T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ OMUZ SIKIŞMA SENDROMUNUN TEDAVİSİNDE AKROMİYOPLASTİNİN ROLÜ (UZMANLIK TEZİ) Dr. RÜŞTÜ NURAN İSTANBUL - 2005

İÇİNDEKİLER I. Giriş 2 II. Genel Bilgiler. 3 III. Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Patogenezi. 16 IV. Klinik Bulgular. 19 V. Radyolojik Tanı Yöntemleri 29 VI. Subakromiyal Sıkışma Sendromunda Klinik Evreleme.. 35 VII. Tedavi. 36 VIII. Akromiyoplasti Sonrası Rehabilitasyon. 41 IX. Olgular 45 X. Tartışma. 53 XI. Sonuç.. 56 XII. Kaynaklar.. 59 2

I. Giriş Omuz eklemi, vücudun en hareketli eklemidir. Bu eklem günlük yaşamda; çalışma ve sportif aktiviteler sırasında yapılan hareketlerde önemli rol üstlenir.(1) Özellikle son 15 yıl içinde; omuz eklem anatomisi ve biomekaniğinin daha iyi tanımlanmasıyla birlikte, kronik omuz ağrısı şikayetleriyle başvuran hastalar daha iyi değerlendirilip, daha iyi tedavi sonuçlarına ulaşılmıştır.(2) 1872 yılında Fransa da, Duplay omuzda travma sonrası ağrı ve hareket kısıtlılığı ile seyreden tabloyu, periartritis humeroskapularis olarak tanımlamıştır. Bu tablonun da subakromiyal ve subdeltoid bursanın harabiyetine bağlı olduğunu öne sürmüştür.(3) Omuz ve özellikle rotator manşet lezyonlarına yaklaşımın öncüsü Codman olarak bilinir. Ancak Codman a göre temel patoloji sadece subakromiyal bursaya ait olmayıp, rotator manşete ait tendonlardaki patolojik değişiklikler olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, dünyada ilk rotator manşet tamirini 1909 yılında Codman gerçekleştirmiştir.(4) Daha sonraki yıllarda akromiyonun, rotator manşeti sıkıştıran en önemli anatomik yapı olduğu; yapılacak total veya lateral akromiyonektomi ile rotator manşet yırtıklarının engellenebileceği öne sürülmüştür. İlk olarak 1944 yılında McLaughlin yaptığı çalışmada total akromiyonektomi sonuçlarının iyi olduğunu ve postoperatif dönemde hareket kısıtlılığına yol açmadığını bildirmiştir.(5) Bilinen ikinci aşama; 1972 yılında Neer ile başlamıştır. Neer; impingement sendromu nu ilk kez tanımlanmış olup, tedavide akromiyonun anterolateral kısmındaki osteofitler üzerine yoğunlaşılması gerektiğini bildirmiştir. Yazar rotator manşet yırtıklarının %95 inin, tendonların korakoakromiyal arkta maruz kaldıkları mekanik kompresyona bağlı olduğunu öne sürmüştür.(6) Özellikle son 15 yılda, omuz eklemi anatomisi ve biyomekaniği ve görülen lezyonların tanı ve tedavisi üzerine yapılan klinik ve laboratuvar çalışmaları sonucunda, alınan yol oldukça fazladır. Ancak günümüzde özellikle tekrarlayıcı hareketlerin kullanıldığı yüzme, tenis ve voleybol gibi sportif faaliyetlerin yaygınlaşması ile sıkışma sendromu ve rotator manşet lezyonları daha genç yaşlarda ve artan oranlarda görülmektedir. 3

II. Genel Bilgiler a. Klinik Anatomi Omuz eklemi; multiaksiyel ball-socket tipinde sinovyal eklem olup geniş harekete olanak tanır. Ancak geniş hareket potansiyeline sahip olması, stabiliteden ödün vererek gerçekleşir. Humerus un sferoid başı (ball), skapulanın sığ glenoid yüzeyiyle (socket) eklem oluşturur. Her iki yüzey de hyalin kıkırdak ile örtülmüştür. Glenoid yüzey sadece 1/3 lük humerus başı yüzeyiyle temas halindedir, bununla birlikte glenoid yüzey labrum adı verilen fibrokartilajenoz bir yapıyla çevrelenerek, glenoide derinlik kazandırılır. Labrumun üst yüzeyi Biceps brachii nin uzun başıyla devamlılık gösterir.(şekil 1) Şekil 1: Omuz eklemi lateral görünüm Glenohumeral eklem ilişkisi; çevresindeki statik ve dinamik yumuşak doku güçleri sayesinde korunmaktadır. 4

Statik yumuşak dokular içinde; labrum, eklem kapsülü, eklem kapsülünün yer yer kalınlaşması ile oluşan ligamanlar önemli rol oynar. Özellikle kol adduksiyonda iken korakohumeral ligaman, kolu asıcı bir rol oynar. İnferior glenohumeral ligaman ise abduksiyonda omuzun temel statik stabilizatörüdür.(7) (Şekil 2) Şekil 2: Omuz eklemini çevreleyen ligaman kompleksi Dinamik olarak; özellikle rotator manşet ve deltoid olmak üzere omuz çevresi kasları ile stabilite sağlanır. (Şekil 3) 5

Şekil 3: Omuz eklemini çevreleyen kaslar Omuz çevresindeki iki bursanın klinik önemi vardır. Subskapular bursa; subskapularis tendonu ile skapula boynu arasındadır ve eklem ile bağlantılıdır. Subskapularis tendonunun korakoid ve skapula boynuna sürtünmesini önler. Genellikle eklem içi serbest cisimler buraya yerleşir; ayrıca sinovitte ağrının yoğun olduğu yerdir.(8)(şekil 4) Şekil 4: Omuz eklemini çevreleyen bursalar 6

Subakromiyal-subdeltoid bursa; diğer önemli bursadır. Rotator kılıfı, akromion ve akromioklavikular eklemden ayırarak hareketi kolaylaştırır. Normalde potansiyel boşluk şeklindedir; ancak patolojik durumlarda 5-10 ml hacime ulaşabilir. Enflamasyonları, halinde ağrının en önemli kaynağıdır. Korakoakromiyal ark; akromiyon, korakoakromiyal ligaman ve korakoidden oluşur. Rotator manşet tendonları ve humerus başının bu ark altındaki hareketleri, subakromiyal bursalarla kolaylaşır. i. Rotator Manşet: Rotator manşet; skapuladan köken alan ve humerusun büyük ve küçük tuberkülümlerine yapışan dört kasın tendonlarından oluşan bir komplekstir. Subskapularis kası; skapulanın önyüzünden fossa subskapularisten köken alır ve humerusun küçük tuberkülüne yapışır. Kola iç rotasyon yaptırır; C5-C8 köklerinden çıkan subskapularis siniri tarafından innerve edilir. Supraspinatus kası; spina skapulanın üzerindeki fossadan, supraspinal aponevrozdan köken alır. Eklem kapsülünün üzerinden, akromiyon ve korakoakromiyal arkın altından geçerek büyük tuberkülün üst kısmına yapışır. C4-C6 köklerinden çıkan supraskapular sinir tarafından innerve edilir. Humerus başının glenoid kavitede durmasını, aynı zamanda da abduksiyonun ve öne elevasyonun başlamasını sağlar. İnfraspinatus kası ise infraspinöz fossadan köken alıp, büyük tuberkülün posterolateralinde orta 1/3 lük bölümüne yapışır. Aynı şekilde supraskapular sinir tarafından innerve edilir. Kola dış rotasyon yaptırır ve skapulohumeral eklem kapsülünü arkadan destekler. Dördüncü kas teres minör ise, skapulanın dış kenarından köken alıp, büyük tuberkülün alt 1/3 lük kısmına yapışır. Zayıf bir dış rotatordur. C5-C6 köklerinden çıkan aksiller sinir tarafından innerve edilir.(şekil 5) 7

Şekil 5: Rotator manşet kasları Bu dört kasın tendonları, humerus yapışma yerlerinin hemen yakınında, 1,5-2 cm kala birleşir. Kola yaptırdıkları iç ve dış rotasyon hareketleri dışında asıl önemli görevleri; deltoid ve pektoralis major kaslarının fonksiyonları sırasında humerus başını glenoid fossada tutmak, abduksiyonun (öne elevasyonun) ilk 15-20 derecesini sağlayarak deltoid kasının moment koluna destek olmaktır; bu ikinci görevi supraspinatus kası tek başına üstlenmektedir.(9)(şekil 6) 8

Şekil 6: Rotator manşet ve omuz çevresi kasları Clark ve Harryman normal rotator manşetler üzerinde yaptıkları kadavra çalışmasında, hem makroskobik hem de mikroskobik anatomi açısından önemli saptamalarda bulunmuşlardır. Sağlam bir rotator manşete makroskopik olarak bakıldığında, supraspinatus ve infraspinatus tendonlarının humerus büyük tuberkülüne yapışmadan 1,5 cm kadar önce birleştikleri görülür; her iki tendon lifini bu seviyeden itibaren diseke ederek ayırmak mümkün değildir. Teres minör ve infraspinatus kasları arasında ise, birleşme daha erken seviyede başlar, musküler kısımda her ikisini birbirinden ayıracak bir aralık olsa da, muskulotendinöz bölgeye gelindiğinde bunların ayrılamayacak şekilde birleştikleri görülür. Subskapularis ve supraspinatus tendonları, bisipital oluğun üzerinde, bicepsin uzun başı için bir tendon kılıfı oluşturacak şekilde birleşirler. Bu birleşik tendon derinleştikçe, fibrokartilaj bir yapı kazanarak bisipital oluğa yapışır. Bu oluşumun hemen üzerinden geçen tranvers humeral bağ ise, kolu hareketleri sırasında biceps tendonunun oluk içinde kalmasını sağlar. Biceps tendonu ise gerildiğinde humerus başını glenoide doğru bastırarak, rotator manşetin fonksiyonuna yardımcı olur. Bu nedenle, biceps tendonunun uzun başını da rotator manşetin fonksiyonel bir parçası olarak görmek gerekir. Aynı çalışmada, rotator intervalin aslında bir boşluk halinde olmadığı ve tendinöz devamlılığı bozmadığı ortaya konmuştur. Böylece geniş bir alana dağılan rotator manşet 9

insersiyonu, aşırı streslere karşı koruyucu bir faktör olmakta ve ruptür olmasına rağmen, humerus başını döndürücü fonksiyonu devam edebilmektedir. Ayıca korakohumeral bağ, supraspinatus tendonunun yapışma yönünde olduğu için dirence karşı tendonu koruyucu bir fonksiyona da sahiptir.(9) Genel olarak belirtmek gerekirse, rotator manşet; 1-Omuz stabilizasyonu, 2-Glenohumeral eklem rotasyon ve elevasyonu 3-Sinovyal sıvı içermesi nedeniyle eklem kıkırdağının beslenmesinin arttırılması, gibi önemli fonksiyonlara sahiptir. Rotator manşetin yapısı ve humerusa yapışması çok iyi bilinmekle birlikte, mekanik özellikleri ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Tendonu oluşturan lifler tek tek izlenirse, rotator manşeti oluşturan tendonların humerusa ayrı ayrı yapışmadığı, komşu tendonun lifleriyle karıştığı gözlenir. Tendon liflerinin bu düzeni nedeniyle, rotator manşet kaslarından birinin kasılması, sadece o kasın tendonunun humerusa yapışma yerini değil, komşuluğundaki tendonların yapışma yerini de etkiler. Tek bir tendonu ayırıp fonksiyonlarını tek tek test etmedeki zorluktan dolayı, mekanik özellikler üzerine bilgilerimiz yetersiz kalmıştır.(10) Rotator manşetin, oldukça zengin bir arteryal dolaşımı vardır. Torakoakromiyal arterin akromiyal dalı, supraspinatus tendonunun dolaşımını sağlar. Humerus başından da her iki sirkumfleks arter tendonun insersiyosuna doğru ilerler. İnsersiyonun yaklaşık 1 cm proksimalinde bu iki arteryel akım anastamoz yapar; Rathburn ve Macnab, bu anastamoz bölgesinin hipovasküler kritik zon olduğunu ve özellikle kol adduksiyonda iken oluşan kompresyon ile arteryel akımın azaldığını göstermişlerdir.(11)(şekil 7) 10

Şekil 7: Rotator manşetin arteryel dolaşımı Sigholm ise aktif fleksiyon ile subakromial basıncın beş kat, bir kg yük ile fleksiyonun ise yedi kat arttığını ve tendon mikrodolaşımının bozulduğunu saptamıştır.(12) b. Biomekanik: Rotator manşet biomekaniği karmaşıktır. Manşet kaslarının kasılması sonucu humerusta oluşan kuvvet, moment kolu (humerus başı merkezi ile bu kuvvetin etkili uygulama noktası arasındaki uzaklık) ile buna dik olan kas kuvvetinin bileşkesine bağlıdır. Manşet kası tarafından oluşturulan kuvvetin büyüklüğü, kasın kitlesi ve pozisyonu ile eklemin pozisyonuna bağlıdır. Bir kasın omuz kuvveti üzerindeki etkisini değiştiren en az üç faktör vardır. Kasın oluşturduğu kuvvet ve tork, eklemin pozisyonu ile değişir. Kas, genellikle kasılıp gevşeme uzunluğunun orta noktasında en kuvvetli, uçlarda en zayıftır. Kasın kuvvet yönü eklemin pozisyonu ile değişir; örneğin supraspinatus kası, kolun pozisyonuna bağlı abduksiyon veya eksternal rotasyon yaptırabilir. Humerus başı etrafında hareket eden manşet tendonunun humeral etkili uygulama noktası anatomik insersiyonu değil, tendonun humerus başı ile temasa geçtiği genellikle eklem yüzündeki noktadır.(13) Manşet kaslarının üç fonksiyonu vardır. Bunların ilki, humerusa skapulaya göre rotasyon yaptırmaktır. İkinci görevi omuz ekleminin stabilitesini sağlamaktır. Konkavite kompresyonu olarak bilinen mekanizma ile humerus başını glenoid fossaya bastırır. Üçüncü ve önemli bir fonksiyonu ise kas dengesini sağlamaktır. Omuzda herhangi bir sabit eksen olmadığından, belirli bir pozisyonda kas aktivasyonu, belirli tek bir rotasyon momenti yaratır. Sonuç olarak, rotator manşet kaslarının görevi, belirli bir kas grubu içinde birbiriyle bağlantılı ve eşzamanlı çalışarak belirli bir hareketi yaptırmaktır. İstenen bir hareketi yaparken birbirine karşı ters görev yapan kaslar, bir kasın istenmeyen hareketini etkisizleştirerek net bir hareket torku oluşturur.(14) Manşet kaslarının omuz hareketlerinin kuvvetindeki payını anlamak için seçici sinir blokları ile yapılan çalışmalarda, supraspinatus ve infraspinatus kaslarının abduksiyon kuvvetinin %45 ini, eksternal rotasyon kuvvetinin %90 ını sağladığı gözlenmiştir. Supraspinatus ve deltoid kaslarının fleksiyon ve elevasyon sırasında yarattıkları tork ölçülmüş, omuz hareketlerinin fonksiyonel düzlemlerinde, her ikisinin de eşit miktarda tork oluşturduğu gözlenmiştir.(14)(şekil8) 11

Şekil 8:Rotator manşet ve deltoidin çeşitli elevasyon açılarında glenoid üzerinde oluşturdukları kuvvet vektörleri Skapula, istirahat halinde koronal planda 30 derece kadar öne dönük durumdadır; böylece proksimal humerusda normalde var olan 30-40 derece arasındaki retroversiyon karşılanarak eklem oryantasyonu sağlanmış olur. Humerus başı ile glenoid arasında hareket açılarıyla değişmekle birlikte, yaklaşık 1/3 lük temas vardır.(15)(şekil 9) Şekil 9: Skapula anterversiyonu ; humerusun retroversşyonu 12

Elevasyon, kolun skapular plandaki hareketidir ve omuzun en önemli hareketidir. İlk 30 derecelik elevasyonda glenohumeral ve skapulatorasik eklem hareketi dörde bir, bundan sonraki bölümde ise beşe dörttür. Genel olarak değerlendirildiğinde oran ikiye birdir. Maksimum elevasyon için humerusta zorunlu eksternal rotasyon olur; böylece büyük tüberkül, korakoakromiyal ark altından kurtularak elevasyon artar. Ayrıca kol elevasyonu ile skapula ilk 90 derece için öne doğru yaklaşık 6 derecelik bir dönme yaptığı için, humerusun dış rotasyonu, glenohumeral eklem uyumunu sağlamış olur ve inferior glenohumeral ligamanları gevşetir.(16) Akromiyon alt yüzünün rotator manşet kopmalarının ana nedeni olduğu ilk kez Meyer tarafından 1931 de bildirilmiştir. 1972 de Neer, rotator manşeti de içeren sıkışma (impingement) sendromuna akromiyon ön 1/3 ünün alt yüzü, korakoakromiyal bağ ve bazen de akromiyoklaviküler eklemdeki değişikliklerin eşlik ettiğini; rotator manşet yırtıklarının %95 inin sıkışmaya bağlı olduğunu belirtmiştir. Akromiyon üç ayrı ossifikasyon merkezinden kemikleşir; preakromiyon, mesoakromiyon ve metaakromiyon. Bu üç merkez ortalama 22 yaş civarında birleşir. Bu birleşmede bir defekt olursa bu durum os acromiale olarak tanımlanır ve genelde bilateral olduğu bildirilmiştir. Nonunion bölgesindeki yumuşak doku proliferasyonu ve birleşmeyen akromiyonun aşağı yönelmesinin sıkışma yaratabileceği düşünülür.(17)(şekil 10) Şekil 10:Akromiyonun kemikleşme merkezleri Subakromiyal sıkışma sendromunda, akromiyonda görülen morfolojik farklılıklar veya değişiklikler Neer tarafından tartışılmaya başlanmış; daha sonra Bigliani ve ark.nın yaptıkları 13

anatomik çalışma büyük yankı uyandırmıştır. Bigliani ve ark. üç tip akromiyon belirlemişler; düz (tip1), eğri (tip2) ve çengel akromiyona (tip3) sırasıyla %17, %43 ve %40 oranlarında rastlamışlardır. En yaygın şeklin tip2 olduğunu; rotator manşetin tam kalınlıktaki yırtıklarıyla en fazla ilişkisi olan grubun tip 3 akromiyon olduğunu; bunu sırasıyla tip2 ve tip1 akromiyonun izlediğini bildirmişlerdir. Rotator manşet yırtığı olan hastaların %70 inde tip3 akromiyon gözlenmiştir. Ancak rotator manşet yırtığı ile çengel akromiyon arasında sıkı bir korelasyon saptanmasına rağmen, akromiyonun yapısal olarak bu şekilde mi olduğu, yoksa sıkışmaya sekonder olarak korakoakromiyal bağ traksiyonu sonucu oluşan bir spur mu olduğu ileri sürülmüştür.(18)(şekil11) Şekil 11: Akromiyon tipleri Akromiyonun daha horizontal ve daha uzun olması ile dejeneratif değişikliklerin sıklığının arttığı, kalınlık ve genişliğinin ise sonucu etkilemediği belirtilmektedir. Yine bu çalışmada korakoakromiyal ark mesafesinin 12mm altına düştüğünde dejenerasyon oranının arttığı gösterilmiştir; ilginç olarak akromiyoplasti ile bu anatomik özelliklerin anlamlı olarak değiştirilemediği öne sürülmektedir.(19)(şekil 12) Şekil 12: Akromiyonun horizontal düzlemde açısı(as) ve korakoakromiyal yükseklik(ad) 14

Subakromiyal temas ve bası noktalarını araştıran çalışmalarda korakoakromiyal arkın yapısı, rotator manşet ile olan ilişkisi ve dolayısıyla mekanik bası noktaları ortaya konmuştur. Kadavra çalışmalarında, rotator manşet dejenerasyonu olan omuzlarda korakoakromiyal bağın lateral ve mediyal bantları kısa bulunmuş, histolojik yapısında bozukluklara rastlanmıştır; bu durum, rotator manşet sorunlarını hazırlayıcı yapısal farklılıkların bulunduğunu düşündürmektedir. Korakoakromiyal arkta en yüksek basınç, akromiyonun anterolateral kenarında oluşur. Korakoidde de, bu oluşumun sıkışma sendromunun bir parçası olduğunu düşündürecek ölçülerde basınç oluşur. Subakromiyal bölgeye en fazla temas 60-120 derecede olmakta; tip3 akromiyon varlığında, akromiyon çıkıntısındaki temas bölgesi artmaktadır.(20) Önceleri, tüm korakoakromiyal arkın altındaki humerus ve rotator manşet temasının, rotator manşeti potansiyel olarak tehdit ettiği düşünülürdü. Bugün, humerusun yukarı subluksasyonunda korakoakromiyal arkın pasif stabilizatör rolünü üstlendiği bilinmektedir. Rotator manşet sağlam olmadığında, humerus başını glenoid içine tespit etmede geri kalan tek oluşum korakoakromiyal arktır.(21) Biceps tendonunun uzun başı ise rotator manşetin fonksiyonel bir parçası olarak kabul edilir. Korakohumeral bağ ile transvers humeral bağ, biceps tendonunu kendi adını taşıyan çukurcuğunda tutar. Bu tendonun gerilmesi, humerus başını glenoid içine doğru bastırır. Ayrıca humerus başı yukarı doğru yer değiştirdiğinde, tendon humerus başı hareketlerini tek raylı bir vagon gibi yönlendirir. Biceps tendonunda defekt yaratıldığında migrasyonun belirgin olması, biceps tendonu uzun başının boşluk kaplayıcı olarak görev yaptığını göstermektedir.(22) III. Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Patogenezi Rotator manşet hastalığının patogenezi konusunda birçok çalışma yapılmış olup gelişimi hakkında birçok hipotez ileri sürülmüştür. Günümüzde rotator manşet hastalığına birçok etkenin yol açtığı konusunda görüş birliği vardır. Bu etkenler, ekstrinsik ve intrinsik olmak üzere ikiye ayrılır. Özellikle aktivitelerle ortaya çıkan, ön omuz ağrısı ile karakterize hastalıkları belirlemek için; sıkışma sendromu tanımı kullanılır. Bu hastalıkların ortak patolojik seyri, rotator manşet tendiniti ve devamında rotator manşet yırtığıdır.(23-24) 15

i.ekstrinsik Mekanizma: Neer tarafından tanımlanmıştır. Neer; rotator manşet yırtıklarının %95 inin, tendonun korakoakromiyal arkın altında mekanik kompresyonu sonucunda oluştuğunu bildirmiştir. Subakromiyal sıkılşma sendromu adını verdiği bu mekanizma sonucunda, akromiyon alt yüzeyinin üçte bir ön kısmında, korakoakromiyal bağda ve bazen de akromiyoklaviküler eklemde değişiklikler olmaktadır.(6) Morrison ve Bigliani yaptıkları morfolojik çalışmada akromiyon şeklindeki değişikliklerin yırtıklarla olan ilişkisini göstermişlerdir. Riley ve ark. ise, supraspinatus tendonunda fibrokartilajinöz alanlar belirlemişler ve bunların tendon fibrokartilajındaki proteoglikan/glikosaminoglikan oranına sahip olduğunu göstermişlerdir. Bu morfolojik özelliklerin, kompresyon dahil olmak üzere mekanik kuvvetlere karşı bir adaptasyon sonucu geliştiği ileri sürülmüştür.(25) Günlük aktiviteler sırasında, omuzun dinamik ve statik stabilize edici yapılarına aşırı bir stres yüklemektedir. Tekrarlayıcı stresler, glenohumeral ligamanlarda mikrotravmaya ve sonucunda ligamanlarda zayıflamalara yol açmakta, böylece ılımlı bir instabilite durumu oluşmaktadır. Bu durum; rotator manşete gereksinimi artırmakta ve rotator manşetin aşırı kullanımı sonucu ortaya çıkan yorgunluğu, humerus başını anteriora zorlamaktadır. Tüm bu olayların sonucunda supraspinatus kası mekanik olarak sıkışır ve enflamatuar değişiklikler oluşur. İntrinsik Mekanizma: İntrinsik mekanizma ilk kez Codman tarafından tanımlanmıştır. Bu mekanizma, rotator manşetteki yırtığın nedenini dejeneratif değişiklikler olarak gösterir. Bu teori birçok çalışma tarafından desteklenmiştir.(3) Uhthoff ve Sarkar, kadavra omuzunda yaptıkları çalışmada, rotator manşet yırtıklarının büyük bir çoğunluğunun eklem tarafında oluştuğunu belirlemişler; başlangıç yırtıklarının dejeneratif nitelikte olduğunu ve ekstrinsik nedenlerin ikincil rol oynadığını belirtmişlerdir.(26) Rotator manşet dejenerasyonunun ana nedeni yaşlanmadır. Vücuttaki diğer bağ dokusu yapıları gibi, rotator manşet tendonları da kullanım azlığı ve yaşlanmaya bağlı olarak zayıflar ve daha az kuvvet ile yırtılabilir. Rotator manşetin vasküler anatomisi, yırtık oluşma patogenezindeki rolü nedeniyle büyük ilgi çekmiştir. Kadavraların normal omuzlarında yapılan mikroenjeksiyon çalışmalarında, supraspinatus tendonunun ön kısmında damarlanmada azalma (hipovasküler bölge) olduğu gösterilmiştir. Bu hipovasküler bölge, Codman ın tanımladığı kritik alana 16

karşılık gelmektedir.(3) Dejeneratif rotator manşet yırtıklarının çoğunun bu bölgede olması, hipovasküleritenin yırtık patogenezinde rolü olabileceğini düşündürmektedir. Subakromiyal uzaklık ile ilgili yürütülen basınç çalışmalarında, omuz seviyesinin üzerinde 1 kg yük kaldırmanın, mikrosirkülasyonu engelleyecek derecede basınç artışına neden olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla, damarsal kesinti dinamik nedenlere bağlı gelişebilmekte ve omuzun fonksiyonel aktivitesi ile ilişkili olabilmektedir. Ancak bütün bunlara rağmen, rotator manşet yırtıklarında hipovasküleritenin patogenezdeki rolü tam bir kesinlik kazanmamıştır.(12) Brewer, rotator manşette yaşa bağlı değişiklikleri göstermiştir.(27) Bu değişiklikler, manşetin yapışma yerinde fibrokartilajda azalma, damarlanmanın bozulması, hücresel kayıp ve tendonda fragmantasyon sayılabilir. Kırk yaşın altındakilerde yırtık olma olasılığı azdır. Dejeneratif manşet yırtığı farklı şekillerde oluşabilmektedir. Codman ın kenar yarığı olarak tanımladığı tüberkülün yapışma yerinde, yırtık derin yüzyeden başlamaktadır. Tendon yırtıkları derin yüzeyde başlar ve tam kat yırtık oluncaya kadar dışa doğru ilerler. Rotator manşet, insan yaşamı boyunca traksiyon, kompresyon, kontüzyon, subakromiyal abrazyon, enflamasyon, enjeksiyon ve belkide en önemlisi yaşa bağlı dejenerasyon gibi çeşitli etkenlere maruz kalmaktadır. Yırtıklar, tipik olarak yüklerin en fazla olduğu biceps tendonuna yakın, supraspinatus tendonunun ön kısmında başlar. Yırtık başladığında, henüz daha yırtılmamış komşu tendon liflerinde yükler artar. Bu duruma fermuar fenomeni denir. Aynı zamanda, yırtık kenarındaki aşırı gerilme tendondaki lokal kan akımını bozar. Bu arada, eklem sıvısındaki litik enzimler, iyileşme için gerekli olan hematomun oluşmasını engeller. Tendonun boşluk kaplayıcı etkisi kalkar, humerus başı yukarı kayar. Biceps tendonu üzerine binen yük artar. Yırtık, bisipital oluğu aşıp subskapularis tendonunu tutar. Rotator manşet yırtılınca konkavite-kompresyon mekanizması bozulacağı için humerus başı, deltoidin çekmesine bağlı olarak, yukarıya kayar. Humerus başının yukarıya kayması, geriye kalan manşeti korakoakromiyal arkın altında sıkıştırır. Bu arada korakoakromiyal bağda dejeneratif traksiyon spurları oluşur. Abrazyona bağlı olarak humerus eklem kıkırdağında hasar oluşur ve sonuçta manşet yırtığı artropatisi olarak bilinen ikincil dejeneratif eklem hastalığı gelişir. 17

IV. Klinik Bulgular Sıkışma sendromlu olgular, doktora genellikle ağrının başladığı zaman değil; ağrı kesiciler alarak omuzlarını daha az kullanma ve beklemeyi tercih ederler. Bu nedenle muayene için geldiklerinde genellikle yakınmaları ağrı yanında fonksiyonel kayıp, omuz sertliği ve güçsüzlüktür. Özellikle ağrılı omuz üzerine yatma ile beliren gece ağrısı hemen tüm olgularda vardır. Kendi olgularımızda iç rotasyon kısıtlılığına bağlı elbise giymek ve çıkartmakta zorlanmak da dikkati çekmiştir.(28) Ağrı, en sık başvuru nedenidir. Ağrı; genellikle ön omuz ve deltoid bölgesinde ve geniş bir alanda görülür. Ağrının kalitesi sızı şeklinde ve sıkıcı olarak tariflenir. Başlangıçta fleksiyon ve internal rotasyında beliren ağrı, zamanla tendinit ilerledikçe istirahatta ve gece de olmaya başlar. Gece ağrısı uyku düzenini bozabilir; bazen kolu abduksiyonda tutan bir yastık hastayı rahatlatabilir. Lokal sıcak uygulaması ya da analjezikler ağrıyı genellikle azaltır. Artrit, enfeksiyon ya da tümoral olaylar da gece ağrısı yaratabilir; ayırıcı tanı için gözönünde tutulmalıdır. Neer, sıkışma lezyonlarını üç evreye ayırarak incelemiş ve impingement test i diğer ağrılı omuz lezyonlarından ayırımda tanımlamıştır. Halen tanı açısından şüpheli olgularda en önemli bulgulardan biri olan bu testte, öne elevasyon sırasında oluşan ağrılı ark, akromiyon anterior bölümü altına 10cc %1 lidokain enjeksiyonu ile ortadan kalkar. Her üç evre için bu test anlamlıdır.(29) Evre I: Ödem ve hemoraji Olgu, herhangi bir yaşta olabilir; ancak genellikle 25 yaş altındadır. Çalışma ya da sportif aktivitelerle omuzun baş üzerinde aşırı kullanımı, ödem ve hemoraji nedenidir. Konservatif tedavi ile bu bulgular geri döner ve prognoz iyidir. Evre II: Fibrosis ve tendinit Tekrarlayıcı enflamatuar değişiklikler sonucunda subakromiyal bursa da; fibroz meydana gelir ve bursa kalınlaşır. Bu lezyon karakteristik olarak 25-40 yaş arası atletlerde sıktır. Zorlu baş üzeri hareketlerde olguların semptomları tekrarlar. 18 aylık konservatif tedaviye dirençli olgularda bursektomi ve /veya korakoakromiyal ligaman kesilmesi önerilir; 40 yaşın altında akromiyoplasti yapılmamalıdır. Evre III: Ruptür ve kemik spurları Sıkışma ilerledikçe, genellikle 40 yaş üzerindeki olgularda rotator manşet ruptürü; biceps tendiniti ve ileri evrelerde ruptürü; anterior akromiyon ve büyük tüberkülde kemik değişiklikleri oluşur. Zamanla akromiyohumeral mesafe azalır, akromiyoklaviküler eklem 18

artrozu gelişir. Tanıyı takiben anterior akromiyoplasti ile varsa rotator manşet tamiri yapılmalıdır. Omuz muayenesi; anamnez, inspeksiyon, palpasyon, hareket genişliği ve özgül testler ile yapılır. Hastalar ayrıca, servikal vertebralar ve nörovasküler yapılar açısından da değerlendirilmelidir.(resim 1) Resim 1: Omuzun önden görünümü-inspeksiyon Rotator manşet lezyonlarında ağrı, krepitasyon, güçsüzlük ve hareket kaybı şikayetleri görülür. Subakromiyal sıkışma sendromunda ağrı daha çok omuz anterolateralinde hissedilirken; rotator manşet yırtığında deltoid adalesinin yapışma bölgesine yayılır. Eğer olaya biseps tendiniti eşlik ediyorsa ağrı daha distalde hissedilir. Gece ağrısı ve omuz seviyesinin üzerinde çalışma sırasında ağrının artması, daha çok rotator manşet yırtığını düşündürmelidir. Bu şikayetlerle başvuran genç hastalar ve sporcularda instabilite, yaşlı hastaların benzer şikayetlerinde ise dejeneratif ve mekanik problemler ayırıcı tanı açısından göz önünde bulundurulmalıdır.(30) Anamnezden sonra; önceden geçirilmiş cerrahi işleme bağlı yara, şişlik deformite, renk değişikliği, asimetri, adale atrofisi, akromiyoklaviküler eklemde çıkıntı, biseps adalesi yırtığı olup olmadığı gözlenmelidir. Akromiyoklaviküler eklem, bisipital oluk, tüberkülüm majus, korakoid çıkıntı palpasyon ile ağrı açısından değerlendirilmelidir. Ayrıca, nöropati açısından supraskapular ve aksiller sinir, supraskapular çentik ve kuadrangular bölge palpasyon ile değerlendirilmelidir. Omuzda ağrı varsa daha yüksekte durur. Genellikle infraspinatus-supraspinatus ve deltoidin değerlendirilmesi yapılır. Deltoidin zayıflaması en iyi önden görülür. Eğer spinatuslarda zayıflama varsa skapula dikeni aşırı belirginleşir. Spinatusları zayıflatan en 19

önemli sebep manşet yırtığıdır. Diğer sebepler arasında supraskapular sinir arazı, kök basısı ve myopati sayılabilir. Hasta yürürken üst ekstremite karşı taraf alt ekstremite ile aynı yönde salınır. Normal hareket yumuşak, doğal ve bilateral olarak aynı kalitededir. Anormal hareket tek taraflıdır; hızlı ve çarpık bir kasılma tarzındadır. Çoğu zaman hastanın daha önce yeterli düzeyde yapabildiği fakat sonradan ağrılı hale gelen bir hareket yerine daha yetersiz başka bir hareketi yapması şeklindedir.(31) İnspeksiyon ile ; deltoid kası atrofisi(aksiller sinir arazı), rotator manşet atrofisi, korakobrakhialis /biceps arkı değerlendirilir. Ayrıca instabilite semptomları olan hastalarda infraspinatus atrofisi de görülmektedir. İnspeksiyonla birlikte, her iki omuz karşılaştırılarak, asimetri değerlendirilir. Çoğu hastada dominant taraf diğer tarafa göre daha aşağıda durur, bunun temel nedeni kapsül ve ligamanların daha gergin olmasıdır. Bununla birlikte, problemli tarafı korumak için hasta o tarafı daha yüksekte tutabilir. Sporcularda dominant taraf diğer tarafa göre daha hipertrofik olabilir.(resim 2) Palpasyona; doktor oturan hastanın arkasında durarak başlamalıdır. Sırasıyla; suprasternal çentik, sternoklaviküler eklem, klavikula, korakoid çıkıntı, akromiyoklaviküler eklem, akromiyon, tüberkülüm majus ve bisipital oluk muayene edilmelidir. Daha sonra yumuşak dokular palpe edilmelidir Takiben omuz ekleminin hareket genişliği muayene edilmelidir. Genel olarak ağrı ve rahatsızlık duymadan hasta, aktif ROM u yapabiliyor ise pasif olarak yaptırmak gereksizdir. Pasif testler sırasında dirsek bükük olmalıdır. Başlıca hareketler; abduksiyon adduksiyon dış rotasyon iç rotasyon fleksiyon ve ekstansiyondur. Resim 2: Omuzun arkadan görünümü-inspeksiyon 20

Apley Strach Testi: En hızlı yöntem olarak bilinmektedir. Hastadan sırasıyla; Başının arkasından karşı skapula superior medial üçgenine dokunması istenir:abd+er Başının önünden karşı taraf akromiyona dokunması istenir: ABD + İR Arkadan karşı taraf skapulanın inferior köşesine uzanır: ADD + İR Hasta hareketleri aktif tamamlayabiliyorsa pasif hareketlere geçilmelidir. Hareket sırasında pasif hareket var ancak aktif kısıtlılık varsa kas güçsüzlüğü düşünülmelidir. Eğer kısıtlılık pasif şartlarda da devam ediyor ise kemik (intraartiküler) yada yumuşak doku (ekstraartiküler) bloğu düşünülür. Blok; basınç altında yumuşak bir izlenim veriyorsa ekstraartiküler, basınç altında aniden sonlanıyorsa intraartiküler nedenler araştırılır. Abduksiyon; saf glenohumeral hareket, skapulotorasik hareket ve glenohumeral + skapulotorasik hareketlerin kombinasyonu ile oluşur. Hastanın arkasında skapula alt kenarından tutulur ve abduksiyona getirilir. İlk 20 derece serbest, yani sadece glenohumeral hareketi temsil eder. Bu noktada humerus ve skapula 2/1 oranında hareket eder. Eğer glenohumeral eklem adduksiyonda fikse ise donuk omuz düşünülür. Eğer donuk omuz varsa hasta sadece skapulotorasik hareketi kullanarak omzunu yaklaşık 90 dereceye kadar kaldırabilir. Glenohumeral abduksiyon tek başına normalde 90 derece kadardır. Abduksiyon 120 dereceye kadar devam eder, sonrasında humerus boynu akromiyona çarpar. Tam abduksiyon yanlızca humerusun eksternal rotasyonu ile mümkündür. Adduksiyon; ortalama 45 derece olup rotator manşet yırtıklarında özellikle supraspinatus lezyonlarında kısıtlanabilir. Bununla birlikte; fleksiyon 90 derece, ekstansiyon 45 derece, iç rotasyon 55 derece, dış rotasyon ise 40 derece olarak kabul edilir. 21

ÖZEL TESTLER A-Rotator manşet devamlılığını gösteren testler 1)Aktif hareket ile devamlılığı gösteren testler (devamlılık testleri) 2)Pasif hareket ile getirilen pozisyonun korunmasının amaçlandığı testler (yetersizlik testleri) Supraspinatus devamlılığını gösteren testler: Jobe testi ( empty can test) Kol 90 derece skapular elevasyona getirilir ve omuz iç rotasyona getirildikten sonra başparmak yeri gösterir, güce karşı kolu kaldırması söylenir. Dirence karşı güçsüzlük ve ağrı varlığında supraspinatus yetersizliği, ortaya konur. Ya da supraskapular sinir nöropatisi varlığı düşünülmelidir.(32)(resim 3) Resim 3: Jobe testi Kol düşme testi (drop arm / codman testi) Kol pasif 90 derece abduksiyona getirilir ve hastadan kolunu aşağıya indirmesi söylenir. El sırtından muayene eden tarafından uygulanan güç sonucunda, rotator manşet yırtığı varsa kol hemen aşağıya düşer. Ancak rotator manşet için spesifik değildir. Özellikle deltoidin orta ve ön lifleri rotator manşet adalelerini kompanse edebilir, yanlış sonuç alınabilir. 22

İnfraspinatus ve Teres minör tendonlarının devamlılığını gösteren testler: Nötral eksternal rotasyon testi Hastanın kolu vücuduna yapışık iken hastanın koluna dış rotasyon yaptırması söylenir. Bu sırada muayene eden kişi kolu iç rotasyona getirmeye çalışır. Güce karşı gelemez ise bu durum infraspinatus yetmezliğini gösterir. Özellikle infraspinatus ve supraspinatus kas gücü değerlendirilir.(resim 4) Resim 4: Eksternal rotasyon testi Eksternal rotasyon yetmezlik belirtisi (Lag sign) Hasta doktora sırtını dönerek oturur. Etkilenen tarafta hastanın dirseği pasif olarak 90 derece fleksiyona getirilir ve hastanın kolu 20 derece elevasyona ve maksimuma yakın dış rotasyona getirilir. Daha sonra maksimum dış rotasyon omuzdaki elastik gerilmeyi azaltmak için 5 derece azaltılır. Hastadan kolunu bu pozisyonda aktif olarak tutması istenir ve dirsek desteklenerek hastanın el bileği serbestleştirilir. Eğer kolda yetmezlik gelişir ve eksternal rotasyon kaybı oluşursa test (+) olur. Yetmezlik derecesi; küçük yırtıklar için 5 derece yada biraz üzerinde (+)olabilir. Büyük ve masif yırtıklarda ise derece daha büyüktür. Mutlaka normal tarafa ile kıyaslanmalıdır. Eğer ROM kapsül kontraktürüne yada subskapularisteki yırtığın artmasına bağlı olarak azalır ise testte yalancı(+) yada yalancı(-) sonuç alınabilir. Bu test infraspinatus ve supraspinatus tendonlarını değerlendirmek için yapılır. Testin diğer komponenti ise 90 derece abduksiyonda yapılan yetmezlik (lag) belirtisidir. Hasta doktora sırtını dönerek oturur ve etkilenmiş kolunu aktif olarak, dirsek 90 derece fleksiyonda ve kol tam eksternal rotasyonda iken skapular planda 90 derece kaldırır. Bu 23

pozisyonda dış rotasyonun korunması temel olarak infraspinatusun görevidir. Doktor hasta bu pozisyonda iken hastanın dirseğini destekleyerek el bileğini serbestleştirir. Eğer kolda düşme yada yetmezlik oluşursa, test (+) dir. Yani 90 derece adduksiyonda bakıldığında; özellikle teres minöre de bakılmış olur. Subskapularis tendon devamlılığını gösteren testler Lift-off testi Hastanın omuzuna pasif olarak iç rotasyon yaptırılır ve elini, sırtı ile iki skapula arasına gelecek şekilde yerleştirilir. Bu pozisyonda elini vücudundan ayırması söylenir ve ayırdıktan sonra ayrık pozisyonda tutması istenir. Eğer hasta ayrık pozisyonda tutamıyor yada elini gövdesinden ayıramıyor ise test(+) olur. Eğer bu pozisyonda hasta doktorun elini itemezse, bu durumda Gerber testi (+) olduğu söylenir.(33-34)(resim 5) Resim 5: Lift-off testi 24

Abdominal kompresyon testi İç rotasyonu azalmış hastalarda bakılır. Hasta elinin ayası ile karnına bası yapar. Eğer subskapularis kası sağlam ise hastanın dirseği gövdesinin arkasına düşmez yani gövdesinin önünde kalır. Eğer kas yırtık ise dirsek gövdenin arkasına düşer. Hasta daha çok iç rotasyon yaparak değil omuzuna ekstansiyon yaptırarak karnına bası yapmaya çalışır. Ancak bu test; iç rotasyonu azalmış kişilerde yapılamaz. B- Subakromiyal sıkışma sendromu testleri Neer in subakromiyal sıkışma belirtisi ve subakromiyal sıkışma testi Hasta oturur pozisyonda ve doktor ayakta iken daha iyi ortaya çıkar. Doktor bir eliyle skapular rotasyonu engeller, diğer eliyle hastanın koluna, fleksiyon ile abduksiyon arası bir konumda, zorlu elevasyon yaptırır. Bu durum tüberkülüm majusu akromiyona yaklaştırır. Bu manevra, subakromiyal sıkışma sendromunun tüm evrelerinde ağrıya neden olur. Donuk omuz, instabilite veya kalsifiye tendinit gibi omuz problemlerinde de bu test (+) olur. Test sırasında oluşan ağrı subakromiyal bölgeye verilen 10ml %1 lik ksilokain enjeksiyonu ile ortadan kalkıyor ise subakromiyal sıkışma testi (+) denilir.(resim 6) Subakromiyal sıkışma belirtisi; subakromiyal bursitte %75 hassas, %48 spesifik; rotator manşet anormalliklerinde %88 hassas ve %51 oranında spesifik bulunmuştur.(35) Resim 6: Neer testi 25

Hawkins testi (Hawkins ve Kennedy) Neer belirtisi kadar güvenilir bulunmaz. Kola 90 derece öne fleksiyon ve zorlu iç rotasyon yaptırılır. Bu manevra tuberkülüm majusu korakohumeral ligamanın altına getiri ve subakromiyal sıkışma meydana gelir. Bursitte %92 hassas, %43 spesifik iken rotator manşet patolojilerinde %88 hassas ve %44 spesifik olarak bulunmuştur.(36)(resim 7) Resim 7: Hawkins testi C- Biceps tendon patolojilerinde kullanılan testler Yergason testi Dirsek 90 derece fleksiyonda ve önkol pronasyonda iken doktor hastanın bileğini supinasyona direnç oluşturacak şekilde tutar ve hastaya dirence karşı aktif supinasyon yapması söylenir. Net olarak bisipital olukta tanımlanan ağrı bisepsin başında yırtık yada biseps tendon kılıfında sinoviti gösterir.(resim 8) Resim8: Yergason testi 26

Speed testi Biceps tendon patolojilerini göstermede Yergasondan daha değerli bir testtir. Hastaya dirseğini bükmeden öne fleksiyon hareketi yaptırılır ve bu sırada önkola direnç uygulanır. Bisipital olukta hassasiyet ve ağrının olması testin (+) olduğunu gösterir.(37) Bu testlere ilave olarak, ayırıcı tanıda glenohumeral instabiliteye bağlı subakromiyal sıkışma sendromu bulguları olan genç hastaların ayırıcı tanısında yardımcı olan korku ve redüksiyon testi kullanılmaktadır. Hasta sırtüstü pozisyonda yatarken, omuz 90 derece abduksiyon ve 90 derece dış rotasyona getirilir. Bu durumda omuz anteriora doğru sublukse olmaya başladığında hastada endişe meydana gelirse test (+)tir. Daha sonra hastanın humerusundan posteriora doğru omuzu yerine koyacak şekilde kuvvet uygulandığında endişe geçecektir.(resim 9) Resim 9: Korku ve redüksiyon testi V. Radyolojik Tanı Yöntemleri Görüntüleme teknolojisinde geçtiğimiz 25 yıllık süreçte birbirini izleyen gelişmeler, vücudun en kompleks eklemlerinden biri olan omuz eklemine ait kemik ve yumuşak doku komponentlerinin anatomisinin daha iyi anlaşılmasını sağlamış ve patolojik değişiklikleri tanımlamada yeni ufuklar açmıştır. Omuz ekleminde, özellikle eklemi çevreleyen ve fonksiyonu sağlayıcı özellikteki rotator manşete ait görüntüleme özelliklerinin iyi bilinmesi, sık görülen bir klinik sorun olan omuz ağrısının değerlendirilmesinde önem taşımaktadır. Subakromiyal sıkışma sendromu ve rotator manşet görüntülenmesinde, uzun yıllar indirekt tanı yöntemleri olan direkt radyografik incelemeler ve tek veya çift kontrast artrografi kullanılmıştır. İlerleyen yıllarda Ultrasonografi, radyolojik görüntüleme yöntemlerine yeni bir 27

boyut kazandırmış; X ışını ile değerlendirilemeyen yumuşak dokuları da görünür hale getirmiştir. Ultrasonografi ile ayrıca ilk kez, fonksiyona yönelik bilgiler de elde edilmiştir. Ancak, Ultrasonografi kullanıcıya ve kullanılan cihazın teknolojisine bağımlı bir yöntem olduğundan; literatürde rotator manşet patolojilerinin tanısında çok değişik sonuçlar bildirilmiştir. Radyolojik görüntüleme teknolojisinin bugün ulaştığı en son boyut olan Manyetik Rezonans Görüntülemesi, özellikle kas-iskelet sisteminde, eklemin çok değişik özellik gösteren kemik, kıkırdak, tendon, bağ ve kas gibi tüm komponentlerini görüntüleyebilmektedir. Burada, USG de olduğu gibi kullanıcı faktörü kısmen ortadan kalkmakta; anatomik detaya, yöntemin multiplanar görüntüleme özelliği ile kolayca ulaşılabilmektedir. Ancak, tüm dünyada halen pahalı bir tanı yöntemi olup tanı duyarlılığı cihaz teknolojisine bağımlıdır. i.direkt radyografi: AP Grafi: Humerus internal nötral eksternal rotasyonda iken çekilmesi önerilmektedir; böylece kalsifiye tendinit ayırımı yapılabilir. Rotator manşet yırtıklarının ileri evresinde akromiyohumeral mesafe azalır; akromiyon ön bölümünde skleroz, tüberkülüm majusta kistik değişiklikler gözlenebilir.standard AP grafi, hasta supin pozisyonda iken çekilmelidir. Skapula, glenohumeral eklem için referans planını oluşturur ve vücut eksenine 30-45 açıda yer alır. Kaset; skapular eksene paralel olarak yerleştirilmelidir.(şekil 13)(Resim 10) Şekil 13: Gerçek omuz AP grafi 28

Resim 10: Omuz AP Grafi 30 derece kaudal açılı AP Grafi: AP grafi çekilirken sadece tüpün 30 derece kaudale açılı olması ile elde edilir. Kasetin yeri değişmez. Akromiyal spur ve korakoakromiyal ligaman ossifikasyonunu gösterir. Supraspinatus outlet Grafisi: Işın, spina skapulya paralel ve tüp 10 derece kaudale eğilerek verilir. Akromiyon ön bölümünün değerlendirilmesi için uygundur. Ancak çekilmesi teknik olarak güçtür ve tekrarlandığında aynı görüntü alınmayabilir. Aksiller Grafi: 70-90 derece abduksiyonda, ışın aksilladan verilerek çekilir. Omuz 90 derece abduksiyona getirilir ve kaset boynun hemen yanına omuzun hemen üzerine yerleştirilir. Os akromiale tanısının konulması ve ayırıcı tanıda posterior subluksasyonların ve akromiyoklaviküler artrozların ortaya konulmasında yararlıdır.(şekil 14)(Resim 11) 29

Şekil 14: Omuz aksiller grafi çekilmesi Resim 11: Omuz aksiller grafi 30

ii.ultrasonografi Rotator manşette, bugün geçerliliği tartışılmakla birlikte, daha çok ekstrinsik, kısmen de intrinsik mekanizmalarla, tendonda tendinozisten başlayan ve yırtıkla sonlanan bir dizi değişiklik meydana gelmektedir. Yırtık daha çok supraspinatus tendonunda olmak üzere tam kat kalınlık yırtığı; supra ve infraspinatusu tutan masif yırtık veya tendonun eklem veya bursal yüzünü tutan kısmi yırtık şeklinde görülebilir. Tendonda ilerleyici dejenerasyonun bulgusu olan ve yırtıktan önce görülen tendinoziste ise, Neer sınıflamasına göre birinci evrede tendonda diffüz eko azalması ile birlikte homojen olmayan eko patterni izlenirken, ikinci evrede tendonda düzensiz incelme ve yer yer artmış ekopaterninin eşlik ettiği homojen olmayan görünüm vardır. Tendonun eklem veya bursal yüzeyinde düzensizlik yoktur ve tendon devamlılığını korumaktadır. Ultrasonografi kullanımının rotator manşet tam veya kısmi yırtıklarının tanısındaki değerine ait pek çok yayın vardır. Tam kat yırtıklarının tanısında USG duyarlılığı %57-100, özgüllüğü %50-98 arasında bildirilmiştir. Bu çalışmalardaki farklılık kullanıcı farklılığından, çalışmalardaki hasta popülasyonunun değişkenliğinden ve kullanılan cihazın teknik özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Kısmi yırtıkların tanısında duyarlılık ve özgüllük, tam kat kalınlık yırtıklarına göre daha düşüktür. Özellikle, küçük tam kat kalınlık yırtıkları ile kısmi yırtıkları ayırmada güçlük çekilmektedir.(38-39-40) iii.manyetik Rezonans Görüntüleme: Manyetik rezonans görüntüleme, yumuşak doku rezolüsyonu yüksek ve multiplanar görüntüleme yapabilme kapasitesine sahip bir yöntemdir. Kas iskelet sistemindeki kullanımında en büyük avantajı, bir ekleme ait intra- ve ekstraartiküler yapıların tamamını yukarıda tanımlanan özellikleri ile görünür kılmasıdır. Radyasyon içermeyen ve invaziv olmayan bir yöntem olmasına rağmen maliyeti halen yüksektir.(41)(resim 12-13) 31

Resim 12: Omuz MR görüntüsü-sagital kesit Resim 13: Omuz MR görüntüsü-koronal kesit 32

Akut travma dışında neden ne olursa olsun, rotator manşette normal morfolojiyi değiştiren ilk patolojik değişiklik tendinozistir. Bu değişikliğin en belirgin olduğu komponent ise supraspinatustur. Tendinoziste, önce tendonda ödem, kanama ve enflamasyona bağlı MRG bulguları oluşmaktadır. Tendinozisin ileri döneminde, önce tendon içi liflerden başlayan yırtık, daha sonra eklem ve bursal yüze lokalize kısmi yırtık ve nihayet tam kat kalınlık yırtığı haline gelir. Tam kat kalınlık yırtığı büyük oranda bu dejeneratif sürecin sonucu olmakla birlikte, özellikle 35 yaşın altındaki bireylerde yırtıklar akut travmaya bağlı da oluşabilir. MRGnin kısmi yırtıklarda duyarlılığı %35-92, özgüllüğü %85-99 arasında değişmektedir. Ancak USG de olduğu gibi, MRG ile de yırtık boyutunu saptamak, özellikle küçük boyutlu yırtıklarda kolay olmamaktadır. Yırtık boyutunu saptamada MRG ile %50 oranında başarı bildirilmiştir. Rutin MRG ile küçük tam kat kalınlık yırtığı ve kısmi yırtık ayrımına karar verilemeyen olgularda, Manyetik Rezonans Artrografi (MR-A) tanıda yararlı olmaktadır. MR-A ile duyarlılık %71-100, özgüllük %84-100 arasında bildirilmiştir.(42) VI. Subakromiyal Sıkışma Sendromunda (SAS) Klinik Evreleme: Neer, SAS sendromunu üç evrede tanımlamıştır. Evre I: tipik olarak 25 yaşından gençlerde, kolunu sürekli yatay planın üzerinde kullanan kişilerde (tenisçi, basketbolcu, cerrahlarda) görülür. Rotator manşet tendonlarında ve bursada ödem ve hemoraji vardır. Humerus başı ile akromiyon basit bir travma ile sıkıştığında, subakromiyal bursada ödem ve kanama ile kendini gösteren akut travmatik subakromiyal bursit meydana gelebilir. Böyle bir durumda, klinik bulgular evre I SAS ve rotator manşet yırtığı ile karışabilir. Evre I SAS ve akut travmatik subakromiyal bursit genellikle dinlenme ve antienflamatuar tedaviyle iyileşir. Evre II: tekrarlayan travmalar sonucu subakromiyal bursada fibrozis ve tendinit gelişir. Hastalar 25-40 yaşları arasındadır. Yatay plan üzerinde ve direnç gerektiren işlerde ağrı ortaya çıkar. En sık, kolunu omuz seviyesinin üzerinde kullanan bu yaş grubundaki sporcularda görülür. Evre III: kısmi veya tam rotator manşet yırtıkları, biceps uzun başı yırtığı ve kemik lezyonları (osteofit, tüberkülüm majusta kistik lezyon) vardır. Genellikle 40 yaşından büyüklerde görülür. Palpasyon ile akromiyon ve tüberkülüm majusun anteriorunda, 33

akromiyoklaviküler eklem üzerinde ve bisepsin uzun başı üzerinde ağrı meydana gelir. Özellikle omuz abduksiyonda iken ve rotasyonlar sırasında krepitasyon hissedilir. Omuz kaslarında atrofi görülür. Supraspinatus ve infraspinatus adalelerinde belirgin atrofisi olan hastaların ayırıcı tanısında, supraskapüler sinir ve brakial pleksus felci vardır.(23) VII. Tedavi i.konservatif tedavi Sıkışma sendromunun konservatif tedavisinin temeli, yumuşak doku iyileşmesinin düzgün olabilmesi için olabildiğince erken rehabilitasyona başlamaktır. Hızlı başlayan tedavi, engellilik süresini kısaltarak aktiviteye dönüşü hızlandırır.(43) Etyoloji belirlendikten ve cerrahi tedavi gerekmediğine karar verildikten sonra, sıkışma sendromunun konservatif tedavisi için değişik programlar önerilmektedir. Bu programların temel mantığı, aralarındaki küçük farklılıklara rağmen ortaktır. Jackins programı, bu programlar arasında en çok bilinendir. Bu programda amaç; -Tekrarlayan travmalardan sakınmak -Normal fleksibilitenin yeniden oluşturulması -Normal kuvvetin geri kazanılması -Aerobik egzersizlerin uygulanması -İş ve spor aktivitelerinin modifikasyonudur.(43) Morrison ve ark. konservatif yöntemlerle tedavi edilmiş ve ortalama 27 ay takip edilmiş 413 hastanın %67 sinde tatminkar sonuç elde edildiğini; semptom başlamasından bir aydan kısa süre sonra tedaviye başlayanlarda ve tip I akromiyonu olanlarda başarı şansının yüksek olduğunu bildirmişlerdir.(44) Ancak uygun konservatif tedaviye rağmen, hastanın yakınmalarında altı hafta içinde değişiklik olmazsa veya üç ayın sonunda ana sorun devam ediyorsa, eşlik eden başka patolojilerin varlığı düşünülmelidir. Radyolojik değerlendirme ile kısmi veya tam kat rotator manşet yırtığı saptanırsa, hastaya cerrahi onarım önerilmeli; eğer hasta kabul etmezse, Jackins programı altı aya kadar uzatılmalıdır. Bu süreç içinde subakromiyal lidokain enjeksiyonu, semptomatik rahatlık sağlayan ve egzersiz programına katılımı arttıran bir destektir.(45) 34

ii.cerrahi tedavi Subakromiyal sıkışma sendromunun tedavisinde eskiden uygulanan komplet akromiyonektomilerin deltoid yetmezliğine bağlı kötü sonuçları görüldükten sonra, Neer in yaygınlaştırdığı anterior akromiyoplasti geçerli tedavi yöntemi haline gelmiştir.(46) Anterior akromiyoplasti; subakromiyal bursanın debridmanını, korakoakromiyal ligamanın, akromiyonun anterior parçasının ve akromiyoklaviküler eklemdeki osteofitlerin rezeksiyonunu içermekteydi. Daha sonraları Rockwood ve Lyons, anterior akromiyoplastiyi modifiye etmişler ve akromiyonun klavikula anteriorunda kalan kısmının da rezeke edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir.(47) Bu prosedürler, sıkışma tedavisinde kabul gören bir yöntem haline gelip yaygın olarak uygulama alanı komplikasyonlara bulmuştur. ve Ancak başarısız klinik son yıllarda, sonuçlara akromiyonun neden aşırı olduğundan, çıkarılması Ellman açık akromiyoplastiye seçenek olarak artroskopik anterior akromiyoplastiyi tanımlamıştır. Gelişen teknoloji ile birlikte, artroskopik akromiyoplasti ile açık akromiyoplasti sonrası benzer sonuçlar elde edilmeye başlanmıştır.(48) Neer, 1972 de cerrahi dekompresyon endikasyonlarını şöyle tanımlamıştır(6). 1- Kronik bursit ve supraspinatus tendonunun kısmi yırtığına bağlı uzun süreli ağrı ve fonksiyonel yetersizlik. 2- Supraspinatus tendonunun komplet yırtığı Aynı yazar 1983 de, akromiyoplasti endikasyonlarını şöyle sıralamıştır(29) 1- Pozitif artrogramlı hastalar (rotator manşet tamiri sırasında akromiyoplasti) 2- Negatif artrogramlı, 40 yaşın üzerindeki hastalarda bir yıllık konservatif tedaviye rağmen geçmeyen ağrı, fonksiyonel yetersizlik 3-40 yaşın altındaki olgularda inatçı evre III lezyonlar 4- Diğer prosedürlerin bir veya birkaçı uygulanmış olan hastalar Cerrahi Teknik Cerrahi subakromiyal dekompresyonun belli başlı basamakları şunlardır: 1- Korakoakromiyal ligamanın rezeksiyonu 2- Anterior akromiyoplasti 3- Akromiyoklaviküler eklem inferiorunda osteofit rezeksiyonu 4- Distal klavikula rezeksiyonu 5- Bursektomi 35

Ancak günümüzde; yukarıda sıralanan basamakların her birinin ayrı ayrı veya birlikte yapılıp yapılmaması tartışılmaktadır. Yapılacak işlemlere hastaya göre karar vermek gerekir. Hastalığın evresine ve patolojilerin durumuna göre bu prosedürlerin çeşitli kombinasyonları kullanılabilir. Yukarıdakilere ek olarak bizlerinde çoğu vakamızda uyguladığımız rotator manşet tamiri ve/veya biseps uzun başının tenolizi yapılabilir. Neer; klasik makalesinde bu yöntemin teknik ayrıntılarını anlatmıştır. Neer in klasikleşmiş bu tekniğinin ve bizim de kliniğimizde mümkün olduğunca bağlı kalmaya çalıştığımız prosedürün temel basamakları şu şekildedir.(6-29) Genel veya Skalen blok anestezi altında, hasta şezlong pozisyonundayken, akromiyonun anterior köşesinden, derinin Langer çizgilerine paralel, korakoidin tam lateraline doğru bir yaklaşık 5cmlik insizyon yapılır.(resim 14) Resim 14: Cerrahi insizyon hattı Cilt, cilt altı geçildikten sonra deltoidin lateral ve anterior tendonları arasından, deltoid liflerine paralel bir insizyon yapılır. Akromiyon ortaya konur. Deltoid, akromiyon ve akromiyoklaviküler eklemden sıyrılır. Deltoid orijini tekrar akromiyona dikileceği için, bu sıyırma işlemi dikkatlice yapılmalıdır. Deltoid insizyonu akromiyoklaviküler eklemin 5 cm den fazla distaline inmemelidir. Çünkü bu seviyeden aşağıda aksiller sinirin zedelenme tehlikesi vardır.(resim 15) 36