Prostat Kanseri Tedavisinde Altın İşaretleyiciler Eşliğinde Yapılan Radyoterapi Uygulamaları Use of Gold Markers in the Treatment of Prostate Cancer with Başvuru: 30.09.2013 Radiotherapy Derleme Kabul: 13.11.2013 Yayın: 27.01.2014 Cenk Ahmet Şen 1, Ayhan Karaköse 2, Yusuf Ziya Ateşci 2 1 İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı 2 İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Özet Prostat radyoterapisinde altın işaretleyici uygulama tekniği radyoterapinin akut ve kronik yan etkilerinin azaltılmasında, daha yüksek dozların güvenle ve düşük yan etki profilleri sağlanmasında, hasta konforunu bozmadan elde edilen yerel ve genel sağkalım katkısında etkili bir radyoterapi eşlikçi yöntemdir. Minimal invazivdir ve güvenlidir. Hastalar tarafından rahatlıkla tolere edilebilir. Gerekli alt yapıya sahip Radyasyon Onkolojisi ve Üroloji Klinikleri'nin işbirliği ile uygulanması ihmal edilmemelidir. Anahtar kelimeler: Prostat kanseri, Radyoterapi Altın işaretleyici teknik Abstract Use of gold markers in the treatment of prostate cancer with radiotherapy is reduces acute and chronic side effects. Higher doses to be given safely with less side effects. Contributing to local - overall survival rates and effective method of radiotherapy associated processes. Does not disrupt patient comfort and it is minimally invasive, safe and tolerated by the patients. Radiation Oncology and Urology Clinics should collaborate and the application of this technique should not neglect. Keywords: Prostate cancer, marker placement Radiotherapy Gold Giriş İyi planlanmış randomize çalışmaların başlatılmadığı 1988 yılında, radyoterapinin sağkalım ve yaşam kalitesi açısından en az cerrahi kadar etkili olduğuna dair ilk yayınlar başlamıştı [1] ve 2002 yılına geldiğimizde Patrick Walsh lokalize prostat kanseri tedavisinde artık tartışılmaz iki mükemmel seçeneğimizin bulunduğunu ifade etmekteydi; cerrahi ve radyoterapi [2]. Günümüzde ise modern teknikler ile daha düşük yan etki profilleri sergileyen radyoterapi, prostat kanseri tedavisinin güncel tıp pratiğindeki güvenli ve düşük yan etki profilli cazip bir seçeneği olmuştur. Artık erken evre prostat kanserinde hastalara radyoterapi seçeneğinin sunulması görüş alınan hekimin uzmanlık alanı ile yakın ilişkili hale gelmiştir. Sadece objektif dayanak noktaları ve hastaların kendi tercihleri değil, danışılan uzmanlık alanlarının da taraflı yönlendirmeleri bu iki seçeneğin değerlendirilmesinde etkili olmaktadır [3,4]. Mükemmeli arayışın durmaksızın devam ettiği PSA çağında, radyoterapide de doz arttırımı çalışmaları halen devam etmektedir. Radyoterapi dozlarının yükseltilmesi ile PSA nükssüz süre arasında sıkı bir ilişki söz konusudur ve lokalize prostat kanserinde pek çok randomize çalışma ile doz-cevap ilişkisi gösterilmiştir [5,6,7]. Ancak doz arttırımı yüksek akut ve kronik yan etki profillerini de beraberinde getirmektedir. İyi bir radyoterapi planında hedef üzerinde (prostat ve seminal vesiküller) maksimum doz etkinliği sağlanırken hedef dışında (rektum, mesane ve ince barsak) en düşük doz düzeyi elde edilmeye çalışılır. Yıllar boyunca radyoterapinin temel felsefesi olan ''normal dokuya saygı'' önemini hep korurken, kullanılan radyoterapi cihaz ve uygulama teknikleri her dekatta devrim niteliğinde değişiklikler getirmiştir. Yoğunluk ayarlı radyoterapi günümüzde kullanılmakta olan bir tekniktir ve geçmiş dönemlerde kullanılan radyoterapi tekniklerine (konvansiyonel radyoterapi) oranla daha düşük yan etki aralığı ve daha yüksek hedef dozlar sağlamaktadır. Cihaz ve teknik dışında önemli bir diğer Sorumlu Yazar: Cenk Ahmet Şen, İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı CenkAhmet.Sen@medicalpark.com.tr The Cystoscope 2014:1 (68-72) Sayfa 68
parametre hastanın yaklaşık bir buçuk ay süren ve her gün tekrarlanan yatış pozisyonunun tedaviye girdiği ilk gün gibi olmasını sağlamaktır. Prostat radyoterapisinde hedef organ hareketliliğinde iki önemli anatomik değişiklik gerçekleşmektedir. İlki prostat arka duvarına komşu rektumun gaz ve gaita içeriği, ikincisi üst komşuluktaki mesanenin idrar içeriği nedeniyle yer değiştirmesidir. Hastalar dolu, yarı dolu, boş mesane ya da rektum içeriği ile tedaviye gelebilmekte buna bağlı olarak prostat günlük anatomik yer değişimleri gösterebilmektedir. Hedefin her gün saptığı, parametrelerin sürekli değişkenlik gösterdiği, bir taraftan da yan etki, yaşam kalitesi ve sağ kalım sürelerinin baskısındaki bu süreçte doğru radyoterapi nasıl uygulanmalıdır? Prostatı içeren radyoterapi hedef marjı ne kadar küçülür ise tedaviye bağlı akut ve kronik yan etkiler o oranda azalır. Ancak sürekli yer değiştiren bir hedefiniz var ise bu nasıl yapilabilir? Birincisi radyoterapi cihazının hedef hareketliliğini de algılayıp onunla uygun senkronizasyonu sağlaması (CyberKnife RT cihazı), diğeri sabit cihaz karşısında hedefin de sabit tutulmaya çalışılması, hedef stabilizasyonudur (klasik lineer hızlandırıcı cihazları). Her iki uygulamanın farklı üstünlükleri ve dezavantajları vardır. Ancak prostat içi altın işaretleyicilerin (fiducial marker, gold marker, seed implant) kullanımı tümü için mümkündür ve tümü için etkili yardımcı bir yöntemdir. Altın işaretleyici eşliğinde uygulanan radyoterapi tekniği nedir? Kliniğimizde görüntü rehberliğinde radyoterapi (Image guided radiotherapy, IGRT) yapılmaktadır. IGRT, yoğunluk ayarlı radyoterapi (Intensity modulated radiotherapy, IMRT) cihazına eklenen tomografi özelliği (cone beam computed tomography, CBCT) ile uygulanır. Tedavi masasında pozisyonlandırılan hastada, ışın verilmeden hemen önce alınan tomografik görüntülerde prostat lokalizasyonu, rektum ve mesane doluluğunun uygunluğu, altın işaretleyicilerin yerleşimi değerlendirilir. Bir diğer metod ise x-ray/kilovoltaj (kv) imajlar almaktır. Burada sadece kemik yapılar ve prostat içine yerleştirilen altın işaretleyiciler görüntülenir. Her iki teknikte de hasta tedavi konsolundan masa hareketleri verilerek doğru pozisyona getirilir. Kliniğimizdeki rutin protokol günlük kv imaj çiftleri alınarak altın işaretleyicilerin eşleştirilmesi ve haftada bir gün ise CBCT çekilerek mesane ve rektum doluluklarının kontrol edilmesidir. Altın işaretleyici implantasyonu uygulanacak olan hastanın işlem öncesi rektal lavman ile barsak temizliği sağlanır. İşlemden hemen sonra 3.kuşak sefalosporin tek doz intramuskuler uygulanır ve ofloksasin 400 mg tablet 1x1 p.o ve ornidazol 500 mg tablet 2x1 p.o reçete edilir. Hematüri, rektal kanama, pelvik ağrı ve benzeri üriner semptomlar konusunda hasta bilgilendirilir. Litotomi pozisyonunda, ultrason probu eşliğinde ve anestezi uygulanmadan 3 adet, 1 mm çaplı ve 3 mm uzunluklu, silendir görünümlü altın işaretleyiciler ( 12, Şekil 1), 18-20 mm'lik gauge'lar ile ( 13,14, Şekil 2-3) prostat tabana, santral zona ve apekse yerleştirilir. Farklı uzunluk ve genişliklere sahip iğne boyutları ve farklı görünümde pek çok altın işaretleyici tasarımı mevcuttur. Son dönemlerde CT artefaktını azaltan karbon yapıda işaretleyiciler de üretilmiştir. Pek çok klinik, migrasyon ihtimaline karşı en az 3 işaretleyici yerleştirilmesini önerir [8,9]. Şekil 1 Silendirik altın işaretleyiciler The Cystoscope 2014:1 (68-72) Sayfa 69
Şekil 2 İçlerinde altın işaretleyicilerin bulunduğu 3'lü iğne seti Şekil 3 Şematik görünüm İşlem sırasında üretra zedelenmesinden kaçınılmalıdır. Bu durum hematüri ya da işaretleyicilerin istenmeyen kayıplarına neden olabilir. İşaretleyicilerin uzaysal boyutta aynı düzlemde olmamalarını sağlamak dikkat edilecek en önemli noktadır. X,y ve z koordinatlarını oluşturmaları sayesinde prostatın her 3 boyuttaki kaymaları tespit edilip radyoterapi sırasında gerekli düzeltmeler yapılır. İmplantasyondan sonra 1 haftalık dinlenme ile iyatrojenik prostat ödeminin düzelmesini beklemek daha doğru olabilir. Ara sonrası simulasyon cihazında seri tomografik görüntüler alınır. Ardından hekim tarafından özel planlama software'leri yardımıyla hedef yapılar ve çevre organlar ile birlikte altın işaretleyiciler konturlanır. Uygun planlama tekniğinin seçimi ve plana son şeklini vermek üzere medikal fizik uzmanları tarafından sofistike hesaplama tekniklerini kullanan algoritmalar yardımıyla planlama işlemi gerçekleştirilir ( 15, Şekil 4). Şekil 4 Planlama aşamasında altın işaretleyicilerin görünümü Uygun plan hekim tarafından onaylanır. Seçilen planın teorikten pratik gerçeğe uygunluğu, kalite kontrolü medikal fizik uzmanları tarafından yapılır ve sonunda hasta tedaviye davet edilir. RT uygulaması başlatılmadan prostatın planlanan noktada bulunduğu, çekilen kv imaj çiftinden kontrol edilir. Planlama CT'sindeki altın işaretleyicilerin koordinatları tedavi öncesinde alınan görüntülerdeki altın işaretleyicilerin koordinatları ile birebir olarak eşleştirilir ( 16, Şekil 5). Böylece hedef lokalizasyonu 3 boyutlu olarak belirlenmiş olur. The Cystoscope 2014:1 (68-72) Sayfa 70
Şekil 5 Planlamada referans kabul edilen DRR görüntüdeki altın işaretleyicilerin, tedavinin hemen öncesinde alınan kv imajdaki altın işaretleyiciler ile real-time eşleştirilmesi Sonuç Altın işaretleyicilerin prostat içine yerleştirilmesi işlemi Ürologlar tarafından kolayca yapılabilecek, hasta tarafından rahat tolere edilebilen, güvenli ve minimal invaziv bir işlemdir. Gerekli donanıma sahip Radyoterapi ve Üroloji Klinikleri'nin endikasyon içeren prostat kanserinde uygulaması ve ihmal edilmemesi gereken bir tekniktir. Yayınlanan hasta serilerinde oldukça düşük düzeyde yan etki profilleri raporlanmıştır [10,11]. RT programına alınan hastalara RT öncesi hazırlık döneminde uygulanır. Mesane ve rektum içerikleri nedeniyle değişime uğrayan ve hedef teşkil eden prostat anatomisini doğrulukla saptaması ve yan etki profilini düşürmesinin yanında daha yüksek dozlara çıkılmasını, sonuç olarak yüksek sağkalım oranlarını sağlamada etkili ve seçkin bir yöntemdir. Kaynaklar 1. Hanks GE. Radical prostatectomy or radiation therapy for early prostate cancer. Two roads to the same end. Cancer. 1988 Jun 1;61(11):2153-60 2. Walsh Patrick C. N Engl J Med. 2002 September 12; Vol. 347, No. 11 3. Cox J, Amling CL. Current decision-making in prostate cancer therapy. Curr Opin Urol. 2008;18:275 278. 4. Jang TL, Bekelman JE, Liu Y, et al. Physician visits prior to treatment for clinically localized prostate cancer. Arch Intern Med. 2010;170:440 450 5. Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, Lee HJ, Lombardi D, Ling CC, Reuter VE,Venkatraman ES, Leibel SA. High dose radiation delivered by intensity modulated conformal radiotherapy improves the outcome of localized prostate cancer. J Urol. 2001 Sep;166(3):876-81. Erratum in: J Urol 2001 Nov;166(5):1839 6. Pollack A, Zagars GK, Smith LG, Lee JJ, von Eschenbach AC, Antolak JA, Starkschall G, Rosen I. Preliminary results of a randomized radiotherapy dose-escalation study comparing 70 Gy with 78 Gy for prostate cancer. J Clin Oncol. 2000 Dec 1;18(23):3904-11 7. Lyons JA, Kupelian PA, Mohan DS, Reddy CA, Klein EA. Importance of highradiation doses (72 Gy or The Cystoscope 2014:1 (68-72) Sayfa 71
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) e-issn:2148-1547 greater) in the treatment of stage T1-T3 adenocarcinoma of the prostate. Urology. 2000 Jan;55(1):85-90 8. Prevost JB, Nuyttens JJ, Hoogeman MS, et al. Endovascular coils as lung tumour markers in real-time tumour tracking stereotactic radiotherapy: Preliminary results. Eur Radiol 2008;18:1569 1576 9. Van Der Voort Van Zyp, N.C., Hoogeman, M.S., Van De Water, S., et al. Feasibility of insertion/implantation of 2.0-mm-diameter gold internal fiducial markers for precise setup and real-time tumor tracking in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:e75 e81 10. Langenhuijsen JF, van Lin EN, Kiemeney LA, et al. Ultrasound-guided transrectal implantation of gold markers for prostate localization during external beam radiotherapy: complication rate and risk factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;69:671-6. 11. Henry AM, Wilkinson C, Wylie JP, Logue JP, Price P, Khoo VS. Trans-perineal implantation of radioopaque treatment verification markers into the prostate: an assessment of procedure related morbidity, patient acceptability and accuracy. Radiother Oncol. 2004; 73:57-9. 12. Resim 1. Erişim tarihi 14.11.2013. http://www.civco.com/ro/products/robotics_igrt/fiducialmarkers/fiducial-gold/ 13. Resim 2. Erişim tarihi 14.11.2013.http://cpmedical.com/wp-content/uploads/2012/06/2012-Gold-Marker- Brochure-front-back-FINAL.pdf 14. Resim 3. Erişim tarihi 14.11.2013.http://cpmedical.com/wp-content/uploads/2012/06/2012-Gold-Marker- Brochure-front-back-FINAL.pdf 15. Resim 4. İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Eclipse tedavi planlama sistemi, 130284 hasta kayıt numaralı planlama örneği 16. Resim 5. İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Eclipse planlama sistemi, offline review, 130284 hasta kayıt numaralı set-up örneği The Cystoscope 2014:1 (68-72) Sayfa 72