Tıp Araştırmaları Dergisi: 2011 : 9 (2) :115-119

Tıp Araştırmaları Dergisi: 2011 : 9 (2) :115-119 T AD ARAŞTIRMA Bölgemizde üriner enfeksiyona yolaçan patojenlere karşı gelişen antimikrobiyal direncin değerlendirilmesi İlhan Geçit 1, Erdal Benli 2, Selahattin Karakoç 3, M.Akif Şahin 4, Deniz Hoto 2 1 Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Van, 2 Bingöl Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği, Bingöl. 3 Bingöl Devlet Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji, Bingöl. 4 Caka Vatan Hastanesi, Üroloji Kliniği, Kahramanmaraş. Özet Amaç: Bölgemizde üriner enfeksiyona neden olan bakteriyel mikroorganizmaları ve değişen bakteriyel direnci araştırmaktı. Materyal ve Metot: 2008 ve 2010 yıllarında Bingöl Devlet Hastanesi Üroloji polikliniğine üriner enfeksiyon şikayetiyle başvuran 3352 hastadan gönderilen idrar kültürleri ve antibiyotik duyarlılıkları retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya erişkinler alındı. Çocuk hastalar ise (18 yaş altı) çalışma dışı bırakıldı. Bulgular: Hastaların yaşı 18 ile 86 arasında (ortalama 43,47±19.50) değişmekteydi. Toplam 3352 hastanın 1612 erkek, 1730 u ise kadındı. İdrar kültürü gönderilen 3352 idrar örneğinden 290 nında (%8) üreme oldu. İdrar kültüründe üreyen patojenler sırasıyla %69 E.coli, %10 klebsiella, %5 enterecoccus sp., %4 proteus, %3 enterobacter sp., %1 staphilococcus aureus, %1 pseudomonas aeruginosa ve %0.5 morgenalla üremiştir. Üreme tespit edilen kültürlerde direnç oranları sırası ile ampisilin için %35, amoksisilinklavulonik asid için %30, TMP-SMX için %48, seftriakson için %24, sefuroksim aksetil için %21, seftazidim için %19, sefoperozon-sulbaktam için %7, meropenem için %1 ve imipenem için %1, Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. İlhan Geçit Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Van. Tlf: 90 432 2150470/ Fax: 904322167519 E-mail: ilhan_gecit@hotmail.com gentamisin için %9, amikasin için %5, siprofloksasin için %44, norfloksasin için %38 olarak tespit edildi. Sonuç: Bakteriyel ajanlar ve antibiyotik duyarlılıkları bölgeden bölgeye değişiklik göstermektedir. Bu nedenle mikroorganizmalara karşı bölgesel antibiyotik direncinin periyodik olarak araştırılması ve özellikle ampirik tedavi seçiminde bu bilgilerin dikkate alınması gerekmektedir. Bu durumda tedavideki başarı artacak, gereksiz antibiyotik kullanımı önlenecek ve antibiyotik direncindeki artış azalacaktır. Anahtar Kelimeler: Üriner sistem enfeksiyonları, E. coli, direnç, antibiyotik Evaluation of antimicrobial resistance emerging against pathogens leading to infection of urinary in our region Abstract Aim: Our aim was to investigate the bacterial microorganisms that cause the infections of urinary and changing bacterial resistance in our region. Material and Method: In 2008 and 2010,urine cultures which were sent from 3352 patients who presented with complaints of urinary infection to Urology Clinic of Bingol State Hospital and antibiotic sensitivities were retrospectively evaluated. Adults were enrolled to the study. Pediatric Patients (under 18) were excluded from the study. Results: The age of the patients varied between 18 and 86 (average 43.47 ± 19:50). Of totally 3352 patients,1612 were male and 1730 were female. Of

116 3352 urine cultures which were sent from urine samples,290 (8%) were positive. Pathogens which proliferated in urine culture were produced respectively 69% E. Coli, 10% Klebsiella, 5% enterecoccus sp., 4% Proteus, 3% Enterobacter sp., 1% staphilococcus aureus, 1% Pseudomonas aeruginosa and 0.5% morgenalla. In cultures in which reproductive were determined, the rates of resistance were detected to be respectively 35% for ampicillin, 30% for amoxicillin-clavulanic acid, 48% for TMP-SMX, 24% for ceftriaxone, for 21% cefuroxime axetil, 19% for ceftazidime, 7% for sefoperozon-sulbactam, 1% for meropenem and 1% for imipenem, 9% for gentamicin, 5% for amikacin, 44% for ciprofloxacin, 38% for norfloxacin. Conclusion: Bacterial agents and their antibiotic sensitivities vary from region to region. For this reason, periodic investigation of regional antibiotic resistance against the microorganisms and particularly in the selection of empirical treatment, these informations should be taken into account. In this case, the success in treatment will increase, the unnecessary use of antibiotics will be prevented and the increase in antibiotic resistance will decrease. Key Words: Urinary tract infections, E. coli, resistance, antibiotic Üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE), ürotelyumun bakteriyel saldırıya karşı vermiş olduğu, sıklıkla bakteriüri ve piyürinin olaya katıldığı enflamatuvar yanıt olarak tanımlanır. Neonatal dönem hariç üriner enfeksiyon kadınlarda erkeklere göre daha sıktır. ÜSE nin %95 den fazlası tek bir bakteri ile gelişir. Ancak hastane enfeksiyonlarında birden fazla etken rol alır. Üropatojenlerin çoğu kolon florasından kaynaklanmasına rağmen vaginal bölgede önemli bir rezervuardır. ÜSE oluşturan bakterilerin üriner sisteme girişi %99 dan fazla asendan yolla olur. Komplike olmayan ÜSE larında %80 den fazla E.coli izole edilir. E. coli; toplum kökenli enfeksiyonların %85 inden ve hastane kaynaklı enfeksiyonların %50 sinden sorumludur(1). Üriner sistem invazyonunda bakteri virulans özellikleri, bakteri sayısı ve konak özellikleri gibi faktörler belirleyicidir. Üriner sisteme girdikten sonra bakterinin üriner sisteme adhezyonunu sağlamada p fimbrianın en önemli faktör olduğu anlaşılmıştır. Bu adhezyon özellikle üst üriner sistem açısından daha önemlidir(2-4). Antibiyotiklerin üriner enfeksiyon tedavisinde kullanılmaya başlamasıyla birlikte antibiyotiklere karşı direnç gelişimi sorun olmaya başlamıştır. Bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde (özellikle ampirik tedavide) antibiyotik seçiminin doğru yapılabilmesi için bölgesel antibiyotik dirençlerindeki özelliklerin ve değişimlerin yakından izlenmesi önemlidir. Bu çalışmada bölgemizde üriner enfeksiyona neden olan bakteriyel mikroorganizmaların ve değişen bakteriyel direncin belirlenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Bu çalışma; 2008 ve 2010 yılları arasında Bingöl Devlet Hastanesi Üroloji polikliniğine üriner enfeksiyon şikayetiyle başvuran hastalardan gönderilmiş 3352 idrar kültürü ve antibiyotik duyarlılıkları retrospektif olarak değerlendirildi. ÜSE na ait şikâyeti olduğu düşünülen hastalardan mikrobiyoloji laboratuarına kabul edilen idrar örnekleri hastane ortamında hastaların kendilerinin aldığı orta akım idrarı şeklinde oluşturuldu. İdrar kültürü pozitifliği mililitrede 10 5 koloni üreme olarak kabul edildi(5). İzole edilen bakteriler klasik yöntemlerle tanımlanmıştı. Antibiyotik duyarlılık sonuçlarını değerlendirmede 2006 yılı Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterleri esas alındı ve hazır antibiyotik disklerinden yararlanıldı(6). Pozitif idrar kültürleri, üreyen ajana göre sınıflandırılarak antimikrobiyal direnç profili çıkartıldı. Bulgular Hastaların yaşı 18 yıl ile 86 yıl arasında (ortalama 43,47±19.50 yıl) değişmekteydi. Toplam 3352 hastanın 1612 erkek, 1730 u ise kadındı. Üroloji polikliniğine başvuran 3352 hastadan gönderilen idrar kültüründen 290 nında (%8) üreme oldu. İdrar kültüründe üreme olan hastalar incelendiğinde 202 inde (%69) E.coli, 29 ünde (%10) Klebsiella, 14 inde (%5) Enterococcus spp., 11 ünde (%4) Proteus, 8 sinde (%3) Enterbacter sp., 4 sinde (%1) Staphilokok aureus, 3 sınde (%1) Pseudomonas aeruginosa ve 2 sinde (%0.5) Morgenalla üremiştir (Şekil 1). 80 70 60 50 40 30 20 10 0 İdrar kültüründe üreyen etkenler E.coli Klebsiella Enterokok Proteus Enterobabter Diğer Şekil 1. İdrar kültüründe üreyen etkenler.

117 Geçit ve ark. Üreme tespit edilen kültürlerde direnç oranları sırası ile ampisilin için %35, amoksisilinklavulonik asid için %30, seftriakson için %24, TMP-SMX için %48, sefuroksim aksetil için %21, seftazidim için %19, sefoperozonsulbaktam için %7, meropenem için %1 ve imipenem için %1, gentamisin için %9, amikasin için %5, siprofloksasin için %44, norfloksasin için %38 olduğu tespit edildi (Şekil 2). Antibiyotik direnci 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ampisilin Amox-klav Seftazidim seftriakson gentamisin Şekil 1. Antibiyotik direnci. E. Coli için direnç profili incelendiğinde ampisilin için %58, amoksisilin-klavulonik asid için %39, sefuroksim için %35, seftazidim için %17, seftriakson için %19, sefoperozonesulbaktam için %7, meropenem ve imipenem için %0, gentamisin için %11, amikasin için %6, siprofloksasin için %35, norfloksasin için %36, tmp-smx için %42 olduğu tespit edildi. Klebsiella için direnç profili sırasıyla siprofloksasin için %20, amikasin için %10, tmpsmx için %55, imipenem ve meropenem için %0, seftazidim için %20, amoksisilin-klavulonat için %65, sefaperazon-sulbactam için %8, sefotaksim için %27 olarak bulunmuştur. Tartışma Üriner enfeksiyon her yaş grubunda önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. 19. yüzyılın sonlarına doğru başlayan antimikrobiyal tedavi düşüncesi ilk olarak Paul Ehrlich in sifiliz tedavisinde salvarsanı kullanması ile başlamıştır. Modern kemoterapi 1935 yılında sülfonamidlerin kullanılması ile başlamıştır. ve o günlerde hiç düşünülmeyen direnç konusu bugün ciddi bir sorun olmaktadır. Kanıta dayalı olmayan bir şekilde antibiyotiklerin yaygın ve bilinçsiz kullanımı klinik pratikte dirençli ÜSE ları ile karşılaşmaya, sonuçları itibarıyla ciddi sağlık sorunlarına ve ekonomik kayba neden olmaktadır. ÜSE yaygınlık olarak üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra ikinci sırada yer alırlar (7). Üriner enfeksiyon tanısı usulüne uygun olarak alınan idrar örneğinde mikroorganizmanın gösterilmesi ile konur. İdrar kültür örneğinin güvenilir olması için sabah alınan ilk idrarın hızlı olarak labarotuvara gönderilmesi önemlidir. Eğer idrar örneği uygun olmayan koşullarda bekletilirse idrara bulaşmış olan koliform basillerin 20 dakikada çoğalmaya başlayacağı akılda olmalıdır. Bu nedenle idrar örneği bekleyecekse buzdolabında saklanmalıdır. ÜSE tanısı konulduktan sonra en önemli aşama uygun tedavinin planlanmasıdır. Uygun tedavide antibiyogram sonucunun bilinmesi zorunludur. Ancak ideal olan bu tedavi şeklinde, idrar kültürü için belli bir süreye ihtiyaç olduğundan dolayı bu her zaman mümkün olmayabilr. Bu nedenle kültür sonucu elde edilene kadar sıklıkla tedavi ampirik olarak başlatılır. Bu durum ise antibiyotik direncinin gelişimine neden olmaktadır. Bu açıdan bölgenin epidemiyolojik etkenleri ve antibiyotik direnç verilerinin bilinmesi hem halk sağlığı hem de ülke ekonomisi açısından oldukça önemlidir. ÜSE da başarılı tedavinin en önemli unsuru uygun antibiyotik kullanımıdır, bunu klinikte tedavi sonrası kısa süre içerisinde idrarda bakteriyel eliminasyon ve hastanın giderek düzelen kliniği ile görmek mümkündür(8). ÜSE na neden olan mikroorganizmaların çoğu barsak kaynaklı enterik basiller ile vaginal rezervuar kaynaklı ajanlardır. ÜSE da sıklıkla idrar kültürü ve antibiyogram sonucu beklenmeden ampirik olarak, öncelikli olarak kinolonlar, amoksisilinampisilin ve bunların kombine formları, sefalosporinler, aminoglikozidler, Tmx-Smx gibi geniş spektrumlu antibiyotikler kullanmaktayız. Gebe ve 16 yaşın altında kinolon grubu kullanılmamalıdır. Ancak çalışmamızda ve birçok benzer çalışmalarda görülmüştür ki sık olarak kullandığımız bu ilaçlara karşı giderek direnç artmaktadır. ÜSE da her yaş ve cinste ilk sırayı E.coli almaktadır. Literatür gözden geçirildiğinde yakın zamana kadar ÜSE da E. coli insidansı %70-80 iken, son çalışmalarda bu oran %40 lara kadar inmiştir(9). Bizim çalışmada bu oran %69 olarak bulunmuştur. Tüm dünya ülkelerinde olduğu gibi Türkiyede de yanlış antibiyotik kullanımı sonucunda E.Coli ye karşı giderek artan oranda antibiyotik direnci gelişmiştir. ÜSE tedavisinde sık kullanılan antibiyotiklerden olan siprofloksasin ile ilgili yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada etkinliği %90-100 arasında iken(10), başka bir çalışma ise siprofloksasin direncini tüm bakteriler için % 33.3 ve ayrıca E.coli için %26 olarak bildirilmiştir (11). Çalışmamızda ise ÜSE da en sık karşılaştığımız ajan olan E. Coli nin sık olarak kullandığımız birçok antibiyotiğe karşı ciddi direnç kazandığı görülmüştür.

118 Çalışmamızdaki sonuçlara bakıldığında; E.Coli nin TMX-SMX için %42, Siprofloksasin için %35 gibi yüksek direnç oranları görülmektedir. Çalışmamızda en sık E.coli ve ikinci sırada klebsiella saptandı. E.coli için günlük kullanılan ilaçlar arasında en az direnç gentamisin için %11, amikasin için %6 olarak izlendi. Buna benzer sonuçlar bazı çalışmalarda gentamisin için %3-46, amikasin için %3-24 arasında bildirilmiştir (11-13).E. coli suşlarında ampisilin, amoksisilin-klavulonik asid, sefuroksim, tmp-smx için oldukça yüksek oranda direnç varlığı tespit edildi. Literatürde benzer sonuçlar bildirilmektedir(11-13). Çalışmamızda sık olarak rastlanan ikinci sık grup olarak klebsiella izlendi ve özellikle tmp-smx için %55, amoksisilinklavulonat için %65 direnç geliştiği gözlenmiştir. İdrar yolu enfeksiyonlarında etken olarak nadir olarak izole edilen Pseudomonas suşlarının virulansları düşüktür ve eğer organizmanın doğal direnç mekanizmaları normalse sistemik dağılım gösterme eğilimine sahip değildirler. Yoğun bakım ünitelerinde özellikle oldukca sorunlu ÜSE larına sebep olabilir. Birkaç çalışmada giderek artan bir antibiyotik direncinden söz edilmektedir(14). Bu direnç antibiyotik seçimindeki seçenekleri azaltmaktadır. ÜSE nın ampirik tadavisi ve proflaksisinde oldukça sık olarak antibiyotik kullanılmasına rağmen bazı çalışmalarda giderek artan oranlarda direnç artışı tespit edilmiştir (15). Bizim çalışmamızdada direnç artışı tespit edilmiştir. E. Coli için direnç profili çalışmamızda sefuroksim için %35, seftazidim için 17%, seftriakson için 19% olarak tespit edildi. Bu nedenle ÜSE da antibiyotik kullanımında temel ilkelere uyulmalı, mümkünse uzman kişilerce tedavi düzenlenmeli, acil durumlar dışında idrar kültürü ve antibiyogram sonucu dikkate alınmadan tedavi başlanmamalıdır. Başlanan antibiyotik yeterli dozda ve yeterli sürede kullanılmalıdır. Sonuç Bakteriyel ajanlar ve antibiyotik duyarlılıkları bölgeden bölgeye değişiklik göstermektedir. Bu nedenle mikroorganizmalara karşı bölgesel antibiyotik direncinin periyodik olarak araştırılması ve özellikle ampirik tedavi seçiminde bu bilgilerin dikkate alınması gerekmektedir. Bu durumda tedavideki başarı artacak, gereksiz antibiyotik kullanımı önlenecek ve antibiyotik direncinde artış hızı azalacaktır. Kaynaklar 1. Hoton TM. Practice guidelines for uriner tract infection in the era of managed care. Int J Antimic Agents 1999; 11: 241. 2. Connel H, Medlund M, Agace W, et al. Bacterial attachement touro-epitelial cell mechanism and consequences. Adv Dent Res 1997; (11): 50-8. 3. Gür D. Üriner sistemin enfeksiyonları etkenleri ve mikrobiyolojik tanısı. Antibiyotik bülteni 1993; 3:3-9. 4. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections, editör: in:mandell Gl, Bennet JE, Dolin R (ed). Principles and Practise of Infectious Diseases. Churchill Livingstone. Philadelphia 2000; 773-805. 5. Clinical Laboratory Standards Institute: Performance Standarts for Antimicrobial Disk Susceptibility Test, Approved Standard CLSI Document, 2005. 6. Zarakolu P. Disk diffüzyon testi, Antibiyotik Duyarlılık Testleri ve Standardizasyon workshop, in: Güvener E, Çöplü N (eds). Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı ve Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi. Ankara1996; 29-36. 7. Özsut H. Üriner sistem infeksiyonları: Genel ilkeler ve tanı yaklaşımı, Klinik Dergisi 1991; 4: 3. 8. Stamey TA. Pathogenesis and Treatment of Urinary Tract Infections. Baltimore, Williams&Wilkins, 1980. 9. Prais D, Straussberg R, Avitzur Y, Nussinovitch M, Harel L, Amir J. Bacterial susceptibility to oral antibio-tics in community acquired urinary tract infection. Arch Dis Child 2003; 88: 215-218. 10. Kılıç H, Karahan M: İdrar yolu infeksiyonlarında izole edilen gram negatif bakterilerin çeşitli antibiyotiklere in vitro duyarlılıkları. Mikrobiyol Bült 1991; 25: 28-35. 11. Özhan M, Aksoy MA, Karaarslan A. Üriner sistem infeksiyonlarından izole edilen Escherichia Coli suşlarının çeşitli in vitro duyarlıkları. Türk mikrobiyol Cem Derg 1993; 23: 142-144. 12. Ekim M, Kuloğlu Z, Aysev D, Cin ŞE. Colinin neden olduğu üriner enfeksiyonlarda antibiyotik duyarlılığında değişiklikler. T Nefrol Diyal Transplant Derg 1998; 3: 141-4. 13. Poletto KQ, Reis C: Antimicrobial susceptibility of the uropathogens in out patients in Goiania City, Goias State.Rev Soc Bras Med Trop 2005; 38: 416-420. 14. Rifaioğlu M, Yıldırım A, Başok E, Keskin S, Özgüneş N, Tokuç R: Son dört yıl içerisinde

119 Geçit ve ark. idrar kültürlerinden izole edilen bakteriler karşı gelişen antibiyotik direncindeki değişim. Turkish Journal of Urology 2009; 35: 201-209. 15. Öztürk İM, Koca O, Kalkan S, Kaya C, Karaman İM. Üroloji kliniklerinde görülen patojenlere karşı antimikrobiyal direncin güncel durumu. Türk Üroloji Dergisi 2008; 34: 363-367.