T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ Klinik Şef V.: Op. Dr. Nejdet BİLDİK KOLON ANASTOMOZLARINDA EMİLEBİLİR CERRAHİ BARİYER FİLM KULLANIMININ ANASTOMOZ GÜVENLİĞİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ (Deneysel Çalışma) Dr. Doğan FAKIOĞLU Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi İSTANBUL 2008
Sayın hocam Prof. Dr. Mustafa GÜLMEN e sonsuz teşekkürlerimi bir borç bilirim. Daima yanımızda olan, her konuda yardıma koşan, deneyimlerini bizlerle paylaşan, uzmanlık eğitimimde büyük desteğini gördüğüm, çok değerli şef vekilimiz sayın Op. Dr. Nejdet BİLDİK e sonsuz şükranlarımı sunarım. Tezimin hazırlanmasında ilgi ve desteklerini esirgemeyen, herşeyini bizlere adayan, özverili, bize her zaman paylaşmayı, dostluğu ve ekip ruhunu aşılayan, uzmanlığımda çok büyük paya sahip olan değerli ağabeyim ve uzmanım sayın Op. Dr. Ayhan ÇEVİK e teşekkür ederim. Asistanlık eğitimimiz boyunca gerek mesleki gerek hayati terübelerini bizlerden esirgemeyen uzmanlarımız sayın Op.Dr. Gülay DALKILIÇ a, sayın Op. Dr. Hüseyin EKİNCİ ye, sayın Op. Dr. Mustafa Mehmet ALTINTAŞ a teşekkür ederim. Tezimin hazırlanmasında bana yardımcı olan ve çok büyük katkıları bulunan Uzm. Dr. Nagehan Özdemir BARIŞIK a, Uzm. Dr. Seçkin BALABAN a teşekkürlerimi sunarım. Asistanlık sürem boyunca her konuda yardımlarını esirgemeyen çok değerli asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin tüm hemşirelerine, personellerine ve sekreterine teşekkür ederim. Hayatta her konuda özverili yaklaşımlarıyla bana destek olan aileme ve kıymetli eşime sonsuz teşekkür ediyorum... 2
İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ... 4 2. GENEL BİLGİLER. 6 2.1. KOLON ANATOMİSİ... 6 2.2. KOLON HİSTOLOJİSİ 15 2.3. KOLON FİZYOLOJİSİ 17 2.4. ANASTOMOZ TARİHÇESİ... 22 2.5. ANASTOMOZ TEKNİKLERİ 22 2.6. YARA İYİLEŞMESİ 24 2.6.1. Yara İyileşmesini Etkileyen Faktörler. 27 2.6.2. Gastrointestinal Sistemde Yara İyileşmesi.. 28 2.6.3. Anastomoz İyileşmesi. 30 2.7. ANASTOMOZ KAÇAKLARININ ETYOLOJİSİ.. 38 2.7.1. Sistemik etkenler. 38 2.7.2. Lokal Etkenler. 39 2.8. ANASTOMOZ KAÇAKLARINA YAKLAŞIM. 39 2.8.1. Kolon anastomoz kaçakları. 39 2.9. EMİLEBİLİR CERRAHİ BARİYER FİLM 41 3. GEREÇ VE YÖNTEM.. 43 4. BULGULAR. 50 5. TARTIŞMA... 58 6. SONUÇ.. 64 7. ÖZET. 65 8. KAYNAKLAR.. 66 3
1. GİRİŞ VE AMAÇ Yüksek morbidite ve mortalite oranına sahip olduğu için kolorekral cerrahide en çok korkulan komplikasyonlardan biri anastomoz kaçağıdır. Muhtemelen bundan dolayı bu konu kolorektal cerrahide üzerinde en çok çalışılan konulardan biri olmuştur. Pratikte zor bir işlem olmamasına rağmen cerrahlar anastomoz yapmaktan genellikle çekinirler ve bu kararı almak için doğru belirlenmiş ciddi gerekçeler ararlar. Çekincenin altında major komplikasyon riskleri yatar; fistül, kanama, anastomoz darlığı gibi. Bunlar içinde şüphesiz en sık görüleni ve mortalitesi en yüksek olanı anastomoz kaçağıdır (1). Cerrahide bağırsak anastomozları, binsekizyüzlü yılların ilk yarısından beri uygulanmaktadır. McCue ve Philips in çalışmasında, Denans ın 1826 da dikişsiz kolon anastomozu yapabilen bir cihaz önerdiği, Murphy ninde 1892 de bağırsak uçlarını bir düğme ile birbirine bağlayan iki metal halkadan oluşan başka bir cihaz önerdiği belirtilmiştir. Günümüze kadar olan süreçte çok çeşitli teknikler, materyaller ve cihazlar geliştirilmiş ve denenmiştir (2). Bütün bu çalışmaların amacı anastomoz komplikasyonlarını önlemek/azaltmaktır. Çünkü bu yöntem çeşitliliğine rağmen halen bağırsak anastomoz komplikasyonları devam etmektedir ve postoperatif ölümlerin yarısından fazlası anastomoz kaçağına bağlı sepsis nedeniyledir (3). Çok merkezli bir çalışmada kolon rezeksiyonları sonrası anastomoz kaçağı sıklığının %0.5-30 arasında değiştiği bildirilmiştir (4). Treitz ligamentinden distale doğru gidildikçe anastomoz kaçağı ve diğer anastomoz komplikasyonlarının görülme riski artar. Proksimal ince bağırsak anastomozları sonrası kaçak riski %1 iken, aşağı anterior kolon rezeksiyonlarından sonra bu risk %16 ya kadar çıkabilmektedir (5). Bir de klinik ve radyolojik olarak fark edilemeyen asemptomatik kaçaklar vardır ki, bunların gerçek sıklığı bilinmemektedir. Fark edilenlerden iki-üç kat fazla oldukları öne sürülmektedir 4
(6). Anastomoz kaçaklarını önlemek için çeşitli anastomoz teknikleri önerildiği gibi, bunun dışında çeşitli yöntemler de önerilmiştir: Antibiyotik profilaksisi, ameliyat öncesi bağırsak hazırlığı, proksimal ostomilerle fekal diversiyon, vs (7). Anastomoz kaçağını önlemenin bir yolu da riskli hastalarda ve bazı acil durumlarda anastomoz yapmamak olarak gösterilmektedir. Nitekim, kolorektal kanser nedeniyle acil cerrahi girişim yapılan olgularda primer rezeksiyon ve anastomoz yapılması tartışmalı bir konudur. Rezeksiyon ve primer anastomoz uygulanan bu hastalarda mortalite riski ortalama %10 olup, bunun büyük bölümü anastomoz kaçağına bağlı gelişen sepsis nedeniyledir (8). Ancak anastomoz yerine ostomi yapmanın da birçok komplikasyonu olduğu unutulmamalıdır (7,8). Biz bu çalışmamızda, ilk defa denenen bir metotla, emilebilir cerrahi bariyer film kullanılarak yapılan kolo-kolonik anastomozların, konvansiyonel metotla (sütürasyonla) yapılan kolo-kolonik anastomozlarla karşılaştırılarak, kolo-kolonik anastomozlarda emilebilir cerrahi bariyer film kullanımının etkinliğinin deneysel olarak ortaya koymayı amaçladık. 5
2. GENEL BİLGİLER 2.1. KOLONUN ANATOMİSİ Kalın bağırsak; çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumdan oluşur. Yaklaşık 120-200 cm uzunluğunda olup ileoçekal valften anüse kadar uzanır (Şekil 1). Bu mesafe, toplam gastrointestinal sistem uzunluğunun yaklaşık olarak 1/5 ini teşkil eder. Terminal ileum, ileoçekal valfte posteromedial sınırda çekuma eklenir. Embriyolojik olarak çekum, çıkan kolon ve transvers kolonun yarısı orta bağırsaktan (midgut), transvers kolonun sol yarısı, inen kolon, sigmoid kolon, rektum ve anüs ise alt bağırsaktan (hindgut) köken alırlar (9). Kolonun kas tabakalarından en dışta olan longitüdinal kas tabakasıdır. Bu lifler birbirlerinden eşit uzaklıkta üç bölgede yoğunlaşarak kolonun tenyalarını meydana getirirler. Tenyaların genişliği 5-6 mm olup, rektosigmoid köşede şerit özelliklerini yitirerek rektumun longitüdinal kas liflerine karışırlar. Tenyaların boyu kolon boyundan daha kısa olduğu için kolon üzerinde cepleşmeler meydana gelir ki, bunlara da kolonun haustraları denmektedir. Kolon üzerinden karın boşluğuna doğru çıkıntı yapan peritonla kaplı yağ dokuları apendiçes epiploika adını alırlar (9). Sağ kolon; çekum, apendiks, çıkan kolon, fleksura hepatika ve transvers kolon başlangıcına kadar olan bölgeyi içerir. Sol kolon ise; transvers kolon distali, fleksura lienalis, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumu içerir. Terminal ileum ile kolon arasındaki geçiş yerinde olan kapağa kolon kapağı, Bauhin kapağı veya ileoçekal valf denir. Çift kat mukoza ve sirküler kaslardan meydana gelmiş olan bu kapak bir sfinkter görevi görerek içeriğin ileumdan çekuma hızla boşalmasına ve reflüye engel olur (9). 6
Şekil 1. Kolonoskopik olarak kolonun bölümleri Çekum: İleoçekal valfin hemen üstünden geçen yatay çizginin altında kalan kalın bağırsak segmenti, çekum adını alır. Sağ iliak çukurda intraperitoneal yerleşimli olan, çıkan kolonun antimezenterik tarafında bulunan ve mezenteri olmayan geniş kör bir poştur. Uzunluğu 4-8 cm, çapı yaklaşık 7,5-8,5 cm olup kolonun en geniş kısmıdır. Çekumun iç yan ve arka yüzüne, ileoçekal valfin 2 cm altına appendiks açılır. Üzerinde appendiksin yapıştığı yerden tenya mezokolika, tenya libera, tenya omentalis adlarını alan üç tenya başlar (9). Çıkan Kolon: Çekumdan başlayıp karaciğerin alt yüzüne kadar çıkar ve burada hepatik fleksurayı yapar. Uzunluğu 15-20 cm olup çapı çekumdan dardır. Ön ve yan tarafları peritonla kaplı olup retroperitoneal yerleşimlidir. Doğrultusu aşağıdan yukarıya ve önden arkaya doğru eğiktir (9). Çıkan kolon arkada iliak kas, iliolumbar ligament, kuadratus lumborum kası, transversus abdominus kasının başlangıcı, sağ böbrek fasyası, uyluğun lateral kutanöz siniri, 7
ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerle komşudur. Önde ise ince bağırsaklar, omentum majus ve karın duvarı ile temastadır (10). Transvers Kolon: Sağ kolon köşesinden başlar, sola doğru ilerler ve dalak önünde splenik fleksurayı oluşturarak aşağıya döner. Yaklaşık 50 cm uzunluğunda ve tüm yüzeylerde peritonla kaplıdır. Transvers kolon mezosu ile pankreas ön yüzüne ve sol böbrek kapsülüne asılır. Transvers mezokolon karın boşluğunu kolon üstü ve kolon altı olmak üzere iki anatomik bölüme ayırır. Bu anatomik yapı bir bölgedeki enfeksiyonun diğerine yayılması önünde doğal bir engel oluşturur. Transvers kolon, üstte karaciğer sağ ve sol lobları, safra kesesi ve safra yolları, mide, duodenum ile yakın komşuluktadır. Mide ile kolon arasında gastrokolik bağ bulunur. Transvers kolon ön üst yüzüne yapışan omentum majus, ince bağırsakların önünde aşağıya pelvise doğru uzanır (9). İnen Kolon: Splenik fleksuradan başlayıp pelvis girişinde sigmoid kolona kadar uzanır. Ortalama 25-30 cm uzunluğundadır. İnen kolonun ön ve arka yüzü peritonla kaplı olup retroperitoneal yerleşimlidir (9). İnen kolon arkada iliak kas, iliolumbar ligament, kuadratus lumborum kası, transversus abdominus kasının başlangıcı, sol böbrek fasyası, uyluğun lateral kutanöz siniri, ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerle komşudur. Önde ise ince bağırsaklar, omentum majus ve karın duvarı ile temastadır (11). Sigmoid Kolon: Krista iliaka hizasında psoas kası kenarından başlar, üçüncü sakral vertebra hizasında rektumda sonlanır. Ortalama 40 cm kadardır. Pelviste bulunan üst ve alt kenarları fikse, orta kısmı çok mobildir. Tamamen peritonla kaplı ve mezokolonu olup intraperitoneal yerleşimlidir. Sigmoid kolon pelvis içinde yer alır. İç yanda ince bağırsaklarla, aşağıda mesaneyle, kadında uterusla komşuluktadır. Sigmoid kolonun arkasında sol internal iliak damarlar, üreter, 8
priform kas, sakral pleksus bulunur. Dış yanda sol eksternal iliak damarlar, obturatuar sinir, over ya da duktus deferens ve pelvis yan duvarı ile komşuluktadır (9). Kolonun çapı sigmoid kolona doğru giderek azalır. Sigmoid kolonda çap 2,5 cm e düşer ve burası kolonun en dar kısmıdır. Bu seviyede ön ve arkada iki tenya bulunur. Sol üreter sigmoid mezokolonun tabanından intersigmoid girinti içinden geçer (11). Rektosigmoid bölge ise bazı anatomik farklılıkları ile kolonun diğer bölümlerinden ayrılır. Periton, tenyalar ve appendiçes epiploikalar bu bölgede kaybolur (9). Rektum: Rektum yaklaşık 12-15 cm uzunluğunda ve sigmoid kolon ile sakrum eğilimini takip eden anal kanal arasında uzanır. Rektumun üst 1/3 bölümü ön ve yan yüzlerinde peritonla örtülüdür. Orta 1/3 bölümünün yalnızca ön yüzü periton tarafından çevrilir ve alt 1/3 bölümü peritoneal izdüşümün altındadır. Rektumun proksimali, yaklaşık olarak sakral promontoriumun seviyesinde longitudinal bir kas tabakasını şekillendirmek üzere birleşen kolonun tenya kolileri düzeyi olarak tanımlanır. Rektum üç keskin kavis içerir. Proksimal ve distal kavisler sola doğru konveks, orta kavis ise sağa doğru konvekstir. Bu katlantılar lümen içinde sol üst (4-7 cm), sağ orta (8-10 cm) ve sol alt (10-12 cm) da bulunan Houston valflerine karşılık gelmektedir. Dördüncü sakral cisim seviyesinden başlayarak sakrumu örten ve sinirlerle damarların üzerinden geçen, rektumun arkasında uzanan Waldeyer fasyası yoğun bir rektosakral fasyadır. Ekstraperitoneal rektumun önünde erkekte rektovezikal septum ve kadında rektovajinal septum olarak bilinen Denonvillier fasyası bulunur (9). Anal Kanal: Anal kanal pelvik diafram ile anal sınır arasında yaklaşık 4 cm uzunluğundadır. Anatomik anal kanal, anal sınırdan dentat sınıra kadar uzanır. Bununla birlikte pratikte cerrahi anal kanal ise anal sınırdan puborektalisin rektal tuşe ile palpe edilebilen sirküler alt sınırını oluşturan anorektal halkaya dek uzanan bir yapı olarak tanımlanır. Anorektal halka dentat sınırın 1,5-2 cm 9
üzerindedir. Anal sınır, anodermal ve perianal deri arasındaki birleşme yeridir. Dentat sınır anal sınırın 1,5-2 cm üzerinde yerleşmiş gerçek bir mukokutanöz bileşkedir (9). ARTERİYEL BESLENME: Süperior Mezenterik Arter (SMA); Sağ kolon arteryel beslenmesini ince barsaklar gibi SMA sağlar. SMA, L1 seviyesinde Trunkus Çölyakus un 1.25 cm distalinde aortun ön yüzünden çıkar, pankreasın arka yüzünden geçip, pankreas alt sınırı ile duedonumun 3. kısmı arasında seyreder. A.ileokolika, A.kolika dekstra ve A.kolika media, olmak üzere üç ana dalı mevcuttur. A.ileokolika çekumu ve terminal arter olan appendiküler dalı ile de appendiksi besler. A.kolika dekstra, hepatik fleksura ve çıkan kolonu besler. A.kolika media transvers kolonu besler, yan dalları ile sağ ve sol kolik arterler arasında anastomozları vardır. Kolonu besleyen arterler, arkadlar oluşturur ve bunlardan vasa rektiler medial kolon duvarına geçerler. Vasa rektiler kısa dalı mezenterik yüzü, uzun dalı lateral ve antimezenterik kısımı besler ve bu bölgede anastomozlar yaparlar (9). İnferior Mezenterik Arter (İMA); Sol kolonun arteryel beslenmesini sağlar. Aort bifurkasyosunun 2-4 cm proksimalinden, renal arterlerin distalinden, L3 hizasında, aortun ön yüzünden çıkar. A.kolika sinistra, A.sigmoidea, A.rektalis süperior olmak üzere 3 adet ana dalı mevcutur (9). A.kolika sinistra İMA nın ilk 3 cm lik kısmından çıkar, yukarı ve aşağı doğru iki dala ayrılır. Üstteki dalı transvers mezokolonda seyreder ve splenik fleksurada veya distal transvers kolon hizasında A.kolika media ile anastomoz yapar. Aşağı uzanan dalı ise sigmoid mezokolon içinde seyreder, inen kolonu besler ve sigmoid arterle anastomoz yapar. A.sigmoidea ise tek başına veya dallara ayrılarak İMA den 10
çıkabilir. A.rektalis süperior İMA in terminal dalıdır, S3 seviyesine uzanır ve rektosigmoid bölgeyi besler (11). Drummond un Marjinal Arteri ; Kolonun mezenterik sınırını paralel olarak takip eden, barsak duvarından 1-8 cm mesafede kollaterallerden oluşur. İleokolik, sağ, orta ve sol kolik arterlerin yaptığı kemerler periferde birleşip, kolonun mezenterik sınırı boyunca uzanıp, kolona vasa rektalar verirler. Marjinal arter süperior rektal artere kadar uzanabilir (9). Riolan Kavsi; Arteryel kemerlerden oluşan, mezenterik köke yakın yerleşimli ve İMA sol kolik dalı ile SMA orta kolik dalı arasında bulunur (9). Rektum ve Anal kanalın arterleri; Bunlar süperior, medial, inferior ve median sakral arterlerdir. Süperior rektal arter İMA in terminal dalı olup, A.iliaka kominis sinistrayı çaprazladıktan sonra oluşur ve rektumun arka duvarına doğru iner. S3 seviyesinde ikiye ayrılarak üst ve orta rektumu besler. Orta rektal arter, A.iliaka internadan çıkar, erkekte rektumun kas yapısı ve prostat bezini besler. Kadınlarda bazen olmayabilir, yerini uterin arter alır. Denonvillier fasyası boyunca geçer ve anorektal halka seviyesinde anorektal yüzden rektal duvara girerler. İnferior rektal arter internal pudendal arterden çıkar, öne ve mediale doğru ilerleyerek anal kanalın pektinat çizgi distalinde kalan kısmı beslerler (9). Median sakral arter aort bifurkasyosunun hemen altında çıkar ve periton arkasından alt lomber vertebraların, sakrumun ve koksiksin ön yüzünden aşağı doğru iner. Rektum arka duvarına birkaç küçük dal verir (11). Kolon sisteminin arteriyel beslenmesi Şekil 2 de gösterilmiştir. 11
Şekil 2: Kolon sisteminin arteriyel beslenmesi (10). VENÖZ DRENAJ: Aynı isimli arterlerin beslediği alanlardaki venöz dönüşü sağlarlar. Sağ kolonun venöz dönüşü süperior mezenterik ven (SMV) yoluyla portal vene ulaşır. Sol kolonun venöz dönüşü ise inferior mezenterik ven (İMV) yoluyla splenik vene, oradan da portal vene olmaktadır. Çekum ve appendiks bölgesindeki venöz dönüş, ileokolik ven yoluyla SMV e ulaşır. Çıkan kolon ve hepatik fleksuradaki venöz dönüş, V.kolika dekstra yoluyla, transvers kolon venöz dönüşü ise middle kolik ven yoluyla SMV e doğrudur. Splenik fleksuradaki venöz dönüş, hem V.kolika media ile hem de V.kolika sinistra yoluyla olmaktadır. İnen kolon venöz dönüşü, V.kolika sinistra yoluyla, sigmoid kolon venöz dönüşü ise V.sigmoidea yoluyla inferior mezenterik vene (İMV) doğrudur. İMV, inen kolon, sigmoid kolon ve proksimal rektumu drene eder. Treitz ligamanının solunda retroperitoneal lokalizasyonda gider, pankreasın 12
posteriorunda splenik venle birleşir (9). Rektumun venöz drenajı arterlerine paralel seyreder, portal ve sistemik (kaval) dolaşımın her ikisine birden boşalır. Rektumun üst kısmı süperior rektal ven aracılığıyla İMV e drene olur. Bu drenaj portal sistemedir. Orta ve alt bölge ise middle rektal ven ve inferior rektal ven aracılığıyla internal pudental vene oradan da internal iliak ven yoluyla sistemik dolaşıma drene olurlar. Süperior rektal ven (portal) ile middle ve inferior rektal venler (sistemik) arasında anastomozlar bulunmaktadır ve bunlar bir portosistemik şant meydana getirirler. Dentat sınırın üzerinde üç submukozal hemoroidal yapı vardır. Sol lateral, sağ posterolateral ve sağ anterolateral internal hemoroidal venler süperior rektal vene drene olur. Dentat hattın altında eksternal hemoroid venler pudendal venlere drene olur (11). LENFATİK DRENAJ: Kolon, submukoza ve muskularis mukozada lokalize sirkuler dizilmiş lenfatik kanallarla çevrilidir. Bu nedenle tümörler barsağı genellikle çepeçevre sarma eğilimindedirler. Bu segmental yapı tümörlerin longitudinal intramural yayılımını sınırlar. Submukozal ve serozal zonlara dairesel ilerlemeler yine annüler lezyonlarla sonuçlanır. Lenfatiklerde arterleri takip eder. Epikolik lenf bezleri: Küçüktür ve hemen kolon duvarı üzerinde seröz membranın altında yerleşmişlerdir. Parakolik lenf bezleri : Barsak duvarı ile marjinal arter arter arasında bulunurlar. Mezokolik (intermezenterik) lenf bezleri : Kolonun esas damarları SMA, İMA boyunca uzanırlar. 13
Mezenter kökü (Principal) lenf bezleri : Süperior ve inferior mezenterik arter kökü etrafındaki ve aortik düğümler ile sol lomber düğümleri içerir. Rektum ve anal kanal lenf yolları, biri pektinat çizginin üstünde, diğeri de altında olmak üzere iki duvar dışı pleksus oluşturur. Üst pleksus, arka rektum düğümlerinden süperior rektal arter boyunca bir düğüm zincirine ve İMA boyunca aortik ganglionlara drene olur. Orta ve inferior rektal arteri takip eden lenf ganglionları ise hipogastrik ganglionlara ve pelvis yan duvarlarında iliaka interna lenf ganglionlarına drene olur. Rektum alt, anal kanal ve perineal derinin lenfatik drenajı her iki taraf inguinal lenf bezleri ve A.iliaka interna etrafındaki lenf bezlerine doğru olmaktadır (11). SİNİRLERİ: Sempatik sinirler peristaltizmi inhibe ederken, parasempatikler ise stimüle eder. Sağ kolona giden sempatik lifler spinal kordun aşağı altıncı torasik segmentinden kaynaklanır. Torasik splanik sinirlerle çölyak pleksusa sonrada süperior mezenterik pleksusa geçerler. Sağ kolonun parasempatikleri sağ vagustan gelir. Sol kolonun ve rektumun sempatik innervasyonu ilk üç lumbal segmentten kaynaklanır. Bu sinirler, preaortik pleksuslara katılır ve aorta bifurkasyonunun aşağısında inferior mezenterik pleksus adını alır (9). Sol kolonun parasempatikleri rektumun her iki yanında nervi erigentesleri oluşturmak üzere sakral sinirlerden (S2,S3,S4) gelir. Sakral parasempatiklerin uzantıları splenik fleksura bölgesine hipogastrik pleksuslar yoluyla çıkar (11). Rektumun innervasyonu pelvisin ürogenital organları ile paylaşılır. Torakokolumbar segmentlerden çıkan sempatik sinirler inferior mezenterik pleksusu oluşturmak üzere inferior mezenterik arterin altında birleşir. Bu saf sempatik sinirler aortik bifurkasyonun altında lokalize süperior epigastrik pleksuslara inerler. Daha sonra hipogastrik sinir adıyla ikiye ayrılıp pelvise 14
inerler. Rektum, mesane ve cinsiyet organları hem erkekte hem de kadında hipogastrik sinir yoluyla sempatik innervasyon alırlar. Nervi erigentes (S2,S3,S4) den çıkan parasempatik lifler, pelvik pleksusu oluşturan hipogastrik sinirle, rektumun önü ve yanında birleşir. Buradan çıkan dallar, rektumu, internal anal sfinkteri, prostatı, mesaneyi ve penisi innerve eder. İnternal anal sfinkterin motor innervasyonu kontraksiyona neden olan sempatik ve kontraksiyonu inhibe eden parasempatik liflerledir. Eksternal anal sfinkter ve levator ani kası internal pudendal sinirle innerve olur. Rektumun distansiyonu internal sfinkterin relaksasyonuyla sonuçlanır. Eksternal sfinkter istemli olarak kasılır (9). 2.2. KOLONUN HİSTOLOJİSİ Sindirim kanalında görülen 4 tabaka kolonda da vardır: 1.Tunika mukoza: Mukoza yüzey epitelyumu, kripta, lamina propria ve lamina muskularis mukozadan oluşur. Barsağın bu bölümünde villus yoktur. Yüzey epiteli basit kolumnar veya küboidal epitelden oluşur. İntestinal bezler uzundur çok sayıda goblet ve emici (absorbtif) hücre, az sayıda enteroendokrin hücre ile karakterizedir. Epitelyal hücreler arasında T lenfositler mevcuttur (12). Lamina propria; fibroblastlar, damarlar, sinirler, düz kas ve inflamatuar hücrelerin gevşek bir kolleksiyonunu içerir. Lenfatikler lamina proprianın alt 1/3 lük bölümünde sınırlıdır. Normalde mevcut olan inflamatuar hücreler, lenfositler, plazma hücreleri, mast hücreleri, eozinofil ve histiyositlerdir (12). Muskularis mukoza ince bir kas tabakasıdır. Mukozayı daha derin submukozadan ayırmaktadır (12). 2.Tunika submukoza: Lamina proprianın hücresel içeriği submukozal stromada da yer alır. İki nöral pleksus submukozal bölgede yer alır. Bunlar; 15
Meissner submukozal pleksus ve derin submukozal pleksustur. Submukoza arteriolleri, venülleri ve lenfatikleri içerir (12). 3.Tunika muskularis: İçte sirküler, dışta longitudinal kaslardan meydana gelmiştir. Auerbach pleksusu iki kas tabakası arasında yer alır. Dış longitudinal tabaka lifleri tenya koli denilen üç kalın longitudinal bant halinde toplanmıştır (12). 4.Tunika seroza: Peritondur. Çekum, appendiks, transvers kolon ve sigmoid kolonu tam olarak sarar (intraperitoneal). Asenden kolon, desenden kolon ve rektumun bir bölümü ile anal kanal peritonun arkasında kalır (retroperitoneal) (12). Kolonun histolojik yapısı Şekil 3 te gösterilmiştir. Şekil 3: Kolonun histolojik yapısı enine kesit 16
2.3. KOLONUN FİZYOLOJİSİ Kolonun başlıca fonksiyonları; depo, absorbsiyon, ilerletme ve defekasyondur. Tüm bu fonksiyonlar nöral, hümoral ve muskuler yapıların lokal ve santral seviyelerdeki yakın koordinasyonu ile sağlanmaktadır (10). İLEOÇEKAL BİLEŞKENİN (VALF) FONKSİYONLARI: İleoçekal bileşke (junction), terminal ileumun özellikli bir segmenti olup, kimusun ince bağırsaktan kolona geçişini regüle etmektedir. İnsanlarda loop jejunostomiler aracılıklı yapılan manometrik çalışmalarda ortalama 4.8 ± 1.2 cm boyunda ve 9.7 ± 3.2 mmhg basınca sahip bir segment saptanmıştır. İleoçekal bileşke, ileal kontraksiyonların süperpoze olduğu bazal tonusu ile gerçek bir sfinkter yapısına benzer. Kolon ve çekumda özellikle ani gelişen distansiyon ve yağ asidlerinin çekuma teması ile ileoçekal bileşke basıncı artmaktadır. Çekoileal uyarıcı refleks olarak da tanımlanan bu artmış tonus, ani kolon obstrüksiyonlarında "kompetan" olma tarzında bilinen fenomeni açıklamaktadır. İleal distansiyon ise, ileoçekal valfte inhibisyona yol açar ve kolona doğru ilerleme sağlanır (10). KOLONUN MOTOR AKTİVİTESİ: İnsan kolonik kontraktil aktivitesi ile ilgili bilinenler, radyolojik gözlemler ve manometrik çalışmalardan elde edilmektedir. Manometrik olarak normal kolonik motor paternleri üç tiptir: Tip 1 kontraksiyonlar; basit monofazik dalgalardır. Düşük amplitüdlü ve kısa sürelidirler, 5-10 cm su basınç yaratırlar, 5-10 saniye sürerler ve frekansları 8-12/dk dır. Tip II kontraksiyonlar; yüksek amplitüdlü (15-30 cm su), uzun sürelidir (25-30 saniye) ve dakikada 1-2 defa oluşurlar. Bu iki tip kontraksiyonun görevi feçesi karıştırmak ve çalkalamaktır. 17
Daha zor tanımlanan tip III kontraksiyonlar; bazal basınçta genelde 10 cm sudan daha az değişiklik yapan kontraksiyonlardır ve genellikle tip I ve tip II dalgalarla çakışır. Tip IV dalgaların frekansı ise 2-5/dakikadır. Bu dalga tipleri farklı sayı ve sıralarla biraraya gelerek itici olmayan (nonpropulsif) segmental kontraksiyonlar ve itici (propulsif) kontraksiyonlar oluştururlar. Nonpropulsif segmental kontraksiyonlar rastgele oluşan izole sirküler kas kontraksiyonları olup, kolonik transiti yavaşlatırlar ve karıştırma işi ile kolonik içeriğin kolon mukozası ile iyi temasa geçmesini sağlarlar. Propulsif kontraksiyonlar ise, kısa mesafeli itici kontraksiyonlar ya da kütle hareketi (mass movement) olarak da tanımlanan uzun propulsif kontraksiyonların oluşmasını sağlarlar. Kısa mesafeli itici kontraksiyonlar, itici olmayan kontraksiyonlarla birlikte ağırlıklı olarak sağ kolonda görülürler. Sağ kolonda ileri ve geri hareketlerle lüminal içerikteki sıvının emilimi için daha çok zaman kazanılır, ayrıca içeriğin daha fazla mukozal yüzey ile teması sağlanır. Vagusun uyarılması kolonik kontraksiyonları artırmaktadır. Kişinin emosyonel durumu da kolonik motiliteyi etkilemektedir. Saldırganlık ve heyecan artmış motilite ile ilişkili iken, endişe ve korku motiliteyi azaltır. Fizik aktivite segmental ve peristaltik aktiviteleri arttırırken, uyku kolonik motiliteyi baskılar. Kolonun distansiyonu motiliteyi arttırır (10). SU VE ELEKTROLİT TRANSPORTU ABSORBSİYON: Kolon, kendisine ulaşan enterik içeriğin volümünü içindeki su ve elektrolitlerin % 90'ını absorbe ederek azaltır. Bu, ortalama olarak 1-2 litre sıvı ve 200 meq sodyum ve klorürün günlük olarak emilimi demektir. 24 saatlik bir sürede yaklaşık 8 litre sıvı jejunuma girer ve sağlıklı bireylerde ince bağırsak bunun 6.5 litresini absorbe eder. Kolona ulaşan 1.5 litre içeriğin 1.4 litresi ise kolondan emilir, kalan 0.1 litre ise feçesle dışarı atılır. Kolon maksimum şartlarda günlük olarak 5 ila 6 litre sıvı absorbe edebilir. Günlük olarak ince bağırsak sıvı emilimi 2 litrenin altına düşerse diyare ortaya çıkar. Yüksek 18
konsantrasyon gradientine karşı kolonun sodyum absorbsiyon yeteneği vardır. Bu özellikle distal kolonda gerçekleşir. Aldosteron uyarımına karşı kolonik yanıt, dehidratasyonda önemli bir kompansatuar mekanizma olarak çalışır. Kolon ayrıca kısa zincirli yağ asidlerinin pasif absorbsiyonunu da yapar. Kolonik bakteriler tarafından üretilen kısa zincirli yağasitlerinin pasif diffüzyonu ile günde 540 kcal enerji elde edilebilmekte ve elektrolit transportu için gerekli enerji sağlanmaktadır (10). SEKRESYON: Sağlıklı bireylerde kolon, su, sodyum ve klor absorbe ederken bikarbonat ve potasyum sekrete eder. Potasyum transportu temel olarak sodyumun aktif transportu ile sağlanan elektrokimyasal gradyent boyunca pasif olarak gerçekleşir. Bikarbonat ise klor ile elektronöral bir mekanizma ile değiştirilir. Bir çok faktör kolondaki sıvı ve elektrolit sekresyonunu etkiler. Bunlar; bakteriler, enterotoksinler, hormonlar, nörotransmitterler ve laksatiflerdir. Shigella ve Salmonella infeksiyonu ile ilişkili diarede, azalmış absorbsiyon ya da artmış su, sodyum ve klor sekresyonu söz konusudur. Vazoaktif intestinal peptid, kolonik absorbsiyon ve sekresyonda önemli etkilere sahiptir. Kimyasal irritasyon da kolonda sekresyonun artmasına yol açar. Terminal ileumun rezeksiyonu sonucu safra tuzlarının yol açtığı irritasyon veya uzun zincirli yağ asitlerinin malabsorbsiyonu diare ile sonuçlanır (10). FLORA: Doğumda insan kolonu sterildir. Ancak saatler içinde oral bölgeden anal bölgeye doğru kolonizasyon başlar. Kolondaki dominant bakteri Bakteriodes'dir. İlk olarak doğumdan 10 gün sonra görülür. Doğumdan 3-4 hafta sonra karakteristik gayta florası yerleşmiştir. Kolondaki bakteriyel popülasyon 19
anaerobik ve aerobik bakterilerden oluşur. Yaklaşık olarak fekal içeriğin üçte biri canlı bakteriden oluşur. Feçesin 1 gramında yaklaşık olarak 10 11 ile 10 12 bakteri bulunur. Anaerobik organizmalar aerobiklere göre 10000:1 oranında dominanttır. Kolondaki bakteriyel floranın bilinmesinin cerrahi açısından önemi proflaksi ve tedavide kullanılacak antibiyotik açısından rehber olmasıdır (Tablo 1) (10). Tablo 1. Feçesteki mikrobiyal flora ORGANİZMA Aerobik ve fakültatifler Konsantrasyon (cfu/ml) Mikroorganizmalar (total) 10 7 10 12 Enterobakteria 10 4 10 10 Streptokok 10 5 10 10 Stafilokok 10 4 10 7 Laktobasil 10 6 10 10 Fungus 10 2 10 6 Anaerobik bakteriler Bakteriodes 10 10 10 12 Bifidobakterium 10 8 10 10 Streptokok* 10 8 10 11 Klostridium 10 6 10 11 Eubakterium 10 9 10 12 * Peptostreptokokları ve peptokok suşlarını içerir Gastointestinal sistem lümeni içerisinde mikroorganizma sayısı farklı olup, bu sayıyı lümen içi ph, mukus miktarı, safranın varlığı ve bağırsak motilitesi etkiler. Kolonda ph yaklaşık 6,8-7,8 arasında değişim göstermektedir. Lümen içi mikroorganizma sayısını etkileyen diğer faktörler immun yetmezlik 20
mukozal lizozomal aktivite, çevresel koşullar, beslenme, anatomik anomaliler ve antibiyotik kullanımıdır (10). İNTESTİNAL GAZ: Bağırsaktaki gazların % 99'u oksijen, karbondioksit, hidrojen, metan ve nitrojenden oluşur. Gastrointestinal sistemde günde 200-2000 ml gaz oluşur. Nitrojen ve oksijen atmosferde bulunur ve yutulan hava ile kolona geçer. Hidrojen, metan ve karbondioksit kolondaki karbonhidrat ve proteinlerin bakteriyel fermantasyonu sonucu oluşur. Cerrah için önemli bir diğer nokta, hidrojen ve metan gazının patlayıcı özelliğidir. Hazır1anmamış bir kolonun elektrokoter ile açılması veya polipektomi istenmeyen sonuçlara neden olabilir (10). DEFEKASYON: Defekasyonu başlatan stimulus rektumdaki distansiyondur. Sol kolonun distansiyonu peristaltik dalgaları başlatarak, fekal kitlenin rektuma ilerletilmesini sağlar. Normal olarak bu durum günde bir ya da çok kez gerçekleşebilir. Hareketin zamanlaması çevresel faktörler arasındaki dengeye bağlıdır çünkü acil defekasyon hissi anorektumun basit reflekslerinin korteksin kompleks inhibisyonu ile baskılanır. Anorektumdaki dinamik değişiklikler iki uyarana karşı gelişir. 1- İntraabdominal basınçtaki değişiklikler 2-Materyalin kolondan rektuma geçişi Rektal distansiyon internal sfinkterin gevşemesini uyarır aynı zamanda da eksternal sfinkterin kasılmasını tetikler. Böylece sfinkter aracılıklı kontinens sağlanır (10). 21