HASTANE İNFEKSİYONLARI Doç.Dr. Güliz ONAT
İÇERİK ü Hastane Enfeksiyonları Tanımı ü Hastane Enfeksiyon Çeşitleri ve Önleme Yolları
Hastane İnfeksiyonu=Nozokomiyal İnfeksiyon Noso=hastalık Komein=bakım Nosocomium=hastane Nozokomiyal: Hastane kökenli veya kaynaklı Nazokomiyal
Güncel Terim Şimdiki şekliyle Sağlık Hizmeti ile İlişkili İnfeksiyonlar
HASTANE İNFEKSİYONU NEDİR? Hastalar hastaneye yattıktan sonra gelişen ve başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan veya hastanede gelişmesine rağmen bazen taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilen enfeksiyonlar
ü Genellikle hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra ve ü Taburcu olduktan sonra ilk 10 gün içinde gelişen enfeksiyonlar
Hastane İnfeksiyonları Tüm dünyada hasta güvenliğini tehdit eden önemli bir sorundur.
Gelişmeler ü 1950 li infeksiyon kontrol çalışmaları ü Ulusal hastane infeksiyonu sürveyans sistemleri ü Kıyaslama sonucu: Enf. Oranları
ü Gelişmekte olan ülkelerde hastane infeksiyonlarının kontrolü ile ilgili çalışmaların geç başlamış olması nedeniyle sorunun bu ülkelerde boyutunun ortaya konması da gecikmiştir.
Ülkemizde ü Hastane infeksiyonlarının kontrolüne yönelik çalışmalar maalesef uzun yıllar boyunca konuyla özel olarak ilgilenen İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanlarının bireysel çabaları ile dernekler tarafından yürütülmüş,ancak sağlam bir yasal dayanak bulamadığı ve Sağlık Bakanlığı tarafından desteklenmediği için ülke geneline yayılması mümkün olmamıştır.
ü 2004 yılında eski bakanlarımızdan Veysel Atasoy un hastane infeksiyonu nedeniyle kaybedilmesi üzerine Sağlık Bakanlığı tarafından ilk ciddi adımlar atılarak Eylül 2004 te Bilimsel Danışma Kurulu oluşturularak mevzuat çalışmalarına başlanmıştır.
Gündem Faili meçhul mikrobik cinayet kurbanı oldu 25 August 2004 Bir dönem Cumhurbaşkanı Turgut Özal ın prenslerinden olan eski bakanlardan Veysel Atasoy, basit bir biyopsi işlemi sırasında kaptığı enfeksiyon nedeniyle getirildiği Ankara İbni Sina Hastanesi nde dün saat 13.00 te hayatını kaybetti. İBNİ Sina Hastanesi Başhekimi Muhit Özcan, ağır enfeksiyon ve çok sayıda organın yetersizliği ile hastaneye kabul edilen 57 yaşındaki Veysel Atasoy un beyindeki kanama ve damar tıkanıklığına bağlı hasarın düzelmemesi sonucu vefat ettiğini kaydetti.
Ülke olarak çok yolumuz var! 2004
Bursa da enfeksiyondan 5 bebek öldü Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu, Çekirge Akşemseddin Çocuk Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi nde görülen mikrobik vakalarda 5 çocuğun öldüğünün kendilerine söylendiğini bildirdi.
Enfeksiyon riski yoğun bakımı kapattı İSTANBUL Tıp Fakültesi ana yoğun bakım ve nöroşirurji yoğun bakım servisleri, olası enfeksiyonlara karşı daha iyi koruma amacıyla bir ay önce kapatılarak bakıma alındı. Hasta sayısı azaldığı için yaz aylarını tercih ettiklerini belirten Fakülte Dekanı Prof. Dr. Mustafa Keçer, burada dirençli enfeksiyon ürediği söylentilerinin doğru olmadığını söyledi. Keçer, "Biz bu tadilatı olası hastane enfeksiyonu tehlikesine karşı yapıyoruz. En kısa sürede hizmete açmayı planlıyoruz" dedi.
İngiltere'de hastane enfeksiyonu alarmı Londra 07 December 2004 The Independent gazetesi, İngiltere'de her yıl 100 bin kişinin hastane enfeksiyonu (MRSA) kaptığını, 5000 hastanın bundan öldüğünü yazdı.
Hastane Kaynaklı İnfeksiyonlar Hastalarda ü Fonksiyonel bozukluklara ü Duygusal strese ü Yaşam kalitesinin ü Ölüme neden olabilmektedir.
Hastane Kaynaklı İnfeksiyonlar Hastalarda Ayrıca ü Hastanede yatış süresi ü İş kaybının ü İlaç kullanımı ü İzolasyon ihtiyacı ü Ekstra labaratuar ya da diğer tanı yöntemlerinin kullanılmasıyla ekonomik yükün artmasına neden olmaktadır.
ÖRNEK-1 ü 61 yaşında erkek hasta ü CVO ve solunum yetmezliği nedeniyle Reanimasyon 03.08.2014 tarihinde yatış. ü İdrar kültüründe Candida spp. ve balgamda Acinetobacter spp. üredi. ü Üriner Sistem İnfeksiyonu ve Ventilatör İlişkili Pnömoni oldu. ü Kolistin ve Tygacil kullandı. ü Hasta 02.09.2014 tarihinde Ex oldu.
ÖRNEK-2 ü 38 yaşında kadın hasta ü Sectio operasyonu ü 06.01.2014-09.01.2014 arasında 1.yatış ü Yara kültüründe Enterokok üredi. ü Yüzeyel insizyonel Cerrahi Alan İnfeksiyonu oldu. ü 14.01.2014-24.01.2014 arasında 2.yatış ü Hasta 10 gün Vanco kullandı.
ÖRNEK-3 ü 57 yaşında erkek hasta ü Herni nedeniyle prolen greftleme operasyonu oldu. ü 22.07.2014 25.07.2014 arasında 1.yatış ü Yara yerinde akıntı. ü Cerrahi Alan İnfeksiyonu nedeniyle 23.08.2014-02.09.2014 arasında 2.yatış ü Sezol ve Flagyl kullandı
Hastane enfeksiyonlarının çoğu kaçınılmazdır, sadece bir kısmı önlenebilir. Aksi ispat edilmediği sürece her hastane enfeksiyonu, temel enfeksiyon kontrol kurallarına uyulduğu takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hata olarak kabul edilmelidir. Institute of Medicine Report, 1999. Ann Intern Med 2002;137:665-670.
Hastane İnfeksiyonları 21. Yüzyıl Hastane infeksiyonları kısır döngüsünü nasıl kıracağız? Yeni antibiyotiklerle direnç sorununun üstesinden gelmek mümkün değil Tek Çözüm Başarılı İnfeksiyon Kontrol Programları El Hijyeni Standart Önlemler ve İzolasyonlar İnfeksiyon Kontrol Kılavuzları Kontrollü Antibiyotik Kullanımı
SÜRVEYANS ü Bir toplulukta sürekli, sistematik ve aktif olarak bir hastalıkla ve bu hastalığın oluşma riskini arttıran veya azaltan koşullarla ilgili veri toplanmasıdır. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000, 4: 183
Sürveyans-Amaçlar ü Hastane infeksiyonlarını azaltmak, ü Endemik hastane infeksiyon hızlarını saptamak, ü Salgınları belirlemek, ü İnfeksiyon kontrol önlemlerini değerlendirmek, ü Hastane infeksiyonu hızlarını karşılaştırmak, ü Hastane çalışanlarına önerilerde bulunmak
Hastane Enfeksiyonları Mikrobiyal faktörler Risk Faktörleri Artmış antibiyotik kullanımı (flora değişikliği, multiple dirençli patojenler) Konakçı faktörleri Kronik akciğer hastalığı, yaş, malnütrisyon, diabetes mellitus, alkolizm, nöropati, miyopati, travma, yanık, vb. Tedavi yöntemleri Sedatif ilaçlar, paralitik ilaçlar, kortikosteroidler, antiasidler, stres ülseri profilaksisi, antibiyotik tedavisi, multipl kan transfüzyonları
Hastane Enfeksiyonları Risk Faktörleri ü Çevresel faktörler ü Cerrahi (tip, süre) ü İnvaziv girişimler (kateterizasyon, entübasyon, vb.) ü Nozokomiyal pnömonilerin %83 ü mekanik ventilasyonla ü Üriner sistem enfeksiyonlarının %97 si üriner kateter kullanımı ile ü Primer kan dolaşımı enfeksiyonlarının %87 si santral kateterlerle ilişkili ü Hijyenik alışkanlıklar ü El hijyeni
HASTANE İNFEKSİYONLARI Üriner sistem infeksiyonları Cerrahi alan infeksiyonları Pnömoni Bakteriyemiler Merkezi Sinir Sistemi infeksiyonları Cilt,Yumuşak Doku infeksiyonları Gastrointestinal Sistem infeksiyonları Alt solunum yolu infeksiyonları (Pnömoni dışı)
ÜRİNER İNFEKSİYONLAR ü Nazokomiyal infeksiyonlar arasında birinci sıradadır (%40) ü En sık etken E. coli dir ü En büyük risk faktörü üriner kateterizasyondur. (% 30 unda infeksiyon gelişir)
ÜRİNER KATETER KULLANIMI Üretral kateter, ancak endikasyon durumunda ve eğitimli personel tarafından takılmalıdır. Çapraz enfeksiyonların önlenmesi için eller kateterlere müdahaleden önce ve sonra yıkanmalıdır. Kateterler mutlaka aseptik koşullar sağlanarak steril eldivenle ve meatus antiseptik solüsyon ile silindikten sonra yerleştirilmelidir.
ÜRİNER KATETER KULLANIMI Travmayı azaltmak için kullanılan kaygan maddelerin mutlaka steril olması sağlanmalıdır. Kapalı sistem kateterizasyon uygulanmalıdır. Kapalı sistem bozulmamalı ve idrar drenaj musluğundan boşaltılmalıdır.
ÜRİNER KATETER KULLANIMI Drenaj torbası mesane düzeyinin altında tutulmalı, hastayı sedye ile taşırken idrar torbası hastanın karnı üzerine konulmamalıdır. Kapalı drenaj sisteminden kültür için örnek alınmasında, aseptik tekniğe dikkat edilmeli, kateterin distalinden, steril enjektörle aspire edilerek alınmalıdır.
ÜRİNER KATETER KULLANIMI Drenaj torbası yere değmemelidir. İnkontinansı olan ve ya nörolojik problemi olan erkek hastalarda kullanabilen prezervatif kateterler tercih edilebilir. Üriner kateterlerin gerekmedikçe belli bir değişim süresi yoktur.
Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonları Bakteri Giriş Noktaları Kateterden idrar örneğinin alınması Birleşme noktası Üretral meatus Drenaj şişesine bağlantı ve geri refluks
CERRAHİ ALAN İNFEKSİYONU ü Cerrahi müdahaleden sonra ilk 30 gün içinde operasyon bölgesi ile ilişkili gelişen infeksiyonlar Cerrahi Alan İnfeksiyonları olarak adlandırılır. ü Eğer implant uygulanmışsa bu süre bir yıldır. ü CAİ ların % 25 i hasta taburcu olduktan sonra ortaya çıkar. ü Cerrahi Alan İnfeksiyonları ü Yüzeyel İnsizyonel ü Derin İnsizyonel ü Organ/boşluk infeksiyonları
CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARINI ÖNLEME ÖNERİLERİ ü PREOPERATİF ÖNERİLER : ü Preoperatif hastanede yatış süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalı, hastanın hastane florası (daha dirençli bakteriler ) ile kolonizasyonu en aza indirilmelidir.
CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARINI ÖNLEME ÖNERİLERİ Elektif operasyon öncesi, hastada bir infeksiyon varlığı araştırılmalı, operasyon bölgesinin uzağındaki bir infeksiyon varlığında tedavi edilmeli, gereğinde infeksiyon düzelinceye kadar operasyon ertelenmelidir.
Operasyona bir engel oluşturmayan kıllar kesilmemeli, kesilecek ise operasyondan hemen önce ( bir gece önce değil operasyondan 1-2 saat önce ) ve mümkünse Jilet kullanılmadan elektrikli makine tercih edilmelidir.
CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARINI ÖNLEME ÖNERİLERİ CERRAHİ PROFİLAKSİ; Operasyondan günler öncesinden veya bir gece önceden dahi antibiyotik başlanmamalıdır. Operasyon öncesi ( Min.30dk. ile Max. 60dk. Önce ) IV. yoldan uygulanmalıdır. Profilaksi için uygulanacak antibiyotik cinsi protokollere dayanarak seçilmelidir. Postoperatif dönemde profilaksi amacıyla uygulanan antibiyotikler sürdürülmemelidir.
CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARINI ÖNLEME ÖNERİLERİ Steril malzemelerin paketleri/bohçaları kullanımdan hemen önce açılmalı ve kullanım öncesinde paket/bohça üzerindeki maruziyet indikatörü ve paket/ bohça içindeki integratör veya çok parametreli indikatör kontrol edilmelidir. Sterilitesi, konusunda şüpheye düşülen malzemeler kullanılmamalıdır.
CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARINI ÖNLEME ÖNERİLERİ Primer kapatılmış kesiler post operatif 24-48 saat steril pansuman ile kapatılmalıdır. Cerrahi alana temastan önce ve pansumanı değiştirdikten sonra eller yıkanmalıdır.
Pansuman yapılırken steril teknik (steril eldiven, steril gazlı bez ve steril alet) kullanılmalıdır. Postoperatif hastalar mümkün olan en kısa sürede externe edilmelidir.
NOZOKOMİYAL PNÖMONİ ü Nozokomiyal infeksiyonların % 15 ini oluştururlar. ü Cerrahi yara infeksiyonlarından sonra üçüncü sırayı almaktadırlar. ü Hastalar için önemli bir morbidite ve mortalite nedenidirler. % 20-50 hastada ölümle sonuçlanmaktadır. ü YBÜ de yatan entübe edilmiş hastalarda veya majör cerrahi sonrası pnömoni % 17-20 oranında görülmektedir.
Nozokomiyal Pnömoni (NP) Risk Faktörleri ü Orofaringeal/gastrik floranın ve nazal sinüs sekresyonlarının aspirasyonu ü Bilinç bulanıklığı ü Disfaji (nörolojik veya özefageal bozukluk) ü Endotrakeal entübasyon ü Trakeostomi ü Enteral beslenme tüpü (nazo veya orogastrik) yerleştirilmesi ü Enteral beslenme ü Hastanın yatış pozisyonu
Nozokomiyal Pnömoni (NP) Risk Faktörleri ü Sağlık personelinin elleri aracılığı ile bulaş ü Trakeal aspirasyon ü Ventilatör devresi veya endotrakeal tüpün manipülasyonu ü Kontamine olmuş cihaz/malzemelerin kullanımı ü Nebulizatör ü Endotrakeal tüp ü Bronkoskop ü Ventilatör devresi ü Aspirasyon sıvısı veya nemlendirici ü Aspirasyon kateteri
Nozokomiyal Pnömoninin Önlenmesi Yeni bir hasta için bir önceki hastadan kalan oksijen flowmetre kapları kesinlikle kullanılmamalı, her yeni hasta için temiz ve dezenfekte edilmiş bir flowmetre kabı kullanılmalıdır.
Nozokomiyal Pnömoninin Önlenmesi Gezici oksijen tüpü ile transfer edilen hastalar için oksijen flowmetre kabına su konulmasına gerek yoktur. Hastanın mutlaka nemlendirilmiş hava alma ihtiyacı var ise kendi flowmetresi ile transfer edilmelidir.
Nozokomiyal Pnömoninin Önlenmesi Nazal oksijen kanülleri ve maskeleri, fonksiyon bozukluğu veya gözle görülebilir kirlenme durumunda değiştirilmelidir. Nazal oksijen kanülleri ve maskeleri her hasta için değiştirilmelidir.
Nozokomiyal Pnömoninin Önlenmesi Kontrendike değilse yatak başını 30-45 derece yükseltiniz. Regürjitasyon ve aspirasyondan kaçınmak için hastanın barsak hareketlerini ve enteral beslenmesini izleyiniz.
Yatak başının yükseltilmesi 30-45 o
NOZOKOMİYAL BAKTERİYEMİ ü Tüm hastane enfeksiyonları arasında dördüncü sıklıkta ü S. aureus, gram-negatif bakteriler, Candida
Nozokomiyal bakteriyemi Hastane kaynaklı mikroorganizmalarla gelişen dolaşım sistemi infeksiyonlarıdır. Primer N B: Kanda üreyen m.o nın başka bir alanda belirlenen bir infeksiyondan sorumlu olmadığı durumlar (ör; İV ve İA kateter infeksiyonları) Sekonder NB: Başka bir anatomik alanda tespit edilen infeksiyondan sorumlu m.o nın bakteriyemiye neden olmasıdır. En sık Üriner sistem ve solunum sistemi infeksiyonlarını takiben görülür.
Nozokomiyal bakteriyemi Primer bakteriyemi İV katetere bağlı olarak gelişir. (Nozokomiyal bakteriyemi %80 i kateter ilişkilidir.)
Nozokomiyal bakteriyemi (NB) risk faktörleri Kateterin tipi, Kateterin çapı Kateter uygulama bölgesi Kateterizasyon süresi Pansumanın değiştirilme süresi İnfüzyon sıvısının bileşimi Takılış ve bakım şartları Konakçı faktörleri
Kateter takıldıktan sonra hergün viziti yapılmalıdır Bu kateter bugün gerekli mi?
Sürveyans Kateteri takan kişi, kateterin takıldığıçıkarıldığı gün ve saatler, pansuman değiştirilme tarihleri kayıt altına alınmalı.
Kateter Giriş Yeri Örtüleri ü Kateter giriş yerinin örtülmesi için steril gazlı bez veya steril, şeffaf, yarı geçirgen örtüler kullanılmalıdır. ü Arteriyel kateter giriş yerlerinde steril gazlı bez tercih edilmelidir.
Kateter Giriş Yeri Örtüleri Steril gazlı bezle yapılan pansumanlar (arteriyel giriş yerleri dahil) 48 saatte bir, şeffaf örtü kullanılan pansumanlar haftada bir değiştirilmeli Kateter pansumanı nemlendiğinde, gevşediğinde (bütünlüğü bozulduğunda) veya gözle görülebilir kirlenme meydana geldiğinde mutlaka değiştirilmeli
Kateter Giriş/Çıkış Yeri İnfeksiyonu
Damar İçi Kateterlerin Seçimi ve Değiştirilmesi Santral venöz kateterler rutin olarak değiştirilmemeli Her yeni girişim beraberinde ek infeksiyon riski getirir Aseptik kurallara uyularak takıldığı konusunda şüphe bulunan tüm DİK ler mümkün olan en kısa zamanda (mutlaka ilk 48 saat içinde) değiştirilmeli Erişkin hastalarda, flebit gelişimini önlemek için PVK ler 72-96 saatte bir değiştirilmeli
İnfüzyon Setlerinin ve Parenteral Sıvıların Değiştirilmesi Damar yolu sürekli olarak açık tutulmayan ve sadece günün belirli zamanlarında infüzyonla parenteral ilaç verilen hastalarda (örneğin, günde iki, üç veya dört kez minibag içinde hazırlanarak verilen antibiyotikler) her seferinde yeni set kullanılmalı, bir kez kullanılan set ağzı kapatılarak bir sonraki kullanıma kadar bekletilmemeli
İntravenöz Karışımların Hazırlanması ve Kalite Kontrolü Her parenteral solüsyon açılmadan önce son kullanım tarihi ve görüntü kontrolü yapılmalıdır. Son kullanım tarihi geçmiş olan veya bulanık olduğu görülen, içinde partikül bulunan, kabında çatlak olan veya sızdırdığı fark edilen hiçbir parenteral solüsyon kullanılmamalıdır. Tek dozluk ampul veya flakonlar içinde kalan solüsyonlar daha sonra kullanılmak üzere birbirine eklenerek saklanmamalıdır.
İntravenöz Karışımların Hazırlanması ve Kalite Kontrolü ü Parenteral karışımların hazırlanmasına başlamadan önce El Hijyeni Talimatı na uygun olarak el hijyeni sağlanmalıdır.