Yafll bir hastada risk faktörü olmadan ortaya ç kan Hoffa hastal : Olgu sunumu

ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA OLGU SUNUMU Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45(3):195-199 künyeli yaz n n Türkçe çevirisi Yafll bir hastada risk faktörü olmadan ortaya ç kan Hoffa hastal : Olgu sunumu Jong-Hoon PARK 1, Ji-Hun PARK 1, An-Hee LEE 2, Dae-Hee LEE 1 1 Kore Üniversitesi Anam Hastanesi, Ortopedi Bölümü, Seul, Güney Kore; 2 Kore Katolik Üniversitesi Inchon St. Mary s Hastanesi, Patoloji Bölümü, Inchon, Güney Kore Hoffa hastal genellikle dizi tekrarlayan mikrotravmalara maruz b rakan aktivitelere kat lan genç aktif hastalarda ortaya ç kar. Hoffa hastal na özgün bir radyografik bulgu henüz tan mlanmam flt r. Bu sunumda herhangi bir travma hikayesi olmaks z n ortaya ç kan 12 ayl k diz a r s ve hareket k s tl l yak nmalar ile baflvuran 70 yafl ndaki bir hastay de erlendirdik. Radyografilerde Hoffa ya yast bölgesinde kalsifikasyon gösteren yumuflak doku kitlesi T1 ve T2 a rl kl MR kesitlerinde heterojen bir hipointansiteye ve düzgün olmayan s n rlara sahipti. Artroskopik olarak ç kart lan lezyonun patolojik incelemesi sonucunda ya hücre nekrozu, mukoid dejenerasyon ve distrofik kalsifikasyon gibi Hoffa hastal ile uyumlu bulgular görüldü. Olgumuz Hoffa hastal n n travma hikayesi olmayan yafll hastalarda da ortaya ç kabilece ini ve radyografilerde Hoffa ya yast bölgesinde kalsifikasyon bulgusu verebilece ini göstermektedir. Anahtar sözcükler: Dejenerasyon, diz, Hoffa hastal, infrapatellar ya yast. Hoffa hastal (veya Hoffa ya yast sendromu) enflamasyon ve ödemle fliflen infrapatellar ya yast n n patellofemoral ve femorotibial eklem aral klar nda s k flmas na ba l olarak oluflan ve kronik diz a r s na neden olan bir rahats zl kt r. [1] Hoffa hastal n n patogenezi, klinik tablosu ve tedavisi konusunda kesin bir görüfl birli i yoktur. Nitekim bu tablonun tan mlanmas nda patellofemoral a r sendromu, liposinovitis prepatellaris, diz önü a r s sendromu ve Hoffa sendromu gibi farkl terimler kullan lmaktad r. [2,3] Hoffa hastal genellikle dizini tekrarlayan mikrotravmalara maruz b rakan aktivitelere kat lan genç aktif hastalarda görülmektedir. Hastal - a özgün bir radyografi bulgusu yoktur. Bu sunumda 12 ayl k diz önü a r s ve dizde ekstansiyon k s tl l flikayetleri ile baflvuran yafll bir hastam z de erlendirdik. Radyografilerinde Hoffa ya yast bölgesinde kalsifikasyon bulgular saptanan hastan n manyetik rezonans ve artroskopik eksizyon sonras histopatolojik incelemeleri Hoffa hastal ile uyumlu bulundu. Ameliyat sonras nda hastan n flikayetli k sa sürede geriledi. Literatür incelememize göre olgumuz travma hikayesi olmadan yafll bir hastada ortaya ç k p radyografik olarak kalsifikasyon bulgusu veren ilk Hoffa hastal olgusudur. Olgu sunumu Yetmifl yafl nda bir bayan hasta travma hikayesi olmadan ortaya ç kan ve 12 ayd r devam eden sa diz önü a r s flikayeti ile baflvurdu. Hasta a r s n n artt dönemlerde non-steroidal antienflamatuar ilaçlardan fayda gördü ünü ifade ediyordu. Fizik Yaz flma adresi: Dae-Hee Lee, MD. Department of Orthopaedic Surgery, Korea University Anam Hospital, Korea University College of Medicine, Anam-dong 5-ga, Seongbuk-gu, Seoul 136-705, Korea. Tel: 82 02 920 5924 e-posta: eoak22@empal.com Baflvuru tarihi: 29.06.2010 Kabul tarihi: 10.03.2011 2011 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne i

196 Acta Orthop Traumatol Turc muayenede dizde az miktarda effüzyon ve özellikle ekstansiyonda hafif bir hareket k s tl l saptand. Diz radyografilerinde orta derecede osteoartrit bulgular yan nda Hoffa ya yast bölgesinde kalsifiye bir yumuflak doku kitlesi görüldü (fiekil 1a). Manyetik rezonans incelemesinde patellar tendon konflulu undaki ön bölge d fl nda tüm infrapatellar ya yast bölgesini kaplayan kitlesel bir lezyon saptand. T1 ve T2 a rl kl kesitlerde düzensiz s n rl olan lezyon yayg n heterojen bir hipointansite gösteriyordu (fiekil 1b ve c). Bu bulgular Hoffa ya yast bölgesinde kitlesel bir lezyondan çok enflamasyon ve fibrozisi gösteriyordu. Hastaya artroskopik rezeksiyon uyguland. Hoffa ya yast bölgesine ulaflabilmek için klasik portallere göre daha medial ve daha lateralde yer alan aksesuar portaller kullan ld. Artroskopi s ras nda patellar tendonun arka kenar nda sert k vaml, d fl yüzeyi beyaz (fiekil 2a), iç bölümleri ise sar olan bir kitle (fiekil 2b) görüldü. Aksesuar portaller sayesinde patellar tendonun hemen arkas nda yer alan kitle artroskopik olarak rezeke edildi. Rezeke edilen ya yast n n histopatolojik incelemesinde ya nekrozu (fiekil 3a), ya hücreleri çevresinde mukoid dejenerasyonla enflamatuar hücre enfiltrasyonu (fiekil 3b) ve distrofik kalsifikasyon görüldü (fiekil 3c). Manyetik rezonans ve histopatoloji bulgular Hoffa hastal ile uyumlu bulundu. Ameliyat sonras radyografilerde infrapatellar kalsifikasyonun ç kart lm fl oldu u görüldü. (fiekil 4). Hastan n flikayetleri ameliyat sonras nda k sa sürede ortadan kayboldu. Yirminci aydaki kontrolünde a r s ve dizde hareket k s tl l olmayan hastan n tetkiklerinde nüks düflündürecek bir bulgu saptanmad. Tart flma nfrapatellar ya yast sinoviyal s v n n da l - m n kolaylaflt r p diz eklemine yans yan güçlerin dengeli da l m na yard mc olur. Ya yast n n enflamasyonla hipertrofiye u ramas diz ekstansiyonu s ras nda patellofemoral ve femorotibial eklemler aras nda s k flmas na neden olabilir. Diz önü a r s - na neden olan bu durum Hoffa hastal olarak adland r l r. Hoffa hastal tan s bu bölgede görülebilen intraartiküler osteokondrom, lokalize nodüler sinovit, tendon k l f fibromu ve sinoviyal sarkom gibi selim ve habis tümörler d flland ktan sonra konur. Radyografilerinde infrapatellar ya yast bölgesinde distrofik kalsifikasyon görülen hastan n manyetik rezonans kesitlerinde ya yast içinde kitle görüntüsü vermeyen düzensiz bir sinyal art fl saptand. Histopatolojik incelemede çok nüveli dev hücreler, ksantoma hücreleri veya hemosiderin birikimi görülmedi. Bu bulgular intraartiküler osteokondrom, nodüler sinovit veya tendon k l f fibromu ile uyumlu de il- (a) (b) (c) fiekil 1. (a) nfrapatellar bölgede kalsifikasyon görülen lateral diz radyografisi. (b, c) T1 ve T2 a rl kl kesitlerde infrapatellar bölgede düzensiz s n rl, yayg n heterojen hipointansite görülen manyetik rezonans görüntüleri.

Park ve ark. Yafll bir hastada risk faktörü olmadan ortaya ç kan Hoffa hastal 197 (a) (b) Hoffa hastal nda düz radyografilerde genellikle bir bulgu saptanmaz, ancak olgumuzda infrapatellar bölgedeki kalsifikasyon görüntüsü dikkat çekiyordu. Kumar ve ark. Hoffa hastal n 3 tip alt nda s n flam fllard r: Ya yast enflamasyonu ile seyreden akut tip (Tip 1), ya yast fibrozisi olmadan görüfiekil 2. Artroskopi bulgular. Ya yast n n sert k vaml ve yüzeyinin beyaz ms (a), derin bölümlerinin ise normalden göre daha koyu sar (b) görüntüsüne dikkat ediniz. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki online versiyonunda renkli görülebilir] di. Di er taraftan düz grafilerdeki kalsifikasyon ve manyetik rezonans kesitlerindeki heterojen görüntü sinoviyal sarkom düflündürebilirdi. Bununla birlikte, Hoffa hastal n düflündüren ya nekrozu, stroma dejenerasyonu ve distrofik kalsifikasyon gibi histolojik bulgular bu olas l d fllatt. (a) (b) (c) fiekil 3. Eksize ya yast n n mikroskopik görüntüsü (H-E boyama, x40 büyütme). (a) Ya nekrozu; (b) Ya nekrozu çevresinde interstisyel mukoid dejenerasyon gösteren enflamatuar hücreler; (c) Distrofik kalsifikasyon. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki online versiyonunda renkli görülebilir]

198 Acta Orthop Traumatol Turc fiekil 4. Ameliyat sonras çekilen lateral diz radyografisi. Kalsifikasyon gösteren infrapatellar lezyonun tam olarak ç - kart ld görülüyor. len kronik tip (Tip 2) ve ya yast fibrozisi ile seyreden kronik tip (Tip 3). [4] Yazarlar Tip 3 lezyonlarda kalsifiye dejenerasyon alanlar tan mlam fl olsalar da, radyografik bulgularda bir anormallik saptamam fllard r. Olgumuz radyografik kalsifikasyon bulgusuna dayanarak modifiye bir Tip 3 Hoffa hastal olarak de erlendirilebilir. Hoffa hastal n n etyolojisi tam olarak bilinmemesine ra men, rahats zl k hemen hemen her zaman enflamasyon ve impingment ile sonuçlanan, direkt veya indirekt bir travmaya veya tekrarlayan minör travmalara ba l olarak oluflur. [3,5,6] Ayr ca artroskopi yap lan hastalar n ameliyat sonras manyetik rezonans incelemelerinde de Hoffa hastal na benzer bulgular görülmüfltür. [7,8] Belirgin bir travma hikayesi olmayan hastam z n rezeksiyon materyalinin histolojik incelemesinde mukoid dejenerasyon görülmesi ya yast dejenerasyonunun Hoffa hastal - n n bir nedeni olabilece ini düflündürmektedir. Macule ve ark. n n total diz artroplastisinde ya yast eksizyonunun sonuçlar n de erlendirdikleri 70 hasta üzerindeki çal flmada, ya yast eksizyonu yap - lan hastalar n 6. ay sonunda daha az a r l olduklar görülmüfl ve ameliyat sonras ndaki dizönü a r s n n ya yast dejenerasyonuna ba l olabilece i sonucuna var lm flt r. [9] Osteoartrit modeli oluflturularak yap lan bir hayvan çal flmas nda infrapatellar ya yast içine yap lan monoiodoasetat enjeksiyonunun Hoffa hastal na neden olabilece i görülmüfltür. [10] Bu çal flmada enjeksiyon sonras nda ya yast nda nekroz geliflmifl ve ya yast n n sinoviyal membran çevresinde yer yer mineralizasyon gösteren, nekrotik doku art klar saptanm flt r. Olgumuzda da benzer histopatolojik de ifliklikler mevcuttu. nfrapatellar ya yast superior ve inferior geniküler arterlerden dallanan vertikal damarlardan oluflan bir damar a yla kanlanmaktad r. Bu vertikal arter horizontal arterlerle birbirlerine ba lan r. Ya yast n n periferik bölgeleri iyi kanlanmas na ra men orta bölümlerinin kanlanmas nispeten azd r. [7] Bu kanlanma özelli inin de ya nekrozu gelifliminde rolü olabilece ini düflünüyoruz. Nörohistolojik çal flmalarda iskeminin P maddesi sal n m n uyard gösterilmifltir. [2,11] Witonski and Wagrowska-Danielewicz kronik diz önü a r s olan hastalarda infrapatellar ya yast ndaki P maddesi reseptörü say s - n n artt n göstermifllerdir. [12] P maddesi arac l kl vazodilatasyon ve kanlanma art fl, plazma proteinleri ekstravazasyonu ve lökosit adhezyonu ya yast ödemine neden olabilir. Magi ve ark. ya yast nekrozunun kronik Hoffa sendromunun son safhas olabilece ini bildirmifllerdir. [13] Hoffa hastal nda cerrahi rezeksiyon konservatif tedaviye yan t vermeyen inatç olgularda düflünülür. Hoffa cerrahi rezeksiyon öncesi konservatif tedavinin önemi üzerinde durmufltur. Bununla birlikte cerrahi için en uygun zamanlama tart flmal d r. Son zamanlarda yap lan bir çal flmada Hoffa hastal bulgular n n oluflmas ndan cerrahiye kadar geçen sürenin uzamas n n Lysholm skorundaki kazanc olumsuz etkiledi i gösterilmifltir. [4] Çal flma sonucunda klinik olarak ya yast s k flmas düflünülen hastalarda cerrahinin 3 aydan daha uzun bir süre ertelenmemesi önerilmektedir. Ultrason eflli inden ya yast içine alkol ablasyonu uygulanan hastalar de erlendiren bir çal flmada 21 aydan uzun süreli bulgular olan hastalar n konservatif tedaviden fayda görmedikleri gösterilmifltir. [14] Bununla birlikte 12 ayd r flikayetleri olan hastam zda cerrahi rezeksiyon sonras nda tatminkar sonuç al nm flt r.

Park ve ark. Yafll bir hastada risk faktörü olmadan ortaya ç kan Hoffa hastal 199 Sonuç olarak travma hikayesi olmayan yafll hastalarda da Hoffa hastal ihtimali akla getirilmelidir. Klasik bir radyografik bulgusu olmayan bu rahats zl kta ya yast bölgesinde kalsifikasyon görülebilir. Ç kar Örtüflmesi: Ç kar örtüflmesi bulunmad belirtilmifltir. Kaynaklar 1. Hoffa A. The influence of the adipose tissue with regard to the pathology of the knee joint. J Am Med Assoc 1904;43: 795-6. 2. Bohnsack M, Hurschler C, Demirtafl T, Ruhmann O, Stukenborg-Colsman C, Wirth CJ. Infrapatellar fat pad pressure and volume changes of the anterior compartment during knee motion: possible clinical consequences to the anterior knee pain syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13:135-41. 3. Emad Y, Ragab Y. Liposynovitis prepatellaris in athletic runner (Hoffa's syndrome): case report and review of the literature. Clin Rheumatol 2007;26:1201-3. 4. Kumar D, Alvand A, Beacon JP. Impingement of infrapatellar fat pad (Hoffa's disease): results of high-portal arthroscopic resection. Arthroscopy 2007;23:11806.e1. 5. Krebs VE, Parker RD. Arthroscopic resection of an extrasynovial ossifying chondroma of the infrapatellar fat pad: end-stage Hoffa's disease? Arthroscopy 1994;10:301-4. 6. Ogilvie-Harris DJ, Giddens J. Hoffa's disease: arthroscopic resection of the infrapatellar fat pad. Arthroscopy 1994; 10:184-7. 7. Saddik D, McNally EG, Richardson M. MRI of Hoffa's fat pad. Skeletal Radiol 2004;33:433-44. 8. Tang G, Niitsu M, Ikeda K, Endo H, Itai Y. Fibrous scar in the infrapatellar fat pad after arthroscopy: MR imaging. Radiat Med 2000;18:1-5. 9. Macule F, Sastre S, Lasurt S, Sala P, Segur JM, Mallofre C. Hoffa's fat pad resection in total knee arthroplasty. Acta Orthop Belg 2005;71:714-7. 10. Clements KM, Ball AD, Jones HB, Brinckmann S, Read SJ, Murray F. Cellular and histopathological changes in the infrapatellar fat pad in the monoiodoacetate model of osteoarthritis pain. Osteoarthritis Cartilage 2009;17:805-12. 11. Bohnsack M, Meier F, Walter GF, Hurschler C, Schmolke S, Wirth CJ, et al. Distribution of substance-p nerves inside the infrapatellar fat pad and the adjacent synovial tissue: a neurohistological approach to anterior knee pain syndrome. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:592-7. 12. Witonski D, Wagrowska-Danielewicz M. Distribution of substance-p nerve fibers in the knee joint in patients with anterior knee pain syndrome. A preliminary report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999;7:177-83. 13. Magi M, Branca A, Bucca C, Langerame V. Hoffa disease. Ital J Orthop Traumatol 1991;17:211-6. 14. House CV, Connell DA. Therapeutic ablation of the infrapatellar fat pad under ultrasound guidance: a pilot study. Clin Radiol 2007;62:1198-201.