TÜBERKÜLOZ TANISINDA YEN B R MMUNOLOJ K TEST (QUANTIFERON) Tüberküloz bütün yafl gruplar nda görülen ve tüm sistemleri tutabilen bir hastal kt r. Tüberküloz prevalans n n yüksek oldu u toplumlarda genellikle çocuk yafllarda tüberküloz basili ile karfl lafl l r. Büyük oranda akci er hastal fleklinde ortaya ç kmaktad r. Tüberküloz, dünyada her y l milyonlarca insan etkileyen ciddi bir halk sa l problemidir. Bu nedenle hastal n erken ve do ru tan s infeksiyonun kontrolünde ve tedavisinde oldukça önem tafl maktad r. Tüberküloz tan s nda alt n standart klinik de erlendirme, balgam n direkt incelemesi ve mikobakteriyel kültür pozitifli idir. Ancak çocukluk ça tüberkülozu ve ekstrapulmoner tüberkülozun tan s nda güçlükler vard r. Tüberküloz kontrolünde en büyük güçlük tan koymak, prognozu öngörmek ve latent tüberküloz infeksiyonuna sahip kiflilere aktif hastal k geliflmeden koruyucu tedavi vermektir.
Günümüzde tüberküloz tan s nda Tüberkülin Deri Testi (TDT) yayg n olarak kullan lmaktad r. Yüksek BCG afl lama oranlar na ve yüksek tüberküloz d fl mikobakteri (Non-Tuberculosis Mycobacteria - NTM). temas oranlar na sahip topluluklarda, AIDS, ilerlemifl tüberküloz, malnütrisyon gibi nedenlerle ba fl kl k sistemi bask lanm fl bireylerde tüberkülin deri testinin özgüllü ü düflüktür. Bu testin uygulanmas ve yorumlanmas nda yaflanan s k nt lar nedeniyle alternatiflere gereksinim duyulmaktad r. Son y llarda sadece M. tuberculosis genomunda yer alan fark 1 bölgesi (RD1 region of difference) gen segmentinin saptanmas ve bu gen segmenti ürünlerine özgün immun yan t n ölçülebiliyor olmas yeni bir testin gelifltirilebilece i fikrini do urmufltur. Bu test, spesifik antijenlerle uyar lm fl T lenfositlerinin mikobakteriyel antijenlerle karfl laflt klar nda gama inteferon (IFN-γ) üretmesi ilkesine dayan r. Yüksek IFN-γ üretimi düzeyi tüberküloz infeksiyonu için bir gösterge kabul edilmektedir. Uyar antijeni olarak Erken Endürasyon ve eritemin ölçümü IFN-γ Mikrobakteriyel antijen sunumu TNF-α IL-8 Deri testi Antijen sunan hücreler Haf za T-hücreleri in vitro kan testi TNF-α IFN-γ IL-8 fiekil1. Tüberkülin deri testi ve IFN-γ araflt rmas na dayanan testlerin çal flma prensipleri
Sekretuar Antijeni Hedef 6 (ESAT-6), Kültür Filtrat Protein 10 (CFP-10)ve Antijen 7,7 (RV2645) kullan lmaktad r. Bu proteinler M.tuberculosis genomunda RD 1 bölgesinde kodlanm flt r ve Bacillus Calmette Guerin (BCG) ile di er birçok tüberküloz d fl mikabakteride (M.kansasii, M.szulgai ve M. marinum hariç) bulunmamaktad r. Bu durum gerçek tüberküloz infeksiyonunun, BCG afl l kiflilerde afl etkisinden ve tüberküloz d fl mikabakteri infeksiyonlar n n büyük bir ço undan ay rt edilmesinde avantaj sa lar. IFN-γ araflt rmas na dayal testlerin tüberkülin deri testine k yasla önemli avantajlar vard r. Tüberkülin deri testi in vivo uygulanan, tek bir antijene karfl duyarl l n ölçüldü ü, kal c etki b rakan, uygulan fl ndan 72 saat sonra hastan n görülmesini gerektiren ve de erlendiren kifliye göre sonuçlar n de iflebildi i subjektif bir testtir. Quantiferon-TB Gold ise hastadan al nan kan örne ine çoklu antijen uyar m yap larak, immun efektör hücrelerden tüberküloza özgül IFN-γ sal n m n n miktar n ELISA ile ölçen bir testtir. Özetlemek gerekirse, birden fazla antijen kullan lmas, uygulanan kiflilerde kal c antijenik etki b rakmamas, sonuçlar n de erlendiren kifliye göre de il, spektrofotometrik olarak saptanmas ve hastan n bir kez daha görülmesinin gerekmemesi bu testin avantajlar d r. IFN-γ araflt rmas na dayal testlerin kullan m tüberküloz riskini art ran fakat ayn zamanda yanl fl negatif deri testine e ilimli gruplarda (ileri yafl, malnütrisyon, hepatit,alkolizm, böbrek yetmezli i, steroid tedavisi gibi ba fl kl n bask land durumlarda) ve bir kez infekte olmufl aktif tüberküloz geliflme riski olan kiflilerde tan ya yard mc d r. Pozitif test tüberküloz infeksiyonunu gösterir, ancak aktif ve latent infeksiyon ay r m yapmaz. Bu nedenle pozitif sonuç elde edildi inde latent tüberküloz infeksiyonu tan s konulabilmesi için klinik ve radyolojik olarak aktif hastal n olmad n n gösterilmesi gerekmektedir. Aktif tüberkülozda, kan testlerinin özgüllü ü tüberkülin deri testinden daha yüksektir ve BCG afl uygulamas ndan etkilenmez. IFN-γ araflt rmas na dayal testler yanl fl pozitif sonuçlar azaltarak gereksiz tedavi ve yan etkileri azaltabilir.
Tablo 1. TDT ve interferon gamma araflt rmas na dayanan testlerin özelliklerinin karfl laflt r lmas Performans ve ifllevsel özellikler Duyarl l k (aktif tüberkülozlu hastalarda) Tüberkülin Deri Testi (TDT) %75-90 (immun yetmezli i olanlarda daha düflük) IFN-γ araflt rmas na dayal testler %80-95 (immun yetmezli i olan popülasyonlar için yeterli bilgi yok) Özgüllük (tüberküloz hastal veya temas olmayan sa l kl bireylerde) %70-95 %95-100 BCG ile çapraz reaksiyon NTM ler ile çapraz reaksiyon Test pozitifli i ile izlem sürecinde aktif tüberküloz geliflim riski iliflkisi Var (BCG PPD pozitifli ini %20-40 oran nda art r r.) Var Orta-güçlü iliflki Yok Daha az (baz NTM türleri ile çapraz reaksiyon verebiliyor) Yetersiz veri Güvenilirlik Var Kan t yok Booster etkisi Var, tekrarlanan testlerde görülebilir Yok Yan etki Nadir Nadir Hasta/doktor görüflmesi ki Bir Laboratuvar alt yap s Gerekmez Gerekli Testin sonuçlanma h z 2-3 gün 1-2 gün Personel gereksinimi Var Var mmunsupresyon Test de erlendirmesi mmunsupresyona ba l yanl fl negatif sonuçlar bulunabilir. Sübjektiftir, de erlendirene göre de iflir. Pozitif kontrol eklenen mitojene cevap gözlenmemesi immunsupresyona ba l negatifliklerin aç a ç kmas n sa layabilir. Objektiftir. Sonuçlar var veya yok fleklinde verilir.
Özetle: Quantiferon-TB Gold ve tüberkülin deri testi aras ndaki uyum %79-94 aras ndad r. Latent tüberkülozda özgüllük : %89-100 Latent tüberkülozda duyarl l k : %90 Aktif tüberkülozda özgülllük : %97-100 Aktif tüberkülozda duyarl l k : % 72-89 Negatif deri testi ve negatif Quantiferon-TB Gold testi tüberküloz hastal belirti ve bulgular olan bireylerde tüberküloz tan s n ekarte ettirmez. Çünkü AIDS hastalar nda, immunsupressif tedavi, yüksek doz steroid tedavisi alanlarda, hematolojik bozuklu u veya spesifik malignansisi olanlarda, diabetiklerde ve kronik böbrek yetmezli i olan hastalarda deri testinin duyarl l düflmektedir. Bu durumlarda IFN-γ üretiminde de düflüklük olabilece i göz önüne al nmal d r. Quantiferon-TB Gold testi negatif olan ve flikayeti olmayan sa l kl eriflkinlerde ileri tetkik yap lmas na gerek yoktur. E er kiflide tüberkülozlu ile temas söz konusuysa ve Quantiferon-TB Gold test sonucu negatif ise, deri testi gibi Quantiferon-TB Gold testi de yaklafl k 8-10 hafta sonra tekrarlanmal d r. Quantiferon-TB Gold testi pozitif olan hastalarda ileri tetkik yap larak tüberküloz hastal n n belirti ve bulgular araflt r ld ktan sonra M.tuberculosis infeksiyonu tan s konmal ve infeksiyon tedavisi önerilmelidir. Quantiferon-TB Gold testi tüberküloz hastas ile temas etmifl kiflilerin taramas, sa l k çal flanlar nda tüberküloz infeksiyonu taramas ve tüberküloz infeksiyonu araflt rmalar gibi deri testinin kullan ld her klinik durumda kullan labilecek niteliktedir.
Kaynaklar 1. Brock I,Weldingh K, Lillebaek T, Follmann F and Andersen P. Comparison of Tuberculin Skin test and New Specific Blood test in Tuberculosis Contacts. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 170:65-69,2004 2. Çelik Ü, Kocabafl E. Tüberküloz tan s nda yeni bir yöntem: nterferon-gamma araflt rmas na dayanan testler. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 55(1) :108-117,2007 3. Mazurek G.H, LoBue P.A, Daley C.L,Bernardo J, Lardizabal A,Bishai W.R, Iademarco M.F, Rothel J.S. Comparison of a whole-blood interferon - gamma assay with tuberculin skin testing for detecting latent Mycobacter um tuberculosis infection,jama,286,(14):2001 4. Miguel G. Madaraga, Ziba Jajali and Susan Swindells. Evidence-Based Clinical Medicine.Clinical Utility of Interferon - Gamma assay in the Diagnosis of Tuberculosis, J Am Board Fam Med. 20(6): 540-547,2007 5. Soysal A,Bak r M. Tüberküloz infeksiyonunda yeni tan yöntemleri-derleme,çocuk Enfeksiyon Dergisi 1:151-7,2007 6. Streeton J.A, Desem N, Jones S.L. Sensitivity and specificity of a gamma - interferon blood test for tuberculosis infection.int J Tuberc Lung Dis. 2(6):443-450,1998. 7. Çiçek C, Çok G, Özhan M, Yayg n Y.E, Bilgiç A. Latent ve aktif tüberkülozu olan hastalarda Tüberkülin Deri Testi ile Quantiferon-TB testinin karfl laflt r lmas. nfeksiyon Dergisi 20(1):15-18,2006 8. Teixeira H.C, Abramo C, Munk M.E Immunological diagnosis of tuberculosis: problems and strategies for success. J Bras Pneumol. 33(3): 323-334,2007 9. Lalvani A. Diagnosing Tuberculosis Infection in the 21st Century CHEST 131: 1898-1906,2007