiazepin tedavisine yanıt verir. Ventrikül taşikardisi ve ventrikül fibrilasyonunda lidokain / kardiyoversiyon uygulanır. Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon etkili değildir

Asit ve Alkaliler Kuvvetli asitler metal ve tuvalet temizlemede kullanılan bileşiklerde bulunur. Alkaliler ise asitlerden daha az ciddi zararlara yol açar. Klorlu tabletler ve çamaşır suları alkali zehirlerdir. Alkali veya asit kostik maddeler temas ettikleri yüzeyde yanıklara neden olur. Yanığın ağırlığı kostik maddenin konsantrasyonuna ve temas süresine bağlıdır. İlk haftada yanık, 2. haftada granülasyon dokusu, 3. haftada fibroz gelişir. Ağız yoluyla alınmışsa ağız içinde, retrosternal bölgede şiddetli ağrı hissedilir. Deri ve mukozada yanıklar, renk değişikliği ve nekroz oluşur.

Ağız içinde yanık olması veya olmaması özofagus hasarını belirlemez. Salya akması, kusma, Stridor varlığı özofagus hasarını yansıtır. Yutma, soluk alma ve konuşmada güçlük olur. Kollaps ve şok gelişebilir. Asit maddenin içilmesi genellikle gastrik nekroza neden olur. Mide perforasyonu ve peritonit gelişebilir. Alkali maddeler sıklıkla özofagusta hasar yapar. Özofagusta perforasyon, mediastinit ve pnömoni gelişebilir ve ölümle sonlanabilir.

Korosif maddenin aspirasyonu pulmoner nekroza ve glottik ödeme neden olabilir. 1. ve 2. haftalarda bakteriyel süperenfeksiyon, daha sonraki haftalarda özofagus darlığı oluşabilir. Korozif maddenin içilmesinden 12-24 saat sonra özofagoskopi endikasyonu vardır. Hafif yanıklarda bile sekel (özofagusta darlık) kalabilir

Tedavi Ağız içinde yanık ve havayolunda hasar ve ödem meydana gelebilir. Stridoru olan ya da sekresyonları yutamayan hastalar çok dikkatli değerlendirilmelidir. Hızlı laringeal ödem gelişebileceğinden bu hastalar erken dönemde intübe edilmelidir. Kusturma ve mide lavajı kontrendikedir.

Aktive kömür etkisizdir. Su veya süt içirilerek hemen korosif madde sulandırılmaya çalışır. Asit veya alkali ile nötralizasyon, kimyasal ısı reaksiyonu yaparak daha fazla zarar vereceği için uygulanmaz. Karbonat veya bikarbonatlı içecekler verilmemelidir. Bunlar gaz yaparak zayıf mide duvarında perforasyona neden olabilir.

Özofagus yanığı varsa ağızdan beslenme kesilir, İ.V. sıvı tedavisi uygulanır. Perforasyon, sepsis veya kanama gibi komplikasyonlar yönünden izlenir. Perforasyon yoksa hastaya sıvı gıdalar verilir. Hasardan 2-3 hafta sonra striktürler gelişebilir. Endoskopik dilatasyon gerekebilir. Korozif madde zehirlenmelerinde kortikosteroid tedavisi tartışmalıdır. İkinci derecede yanık gelişenlerde kullanılabilir, ancak enfeksiyon açısından dikkat edilmelidir Profilaktik antibiyotik gerekli değildir. Kostik madde cilde temas etmişse yanık bölge 15 dakika akar suda yıkanır.

Demir Elementer demir 25 mg/kg/doz'dan daha fazla alınmışsa semptom gelişebilir. 50 mg/kg/doz'dan daha fazlası potansiyel olarak ağır toksisite yapabilir. 75 mg/kg/doz'dan fazlası ciddi bulgu ve belirtilere yol açar. Demir korozif bir maddedir. Gastrointestinal mukozada ülser, enfarkt ve nekroz oluşturur. Fazla miktarda alınan demir bağırsaktan portal dolaşıma absorbe olarak, karaciğer nekrozuna neden olur.

Plazma demiri, plazma demir bağlama kapasitesini aşınca çeşitli organları etkiler. Böbrekte (tübüler nekroz ve proteinüri), akciğerde (pulmoner ödem), kalpte (hipotansiyon), beyinde (koma) ve damarlarda (permeabilite artışı, venodilatasyon) gibi bozukluklara neden olur.

İntoksikasyonda beş evre oluşur Evre 1: 2 saat içinde başlar. Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, hematemez, kanlı ishal gibi hemorajik gastroenterit bulgu ve belirtileri görülür. Ağır hipotansiyon gelişebilir. Evre2: 6-12 saat sonra kısmi iyileşme görülür. Bu evre her zaman belirgin değildir. Evre 3: Demir alınmasından yaklaşık 12 saat sonra demirin yaptığı hücresel hasar sonucu sistemik belirtiler ortaya çıkar. Hipoglisemi ve metabolik asidoz oluşabilir Evre 4: Belirgin iyileşme görülen 2-4. günlerden sonra ağır karaciğer nekrozu oluşur. Karaciğer enzimleri ve bilirubin düzeyi yükselir, protrombin zamanı uzayabilir. Evre 5: Zehirlenmeden günler/haftalar sonra oluşan süreçtir. Demirin korozif etkisi ile gastrointestinal sistemde nedbe ve stenoz gelişebilir

Tanısı öykü ve klinik bulgulara göre konur. Demir tablet veya parçaları direkt batın grafisi ile gösterilebilir. Demir solüsyonu gösterilemez. Yüksek kan şekeri (> 150 mg/dl) ve lökositoz (>15 000/mm3) toksik serum demir düzeyleri ile birliktedir. Klinik durum serum demir düzeyi ile paraleldir. Serum demir düzeyi 4. saatte > 500 ug/dl ise ağır toksisite bulguları ortaya çıkar. Demir için kelasyon ajanı olan deferoksaminin test dozu 15 mg/kg 50-100 ml %5 dekstroz solüsyonu içinde bir saatte IV verilince idrarda kırmızı şarap rengi görülüyorsa plazmada serbest demir vardır

Tedavi Kusturma ve mide lavajı etkisizdir. Lavaj ile tabletler mideden genellikle uzaklaştırılamaz. Aktive kömür etkili değildir. Dengeli polietilen glikol elektrolit solüsyonunun nazogastrik tüp ile verilmesiyle yapılan tüm bağırsak irigasyonu erimemiş tabletleri uzaklaştırmada yararlı olabilir. Ağır demir zehirlenmesi IV deferoksamin ile tedavi edilmelidir. Serum demir düzeyi > 500 Mg/dL ise veya ağır semptomlar varsa deferoksamin tedavisi endikedir. Deferoksamine 15 mg/kg/saat hızda IV başlanır. Gerekirse doz her saat 10 mg/kg/saat artırılarak en fazla 30 mg/kg/saat hızına çıkılabilir.

Kelasyon tedavisine serum Fe konsantrasyonu 400 ug/dl'ye ininceye kadar devam edilir. Çok ağır olmayan vakalarda deferoksamin 50 mg/kg/doz (en fazla 1 g/doz) IM 8 saatte bir üç kez uygulanabilir. Total doz IV veya IM 6 gramı geçmemelidir. Böbrek yetersizliğinde kelasyon tedavisi yapılmışsa tedaviden sonra hemodiyaliz uygulanır. Şok ve asidoz durumunu ve sıvı kayıplarını düzeltmek için parenteral sıvı ve bikarbonat tedavisi yapılır

DETERJANLAR Evde kullanılan deterjanlar alkali içerir. Katyonik deterjanlar antiseptik maddelerdir (Zephiran, vb). Akut zehirlenme gastroenterite, konvulzivonlara. yanıklara ve stenoza neden olabilir. Tedavi alkali ile zehirlenmelerde olduğu gibidir.

DİGİTALİS Digital intoksikasyonu akut aşırı doz alımından sonra veya kronik digital kullanımına bağlı olarak gelişebilir. Her iki tip aşırı doz alımı sıklıkla bulantı ve kusma ile ortaya çıkar. Akut aşırı doz sinüs bradikardisi. değişik derecelerde AV blok ve hiperpotasemi ile karakterizedir. Tanı ilaç alım öyküsüne ve tipik aritmilerin varlığına dayanır. Açıklanamayan hiperpotasemi digital intoksikasyonunu düşündürmelidir. Eliminasyonu karaciğerde metabolize olduktan sonra renal atılımla olur.

Tedavi Kusturularak veya lavajla mide boşaltılır. Uzun ve tekrarlayan kusmalarda vagal stimülasyon olabileceği için lavaj tercih edilir. Aktive kömür verilir ve 4-6 saat arayla tekrarlanabilir. Bradikardi ve AV blok atropinle (0.02 mg/kg, minimum doz 0.1 mg) tedavi edilir. Başarılı olmazsa geçici transkütanöz "pacemaker" (pil) uygulanır. Ventriküler aritmiler lidokain veya fenitoine yanıt verir.

Hiperpotasemi standart tedavi ile düzeltilmelidir. Ancak kalsiyum verilmemeldir. Ağır digoksin zehirlenmesinde digoksin-spesifik antikorlar tercih edilmelidir Antikorun IV verilmesinden sonraki dakikalarda aritmi ve hiperpotasemi dahil digital toksisite belirtileri hemen düzeltir. verilecek antikor miktarı ; 40 mg digoksin antikoru yaklaşık 0.6 mg digoksini bağlar. (Türkiye'de bulunmamaktadır). Digoksin-spesifik antikorların digitoksine etkisi çok iyi değildir. Hemoperfüzyon ve tekrarlanan dozlarda aktive kömür uygulaması digitoksinin vücuttan uzaklaştırılmasında etkili olabilir.

KOLİNESTERAZ İNHİBİTÖRLERİ Kolinesteraz inhibitörleri tarımda ve evlerde zararlı böcekleri yok etmek için çok yaygın kullanılan organik fosfor veya karbamat içeren kimyasal maddelerdir. Organik fosforlar enzimi geri dönüşsüz, karbamatlar geri dönüşlü (2 saat) inhibe ederler. Toksik etkiler asetilkolinin birikmesine bağlıdır. İnsektisid içilmesinden sonra 2 saat içinde belirtiler ortaya çıkar. Deri temasında belirtiler 6 saat içinde gelişir. Karbamat intoksikasyonunda semptomlar 24-36 saatten uzun sürmez, Organik fosfor intoksikasyonunda ise bir ay kadar sürebilir..

Ayrıca lökositoz, hiperglisemi, ketoasidoz, atriyal taşikardi ve ventriküler ileti bozuklukları olabilir. Tanı insektisidle temas öyküsüne ve klinik bulgulara göre konur. Plazma ya da eritrosit kolinesteraz aktivitesindeki azalma ile tanı pekiştirilir. Kolinesteraz aktivite düzeyi karbamat intoksikasyonu tanısında yardımcı olmaz

Kolinesteraz inhibitörlerinin etkileri Solunum sistemi Rinore, öksürük, dispne, bronş sekresyonlarında artma, hışıltılı solunum, pulmoner ödem. siyanoz Gastrointestinal sistem Salivasyon. bulantı, kusma, kramplar, ishal, fekal inkontinans Kardiyovasküler sistem Bradikardi, hipotansiyon Göz belirtileri Miyozis, lakrimasyon, bulanık görme Deri belirtileri Terleme İdrar yolları Sık idrar yapma, inkontinans Nörömüsküler Kaslarda kasılmalar, fasikülasyonlar, kas gücünde azalma, huzursuzluk, baş ağrısı, apati, konsantrasyon güçlüğü, konuşma bozukluğu, konvülziyon, koma

Tedavi Zehirlenme deri yoluyla ise deri su ve sabunla yıkanır Sindirim yoluyla alındıysa kusturma veya mide lavajı uygulanır. Aktive kömür verilir. Solunum yolları sık sık aspire edilir. Antidot olarak yüksek dozlarda atropin kullanılır. 0.02-0.05 mg/kg doz atropin sülfat IV.3-8 dakikalık aralarla atropinizm belirtileri çıkana kadar (yüzde kızarıklık, ağız kuruluğu, midriyazis, taşikardi) tekrarlanır. Respiratuar sekresyonlar kontrol altına alındıktan sonra kolinerjik belirtilerin gelişmesini önleyecek dozlarda atropin uygulamasına devam edilir. Atropin tedavisi günlerce gerekebilir. Atropin tedavisinin kesilmesi ile pulmoner ödem ve solunum yetersizliği hızla yeniden gelişebilir.

Oksijen uygulanır, gerekiyorsa solunuma yardım için hasta entübe edilir ve respiratore bağlanır. Kolinesteraz reaktivasyonu için pralidoksim (Proto-pam, 2-PAM) 25-50 mg/kg, serum fizyolojik içinde 15-30 dakikada IV çok yavaş verilir. 8 saatte bir tekrarlanır. Ağır organik fosfor zehirlenmesinde daha yüksek ve sık aralıklı dozlar gerekebilir. Bu tedavi ile atropin gereksinimi azalabilir. Pralidoksim karmabat kolinesteraz inhibitörleri ile zehirlenmede yararlı değildir. Yalnızca organik fosfat bileşikleri ile zehirlenmede kullanılır. Kolinesteraz inhibitörleri plazma asetilkolin düzeyini yükselttiği için aminofilin, fenotiyazin, rezerpin kontrendikedir.

Parasetamol (asetaminofen) Analjezik, antipiretik ilaçların içinde tek başına veya diğer analjeziklerle birlikte bulunur. Büyük çocuklarda kan düzeyi toksik değerlere ulaştığında tedavi edilmez ise karaciğer ve böbrekte dejeneratif değişiklikler gelişebilir. Kusma, bulantı, terleme, anoreksi, solukluk ilk 24 saatte çıkan belirtilerdir. Hepatotoksisite bulguları 24-36. saatlerden sonra gelişir. Karaciğerde büyüme ve hassasiyet, hiperbilirubinemi, hiperamonyemi, PT uzama, kc. enzimlerinde yükselme saptanır. Karaciğer biyopsisi hepatositlerde fokal sitoliz ve nekroz gösterir. 3-4. günlerde SGOT, SGPT düzeyleri doruğa ulaşır ve iyileşenlerde bir hafta içinde yavaş yavaş normale döner.

Ağır parasetamol zehirlenmesinde 3-5. günlerde karın ağrısı, bitkinlik, sarılık, ensefalopati gibi karaciğer yetersizliği belirtileri, böbrek yetersizliği, kardiyak aritmiler ve hipotansiyon gelişir. Parasetamol karaciğerde metabolize olur. Metabolitleri hepatotoksiktir. Yüksek dozda ilaç alınmışsa detoksifiye olmamış ara metabolitlerin miktarı artar. Bu metabolitler hepatositlere bağlanarak hücre nekrozuna neden olur Çocuklarda 150 mg/kg, büyüklerde 10-15 gramdan daha yüksek dozlar hepatik hasara yol açabilir. Hepatotoksisiteyi değerlendirmede en güvenilir gösterge ilaç içilmesinden 4 saat sonra alınan örnekte kan parasetamol düzeyidir. Plazma konsantrasyonu 4. saatte 200 ug/ml veya 12. saatte 50 ug/ml'den yüksek ise karaciğer hasarı olasılığı vardır.

Tedavi Gastrointestinal kanaldan henüz emilmemiş parasetamolü uzaklaştırmak için ilacın alımından 2 saat sonraya kadar gastrik lavaj yapılır. Aktive kömür ilacın içilmesinden sonra 6 saate kadar uygulanabilir. Alınan ilaç miktarı 150 mg/kg'dan daha az ise mide ve bağırsak boşaltılmasından 4 saat sonra plazma parasetamol düzeyi ölçülmelidir. Düzey yüksek ise 12 saat içinde N-asetilsistein (Mucomyst) ile oral veya parenteral yolla özgül tedaviye başlanır. İlacın içilmesinden sonra tedaviye 36 saat içinde başlanması da yararlı olabilir.

Parasetamol, prostaglandin sentezini inhibe ederek etkisini göstermektedir. Yüksek doz parasetamol alındığında glutatyon depoları tükenmekte ve oluşan metabolitler (n-asetil-p-benzoquinonimin) hepatik doku nekrozuna neden olmaktadır. Oysa glutatyon depoları yeterli olduğunda bu metabolitler hızla toksik olmayan formlara dönüştürülmektedir. Antidot tedavisinin temel amacı ise glutatyon depolarının tekrar yerine konulmasıdır. Metionin, glutatyon sentezini arttırarak etki etmektedir N asetil sistein ise bir glutatyon prekürsörüdür ve glutatyon sentezini hızlandırır.

Metioninin oldukça büyük bir kısmı aktif kömür tarafından adsorbe edildiğinden, aktif kömür verilmiş olan hastalarda kullanılmamalıdır. Yüksek doz parasetamol, P450 enzim yolunu aktive ettiği bilinen ilaçlarla (Barbutiratlar,karbamazepin,fenitoin,rifampisin gibi) birlikte alındığında hepatotoksisite açısından daha büyük bir risk söz konusu olmaktadır. Malnutrisyonu olan ve bu gibi ilaçları kullanmakta olan hastalar için de bu söz konusudur ve tedavi daha erken başlatılmalıdır

Alınan ilaç miktarı 150 mg/kg'dan daha fazla ise 4 saati beklemeden Mucomyst yükleme dozunda verilir. 4 saat sonra plazma asetaminofen düzeyi toksisite sınırlarında ise tedaviye devam edilir. İçimini kolaylaştırmak ve kusmayı önlemek için Mucomyst %5 lik solüsyon şeklinde sulandırılarak verilir Kan düzeyi ölçme olanağı yoksa hepatotoksisite riski durumunda N- asetilsistein tedavisi tam olarak uygulanmalıdır Kan ve trombosit sayımı yapılmalı, üre, kreatinin, glükoz ve elektrolit düzeyleri saptanmalıdır. Ayrıca karaciğer enzimleri, bilirubin düzeyleri, protrombin zamanı ölçülmeli ve ölçümler 24 saatte bir tekrarlanmalıdır