KAŞINTI FİZYOPATOLOJİSİ Doç. Dr. Fadıl ÖZYENER
Kaşınma (pruritus) Sık rastlanılan, yaşla birlikte artış gösteren ve çok farklı etyolojilerin yol açtığı bir semptomdur. Birçok deri hastalığının önde gelen bulgusu olması yanı sıra bazı sistemik hastalıkların seyrinde de gözlenebilir.
Pruritus; Hoş olmayan, garip veya tuhaf olarak tanımlanabilecek, ilgili bölge veya alanlar da derinin ovulmasını gerektiren yanma, sızlama, ısırılma duyularını da kapsayabilen bir irritasyon hissidir.
Kaşıntı ilgili deri bölgesinde kaşıma refleksini uyarır. Bu motor tepki kaşıma duyusuna özgün ve onu ağrıdan ayıran önemli bir özelliktir. İyi gelişmiş pozisyon (durum) duyusu ile beraberdir. Hayvanlarda da (spinal olsa bile) görülen temel bir reflekstir.
Kaşıntı geceleri artabilir. Pek çok sistemik ve dermatolojik hastalıkta geceleri daha da rahatsız edici olabilir. Sebebi henüz anlaşılamamıştır. Kaşıntı mediyatörlerinin sirkadyen salgılanmasına veya süregelen ritmin bozulmasına bağlı olabileceği ileri sürülmektedir. Diğer olası bir neden; deri fizyolojisindeki diürnal oynamaların, ısı ve koruma işlevinde olabildiği gibi, bu duruma yol açmasıdır.
Klinikte kaşıntı algısı önemlidir. Kaşınma, nosisepsiyon algılamasında ağrıdan sonra ikinci önemli duyudur. Tıp Dünyası bu gerçeği ancak 20. yüzyılın ortalarında kabul etmiştir.
Ağrıya duyarsız olan hastalar kaşıntıya da duyarsızdırlar (herpes zoster, lepra gibi). Kas, eklem ve iç organlar gibi derin dokularda kaşıntı yoktur.
Kaşınma eksteroseptif algılamanın mükemmel bir örneğidir. Almaçlar tabakalar halinde dizilerek kaşınma duyusunu deri dokusu üst tabakalarına sınırlar (epidermis ve epidermal/ dermal geçiş bölgesi).
.
Pruritis (genelde) serbest sinir uçlarınca algılanır. Almaçlardan üst merkezlere C ve Aδ tipi sinir lifleri algılamayı iletir. Peptiderjik sinir uçlarınca innerve edilen üst deri tabakalarının eksizyonu kaşınma duyusunun algılanmasını sonlandırır.
Table 2 Skin receptors, location, function, and adaptation speed.
Lif Tipi İşlevi Lif çapı (µm) İletim Hızı (m/s) Dikensi Bölüm Süresi (ms) Mutlak Duyarsız Dönem (ms) A (myli) α Propriyosepsiyon; somatik motor. 12-20 70-120 0.4-0.5 0.4-1 ß Dokunma, basınç 5-12 30-70 δ Kas iğciklerine motor 3-6 15-30 γ B (myli) C (msiz) Arka kök Sempatk Ağrı, soğuk, dokunma Pregangliyonik otonom Ağrı, sıcaklık, bazı mekanik duyular, refleks yanıtlar Postgangliyonik sempatikler 2-5 12-30 < 3 3-15 1.2 1.2 0.4-1.2 0.5-2 2 2 0.3-1.3 0.7-2.3 2 2
MSS de iki ana sistem duysal uyarıları iletir. Dorsal Lemniskal Sistem (hassas, kesin duyu yolları) Anterolateral (Spinotalamik) Sistem (kaba, genel algılanan duyular)
Dorsal Lemniskal Sistem Dokunma duyusu: uyaranın yeri ve şiddeti belirgin Durum ve basınç duyuları: hassas, kesin algılama Fazik duyular: vibrasyon
Anterolateral/ Spinotalamik Sistem Termal duyular: (sıcak, soğuk) Ağrı duyuları Kaşınma ve gıdıklanma Kaba basınç ve dokunma Cinsel duyular
Kaşınan taraf ile aynı yöndeki premotor ve frontal beyin bölgelerinde daha çok uyarılma görülür. Karşı taraf singulat girusta da aktivite dikkati çeker.
Talamus kaşıntı duyusunun entegrasyonunda önemlidir. Talamus kanamalarında santral kaşıntı sendromları, SKS tanımlanır. SKS aşırı kaşınma ile öne çıkan, cerrahi müdahale ile tedavi edilebilen durumlardır.
Kaşınma vücudun bir veya daha çok bölgesinde olabilir. Yerel kaşınma Genel kaşınma Yerel veya Genel kaşınma
Kaşnma. tetikleyenler Endojen Ekzojen Temas ve solunum yolu allerjenleri Örnekler Terleme, kserozis Emosyonel stres Kaşıma, sert temas, yüksek ısı Sabun, deterjan, yün vd Küf, polen, mantar tüylüler Mikrobiyal ajanlar Besin maddeleri Viruslar, mantarlar, bakteriler Acılı ve bol baharatlılar
Yerel kaşınma Deri irritasyonuna bağlı kaşınmalar (böcek ısırma ve/veya sokmaları) Pruritis ani/vulva/skrotum Kulak, göz, burun kaşınmaları Bacak/ayak kaşınmaları
Genel kaşınma a) Deride lezyon olmadan Yaşlanan deri Pruritis senilis Psikojenik kaşınma Sık yıkanma/ Uzun aralarla yıkanma Karaciğer hastalığı (genelikle ikter ile) Üremi Böbrek hastalıkları Diyabet, Gebelik, Fe +2 eksikliği anemisi Allerjik (ilaç, besin, vs gibi)
Gebelik döküntüsü
b) Deride lezyonla seyredenler: İnfeksiyöz hastalıklar (su çiçeği, kızamık, 5. hastalık gibi) Çeşitli döküntüler ( rash /isilik, kaşıntı olabilir veya olmayabilir) Pitriyazis rosea, psoriazis, seboraik dermatit Deri infeksiyonları, ürtiker, atopik dermatit Allerjik tepkimeler (ilaç, besin, eşya, giysi, vb sonucu)
Pitriyazis rosa Viral (öz. herpesvirus 7) Otoimmunite İlaçlar (ör; kaptopril, ketotifen, klonidin, barbituratlar, vd) Difteri toksini
Yerel veya Genel kaşınma Kimyasal irritanlar, zehirli bitkiler Çevresel sebepler (derinin kuruması, güneş yanığı) Ürtiker (yerel veya genel) Parazitler (vücut-kafa-kasık biti) Yüzeyel deri infeksiyonları (folikülit veya impetigo gibi)
Klinik sınıflandırma Pruritoseptif kaşıntı Nöropatik kaşıntı Nörojenik kaşıntı Psikojenik kaşıntı
Histaminin uyardığı kaşınmanın en tipik örneği ürtikerdir. Ürtiker allerjenle temas eden hassas kişide derinin kızarıp kabarmasıdır. H 1 reseptör antagonistleri deri lezyonları yanı sıra kaşınmayı da geriletir.
Sistemik hastalıklarda pruritus
Atopik dermatit Gelişmiş ülkelerde genç nüfusun % 5 kadarını etkileyen kalıtsal bir hastalıktır. Hücresel bağışıklıktaki aksaklık sonucu T lenfosit uyarılması artmış, antijenlere abartılı cevaplar oluşmaya başlamıştır.
Klinik olarak en önemli kaşıntılı deri hastalıklarından biridir. Mast hücresi yıkımı artmış, prostoglandinlerin ve çeşitli sitokinlerin miktarı yükselmiştir. Asetil koline duyarlık artmıştır. H 1 reseptör antagonistleri etkisizdir. Kortikosteroid ve immunsupresanlar yararlıdır.
Çeşitli karaciğer hastalıklarında kaşınma irrite edici bir unsurdur. Kolestazda görülen pruritus safra asitlerinin enjeksiyonu ile taklit edilemez (plazma enjeksiyonu ile edilir). Karaciğer hastalarının plazmalarında (ayrıca hayvan modellerinde de) endojen opioidlerin biriktiği gösterilmiştir.
Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY) hastalarında da pruritus sıktır. İmmunohistolojik çalışmalar üremik hastalarda, epidermal tabakada yaygın sinir lifleri tomurcuklanmaları göstermiştir. Normalde beklenmeyen bu durum, (üremik kutanöz innervasyon) prürotojenlerin biriktiğinde kaşıntı hissinin kolay ve yaygın oluşmasına yol açar.
Hemodiyaliz hastalarında başlıca irritan yan etkilerden biri pruritustur. Kaşınmanın, özellikle hemodiyalizin 2. gününden itibaren artarak hemodiyaliz öncesi en yüksek noktaya çıktığı; işlemden hemen sonraki günde ise çok azaldığı gösterilmiştir. Bu durum, dializin etkisi azaldıkça prürotojenlerin birikmesine ve dializle beraber bunların uzaklaştırılmasına bağlıdır.
TEDAVİDE KULLANILAN İLAÇLAR
Yerel Tedavi Nemlendiriciler [mentol (1/8-%2), kafur (1/8-%2), fenol (%0.1-3) gibi] Strontium nitrat %10-20 lik, Kapsaisin krem (öz yerel üremik kaşıntılarda) Antihistaminikler, anestezikler Topikal immünomodülatörler (takrolimus ve pimekrolimus), topikal aspirin (öz.liken simpleks kronikuslarda) Topikal steroidlerin antipruritik olarak kullanımından mümkünse kaçınılmalı
Sistemik Tedavi Histamin reseptör antagonistleri Trisiklik antidepresanlar (ör; doksepin ve amitriptilin) - Kronik ürtikerde Ondansetron (5-HT 3 reseptör antagonisti) - Kronik kolestaz ve üremik kaşıntıda Opioid antagonistleri
Sistemik Tedavi 2 Talidomid ekzama, üremik ve senil vakalarda Paroksetin - paraneoplastik ve psikojenik kökenli kaşıntılarda, PV da Mirtazapin - Kolestaz, lenfoma ve üremililerde Fototerapi: özellikle atopik dermatit, HIV, primer biliyer siroz, polisitemia vera ve üremideki kaşıntılarda etkilidir.
ÖZET Kaşıntıdan kurtulmanın zaman alabileceği akıldan çıkarılmamalı Patofizyolojisi daha iyi anlaşılmalı Yeni ve etkin tedavi seçenekleri gündeme gelmeli Her hasta için tedavi özgün ve özel olmalı