OLGU OLGU 8 Akut 8Hipoksik Solunum Yetmezliği ile Başvuran Hasta 63 Akut Hipoksik Solunum Yetmezliği ile Başvuran Hasta Mustafa Çörtük 1, Elif Tanrıverdio 2, Murat Acat 1, Kanan Abbaslı 2, Şule Gül 2, Mehmet Akif Özgül 2, Erdoğan Çetinkaya 2 1 Karabük Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Karabük 2 Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul OLGU Ellialtı yaşında ev hanımı olan kadın hasta hastanemiz acil servisine nefes darlığı, kuru öksürük, halsizlik ve kırgınlık nedeniyle başvurdu. Anamnezinde şikayetlerinin bir haftadır olduğu öğrenildi. Olgu hiç sigara içmemişti ve bilinen kronik hastalığı yoktu. Diğer sistemlere ait sorgulamaları doğaldı. İlaç kullanımı öyküsü, hemoptizi, toksik gaz maruziyeti, biomass maruziyeti ve hayvan besleme hikayesi yoktu. Hastanın başvuru sırasındaki muayenesinde genel durumu ortaydı, dispneikti ve şuuru açıktı. Vital bulgulardan TA: 110/70 mmhg, N: 92/dakika ve parmak ucundan bakılan SO 2 : %68 olarak saptandı. Solunum sistemi muayenesinde bilateral bazallerde raller mevcuttu ve diğer sistem bulguları doğaldı. Hastanın başvuru sırasında WBC: 7730/mm 3 (%84 nötrofil) vardı, hemoglobin ve trombosit düzeyi normal bulundu. Venöz kanda LDH: 613, AST:56, CRP: 360 ve Üre: 102 olması dışında diğer laboratuvar değerleri normaldi. Başvuru sırasında alınan arter kan gazında PH: 7.49, PO 2 : 28 mmhg, PCO 2 : 24 mmhg, HCO3: 17.9 mmol/l ve SPO 2 : 59,8 olduğu görüldü. Konvasiyonel akciğer grafisinde bilateral yaygın, orta ve alt zonlarda belirgin retiküler infiltrasyon vardı (Resim 1). Toraks tomografisinde yaygın intersitisyel patern ve buzlu cam görünümü saptandı (Resim 2).
64 Mustafa Çörtük, Elif Tanrıverdio, Murat Acat, Kanan Abbaslı, Şule Gül, Mehmet Akif Özgül, Erdoğan Çetinkaya Resim 1: Başvuru sırasında konvansiyonel akciğer grafisi. Resim 2: Tedavi öncesi toraks bilgisayarlı tomografisi. Subplevral alan nispeten korunmuştu. Hastaya başlangıçta hem moksifloksasin hem de oseltamivir tedavisi başlandı. Ek olarak nazal oksijen, bronkodilatatör ve proflaksi dozunda düşük molekül ağırlıklı heparin başlandı. Başlangıç tedavisine rağmen nazal ve maske oksijen ile düzelmeyen oksijen satürasyonunun giderek kötüleşmesi ve %80 i geçmemesi üzerine BPAP tedavisi başlandı ve BPAP ile kan gazlarında PH:7,45, pco 2 : 28.9 mmhg ve po 2 : 63.9 mmhg oldu. Mevcut radyolojik ve klinik görüntüye neden olabilecek diğer nedenler dışlandıktan sonra akut intestisyel pnömoni kabul edilerek üç gün 1 g/gün metil prednizolon ve takiben 48 mg/gün oral tedavi ile devam edildi. Klinik, radyolojik (Resim 3) ve laboratuar bulgularında belirgin düzelme olan ve CRP değeri düşen hasta oksijen konsantratörü ve idame metilprenizolon ile taburcu edildi.
OLGU 8 Akut Hipoksik Solunum Yetmezliği ile Başvuran Hasta 65 Resim 3: Tedavi sonrasında konvansiyonel akciğer grafisi. Hastada bakılan kollajen doku markerlerinin tamamı negatifti. Hastanın genel durumu uygun olmadığı için solunum fonksiyon testi, diffüzyon testi ve bronkoskopi yapılamadı. Ancak pulse steroid tedavisi sonrası hastanın BPAP ihtiyacı azaldı, radyolojik ve klinik düzelme izlendi. Hasta oksijen konsantratörü ve ev tipi BPAP ve oral kortikosteroid tedavisi ile kontrole gelmek üzere taburcu edildi. Akut interstisyel pnömoni mevcut diffüz parenkimal akciğer hastalıklarının sınıflandırılmasında idiopatik pulmoner fibrozis dışı idiopatik interstisyel pnömoniler kolundadır. Adından da anlaşılacağı gibi genellikle semptomların başlangıcı üç haftadan kısadır. Hastalık 50 li yaşlarda görülür ve cinsiyet ayrımı yapmaz. Eşlik eden viral solunum yolu enfeksiyonlarını andıran ateş, halsizlik, üşüme, kas ağrıları gibi prodromal semptomlar görülür. Hastalıkta sigara ilişkisi yoktur ve çomak parmak görülmez. Hastalarda hızla ilerleyen dispne ile hospitalizasyon gerekir. Başvuru sırasında konvansiyonel akciğer grafisinde diffüz infiltrasyon ve muayenede görülen raller nedeniyle pnömoni olarak değerlendirilebilir. Solunum fonksiyon testlerinde restriktif patern ve diffüzyon kapasitesinde azalma vardır. Hipoksemi erken oluşur, hızla solunum yetmezliği gelişir ve oksijen tedavisine refrakterdir. Hastalarda oksijen tedavisine yanıt alınamaması, ve çoğunlukla PO 2 /FiO 2 < 200 olması nedeniyle ARDS tablosu görülür ve sıklıkla mekanik ventilasyon gerekir. Bizim olgumuzda invaziv mekanik ventilasyon gerekmemiş, ancak noninvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı olmuştur. Akciğer grafilerinde bilateral konsolidasyon ve buzlu cam opasiteleri görülür. Başlangıçta dağılım sıklıkla yamalıdır ve kostofrenik alan korunmuştur. Birkaç günde lezyonlar progrese olur ve bu hızlı progresyon AIP tanısında önemlidir. Plevral sıvı beklenmez. Hastalık ilerledikçe konsolidasyon, irregüler lineer opasiteler ile buzlu cam görünümü gelişir. Bilgisayarlı toraks tomografisinde erken dönemde bilateral, yamalı, yaygın buzlu cam görünümleri vardır. Konsolidasyon genellikle dependent bölgelerde oluşur. AİP nin organizasyon döneminde veya geç fibrotik fazda bronkovasküler demette dis-
66 Mustafa Çörtük, Elif Tanrıverdio, Murat Acat, Kanan Abbaslı, Şule Gül, Mehmet Akif Özgül, Erdoğan Çetinkaya torsiyon ve traksiyon bronşektazisi oluşur. Hastalığın daha ileri evrelerinde kistik ve lüsen bölgeler gözlenir. AİP de ARDS ye göre daha çok alt zonlarda, bilateral, simetrik dağılım mevcuttur. Hastada solunum fonksiyon testinde restriktif patern izlenir, diffüzyon kapasitesi azalmıştır. Bronkoskopi sırasında alınan lavajda nötrofil hakimiyeti görülür. Ayırıcı Tanı Enfeksiyonlar, kardiyak ödem, pulmoner alveoler proteinoz, diffüz alveolar hemoraji, bronkoalveoler karsinom ve desquamatif interstisyel pnömoni, ilaç ilişkili akciğer hastalığı, kollajen vasküler hastalıklar, toksik gaz inhalasyonu düşünülmelidir. Bizim olgumuzda da geniş spektrumlu antibiyotiğe cevap alınamamış, klinik ve radyolojik düzelme olmamıştır. Viral ve bakteriyel kültürlerinde üreme olmamıştır. Kolajen doku markerleri negatif olan, hemoptizi ve kan hemoglobininde düşme olmayan hastada vaskulit ve alveolar hemoraji dışlanmıştır. Toksik gaz inhalasyonu ve ilaç kullanımı hikayesi olmaması nedeniyle hastadaki mevcut görünüme neden olabilecek bu ihtimaller de dışlanmıştır. Hastanın tomografisinde subplevral alanların ve kostofrenik alanların nispeten korunduğu yaygın interstisyel görünüm saptanmıştır. Olguda diğer nedenlerin de dışlanması ile akut interstisyel pnömoni tanısı konulmuştur. Bu nedenle üç gün süreyle 1g/gün metil prednizolon kullanılarak belirgin klinik ve radyolojik düzelme elde edilmiştir. AİP in kanıtlanmış bir tedavisi yoktur. Genellikle parenteral yüksek doz steroid kullanılır ancak etkinliği net değildir. Vinkristin, siklofosfamid, siklosporindir ile alternatif tedaviler olgu sunumları şeklindedir ve etkinliği kanıtlanmamıştır. AİP de akut fazda ölüm oranı yaklaşık %70 dir. Ölümler genellikle hastalığın başlangıcından sonra bir veya iki ay içinde olur. Akut dönem atlatıldığında uzun dönem prognoz daha iyidir. Sağ kalanlarda nüks veya progresif pulmoner fibrozis görülebileceği gibi, kronik stabil hastalık veya tümüyle düzelme de görülebilir. Anahtar Bulgular Akut interstisyel pnömoni 50 yaş civarında ve her iki cinsiyette eşit görülür. Semptom süresi üç haftadan kısa olup prodoromal semptomların olması ve genellikle mekanik ventilatör gereksinimi ile pnömoni ve ARDS tablosu gösterir. Ayırıcı tanıda ek olarak kollajen doku hastalıkları, toksik gaz inhalasyonu ve diffüz alveolar hemoraji dışlanmalıdır. Erken dönemde mortalite %70 civarında olup uygun destek tedavisi ve puls kortikosteroid tedavisi önerilir. Erken dönemi atlatanlarda nüks veya progresif pulmoner fibrozis görülebileceği gibi, kronik stabil hastalık veya tümüyle düzelme de görülebilir.
OLGU 8 Akut Hipoksik Solunum Yetmezliği ile Başvuran Hasta 67 KAYNAKLAR 1. Öngen G, Müsellim B. Diffüz Parankimal Akciğer Hastalıklarının Sınıflaması ve Epidemiyolojisi. Tabak L, Kumbasar ÖÖ, Editör. Diffüz Parankimal Akciğer Hastalıkları. 1. Baskı. Aves Yayıncılık; 2013.p.1-5. 2. Erdoğan Y. İdiopatik interstisyel pnömoniler. Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Kaya A, editör. Solunum Sistemi ve Hastalıkları. 1. Baskı. İstanbul: İstanbul Tıp Kitabevi; 2010. p.1063-100. 3. Koelsch TL, Chung JH, Lynch DA. Radiologic Evaluation of Idiopathic Interstitial Pneumonias. Clinics in Chest Medicine 2015;36(2):269-82.
68 Mustafa Çörtük, Elif Tanrıverdio, Murat Acat, Kanan Abbaslı, Şule Gül, Mehmet Akif Özgül, Erdoğan Çetinkaya Editörlerin İpuçları Oksijen düşüklüğü Yüksek irtifa Toksik gaz inhalasyonu Hipoventilasyon - SSS hastalıkları Zehirlenmeler Beyin sapı lezyonları - Kas hastalıkları - Göğüs duvarı hastalıkları Kifosolyoz Obezitehipoventilasyon sendromu - Havayolları hastalıkları: KOAH, Astım Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) Tip 1 Hipoksemik - Oksijen ile düzelen Havayolu hastalıkları, intertisyel akciğer hastalıkları, pulmoner vasküler hastalıklar - Oksijen ile düzelmeyen Şantlar, ARDS, alveollerin içini dolduran patolojiler, intrakardiyak şantlar, intrapulmoner vasküler şantlar SOLUNUM YETMEZLİĞİNİN FİZYOPATOLOJİK NEDENLERİ Diffüzyon bozuklğu İnterstisyel akciğer hastalığı Sarkoidoz Pulmoner ödem pnömonektomi Ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu KOAH İnterstisyel akciğer hastalığı Pulmoner emboli SOLUNUM YETMEZLİĞİ TİPLERİ Tip 2 Hiperkapnik Hipoventilasyon Ağır ventilasyon/perfüzyon dengesizlikleri Tip 3 Perioperatif - Akciğer ilişkili Atelektezi, hipervolemi, pnömoni, emboli, eşlik eden KOAH veya astım alevlenmesi - Akciğer dışı SSS baskılanması, ilaçlar, diyafram paralizisi, frenik sinir hasarı, OSAS Şant gelişimi Konjenital kalp hastalıkları ARDS ALI Atelektezi Pnömonler Diffüz alveoler hemoraji Tip-4 Şok - Septik - Kardiyojenik - Hipovolemik - Diğer-emboli, adrenal yetmezlik Pulse oksimetrenin yanlış gösterdiği durumlar - Methemoglobinemi - Karboksihemoglobin - Koyu renk tırnak boyası - Çok koyu ten rengi - Ödem - Anemi - Hipotansiyon - Optik şantlaşma durumları (direkt güneş veya cerrahi ışığa maruz kalma) *Bilurubin yüksekliğinden etkilenmez. **%70-100 arasındaki oksijen satürasyonunu %4 doğrulukla gösterir, ancak satürasyon %70 in altında güvenilirliği azalır. End Tidal karbondioksit konsatrasyonunda artış yapan durumlar - Ateş, malign hipertermi - Artmış kardiyak debi, hipertansiyon - Hipoventilasyon - Havayolu obstruksiyonu - Teknik sebepler, devredeki kaçaklar