Yoğun Bakımda Enfeksiyon Kontrolü Prof. Dr. Uğur Koca
Sunum Planı Genel infeksiyon kontrol önlemleri 1. Nütrisyonel durumun optimizasyonu 2. Glisemik kontrol 3. Yoğun bakım personelinin eğitimi Spesifik İnfeksiyonlar 1. Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) 2. Kateter ilişkili kan infeksiyonu 3. Kateter ilişkili üriner infeksiyon 4. Yoğun Bakım Ortamı 5. İzolasyon önlemleri 6. Hasta taraması 7. Hasta dekolonizasyonu 8. El hijyeni
GENEL ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ 1. Nütrisyonel durumun optimizasyonu Malnütrisyon ve hipoalbuminemide postoperatif infeksiyöz komplikasyon riski artar Rapp-Kesek D, Clin Nutr 2004 Bonten MJ, Clin Infect Dis 2004 Kaya E, Surg Infect 2006 Hipoalbuminemide sellüler immunite bozulur Bistrian BR, Am J Clin Nutr 1975 Günlük gereksiniminden daha az kalori alan yoğun bakım hastalarında nozokomiyal kan infeksiyonları anlamlı derecede yüksektir Rubinson L, Crit Care Med 2004
Nütrisyonel durumun optimizasyonu Erken enteral, sepsis insidansı ve yoğun bakım mortalitesini azaltır Vasken A, Chest 2006, Radrizanni D, Intensive Care Med 2006 Enteral beslemede parenterale göre genel infeksiyon riski daha azdır Simpson F, Intensive Care Med 2005
2. Glisemik kontrol Hiperglisemi; nötrofil fonksiyonu, fagositoz ve sitokin aktivasyonunu olumsuz etkiler Esposito E, Circulation 2002 Blondet JJ, Curr Opin Crit Care 2007 Sıkı glikoz kontrolu yoğun bakımda mortalite ve morbiditeyi azaltır Van den Berge G, N Eng J Med 2001 Crit Care Med 2003
3. Yoğun bakım personelinin eğitimi Periyodik eğitimler infeksiyon hızını azaltır Zack JE Crit Care Med 2002 Misset B, Intensive Care Med 2004 Sertifikalı hemşire bakımında infeksiyon riski azalır Needleman J, N Eng J Med 2002 Cho H, Nurse Res 2003 Yüksek hasta/hemşire oranı infeksiyon riskini artırır Fridkin SK, Infect Contr Hosp Epidemiol 1996 Huggonnet S, Crit Care Med 2007
4. Yoğun Bakım Ortamı Mikroorganizmalar yoğun bakımda her yerde olabilir; eller, kapı kolları, bilgisayar vs Çevrenin temizliği için: ultraviyole ışık sterilizasyon lambaları hidrojen peroksid buhar dekontaminasyon aletleri kullanılabilir
4. Yoğun Bakım Ortamı Hava ve su filtrasyon sistemleri patojen kaynağı olabilir Gniade A Adv Med Sci 2007 Haiduren D, Med Mycol 2009 Su musluğu P. aeroginosa ile kolonize olabilir, su filtresi yerleştirilmesi bu riski azaltır Trautmann M, Am J Infect Control 2008
5. İzolasyon önlemleri Standart önlemler - Kan ve vücut sıvıları,bütünlüğü bozulmuş deri ve müköz membranlar ile temastan önce eldiven giyilmelidir - Eldiven çıkarıldıktan sonra eller yıkanmalıdır - Sıçrama ihtimali var ise maske, gözlük ve önlük giyilmelidir - Önlük su geçirmez olmalıdır - İğneler delinmeye dayanıklı kaplar içinde biriktirilmelidir Rezistan patojenler ile kolonize olguların odasına uzun önlük ve eldiven giyilerek girilmelidir, MRSA ve VRE taşınması engellenmeye çalışılmalıdır Rubinovitch B, J Hosp Infect 2001 Srinivasan A, Infect Control Hosp Epidemiol 2002 Muto CA, Infect Control Hosp Epidemiol 2003
5. İzolasyon önlemleri Standart önlemler ile birlikte uygulanırlar Solunum izolasyonu (kızamık, suçiçeği, akciğerlarinks tbc): 5µm den küçük partiküller havada asılı kalarak veya toz partiküllerine yapışarak uzak noktalara ulaşabilirler. Özel oda, sürekli olarak negatif basınç uygulanmalı, saatte 6-12 kez hava değişimi olmalıdır Temas izolasyonu (MRSA, VRE, acinetobacter, pseudomonas, cl.difficile, enterohemorojik e. Coli,shigella, rotavirus): Özel oda, eldiven ve el dezenfeksiyonu, önlük giyilmeli, hastaya kullanılan tıbbi ekipman başka hastaya kullanılmamalı Damlacık izolasyonu (haemophilus influenza, N.menegitidis, M. pneumoniae, boğmaca, veba, adenovirus,influenza, kabakulak, kızamıkçık..): 5µm den büyük partiküller ile bulaşan enfeksiyonlara yöneliktir. Bu partiküller havada asılı kalamaz ve 1 metreden uzağa gidemezler. Sıkı temas izolasyonu (VRE): özel oda, eldiven ve el dezenfeksiyonu, önlük, özel tıbbi cihazlar, odadaki yüzeyler hergün dezenfekte edilmeli Özel oda, 1 metreden fazla yaklaşılacak ise maske takılmalıdır
6. Hasta taraması MRSA ve VRE için yapılan surveillance kültürleri bu mikroorganizmalar ile kolonizasyonu ve enfeksiyonu azaltır Haley RU, J Infect Dis 1995; Rubinovitch B, J Hosp Infect 2001 Safdar N, Am J Infect Control 2006 Mangini E, Infect Control Hosp Epidemiol 2007
7. Hasta dekolonizasyonu % 2 klorheksidin içeren örtüler ile günlük hasta banyosu hastane kökenli enfeksiyon ve çoklu ilaca dirençli bakteri kolonizasyonunu azaltır Borer A, J Hosp Infect 2007 Limo MW Crit Care Med 2009 Munoz LS Infect Control Hosp Epidemiol 2009 Huang SS N Engl J Med 2013 Çoğu yoğun bakımda % 2 klorheksidin ile banyo standart uygulama haline gelmiştir
8. El hijyeni El hijyeni eğitimi ve takibi enfeksiyon hızını azaltır Boyce JM Infect Control Hosp Epdemiol 2002 Pittet D, Infect Control Hosp Epdemiol 2004 Eldrige NE, J Gen Intern Med 2006 Alkol bazlı köpük veya jelin sabun ile yıkamaya göre ellerdeki koloni sayısını ve çoklu ilaca dirençli patojen sayısını azalttığı saptanmıştır Larson EL Cret Care Med 2001
8. El hijyeni: CDC* önerileri Görünür bulaş (+) : Kirli / proteinli materyal veya kan ve diğer vücut sıvıları ile kontamine ise sabun veya antimikrobiyal sabun ve su ile yıkanmalıdır ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention, CDC)
8. El hijyeni: CDC* önerileri Görünür bulaş (-): Alkol bazlı el antiseptiği kullanılır ve alternatif olarak antimikrobiyal sabun ile el yıkanabilir - Hasta ile direk temastan önce - Santral venöz kateter yerleştirme işleminde eldiven giyilmesi öncesinde - Üriner kateter, periferik vasküler kateter ve diğer invaziv işlemlerden önce - Hastanın bütünlüğü bozulmamış derisiyle temastan sonra - Vücut sıvıları, bütünlüğü bozulmuş derisi ile temastan sonra - Hasta bakımı sırasında kontamine bir vücut bölgesinden temiz bir bölgeye geçerken - Hastanın çevresindeki cansız obje ve yüzeylere temastan sonra ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) - Eldivenler çıkarıldıktan sonra
Spesifik İnfeksiyonlar Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) Kateter ilişkili kan enfeksiyonu Kateter ilişkili üriner enfeksiyon
Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) Ventilatör ilişkili pnömoni: Entübasyon sırasında pnömonisi olmayan mekanik ventilasyon desteğindeki bir hastada endotrakeal entübasyondan 48h veya daha sonra gelişen pnömoni
VİP etkenlerinin alt solunum yollarına ulaşımı 1. Orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aspirasyonu: bilinç değişikliği, invaziv girişimler, mek. ventilasyon,gis e yöneilk invazive girişimler, kuf çevresinden aspirasyon 2. İnhalasyon yolu (5 μm den küçük mikroorganizma içeren partiküller): kontamine nebulizatör, ventilatör yada tüp 3. Hematojen yayılım: sekonder odak (flebit, endokardit..) ve immünsüpresyon varlığında 4. Komşuluk yoluyla 5. Ekzojen penetrasyon 6. Eller ile direkt inokülasyon
VİP etkenleri Erken-başlangıçlı VİP (entübasyon < 5 gün) Geç-başlangıçlı VİP (entübasyon 5 gün) Gram-pozitif koklar Streptococcus pneumoniae Metisilin- duyarlı Staphylococcus aureus Gram negatif basiller Haemophilus influenza Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter aerogenes Proteus türleri Serratia marcescens Gram-pozitif koklar Metisilin-dirençli Staphylococcus aureus Gram negatif basiller Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter species GSBL Klebsiella pneumoniae - GSBL, KDE Escherichia coli GSBL Enterobacter türleri GSBL Stenotrophomonas maltophilia Atipik bakteriler Legionella pneumophila
Ülkemizdeki VİP etkenleri Acinetobacter türleri % 29.2 Pseudomonas türleri % 26.7 S. aureus % 24.2 Enterobacteriaceae % 14.9 Kandida türleri % 2 Diğer % 3 Leblebicioğlu ve ark. J Hosp Infec. 2007;65:251-7
Yüksek risk!! potansiyel dirençli patojenlerle infeksiyon P. aeruginosa, Acinetobacter spp. S. maltophilia, MRSA Önceden antibiyotik kullanımı Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Uzamış MV (> 7 gün) Acil intübasyon
Genel Risk Faktörleri Konağa Bağlı İnfeksiyon Kontrolüne İlişkin Yaş >70 Erkek cins Malnütrisyon Yoğun bakım personelinin elleri ile kontaminasyon Kontamine solunum tedavi araçlarının kullanımı Sigara alışkanlığı Sterilizasyon ve dezenfeksiyon kurallarına uyulmaması Mekanik ventilasyon > 2 gün Komorbidite Solunum devrelerinde biriken sıvının trakeaya akması Koma
Girişimlere Bağlı Risk Faktörleri Medikal tedavi İnvaziv girişimler Sedatifler Torakoabdominal cerrahi Kortikosteroidler Uzun süreli mekanik ventilasyon Sitotoksik ilaçlar Re-intübasyon Antiasid / H 2 res. Blokerleri Supin pozisyonda enteral besleme Antibiyotik kullanımı İntrakraniyal basınç izlemi Erken trakeotomi?
Endotrakeal intübasyon En önemli risk faktörü Konak savunmasında bozulma Lokal travma İnflamasyon Orofarinks ve kaf etrafından aspirasyon Biyofilm oluşturma
Enteral beslenme Supin pozisyonda mide içeriğinin aspirasyonu Tüpün çapı, motiliteyi artırıcı ajanlar ve farklı beslenme rejimleri ile aspirasyon riski değişmez Postpilorik beslenme ile aspirasyon ve pnömoni gelişme riski
Ventilatör devreleri Nemlenme ve suyun birikmesi, bakteri kontaminasyonuna ve VİP gelişmesine neden olmaktadır Ventilatör devrelerinin değişme sıklığı VİP riskini etkilememektedir Kapalı aspirasyon sistemleri VİP riskini azalttığı konusundaki kanıtlar az Açık sistemlerde kontaminasyon riski (+)
Subglottik aspirasyon Endotrakeal tüpün üzerinde biriken sekresyonlar aspirasyon kaynağı olabilir Bu sekresyonlar özel bir tüp kullanılarak ETT üzerinden sürekli aspire edilerek temizlenebilir ETT kaf basıncının izlenmesi (> 20 cmh 2 O) gerekir Reentübasyon Üst solunum yollarında kolonize patojenlerin aspire edilmesine yol açan bağımsız bir risk faktörü NİV ile reentübasyondan kaçınmak pnömoni gelişmesini önleyebilir
Transport Enteral beslenen, MV uygulanan hastalar: Baş 30-45 yukarıda olmalı YB dışına transport VİP gelişiminde bağımsız bir etken Transport sırasında hasta supin pozisyonda yatırılmalı
VİP Önleme Paketi Özel endikasyon olmadıkça ventilatör devrelerinin değiştirilmemesi Aspirasyon sırasında alkol bazlı el dezenfektanı ve eldiven giyilmesi Uygun eğitim verilmesi ve deneyimli ekip kullanılması Uzun süreli sedasyon ve paralitik ilaç kullanımından sakınılması Sedasyon tatili ve weaning protokolü kullanılması Klorheksidin ile oral bakım
Kateter ilişkili kan infeksiyonu Santral venöz kateterler hastane kaynaklı bakteriyemilerin en önemli kaynağıdır Mikroorganizmaların katetere ulaşım yolları : 1. Kateter takma sırasında deride veya kateterde bulunan patojenler 2. Takılı kateter ve doku arasındaki bölgeden kateterin iç kısımlarına ulaşma 3. İnfüzyon sıvısı içindeki patojenin katetere ulaşımı 4. Sağlık çalışanlarının ellerinden veya kateter bakımı-kullanımı sırasında bulaş 5. Kana karışan mikroorganizmalar ile uzaktan bulaş
Kateter ilişkili kan infeksiyonu Kateter ile ilişkili bakteriyemi şüphesi var ise eş zamanlı olarak kateter ve periferik kan kültürü alınmalıdır İnfekte veya kolonize olduğu düşünülen kateterler çıkarılarak kültüre gönderilmelidir
Risk faktörleri Hasta ile ilişkili Malnütrisyon TPN Önceki kan enfeksiyonu İleri yaş Deri bütünlüğünün bozulması, yanık gibi İmmun yetmezlik, özellikle nötropeni Kronik hastalık Kemik iliği transplantasyonu Hastada başka bir enfeksiyon kaynağı olması
Risk faktörleri Kateter ile ilişkili Kateterin lokalizasyonu (femoral) Yerleştirme tekniği (tünelsiz) Kateterin uzun süre kalması Uygulama ortamı (maske, bone, önlük, örtü kullanımı) Acil olarak takılması Kateterin hiperalimentasyon ve hemodiyaliz için kullanılması Materyal: Standart / antibiyotik kaplı??. Teflon ve poliüretan kateterler, polietilen ve polivinil olanlara göre daha fazla kontamine olur
Korunma Kateter endikasyonu varsa takılmalı ve sık değerlendirilerek mümkün olduğunca erken çıkarılmalı Hepsi içinde kateter setleri kullanılmalı Takılması ve bakımı sırasında el hijyenine dikkat edilmelidir
Korunma Subklavyen ven ilk tercihtir İşlem sırasında bone- maske - eldiven ve hastayı tamamen örten örtü kullanılmalıdır Giriş yeri antisepsisinde %2 klorheksidin tercih edilir (povidon iyot da kullanılabilir) Cilt antisepsisinden sonra bölgeye çıplak elle dokunulmamalı Giriş yeri steril kuru gazlı bez veya şeffaf steril örtüler ile kapatılmalı. Gazlı bez iki günde bir, özel şeffaf örtüler 7 günde bir değiştirilebilir.
Korunma Periferik venöz kateter için üst ekstremite tercih edilmeli Acil takılan kateterler en kısa sürede değiştirilmeli Klorheksidin/gümüş sülfadiazin kaplı kateterler kullanılabilir Hemodiyaliz kateterleri uzun süre kullanılmamalı ve kateterden kan alma ve diğer işlemler yapılmamalı.
Kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonu Üriner kateterizasyon Kısa süreli Orta süreli Uzun süreli 1-7 gün 7-28 gün > 28 gün Nozokomiyal üriner sistem enfeksiyonların en sık nedeni: Escherishia koli
Risk faktörleri Septik uygulama ve bakım hataları Başka bir alanda aktif bir enfeksiyon olması Böbrek fonksiyon bozukluğu (kreatinin > 2 mg/dl) Diabetes mellitus Altta yatan hastalığın şiddeti Kadın cinsiyet Malnütrisyon Meatus kolonizasyonu Yaş > 50 Direnaj torbalarının mikrobiyal kolonizasyonu
Bakteriler üriner sisteme nasıl ulaşır Üretradan kateterin takılması sırasında Lümen dışı yol: Kateter çevresi üretral meatustan Lümen içi yol: İdrar torbasından, sonda-idrar torbası bileşke yerinden)
Korunma Kalıcı kateter takılmasından kaçınma Mümkün olduğunca erken çıkarma Erkeklerde kondom kateter kullanılabilir Suprapubik kateterlerde bakteriüri oranları daha düşüktür Avantajlar: Üretral darlık gelişmemesi / miksiyonun kontrol edilebilmesi Kateter aseptik şartlarda takılmalıdır En az travmaya yol açan, serbest idrar akışını sağlayan en küçük kateter seçilmelidir
Korunma Kısa süreli uygulamalarda plastik kateterler uygulanabilir 3 haftadan uzun süreli uygulamalarda silikon kateterler tercih edilmeli Antibiyotikli veya antiseptik ajanlar ile rutin mesane irrigasyonu infeksiyon riskini artırır
Korunma Kapalı drenaj sistemi korunmalı İdrar torbasına kesintisiz akım sağlanmalı Kateter ve torba, mesane seviyesinin altında olmalı Torba yer ile temas etmemeli, rutin değiştirilmemeli İdrar boşaltma işlemi gerekli ise ve en az sıklıkta yapılmalı Kateter ile idrar torbası bağlantısı bozulmamalı İdrar, torbanın altındaki sistemden boşaltılmalıdır