ÇOCUKLUK YAŞ GRUBUNDA ASTIM Dr. İpek Türktaş Gazi Tıp Fakültesi, Ankara
HASTALIK İNSİDANSLARI Asthma Bach, 2002
Vizing? Stridor? Ruttle?
BEBEKLER küçültülmüş çocuklar değildir!
6 Yaşına gelene kadar %50 sinde En az 1 vizing atağı olacaktır
RSV - BRONŞİOLİT %80 ÜSYE %20 BRONŞİOLİT
RSV - BRONŞİOLİT %80 ÜSYE Prematürelik Düşük doğum ağırlığı Gebelikte sigara %20 Kalabalık ortam Post-natal sigara Genetik? BRONŞİOLİT
RSV - BRONŞİOLİT %80 ÜSYE BPD Kistik Fib. İmmün Yetm. Konj. Kalp Hst. %25-50 Sağlıklı Bebekler TEKRARLIYAN BRONŞİOLİTLER
Bronşiolit Astım : Nedensel İlişki Bronchiolitis rate (per 1.000 child years) 2001 2002 2003 2004 2005 5 YAŞ 340 320 300 280 260 240 95-96 96-97 97-98 98-99 99-00 Doğum n= 95.310 10 9 8 7 Current high-risk asthma Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 1123
Her tekrarlıyan bronşiolit astım mıdır? % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80% 60% 35% 1 2 3 Persistent wheezing Transient wheezing Age (year) Martinez FD et al. N Engl J Med 1995; 332:133 138.
Silverman M, Asthma in Childhood 1985
Wheezing prevalansı Geçici İnfantil vizing Atopi yok Eozinofilik inflamasyon yok Doğumda SFT bozuk Gebelikte sigara Prematürelik LBW KOAH riski 0 3 6 11 Yaş (yıl) J Allergy Clin Immunol 2003;162:1
Hangi Bebekte Geçici Vizing Düşünülmelidir? 2 yaştan önce başlamışsa, Epizodik seyirli ise (>4-6 hafta), Atak aralarında semptom yoksa, Viral ÜSYE bulguları (nezle,grip) öncülük ediyorsa, Ailede astım öyküsü yoksa, Atopi kanıtı yoksa. İnhaler steroid profilaksisine yanıt YOKTUR
3 Yaşına kadar terminoloji; Geçici Vizing yerine Epizodik Vizing olmalıdır.
ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096 Vizing atakları persistan astımlı çocuklarda ne zaman başlar? %25 ilk 6 ay
ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096 Vizing atakları persistan astımlı çocuklarda ne zaman başlar? ilk 3 yaş %75
Çocuklarda Persistan Astım ilk 3 yaşta başlar ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096 Persistan Astım %100
Silverman M, Asthma in Childhood 1985
non-atopic atopic LANCET 2006;368:763
<3 yaş vizing başlayan çocukların %90 nonatopik, pubertede normaller non-atopic atopic LANCET 2006;368:763
Hangisi astım olacak? Farklı çevre Farklı genetik özellikler Farklı patofizyolojik yolların aktivasyonu
İlk 16 yaşta Solunum Fonksiyonları
Astımlı çocukların 1/4 de (%25.7) FEV 1 de yılda %1 azalma devam eder Am J Respir Crit Care Med Vol 170: 234, 2004 FEV 1 (Post-BD)
Astım patolojik bulguları 1-3 yaş arasında ortaya çıkmaya başlar J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 700
3yaşından Küçük Çocuklarda Astım olasılığı Asthma Predictive Index (API) Major Kriterler Minör Kriterler 1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi 2. Hastada atopik dermatit 2. Grip dönemleri dışında vizing 3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4) duyarlılık İLK 3 YAŞTA API NEGATİFSE : %91 olasılıkla bebek 6 yaşında astımlı olmayacaktır %84 olasılıkla bebek 13 yaşında astımlı olmayacaktır
3 yaşından Küçük Çocuklarda Astım olasılığı Asthma Predictive Index (API) Major Kriterler Minör Kriterler 1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi 2. Hastada atopik dermatit 2. Grip dönemleri dışında vizing 3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4) duyarlılık İnhaler steroid profilaksisine yanıt VARDIR İLK 3 YAŞTA API NEGATİFSE : %91 olasılıkla bebek 6 yaşında astımlı olmayacaktır %84 olasılıkla bebek 13 yaşında astımlı olmayacaktır
3 Yaşına kadar terminoloji; Astım yerine Çoklu Tetikliyicili Vizing olmalıdır.
5-6 yaşından büyük çocuklarda astım
Asthma airway inflammation obstruction hyperinflation hyperresponsiveness FEV 1, PEF TGV, FRC PC 20 FEV 1 wheeze dyspnea, chest tightness cough typical asthma Silent asthma cough variant asthma
Astım şüphesi Tekrarlıyan öksürük + vizing atakları Soğuk algınlığı ve griplerin göğüse inmesi Griplerden sonra uzun süre geçmeyen kuru öksürük Gece 24.00 den sonra ortaya çıkan öksürük atakları Egzersizle tetiklenen öksürük, vizing Tekrarlıyan reaktif hava yolu hastalığı, allerjik bronşit, farenjit, bronşit başlangıcı gibi tanılar almış olma Aile öyküsü
ASTIM ÖN N TANISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM 1. Hasta gerçekten astım mı? 2. Birlikte astım kontrolünü güçleştiren bir hastalık var mı? 3. Astımı tetikleyen bir neden var mı?
Astım Araştırılan Bir Çocukta YD döneminde başlayan semptomlar Beslenme ile siyanoz Beslenme ile kusma Büyüme geriliği Persistan balgamlı öksürük Stridor (mono + bifazik) Lokalize ya da persistan dinleme bulgusu Şiddetli göğüs deformitesi Çomak parmak Lokalize ya da persistan radyolojik bulgu
Astım Araştırılan Bir Çocukta YD döneminde başlayan semptomlar Beslenme ile siyanoz Beslenme ile kusma Büyüme geriliği VARSA Persistan balgamlı öksürük ASTIM YOKTUR Stridor (mono + bifazik) Lokalize ya da persistan dinleme bulgusu Şiddetli göğüs deformitesi Çomak parmak Lokalize ya da persistan radyolojik bulgu
Fizik Muayene ile tanı koymada zorluk nedenleri Akut ataklarda bile dinleme bulgularının normal olabilmesi Ruttle araştırılmıyor Bazı insanların her ÜSYE sırasında bronşit olabileceği düşünülüyor AC lerde ses duyulmayınca geniz akıntısı öksürüğü kabul ediliyor
ASTIM ÖN N TANISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM 1. Hasta gerçekten astım mı? 2. Birlikte astım kontrolünü güçleştiren bir hastalık var mı? 3. Astımı tetikleyen bir neden var mı?
Birlikte bulunan (co-morbid) hastalıklar Allerjik rinit Kronik sinüzit Atopik Dermatit Obesite GÖR
ASTIM ÖN N TANISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM 1. Hasta gerçekten astım mı? 2. Birlikte astım kontrolünü güçleştiren bir hastalık var mı? 3. Astımı tetikleyen bir neden var mı?
EV İÇİ ORTAM KİRLİLİĞİ
ATOPİ Deri testi, Spesifik IgE (RAST) Total IgE
ASTIM TANISI KONULDUKTAN SONRA NE YAPILIR? Hastalık ağırlığı belirlenir Semptom sıklığı Akut atak sıklığı İlaç ihtiyacı SFT
Solunum Fonksiyon Testi Reverzibilite testi : Bronkodilatörden 15 dak. sonra büyük hava yollarında (FEV 1 ) >%12 genişleme olur.
ASTIM KLİNİĞİ TANI KONABİLEN %20 %5 AĞIR ORTA TANI KONAMAYAN %75 HAFİF J Clin Immunol 2000;106:1033 1042.
Tedavi öncesinde Astım ağırlığın derecelendirilmesi 0-4 yaş >5 yaş
A-1 PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 Minimal semptomlar A-2 400 μg/gün n inhaler steroid KONTROL ALTINDA HAFİF F ASTIM 1600 μg/gün n inhaler steroid + Uzun etkili β 2 agonist PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 KONTROL ALTINDA Minimal semptomlar AĞIR ASTIM
A-1 PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 Minimal semptomlar A-2 PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 Minimal semptomlar B-1 PEF < %80 PEF değişkenliği >%20 Gece ve gündüz Semptomları var B-2 PEF < %80 PEF değişkenliği >%20 Gece ve gündüz Semptomları var 400 μg/gün inhaler steroid 1600 μg/gün inhaler steroid + Uzun etkili β 2 agonist 400 μg/gün inhaler steroid KONTROL ALTINDA HAFİF F ASTIM KONTROL ALTINDA AĞIR ASTIM 800 μg/gün ICS + Uzun etkili β2 agonist KONTROL ALTINA ALINAMAMIŞ ORTA ASTIM 2000 μg/gün inhaler steroid + Uzun etkili β 2 agonist + LTRA ZOR ASTIM
Astım ağırlığı belirlendikten sonra tedavi planlanır
5 YAŞINDAN KÜÇÜKLERDE TEDAVİ BAŞLAMA KRİTERLERİ 1. >3 Vizing epizodu VE en az 1 major veya en az 2 minör API kriteri 2. Sık tedavi gerektiren çocuk (Son 1 ayda haftada 2 günden fazla tedavi gerekmesi) 3. Son 6 ayda >1 sistemik steroid gerektiren atak 4. Önceden kötüleşme saptanan mevsim süresince Major Kriterler Minör Kriterler 1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi 2. Hastada atopik dermatit 2. Grip dönemleri dışında vizing 3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4) duyarlılık
Çocuklarda İnhaler Steroidlerin Günlük Eşdeğer Dozları İLAÇ Düşük Orta Yüksek (mcg/g) (mcg/g) (mcg/g) Budesonid 100-200 >200-400 >400 Flutikazon 50-100 >100-250 >250
2009 < 5 YAŞ TEDAVİ 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak Hasta eğitimi + çevre kontrolü Gerekirse hızlı etkili beta-2 agonist Kontrol edici tedaviye gerek yok DÜŞÜK DOZ IKS veya LTRA DÜŞÜK DOZ IKS + LTRA veya ORTA DOZ IKS ORTA/ YÜKSEK DOZ IKS + LTRA veya ORTA/ YÜKSEK DOZ IKS + LABA YÜKSEK DOZ IKS + LTRA ve-veya LABA veya + oral steroid en düşük doz AZALT KONTROLÜ SAĞLA ARTTIR
Epizodik Vizinglerde Ataklar sık tekrarlıyorsa veya Aile öyküsü varsa inhaler steroid denenebilir <1 yaş ICS başlanmaz, hasta sevk edilir. Doz : mak. 400 mcg/gün olmalıdır, Yanıt varsa birkaç hafta-ay devam edilebilir, Yanıt yoksa kesilir, hasta sevk edilir Boy izlenmelidir ERS TASK FORCE Eur Respir J, 2008
2009 > 5 YAŞ TEDAVİ 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak Kontrol edici tedaviye gerek yok DÜŞÜK DOZ IKS Alternatif LTRA DÜŞÜK DOZ IKS + LABA Alternatif DÜŞÜK DOZ IKS + LTRA veya ORTA DOZ IKS ORTA - YÜKSEK DOZ IKS + LABA Alternatif ORTA/ YÜKSEK DOZ IKS + LTRA veya Teofilin YÜKSEK IKS + LABA + LTRA Teofilin ve/veya oral steroid (en düşük doz) ve/veya Anti-IgE AZALT ARTTIR KONTROLÜ SAĞLA
>6 yaş astımlı çocuklarda 200 microgram Fluticason 8 haftada kontrol sağlamıyorsa ne yapılmalı? Robert F. Lemanske, N Engl J Med 2010. ICS dozu arttırılmalı LABA eklenmeli LTRA eklenmeli 2 x 250 mcg/ gün 2 x 100+50 mcg/ gün 5-10 mg/ gün 1 2 3 4 5 BASAMAK TEDAVİSİ
>6 yaş astımlı çocuklarda 200 microgram Fluticason 8 haftada kontrol sağlamıyorsa ne yapılmalı? Robert F. Lemanske, N Engl J Med 2010. ICS dozu arttırılmalı LABA eklenmeli LTRA eklenmeli 2 x 250 mcg/ gün 2 x 100+50 mcg/ gün 5-10 mg/ gün 1 2 3 4 5 BASAMAK TEDAVİSİ
Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.
Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.
Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.
Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.
the scret of the care of the patient is in caring for the patient Francis Weld Peabody JAMA 1927;88:877-82.
ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008 Profilaksi süresi hastalık kontrolüne göre belirlenmelidir ICS profilaksisi viruslarla tetiklenen atakları önlemez Montelukast akut atakları önlemez Ketotifen, kromonlar ve teofilin kullanılmamalıdır Akut ataklarda beta-2 agonist oral ya da iv verilmez. Yüksek doz ICS tercih edilmemelidir. Kortizon oral yolla kullanılmalıdır. Grip aşısı atak sıklığı ve şiddetini etkilemez
Kontrol edici ilaçlar astım morbiditesini azaltır Intermittent Mild Moderate Severe Near- fatal Deaths Grade of morbidity
İnhaler steroidlerin etkileri Wanted effects Response Unwanted effects Dose of inhaled corticosteroids Pedersen S, O Byrne P. Allergy 1997;52:1.
İnhaler steroidlerin güvenirliği / BOY Measured height (cm) 200 Line of identity 190 180 Girls Boys 170 160 Mean predicted = 172.9 cm Mean measured = 173.2 cm 150 150 160 170 180 190 200 Predicted height (cm) Agertoft & Pedersen NEJM 2000
İnhaler steroidlerin güvenirlig venirliği Kemikler??
Kemik Dansitesi ve ICS Bone mineral density (g/cm 2 ) 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 Bone mineral density 0.6 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 Height (cm) Mean budesonide dose = 500 µg/day Agertoft L, et al. Am J Crit Care Med 1998; 157:178 83
ASTIM TEDAVİSİNDE YERİ YOKTUR